Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миопией (обзор литературы)
1.1. Этиология, патогенез и клиническая характеристика миопии 8
1.2. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у беременной 12
1.3. Эволюция взглядов на тактику ведения беременности и родов у женщин с миопией 16
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток. Методы исследования 24
2.1. Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток ретроспективной группы 24
2.2. Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток проспективной группы 30
2.3. Методы исследования 34
2.4. Анальгезия и анестезия родов близоруких пациенток проспективной группы 39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 42
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов исследования. Система обследования и тактика ведения беременности, родов и послеродового периода 73
4.1. Обсуждение собственных результатов исследования 73
4.2. Система обследования и тактика ведения беременности, родов и послеродового периода 86
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у беременной
- Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток ретроспективной группы
- Анальгезия и анестезия родов близоруких пациенток проспективной группы
- Обсуждение собственных результатов исследования
Введение к работе
Миопия на протяжении многих столетий является одним из самых
распространенных офтальмологических заболеваний, которое при
прогрессировании может привести к полной или частичной потере зрения.
К сожалению, в настоящее время количество близоруких людей во всем мире увеличивается, причем Российская Федерация не является исключением. К периоду полового созревания уже 25-30% женского населения нашей страны страдает близорукостью (47,76).
Несмотря на достижения в современной офтальмологии, миопия до сих пор занимает третье место в нозологической структуре заболеваний глаз и развивается, как правило, у людей трудоспособного периода жизни, являясь очень часто одной из причин инвалидности (76,127).
На сегодняшний день известно множество факторов, способствующих прогрессированию миопии. Одним из них является беременность. Большинство авторов сходится во мнении, что даже не отягощенное течение беременности вызывает изменения в различных отделах зрительного анализатора (4,14,17,25,31,49,55,82,121,125).
Беременность и роды у близоруких пациенток нередко создают условия для возникновения различных офтальмологических осложнений, вплоть до потери зрения. При этом вопрос о тактике ведения беременности и выборе оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией остается дискутабельным, а в немногочисленных научных работах, посвященных этой проблеме, нередко содержатся противоречивые высказывания (1,17,25,33,57,67,108,122,135,156).
Ряд исследователей склоняются к необходимости абдоминального родоразрешения близоруких пациенток (25,57,108,135). Однако этот подход приводит к увеличению частоты кесарева сечения при миопии, что в свою очередь способствует увеличению материнской заболеваемости, но существенно не влияет на перинатальные исходы беременности.
При этом увеличение количества женщин репродуктивного возраста с послеоперационном рубцом на матке определяет необходимость выполнения у них повторного абдоминального родоразрешения (122). В настоящее время частота оперативных родов среди близоруких женщин достигает 21,8% (98).
До сих пор в немногочисленных научных исследованиях высказываются противоречивые мнения об особенностях состояния различных отделов зрительного анализатора в родах и раннем послеродовом периоде у женщин с миопией (17,22,33,52,65,157,160).
Не уточнено влияние различных способов анестезии и анальгезии, применяемых при оперативных и самостоятельных родах на состояние сосудов сетчатки у пациенток с миопией различной степени выраженности.
Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании комплексной оценки данных акушерского и офтальмологического обследования разработать и внедрить оптимальную тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миопией различной степени выраженности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить частоту и структуру показаний к абдоминальному
родоразрешению у пациенток с миопией.
2. Проследить изменения сосудов сетчатки глаза у пациенток с миопией на
протяжении беременности, родов и послеродового периода.
Обосновать целесообразность и оценить эффективность применения актовегина для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией.
Оценить значение и прогностическую ценность СМАД в третьем триместре беременности и родах для своевременного проведения медикаментозной коррекции основных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы у беременных и родильниц с миопией.
Установить влияние различных методов анестезии и анальгезии на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые для оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода проведено комплексное обследование близоруких женщин с использованием современных акушерских и офтальмологических методов исследования.
Определены характерные изменения, происходящие на глазном дне у пациенток с миопией на протяжении беременности, родов и послеродового периода.
Установлена высокая прогностическая ценность СМАД в третьем триместре беременности, родах и раннем послеродовом периоде для формирования групп риска по развитию ряда осложнений ишемического и геморрагического генеза.
Получены четкие данные о влиянии современных методов обезболивания родов на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии различной степени выраженности.
На основании полученных результатов предложен и научно обоснован метод медикаментозной профилактики различных акушерских и
7 офтальмологических осложнений препаратом актовегин во время беременности и родов у пациенток с миопией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выработаны подходы к оптимальной тактике ведения беременности и родов у женщин с миопией, позволяющие предотвратить не только возможные офтальмологические осложнения, но и улучшить перинатальные показатели, снизить частоту оперативного родоразрешения, сокращая, таким образом, сроки пребывания пациенток в акушерском стационаре.
Показана высокая эффективность профилактики препаратом актовегин различных акушерских и офтальмологических осложнений в третьем триместре беременности и родах у близоруких пациенток.
В результате комплексного обследования женщин с миопией определены группы риска по развитию офтальмологических осложнений.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Миопия различной степени не является изолированным показанием к
проведению операции кесарева сечения.
При любом методе родоразрешения оптимальным методом анестезии и анальгезии является ДЭА.
Актовегин является эффективным препаратом для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии РМАПО и офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 04.03.2004.
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у беременной
В процессе беременности и родов многие органы и системы женского организма претерпевают ряд анатомических и физиологических изменений. Ранние изменения обусловлены частично метаболическими потребностями плода, плаценты, матки, частично — повышением уровня гормонов беременности. Поздние изменения, начинающиеся во втором триместре, анатомически по своей природе и обусловлены механическим давлением увеличивающейся матки (128).
Основная роль в обеспечении метаболических потребностей принадлежит сердечно-сосудистой системе, вследствие чего наибольшие изменения происходят именно в ней.
Одним из важных показателей сердечно-сосудистой системы является ОЦК. Он возрастает постепенно, начиная с 6-8 недели беременности, и достигает максимума к 30 неделе с незначительными изменениями позднее. Большая часть «добавочной» крови предназначена для заполнения увеличивающегося объема матки, молочных желез, почек и сосудов кожи без признаков какой-либо перегрузки у здоровой беременной (53).
Увеличение ОЦК имеет двоякий смысл: во-первых, это улучшает обмен между матерью и плодом дыхательными газами, питательными веществами и метаболитами, во-вторых, это обеспечивает относительную компенсацию кровопотери в родах. Известно, что средняя кровопотеря при влагалищных родах составляет около 300-500 мл, при кесаревом сечении 600-1000 мл (88). У беременных происходит увеличение объема плазмы (40-50%) относительно числа эритроцитов (20-30%), в результате чего общий показатель гемоглобина у них снижается.
Кроме того, во время беременности отмечается увеличение сердечного выброса, происходящее с параллельным увеличением ОЩС На 8-10 недели беременности сердечный выброс на 30-40% выше исходного. Рост происходит в первую очередь за счет увеличения ударного объема (35%) и в меньшей степени вследствие увеличения ЧСС (15%). В течение родового акта сердечный выброс дополнительно увеличивается в ответ на болевую реакцию (катехоламиновый выброс). Кроме того, 300-500 мл крови выбрасывается из матки в венозную систему с каждой схваткой, периодически увеличивая сердечную пред - и постнагрузку. Сразу после рождения ребенка и отделения последа сердечный выброс, по крайней мере, на 50% выше предродового уровня, несмотря на неизбежную кровопотерю. Ударный объем возрастает, тогда, как ЧСС медленно снижается (128).
В течение беременности емкость венозного русла возрастает приблизительно на 150%. Венозный конец капилляра расширяется из-за медленного кровотока. Следствием этих изменений становиться замедление всасывания различных лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно. Расширение эпидуральных вен увеличивает риск повреждения сосудов при выполнении регионарного блока и за счет снижения емкости эпидурального и интратекального пространств ускоряет распространение введенных в эти пространства лекарств (2).
Несомненно, самым прогностически важным значением в оценке деятельности сердечно-сосудистой системы является АД. Периферическое АД никогда не увеличивается во время нормально протекающей беременности. В середине второго триместра отмечается легкое снижение ДАД. Давление в легочной артерии так же поддерживается на постоянном уровне. Сосудистый тонус во время беременности более зависим от симпатического контроля, вследствие чего выше риск гипотензии и она более выражена после симпатической блокады, вызываемой спинальной или эпидуральной анестезией (53).
Центральное венозное и брахиальное венозное давление остаются неизменными, но бедренное венозное давление прогрессивно увеличивается вследствие механических факторов (128).
Начиная с конца второго триместра, увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и нижнюю часть аорты в положении беременной лежа на спине. Это явление в современном акушерстве носит название аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает венозный возврат к сердцу. В не анестезированном состоянии большинство женщин способны компенсировать возникающее при этом снижение ударного объема увеличением периферического сосудистого сопротивления и увеличением ЧСС. В процессе анестезии, однако, эти компенсаторные механизмы ослаблены, либо выключены вовсе, что может приводить к быстрому развитию гипотензии (2).
Несомненно, очень важно знать на протяжении всей беременности и родов истинные значения основных показателей сердечно-сосудистой системы. Например, неправильная процедура измерения артериального давления, связанная с техническими ошибками, может существенно исказить результаты, и соответственно оценку клинической картины.
Среди беременных женщин возрастает количество страдающих артериальной гипертензией, что приводит ко многим осложнениям, как со стороны матери, так и со стороны плода. Путем устранения данных факторов риска, возможно, снизить перинатальные потери и риск заболевания сердечно-сосудистыми заболеваниями (158). Необходимо также учитывать и офтальмологические осложнения при развитии артериальной гипертензии у близоруких беременных. Даже при незначительном повышении АД ретинальные сосуды значительно сужаются. Если уровень САД у беременной превышает 130-140 мм.рт.ст, то вся система ауторегуляции становиться вообще мало эффективной, что приводит к серьезным офтальмологическим осложнениям (152).
При срыве ауторегуляции происходят изменения в состоянии интимы сосудов, что приводит к повреждению гематоофтальмологического барьера. Последний формируется также за счет плотного контакта между клетками пигментного эпителия, предотвращая просачивание жидкости из сосудистой оболочки в сетчатку, и разрушается при развитии артериальной гипертензии (187,188).
Вышеописанные осложнения диктуют необходимость своевременной диагностики и коррекции высоких цифр АД. В настоящий момент существует несколько способов контроля уровня АД, но самым простым и распространенным является метод Короткова. Однако он не лишен множества недостатков, которые иногда приводят к лечебно-диагностическим ошибкам.
Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток ретроспективной группы
Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе работы на базе родильного отделения ГБ №72 г. Москвы проведен ретроспективный анализ 770 историй оперативных родов за период 1999-2000 гг. Установлено, частота кесарева сечения в акушерском стационаре составляет 16,1 %.
У 92 (12%) пациенток, чьи роды велись оперативно, офтальмологом была диагностирована во время беременности миопия различной степени выраженности. На каждую близорукую женщину автором была разработана специальная архивная контрольная карта, на которую производилась выкопировка данных из историй оперативных родов, содержащая 20 информационных позиций.
При статистической обработке данных из контрольных архивных карт выявлено, что группу близоруких первородящих составили 74 (80,4%) женщины, а повторнородящих -18 (19,6%). В зависимости от показаний к оперативному родоразрешению сформированы 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошли 48 (52,2%) пациенток, у которых операция кесарева сечения выполнена в плановом порядке исключительно по рекомендации офтальмолога, а во 2 подгруппу 44 (47,8%) близоруких женщины, чьи роды завершились операцией кесарева сечения по совокупности относительных акушерских показаний.
В таблице 1 представлены данные о возрасте пациенток ретроспективной группы. Исходя из данных таблицы 1, следует, что большинство пациенток из двух подгрупп, а именно 52 (56,5%), находились в репродуктивном возрасте от 20 от 30 лет. Причем женщины старше 30 лет, преобладали над беременными моложе 20 лет. Максимальный возраст пациенток составил 42 года (одно наблюдение во 2 подгруппе). На основании заключения офтальмолога составлена таблица по степени выраженности миопии в исследуемых ретроспективных подгруппах. Как видно из таблицы 2, больше половины во всех подгруппах изучения составляли 58 (63%) пациенток с высокой степенью миопии. Максимальный уровень миопии высокой степени составлял — 9,5 дптр (одно наблюдение в 1 подгруппе). Более четверти женщин 24 (26,1%) имели диагноз миопия средней степени. При изучении особенностей течения настоящей беременности составлена таблица 3, в которой представлены основные осложнения гестационного периода у близоруких пациенток ретроспективной группы. При анализе частоты раннего токсикоза выявлено, что данное осложнение имело место у И (12,0%) женщин. Одним из наиболее частых осложнений беременности по нашим данным является гестоз. Данный вид осложнений был диагностирован у 42 (45,6%) женщин ретроспективной группы. Обращает на себя внимание высокая частота железодефицитной анемии у близоруких пациенток обеих подгрупп. По нашим наблюдениям она зарегистрирована у 25 (27,2%) беременных, что в целом соответствует популяционным значениям. Необходимо отметить, что существенных различий внутри ретроспективной группы между подгруппами 1 и 2 по частоте осложнений беременности нами не выявлено. В подгруппе 1 у всех близоруких женщин абдоминальное ро до разрешение под ЭТН было проведено в плановом порядке. Основные показания к операции кесарева сечения под ЭТН в подгруппе 2 представлены на рисунке
Анальгезия и анестезия родов близоруких пациенток проспективной группы
Как известно, боль в родах одна из самых интенсивных, испытываемых человеком, сопоставима лишь с жестокой болью при онкологических заболеваниях или ампутации конечности. Поэтому, адекватное обезболивание родового акта является одной из важнейших задач, стоящих перед анестезиологами и акушер-гинекологами родильного блока (128).
Принцип эпидуральной анальгезии заключается во введении местного анестетика в эпидуральное пространство с целью блокады спинальных сегментов ТІ 0 - L11. Она проводилась в плановом порядке по следующей схеме. Женщина желательно укладывается на левый бок (из-за возможности развития аортокавальной компрессии). Далее, после определения межостистого промежутка L2 - L3, кожа и подкожная клетчатка инфильтруется 2% раствором местного анестетика - лидокаина. Потом к эпидуральной игле присоединяют шприц с 3 мл воздуха. Нами не применялся прием «висячей капли», так как, по мнению ряда авторов, это не целесообразно, потому что давление в эпидуральном пространстве превышает атмосферное за счет увеличения объема позвоночных вен (128). Шприц отсоединяется после того, как эпидуральное пространство достигнуто. Введенное 3 мл воздуха в последствие до установки катетера осуществляет «смазку» эпидурального пространства и отодвигает дуральную оболочку. После извлечения иглы катетер остается на месте. Далее, после фиксации катетера на теле женщины под контролем основных гемодинамических показателей, проводят дробное постепенное введение местного 2% раствора лидокаина по 2-3 мл с интервалом 20-30 секунд. Через 20-30 минут после первого введения определяют уровень блока с обеих сторон, чтобы убедиться в достижении адекватного двухстороннего уровня (ТЮ). Последующая анальгезирующая доза (160-200 мг) вводилась фракционно каждый час в таком же объеме анестетика, но в половинной концентрации, чтобы избежать возможного чрезмерного расслабления мышц брюшного пресса.
При дискоординации родовой деятельности введение анестетика начиналось при развитии регулярной родовой деятельности с лечебной целью. В других случаях введение лидокаина начиналось при регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см.
Все послеродовые манипуляции проводились на фоне продолжающейся анальгезии. Сразу после родов катетер из эпидурального пространства удалялся.
Необходимо отметить, что на всем протяжении первого и второго периодов родов осуществлялся динамический контроль за сердечнососудистой деятельностью плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ и тщательного мониторирования маточных сокращений. В некоторых случаях при необходимости проведения кесарева сечения эпидуральный блок был усилен и обеспечил условия, необходимые для проведения этой операции.
Общее обезболивание родов с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз) проводилось по общепринятой методике. В качестве премедикации использовали комплекс препаратов, потенцирующих действие анестетиков. В наркозно-дыхательном аппарате применяли полузакрытый дыхательный контур. При расчете минутного объема вентиляции нами использовалась формула Дабиняна (МОВ=М/10 1, где М -масса тела в кг., 1- поправочный коэффициент, МОВ - минутный объем вентиляции л/мин.), которая привлекает простотой расчета и возможностью использования в любой экстренной акушерской ситуации. Необходимо заметить, что у беременных с выраженным симптомом артериальной гипертензии поправочный коэффициент равнялся 1,2. Таким образом, ИВЛ с параметрами МОВ создает условия легкой физиологической гипервентиляции с оптимальным Р С02 для беременных в пределах 35-36 мм.рт.ст. Режим работы ИВЛ рассчитывался индивидуально с учетом антропометрических особенностей каждой пациентки. В течение всего эндотрахеального наркоза проводился в обязательным порядке интраоперационный мониторинг данных дыхания и гемодинамики. В послеоперационной палате на 1-2 сутки начинали курс дыхательной гимнастики с лечебно- восстановительной целью. Все полученные в результате исследования данные кодировались и обрабатывались с помощью программы ЕРІ INFO version 5., затем импортировались в статистические программы STATISTIKA for Windows, SAS версия 6.12.. Статистическую обработку результатов исследования мы проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики.
Обсуждение собственных результатов исследования
Одной из важнейших задач современного акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим особое значение приобретает вопрос о тактике ведения беременности и родов при различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии.
В структуре экстрагенитальной патологии частота миопии составляет 19% (67). Только на территории Российской Федерации в конце прошлого века насчитывалось около 8 миллионов близоруких женщин, среди них более 70 % лица детородного возраста (127).
Прогрессирование миопии может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и потере зрения (9). Эти изменения очень часто возникают на фоне отягощенного течения беременности.
Проблема миопии при беременности давно интересует практических врачей различных специальностей. Однако печатные работы и сообщения по этой тематике немногочисленны. В них нередко содержатся противоречивые высказывания как на относительное влияние беременности и родов на состояние зрительных функций близоруких женщин, так и на врачебную тактику при сочетании беременности с миопией средней и высокой степени выраженности. Важность выбранной проблемы объясняется еще и тем, что до настоящего времени вопрос о ведении беременности и выборе оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией остается дискутабельным (67,104, 108,122, 157, 173). Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией. На основании результатов проведенных исследований представляется необходимым обсудить следующие положения: - частоту и структуру показаний к абдоминальному родоразрешению у пациенток с миопической рефракцией; - изменения сосудов сетчатки глаза у пациенток с миопией на протяжении беременности, родов и послеродового периода; - целесообразность и эффективность применения актовегина для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией; - значение и прогностическую ценность СМАД в третьем триместре беременности и родах для своевременного проведения медикаментозной коррекции основных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы; - влияние различных методов анестезии и анальгезии на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии; - критерии выбора оптимального метода родоразрешения женщин с миопической рефракцией. По нашим данным ретроспективного анализа за 1999-2000 гг., абдоминальное родоразрешение в родильном отделении ГБ № 72 г. Москвы производилось в 16,1% по отношению к общему числу родов. Такая частота проведения кесарева сечения незначительно превышает верхнюю допустимую границу, установленную в рекомендациях ВОЗ. По мнению большинства авторов, расширение показаний к кесареву сечению не должно превышать 10-15% (66, 98). Исключения составляют крупные национальные перинатальные центры, где частота операций может колебаться от 20 до 30% (71,122).
По нашим ретроспективным наблюдениям, из общего числа показаний к проведению оперативного родоразрешения миопия различной степени выраженности составляла 12,0%. Это согласуется с результатами, полученными Савельевой Г.М. (2000). Автор указывает, что миопия высокой степени является показанием к проведению кесарева сечения в 13% случаях.
В ретроспективной группе осложненной течение беременности выявлено у 78 (84,8%) беременной: ранний токсикоз - 11 (12,0%), гестоз - 42 (45,7%), угроза прерывания беременности - 14 (15,2%) и анемия -25 (27,1%). Существенных различий внутри ретроспективной группы в частоте таких осложнений, как гестоз, ранний токсикоз, угроза прерывания беременности и железодефицитная анемия, нами не выявлено. Эти данные согласуются с результатами многих авторов, которые главенствующую роль в группе осложнений течения беременности отводят гестозу (4,17,126).
Основными акушерскими показаниями к оперативному родоразрешению близоруких пациенток в ретроспективной группе являлись: рубец на матке 45,5% и дискоординация родовой деятельности 28,2%. Это соответствует данным Савельевой Г.М. (2000), по которым рубец на матке выходит на первое место среди показаний к плановым (27,6%) операциям кесарева сечения.
Частота осложнений послеоперационного периода в ретроспективной группе по нашим наблюдениям составила 34,8%. Наиболее частыми являлись: субинволюция матки - 19,5% и эндометрит 8,5% случаев соответственно.
По нашим данным, срок пребывания близоруких женщины в акушерском стационаре после операции кесарева сечения составил 12±0,06 дней. На втором этапе проспективной работы нами разработан универсальный протокол ведения близорукой беременной, содержащий 26 основных информационных позиций. Данный вид протокола разработан в соответствии с отраслевыми стандартами и заполнялся на каждую из 186 пациенток. Проспективную группу составили 93 близорукие беременные. В зависимости от способа родоразрешения они были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 50 (53,7%) беременных, чьи роды велись консервативно, через естественные родовые пути. Во вторую группу были отнесены 43 (46,2%) пациентки, роды которых закончились операцией кесарева сечения. В каждой группе выделены 2 подгруппы. В подгруппу 1А вошли 30 близоруких женщин, чьи роды протекали через естественные родовые пути и в качестве обезболивания применялись спазмолитические препараты. Подгруппу 1Б составили 20 пациенток, которым в ходе самостоятельных родов основным методом обезболивания была выбрана ДЭА. В подгруппу 2А вошли 16 женщин с различной степенью миопии, которым была выполнена операция кесарева сечения под эпидуральной анестезией. В свою очередь подгруппу 2Б составили 27 пациенток, оперативные роды которых протекали под ЭТН.
Контрольную группу составили 93 беременные женщины с эмметропиеи, у которых не выявлено тяжелых экстрагенитальных заболеваний. В данной группе у 53 женщин роды велись консервативно, через естественные родовые пути и 40 пациенткам было поведено оперативное родоразрешение исключительно по акушерским показаниям.
