Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы к ведению беременности и родов у женщин с миопией 8
Глава II. Контингент, база, материал, методы исследования 29
2 1 Контингент и объем исследования 29
2.2 Методы обследования пациенток с миопией во время беременности и после родов 31
2.2.1 Клинико-статистические методы Зі
2.2.2 Офтальмологические исследования 31
2.2.3 Клинические исследования 33
2.2 4 Суточное мониторирование артериального давления 33
2 3 Методы обезболивания родов 35
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 36
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин ...38
3 1 Анализ архивных данных 38
3.2 Углубленный анализ данных проспективного обследования...44
3.2.1 Анализ клинико-анамнестических данных 45
3.2.2 Распределение пациенток по возрасту 47
3.2.3 Распределение пациенток по количеству беременностей...49
3.2.4 Гинекологический статус беременных 50
3.2.5Экстрагенитальные заболевания у обследованных беремен н ых 50
3.2.6 Анализ осложнений течения беременности 52
3.2.7 Показания к абдоминальному родоразрешению 52
3.2.8 Анализ послеродовых осложнений 55
Глава IV. Результаты офтальмологического обследования 58
4.1 Анализ остроты зрения обследованных пациенток 58
4.2 Изучение жалоб и сбор анамнеза 58
4.3 Наружный осмотр 61
4.4 Данные офтальмоскопии 61
4.5 Анализ эхобиометрических данных 68
4.6 Анализ показателей ВГДу исследуемых женщин 68
4.1 Анализ границ поля зрения 68
Глава V. Обоснование алгоритма обследования и дифференцированного выбора метода родоразрешения 75
5.1 Обоснование алгоритма обследования 75
5.1.1 Анализ остроты зрения паг{иенток 76
5.12 Анализ офтальмологического анамнеза 76
5.1.3 Наружный осмотр 79
5 1 4 Данные офтальмоскопии 79
5.1.5 Анализ эхобиометрических данных 81
5.1 6 Анализ показателей ВГД у исследуемых женщин 81
5.1.7 Анализ показателей КЧСМ 82
5 1 8 Анализ границ поля зрения 82
5.2 Оценка эффективности алгоритма 87
5.3 Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с миопией средней и высокой степени и оценка его эффективности 88
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Современные подходы к ведению беременности и родов у женщин с миопией
- Контингент и объем исследования
- Анализ архивных данных
- Анализ остроты зрения обследованных пациенток
Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В сложившихся демографических условиях проблема сохранения здоровья населения становится важной задачей и требует участия в ее решении врачей всех специальностей, в частности - офтальмологов. Распространенность миопии среди женщин репродуктивного возраста определяет актуальность проблемы профилактики прогрессирования миопии при беременности и родах. Миопия составляет 18-19% в структуре экстрагенитальной патологии у беременных До сих пор в немногочисленных научных исследованиях высказываются противоречивые мнения об особенностях состояния различных отделов зрительного анализатора в родах и раннем послеродовом периоде у женщин с миопией (Басинский С Н ,1990, Елисеева Э Г., 1994;. Johnson S et al, Коленко О.В , 1998; Huser М. 2001; ЕО.Саксонова и соавт, 2001, Петрова ОЮ, 2004; Шалаевский П.В.,2004).
Миопия - наиболее часто встречающийся вид аметропии, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым изменениям органа зрения, вплоть до полной потери зрительных функций.
Миопия развивается у людей самого трудоспособного периода жизни и является одной из наиболее частых причин слепоты (14,6%) и инвалидности (12,7%) (Южаков А М и соавт,1991). Актуальность данной проблемы с годами не теряет своей значимости, так как количество близоруких людей постоянно увеличивается К периоду полового созревания уже 25-30% женского населения нашей страны страдает близорукостью (Е.С.Либман, 1996; Э.С Аветисов 1999, Е.О Саксонова 2000; С.Н.Федоров 2000 и др.)
С давних пор и до настоящего времени беременность и роды у женщин с миопией вызывают определенную настороженность в отношении ухудшения зрительных функций Широко распространено мнение о необходимости выключения потужного периода у этих женщин оперативным путем для профилактики возникновения отслойки сетчатки. Необоснованное увеличение частоты абдоминального родоразрешения, с одной стороны, приводит к возрастанию риска послеоперационных осложнений, а с другой - к увеличению
популяции женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке, которые при последующих беременностях относятся к группе высокого риска развития ряда акушерских осложнений, а в доношенном сроке автоматически попадают в категорию пациенток, требующих повторного кесарева сечения (Чернуха Е А , 1999)
К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения о критериях выбора оптимального метода родоразрешения женщин с миопией, как при физиологическом течении беременности, так и при беременности, осложненной гестозом. Частота гестоза в популяции варьирует от 16,6% до 23% и не имеет тенденции к снижению (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003). Гестоз в форме артериальной гипертензии возникает у 6-12% здоровых беременных и у 20-40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию.
Таким образом, немногочисленность исследований, посвященных вопросу близорукости во время беременности, родов и послеродового периода, противоречивость мнений и рекомендаций о ведении беременности и родов у женщин с миопической рефракцией, увеличивающаяся частота оперативного родоразрешения определяют актуальность проблемы выбора оптимального метода родоразрешения при миопии
Цель настоящей работы - улучшить исходы беременности и родов у женщин с миопией на основе выявления особенностей клинического течения близорукости и разработки алгоритма выбора оптимального времени и методов родоразрешения, обезболивания самопроизвольных и оперативных родов для уменьшения риска развития офтальмологических осложнений.
Для выполнения поставленной цели в работе были выделены следующие задачи-
1 .Сопоставить данные офтальмологического обследования беременных с близорукостью в амбулаторных условиях и в условиях специализированного
отделения.
Разработать акушерскую тактику в зависимости от состояния глаз пациенток.
Изучить влияние различных методов родоразрешения на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени и периферическими хориоретинальными дистрофиями.
Изучить состояние ретинальных сосудов беременных с миопией при различных методах обезболивания родов.
Разработать алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения и обезболивания беременных с миопией.
Расширены представления о патогенезе офтальмологических нарушений при беременности, осложненной гестозом.
Оценено влияние кесарева сечения и различных методов обезболивания родов на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени при физиологической и осложненной гестозом беременности.
3 Выявлены особенности остроты зрения, периферического зрения, ВГД, состояния глазного дна в зависимости от метода обезболивания родов у женщин с гестозом.
Разработан алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения беременных с миопией различной степени. Предлагаемый алгоритм офтальмологического обследования при практическом использовании дает возможность выбрать оптимальную тактику ведения беременности, родоразрешения и обезболивания родов женщин с миопией, снижает частоту оперативного родоразрешения и уменьшает риск развития офтальмологических осложнений у женщин с миопией, сокращает сроки пребывания их в
6 стационаре, улучшает состояние здоровья новорожденных.
Современные подходы к ведению беременности и родов у женщин с миопией
Миопия (близорукость) - вид клинической рефракции, нередко прогрессирующая и приводящая к серьезным патологическим изменениям глаз с потерей зрения. Несмотря на успехи современной офтальмологии, миопия в настоящее время занимает третье место в нозологической структуре заболеваний глаз, приводящих к инвалидизации [12,52,67,105]. С каждым годом количество людей с миопией увеличивается во всем мире, а в Российской федерации их уже насчитывается около 1 млн. (27%), среди которых молодые трудоспособные люди составляют более 70% [38,67]. На 100.000 населения в городской местности приходится 11627,9 миопов, а в сельской местности - 13407,5 (18,6% и 19,3% соответственно) [50]. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных женщин миопия составляет 18-19%. По данным В.И.Краснопольского, за истекшие 20 лет частота кесарева сечения увеличилась более чем в 2 раза, причем по офтальмологическим показаниям за последние годы она возросла до 45-50% случаев [60].Тем не менее, материнская заболеваемость и смертность после кесарева сечения существенно превышает таковую после самопроизвольных родов [93]. Необратимые патологические изменения, возникающие в глазах с миопией, постепенно захватывают центральные и периферические отделы глазного дна с потерей зрения [87,90]. Топографически различают центральные, периферические и cwwaramrag ігаголотитескте й питет- mr пгазттет дпнчг, іяграгквхйзщке область диска зрительного нерва и перипапиллярную зону (темпоральные круговые конусы, стафиломы), область желтого пятна [19]. Дегенеративные изменения в макулярной области, протекающие по сухому или влажному типу, сопровождаются постепенным понижением остроты зрения [90]. Влажная ЦХРД (отечная, фибринозная и геморрагическая формы) приводит к более быстрой потере зрения в молодом возрасте, так как нередко сопровождается кровоизлияниями в макулярной области с последующим формированием пигментированного пятна Фукса [90]. Дистрофические изменения периферии сетчатки не всегда сопровождаются поражением ее центрального отдела, но довольно часто сопутствуют друг другу. Самым грозным осложнением миопии высокой степени является отслойка сетчатки, риск которой увеличивается с увеличением степени миопии, что связано с предрасположенностью миопического глаза к регматогенным и идиопатическим отслойкам сетчатки в силу дистрофических изменений на периферии глазного дна и деструкции стекловидного тела [35] . Согласно классификации Е.О.Саксоновой с соавт. [87] различают следующие виды ПВХРД в соответствии с локализацией в области экватора и зубчатой линии - экваториальные и параоральные дистрофии и их комбинации (смешанные формы). К экваториальным дистрофиям относятся: решетчатая; патологическая гиперпигментация; разрывы сетчатки (с крышечками, клапанные). Параоральные формы дистрофий следующие: кистовидная; ретиношизис; хориоретинальная атрофия. Решетчатая дистрофия и разрывы сетчатки оцениваются как «опасные» в отношении развития отслойки сетчатки [88]. Е.О.Саксонова и соавт. (2001) приводят следующие данные: в результате длительных наблюдений и лечения 1562 беременных (3124 глаза), миопия высокой степени выявлена на 95 глазах (8%), осложненная ПВХРД на 166 (14%), на 56 глазах произведена профилактическая лазерная коагуляция сетчатки, на 6 глазах хирургическое вмешательство. Кесарево сечение по состоянию глаз было сделано 8 роженицам. Ни в одном случае не наблюдалось прогрессирования дистрофического процесса или рецидива отслойки сетчатки после самостоятельного родоразрешения [90]. Проблема течения миопии при беременности давно интересует не только ученых, но и практических врачей (как офтальмологов, так и акушеров). Однако, работ по этой тематике немного, но и в них нередко содержатся противоречивые высказывания как в отношении влияния беременности и родов на глаза с миопической рефракцией, так и в отношении тактики ведения беременности и родов [26,27,49,134,142]. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, включая и зрительный анализатор. С.В.Очаповский отмечает трудно проводимую грань между физиологическим и патологическим состоянием у женщин во время беременности, родов, в послеродовом периоде и в периоде лактации [75]. До настоящего времени вопросы о ведении беременности и о выборе наиболее оптимальных методов родоразрешения у женщин с миопией остаются дискутабельными. Э.Ф. Блессиг считает, что прерывание беременности у женщин с прогрессирующей миопией и изменениями на глазном дне не изменит положение в лучшую сторону, и рекомендует сохранять беременность, но высказывается против повторных беременностей [20]. И.И. Казас отмечает, что прогрессирование близорукости и все свойственные ей осложнения могут принять у беременных крайне грозное течение, с развитием тяжелых состояний стекловидного тела и отслойки сетчатки. Он утверждает, что "высокая миопия и беременность есть состояния не совместимые, и таким больным надо запрещать деторождение" [51]. Другую позицию занимает М.И. Авербах: "...едва ли кто из офтальмологов сможет безапелляционно связывать обязательно с которое наступило в это время. Каждый офтальмолог знает не одну "миопку", которая прекрасно перенесла беременность и роды и очень сильно пострадала вне этих периодов"[5]. М. Goerlitz считает нормально протекающую беременность физиологической для женщины функцией и относится скептически к возможности прогрессирования миопии под влиянием беременности. Он считает, что очень трудно установить причинную связь беременности, родов и отслойки сетчатки в миопических глазах, так как отслойка сетчатки наряду с другими осложнениями и без беременности при миопии наблюдается часто [И6].
Контингент и объем исследования
В соответствии с целями и задачами исследования работа состояла из двух этапов. I этап- ретроспективный анализ архивного материала за период 2001-2004гг. Из 12000 были выбраны 680 историй родов женщин с миопией средней и высокой степени. Все истории родов были разделены на 2 группы в зависимости от метода родоразрешения: 1 группа-пациентки, родоразрешенные естественным путем (413 историй родов); 2 группа - пациентки, родоразрешенные путем операции кесарева сечения (267 историй родов). Общий анализ историй родов включал в себя паспортные данные, анамнез, гинекологический статус, сведения о количестве и течении беременностей, их исходах, сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояние органа зрения. Важное место в работе уделялось анализу глазного статуса со времени начала развития близорукости до наступления и течения последней беременности. Оценивалось ее влияние на остроту зрения и состояние глазного дна пациенток с миопией. В каждой истории родов имелось заключение офтальмолога с рекомендациями по ведению родов. Проводился анализ течения данной беременности и родов. Внимание исследованиям, предпринятому при необходимости лечению и его эффективности. Все пациентки имели данные размеров таза и ультра- звукового исследования, при котором определяется срок беременности, масса плода, предлежание, количество околоплодных вод, состояние плаценты. I I этап- проспективное обследование беременных с миопией средней и высокой степени. На втором этапе проведено динамическое наблюдение 90 женщин с миопией средней и высокой степени на различных сроках беременности - в каждом триместре, перед родами, в раннем послеродовом периоде, а также через I месяц и через 1 год после родов. Все пациентки были распределены на 4 группы: Первую составили 68 человек, чьи роды были проведены через естественные родовые пути с использованием традиционного поэтапного обезболивания с применением спазмолитиков и наркотических анальгетиков. Во второй группе (7 случаев) самостоятельные роды проводились с помощью эпидуральной анестезии.
Пациентки, родоразрешенные путем кесарева сечения по акушерским и офтальмологическим показаниям, составили 3 и 4 группы. 3 группа-10 пациенток, операция проведена под эпидуральной анестезией, 4 группа состояла из 5 человек, прооперированных под эндотрахеальным наркозом. Все беременные с миопией средней и высокой степени, с наличием изменений на глазном дне, предварительно были осмотрены окулистом поликлиники по месту жительства и имели рекомендации по ведению родов. Наблюдение за пациентками проводилось в течение двух лет: в каждом триместре беременности, перед родами, в раннем и позднем послеродовом периоде. Анализ историй болезни проводили при помощи индивидуальной статистической карты, где были отражены паспортные данные, сведения о социальном положении, профессиональных вредностях, перенесенных и имеющихся инфекционных заболеваниях, сопутствующей патологии.
Важное место в работе уделено анализу состояния органа зрения, анамнестическим данным, а также анализу фертильности женщин. Офтальмологические данные отражали остроту зрения, время появления близорукости, характер ее течения, появление изменений глазного дна, связанных с миопией и беременностью. Учитывались оперативные вмешательства, проводимые на органе зрения для профилактических и лечебных целей, оценивались результаты. Фертильность оценивалась по числу беременностей и их исходов, наличию бесплодия. Клиническое обследование включало общий осмотр, детальный осмотр органа зрения. Обследование было проведено 90(100%) пациенткам во время беременности, в родах, раннем послеродовом периоде, а также через 1-2 мес. после родов, и оно включало следующие мероприятия: -Изучение жалоб (на постепенное снижение зрения, наличие «мушек» перед глазами, плавающих помутнений); -Сбор анамнеза, время появления миопии, ее прогрессирование, возможные сведения о ранее перенесенных операциях на глазах, наличие патологии сетчатки у родственников; -Определение остроты зрения (вкяометриа) без коррекции и. с коррекцией проводилось по стандартной методике по таблицам Сивцева-Головина; -Авторефрактометрия проводилась на аппарате «Huvits», фиксировались рефрактометрические и кератометрические показатели; - Наружный осмотр, биомикроскопия переднего отрезка глаза. При этом обращалось внимание на состояние век, слизистой оболочки, роговицы, радужки, оценивалась глубина передней камеры, прозрачность хрусталика и стекловидного тела; -Офтальмоскопия проводилась в условиях максимального мидриаза с помощью прямого офтальмоскопа Welch Allyn и бинокулярного офтальмоскопа Скепенса. Мидриаз достигался инстилляций мидриатиков ( 0,5% sol. Mydrum). Периферические отделы глазного дна исследовались при надавливании склеры с помощью склерокомпрессора.
Анализ архивных данных
Проведен ретроспективный анализ архивного материала за 2001-2004гг. Выбрано 680 историй родов женщин с миопией средней и высокой степени. Все истории родов были разделены на 2 группы в зависимости от метода родоразрешения: 1 группа-пациентки, родоразрешенные естественным путем (413 историй родов); 2 группа- пациентки, родоразрешенные путем кесарева сечения (267 историй родов). При этом только по рекомендации окулиста ведение родов путем исключения потуг отмечено в 26% случаев наличия близорукости (176 историй родов). Совокупность акушерских и офтальмологических показаний для проведения кесарева сечения отмечена в 91 случае (таб. З.1.). Особое внимание уделялось женщинам со средней степенью миопии в сочетании с дистрофическими изменениями на глазном дне и с высокой степенью близорукости с наличием или отсутствием патологии сетчатки. Кесарево сечение по офтальмологическим показаниям при миопии высокой степени отмечено достоверно чаще, чем при средней степени (р 0,05). Это связано с наличием различных форм дистрофических изменений сетчатки, которые наиболее часто встречаются при миопии высокой степени. Возраст женщин варьировал от 19 до 46 лет, большинство были в возрасте от 22 до 30 лет. У 126 пациенток в анамнезе были гинекологические заболевания (рис.1). Чаще других встречались эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (п=54), воспалительные заболевания органов малого таза (п=31), кистозные изменения яичников (п=19), бесплодие в анамнезе (п=13), миома матки (п=9). Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что 146 (21,5%) женщин имели различную соматическую патологию (рис.2): чаще других заболеваний в обеих группах встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (р 0,05), на втором месте по частоте встречаемости были хронические заболевания дыхательной системы, артериальной гипертензией страдала 21 пациента. Таким образом, соматически здоровыми были 80% женщин. По данным офтальмологического анамнеза установлено, что у 90% женщин близорукость была выявлена в школьном возрасте и прогрессировала до 16-20 лет. В анамнезе 93 женщины были прооперированы rto поводу прогрессирования миопии, 10 проведены кераторефракционные операции (радиальная кератотомия и лазерное лечение по методике ФРК), 43 профилактическая лазеркоагуляция сетчатки- 4 пациентки с миопией высокой степени имели в анамнезе оперированную отслойку сетчатки на одном глазу (рис.3). Степень миопии среди пациенток распределялась следующим образом: миопия средней степени 33,9% (п=230), миопия высокой степени 66,1% (п=450). В первой группе соотношение степеней близорукости распределилось в равных долях, во второй превалировала высокая степень (таб.3.1.). Каждая вторая пациентка с близорукостью, независимо от состояния глазного дна, родоразрешена оперативным путем по офтальмологическим показаниям (рис.4). Каждая четвертая женщина с миопией высокой степени была прооперирована в связи с наличием относительных акушерских показаний: первые роды в возрасте старше 30 лет (п=17), крупный плод (п=21), рубец на матке (п=36), слабость родовой деятельности (п=І7). У 29 женщин с рубцом на матке предыдущая беременность родоразрешена абдоминальным путем по поводу миопии высокой степени. Отмечено, что сочетание миопии высокой степени с наличием рубца на матке во второй группе достоверно чаще, чем в первой (Р 0,05). По количеству беременностей распределение было следующим образом: первородящих 60 %, повторнородящих 40%. В первой группе было больше первородящих. Во второй группе, наоборот, количество повторнородящих больше на 20%. Это связано, вероятно, с тем, что женщины в анамнезе уже были родоразрешены оперативным путем в связи с наличием миопии высокой степени. Сочетание близорукости с наличием рубца на матке явилось показанием к операции. Проводился анализ течения данной беременности и родов. Особое внимание уделялось клиническим, лабораторным и функциональным исследованиям, предпринятому при необходимости лечению и его эффективности. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование плода на разных сроках беременности и оценивалось: предполагаемая масса плода, предлежание, количество околоплодных вод, прикрепление плаценты. У большинства пациенток было головное предлежание плода, соответствие его массы размерам таза матери, нормальное количество вод и локализация плаценты.
Анализ остроты зрения обследованных пациенток
Исследование рефракции проводили объективно (авторефрактометрия) и субъективно по общепринятой методике с узким зрачком и тщательно подбираемой полной коррекцией. Острота зрения исследованных беременных была достаточно высокой как до родов, так и в послеродовом периоде. Клиническая рефракция в каждом триместре беременности, перед родами и в послеродовом периоде была стабильна во всех группах исследуемых. Динамическое наблюдение за женщинами в течение раннего послеродового периода (1-5 сутки, 40-е сутки) и в отдаленные сроки (через 1 год после родов) показало, что острота зрения у них не изменилась по сравнению с дородовым периодом. Как видно из табл. 4.1., острота зрения у женщин с миопией высокой степени была менее достоверна, чем при средней. 4.2. Изучение жалоб и сбор анамнеза. Каждая из обследованных пациенток носила очки или контактные линзы. Уточнялась роль наследственных факторов, обуславливающих развитие миопии и предрасположенность к развитию ПВХРД. Каждая пятая пациентка отмечала наличие миопии различной степени у родителей. У 71 женщины миопия была выявлена в школьном возрасте и постепенно прогрессировала до 18-20 лет. У 4 пациенток миопия была приобретена в старшем возрасте. Еще до беременности 43 женщинам (47,8%) были проведены офтальмологические операции. На 8 глазах были проведены кераторефракционные операции: на 6 глазах с миопией высокой степени - радиальная кератотомия, на 2 глазах лазерное лечение по методике ФРК. На 14 глазах с миопией высокой степени и на 12 Анализ показал, что каждая вторая женщина в анамнезе была прооперирована по поводу миопии. Каждой третьей пациентке проведена операция по стабилизации близорукости (р 0,05), каждой восьмой профилактически сделана лазеркоагуляция сетчатки (рис.15). Причем эти операции имели значение при подготовке женщин к родам. 7 пациенток 2 группы при наличии на глазном дне дистрофических очагов были родоразрешены естественным путем, и это не имело никакого риска для возникновения офтальмологических осложнений. При осмотре переднего отрезка глаза патологических изменений век, слизистой оболочки, роговицы, радужки, влаги передней камеры и хрусталика не выявлено. Стекловидное тело в начале, в конце беременности и после родов обследовалось биомикроскопически или с помощью прямого офтальмоскопа. У 21 женщины с миопией высокой степени и у 5 женщин с миопией средней степени была выявлена легкая деструкция стекловидного тела. Усиления помутнений и кровоизлияний в стекловидное тело не было обнаружено ни в одном случаев как во время беременности, так и во время родов. При обследовании женщин 1 группы на 38-40 неделях гестации у 23 была выявлена ангиопатия сетчатки. Диск зрительного нерва имел бледно-розовую окраску, четкие границы. Артерии несколько сужены, концевые отделы извиты. Наблюдались равномерно расширенные, полнокровные вены. Соотношение калибра ретинальных сосудов составило 2 - 2,5:1, при норме 32. У 45 пациенток в дородовом периоде симптомы вазопатии не были обнаружены. В раннем послеродовом периоде офтальмоскопически были выявлены изменения хода и калибра сосудов сетчатки 2 степени у 24 женщин данной группы. У 7 пациенток наблюдалось сужение артерий на Л и равномерное расширение вен. В зависимости от степени миопии, ангиопатия сетчатки в первые сутки послеродового периода выявлена у 7 пациенток со средней степенью и у 25 с высокой степенью миопии. У остальных родильниц изменений сосудов сетчатки после родов не выявлено (таб.4.4.1). Во всех случаях родов через естественные родовые пути с традиционным поэтапным обезболиванием нормальная картина глазного дна самостоятельно восстановилась к 4 дню послеродового периода, причем у каждой второй - в первые сутки послеродового периода (рис.16). Во второй группе на 38-40 неделях гестации была выявлена ангиопатия сетчатки в 85,8 % случаев (у 6 пациенток). Для решения вопроса о проведении плановых родов через естественные родовые пути под ЭДА большое значение имело заключение окулиста, в котором решающую роль имела не степень миопии, а патологические изменения на глазном дне, включая и состояние сосудов сетчатки, указывающие также на степень общей гипертензии. Нормальная картина глазного дна самостоятельно восстановилась к 3-4 дню послеродового периода, причем у половины пациенток - в первые сутки послеродового периода (рис.16). При обследовании женщин 3 группы на 38-40 неделях гестации у 2 была выявлена ангиопатия сетчатки второй степени, у 1-легкая степень сужения артерий. Диск зрительного нерва имел бледно-розовую окраску, четкие границы. Артерии несколько сужены, концевые отделы извиты. Наблюдались равномерно расширенные, полнокровные вены. Соотношение калибра ретинальных сосудов составило 2 - 2,5:1, при норме 32. У 7 пациенток в дородовом периоде симптомы вазопатии не были обнаружены. В раннем послеродовом периоде офтальмоскопически были выявлены изменения хода и калибра сосудов сетчатки только у тех женщин данной группы, кто имел ангиопатию до родов. У остальных родильниц изменений сосудов сетчатки как до родов, так и после них не было выявлено. Картина глазного дна самостоятельно восстановилась к 5 дню послеродового периода в третьей группе, причем у 5- в первые сутки послеродового периода (фотої). В 4 группе 4 женщины перед родами имела ангиопатию сетчатки второй степени. В тех случаях оперативных родов, когда для обезболивания применялся эндотрахеальный наркоз, все родильницы в 1 сутки после операции имели ангиопатию сетчатки. Наблюдалось резкое сужение артерий более, чем на 3Л, вены полнокровны, равномерно расширены, соотношение калибра ретинальных сосудов составило 3:1 при норме 3:2 (фото2). Вторая степень, перешла в третью и сохранялась первые 5 суток, затем происходило самопроизвольное восстановление калибра сосудов (рис.17).
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
