Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о задержке развития плода (обзор литературы) стр. 12
1.1. Терминология и классификация стр. 12
1.2. Этиологические факторы ЗРП стр. 13
1.3. Патогенетические аспекты ЗРП стр. 20
1.4. Диагностика задержки развития плода стр.22
1.4.1. Эхография в диагностике ЗРП стр. 23
1.4.2. Допплерометрия в диагностике ЗРП стр. 24
1.4.3. Использование КТГ-мониторинга для оценки состояния плода с задержкой развития стр. 25
1.4.4. Протеины маточио-плацентарного комплекса в диагностике ЗРП стр.26
1.5. Современные представления о лечении ЗРП стр. 28
1.6. Резюме стр. 38
CLASS Глава II. Материалы и методы стр.3 CLASS 9
2.1. Материалы исследования стр. 39
2.2. Методы исследования стр.41
2.2.1.Методы клинического обследования стр.41
2.2.2. Специальные методы исследования стр. 44
2.3. Методы лечения стр. 49
2.4. Статистическая обработка стр. 49
CLASS Глава III. Клиническая характеристика обследованных пациенток стр.5 CLASS 1
Глава IV. Особенности состояния фетоплацентарного комплекса при беременности,осложненной ЗРП CAP . 60
4.1. Данные ультразвукового исследования стр. 62
4.2. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ЗРП стр. 64
4.3. КТГ-мониторинг у беременных с ЗРП стр. 66
4.4. Состояние системы гемостаза у беременных с ЗРП стр. 67
4.5. Оценка уровня фибронектина стр. 69
4.6. Состояние белоксинтезирующей функции плаценты стр. 71
ГЛАВА V. Оценка эффективности комплексного подхода к лечению зрп с применением гирудофармакотерапии стр.73
CLASS Глава VI. Обсуждение полученных результатов стр. 9 CLASS 0
Выводы отр- 103
Практические рекомендации стр.104
Список литературы стр. 105
- Терминология и классификация
- Этиологические факторы ЗРП
- Данные ультразвукового исследования
- Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ЗРП
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Несмотря на успехи современной медицины, в настоящее время большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности занимает задержка развития плода (ЗРП). Под термином задержки развития плода принято понимать снижение основных фетометрических показателей и массы тела новорожденного ниже 10-го псрцентиля относительно должных величин для данного гестационного возраста, или отставание показателей фетометрии плода от должных на 2 недели и более [90,139,146,148].
По данным ВОЗ число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы. В США частота ЗРП варьирует от 3 до 7% [60,64,65]. В России по данным различных авторов частота данного осложнения беременности составляет от 3% до 24% среди доношенных и от 18% до 46% среди недоношенных новорожденных [38,90,92].
Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с ЗРП причиняют значительный социальный и экономический ущерб [89,107]. При ЗРП в 5-10 раз чаще, чем в популяции наблюдаются случаи перинатальной смертности — как в виде мертворождений, так и гибели новорожденных в раннем неонаталыюм периоде [154,193]. Отсутствие во многих случаях реальной возможности воздействовать на процессы, приводящие к задержке развития плода, недостаточно эффективные меры по профилактике и коррекции данной патологии, определяют высокую частоту неонатальной заболеваемости, которая в 2-8 раз выше, чем среди детей, родившихся с массой тела, соответствующей сроку гестации [1,26,72,107].
Стойкие тяжелые поражения ЦНС, такие как детский церебральный паралич, прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения, отмечены у 12% детей, рожденных с задержкой развития [26].
Исследования, проведенные в последние годы, выявили тесную взаимосвязь между массо-ростовыми параметрами новорожденного и его дальнейшим физическим, психомоторным и неврологическим развитием [107,152,191]. Отставание детей в физическом развитии наблюдается в 60% случаев, его дисгармоничность в 80%, задержка темпов психомоторного развития в 42% [1,55,72,98,107]. Эти дети в большинстве случаев требуют повышенного внимания педиатров, невропатологов, психоневрологов и других специалистов не только в момент появления на свет, но и спустя много лет [6,65,114].
Таким образом, ЗРП является актуальной проблемой современного акушерства и перинатологии. Эта патология оказывает влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех функций его организма.
Несмотря на успехи современной медицины, в настоящее время при беременности диагностируется только половина всех случаев ЗРП [168]. Существующие различные критерии развития плода не позволяют диагностировать ЗРП на ранних сроках беременности, следовательно, начало терапии запаздывает, а превентивные меры не проводятся, т.к. отсутствуют доклинические маркеры. Всё вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего совершенствования способов диагностики данной акушерской патологии и комплексной, патогенетически обоснованной терапии.
Учитывая особенности этиологии и патогенеза задержки развития плода, на наш взгляд является перспективным исследование показателей системы гемостаза, уровня маркера дисфункции эндотелия - фибронектина, а также концентраций плацентарных белков при беременности, осложненной ЗРП.
В настоящее время предложено большое количество медикаментозных и немедикаментозных средств, применяемых для лечения данной патологии [31,32,35,40,192]. Однако проблема выбора лечебного воздействия при ЗРП не
теряет своей актуальности, т.к. существующие на сегодняшний день схемы ведения и лечения, не всегда эффективны, и при этом дорогостоящи.
Эти обстоятельства, а также нежелательность фармакологической нагрузки на маточно-плацеитарио-плодовый кровоток делают актуальными поиск и разработку новых, эффективных методов терапии ЗРП. Очевидно, что отсутствие качественной противотромботической терапии у беременных с ЗРП, может привести к прогрессированию синдрома ДВС, что крайне негативно отразиться на состоянии матери и плода.
На наш взгляд представляется перспективным применение в составе комплексной терапии ЗРП такого доступного и простого метода как гирудофармакотерапия. В частности, речь идет о препарате на основе лиофилизированных медицинских пиявок под названием «Пиявит». В его состав входят такие компоненты, как гирудин, гиалуронидаза, эглины и бделлины, фермент дестабилаза [41,42].
Было изучено его влияние на течение беременности и физическое развитие потомства. Экспериментально подтверждено, что препарат не обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием на плод и не оказывает отрицательного влияния на течение гестационного периода [42]. На основании этих данных были проведены исследования по применению пиявита в комплексном лечении гестозов. Доказано, что на фоне пиявитотерапии при гестозах наблюдается более быстрая стойкая положительная динамика в отношении общей симптоматики заболевания. [42, J 00]. Кроме этого, позднее была проведена оценка применения пиявита в составе комплексной терапии тромбофилических нарушений у пациенток с невынашиванием беременности. Доказано, что использование гирудофармакотерапии при данной патологии позволяет уменьшить репродуктивные потери, увеличить число беременностей с благополучным исходом, а также снизить частоту осложнений беременности на 25% [41].
Таким образом, приведенные факты диктуют необходимость дальнейшего совершенствования диагностики, соответствующей комплексной, патогенетически обоснованной терапии для решения вопроса о снижении частоты негативных исходов беременности при данной патологии.
На основании вышеизложенного ЦЕЛЬЮ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ
явилась:
Оптимизация диагностики и терапии задержки развития плода для снижения частоты перинатальных осложнений;
Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Исследовать показатели системы гемостаза при беременности,
осложненной ЗРП. к
2. Оценить информативность определения уровня фибронектина в
диагностике ЗРП.
3. Оценить информативность определения концентраций плацентарных
белков в диагностике ЗРП.
4. Оценить эффективность гирудофармакотерапии в комплексном
лечении ЗРП, используя клинические данные, параметры эхографии,
допплерометрии и кардиотокографии.
5. Оценить влияние гирудофармакотерапии на параметры
гемостазиограммы, уровень фибронектина и концентрации белков плаценты
при беременности, осложненной ЗРП.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые была проведена оценка уровня фибронектина в сыворотке крови при беременности, осложненной задержкой развития плода.
Обоснована необходимость исследования системы гемостаза у пациенток с задержкой развития плода.
Изучено влияние гирудофармакотерапии на показатели системы гемостаза, уровень фибронектииа, а также белоксинтезируюшую функцию плаценты при беременности, осложненной задержкой развития плода.
Оценена эффективность использования гирудофармакотерапии в составе комплексного лечения задержки развития плода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Оценка показателей гемостазиограммы, уровня фибронектииа, а также оценка концентраций плацентарных белков в сыворотке крови беременных с задержкой развития плода, позволяют улучшить диагностику ЗРП, а, следовательно, своевременно начать проведение патогенетически обоснованной терапии.
Использование гирудофармакотерапии в составе комплексного лечения задержки развития плода позволяет достичь более продолжительного и выраженного эффекта от проводимой терапии, улучшить исходы беременностей, снизить стоимость лечения и повысить комплаентность терапии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беременных и обсервационного отделения родильного дома №3 ЗАО г. Москвы (гл. вр., к.м.н. Г.И. Михайличенко), а так же используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов.
Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом акушерства и гинекологии вечернего отделения
ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома №3.
ПУБЛИКАЦИИ:
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, отражающих её основное содержание.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения; 6-й глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, клинической характеристике исследованных групп, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а так же из выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 листах машинописного текста, она содержит 12 таблиц и 28 рисунков. Библиографический указатель включает 200 источников, из них 117 - на русском и 83 - на иностранных языках.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У беременных с задержкой развития плода в 100% случаев отмечаются патологические изменения в системе гемостаза, характеризующиеся гиперкоагуляцией и активацией ДВС-синдрома. По мере возрастания степени тяжести ЗРП наблюдаются все более выраженные изменения показателей системы гемостаза.
Повышение уровня фибронектина, а также снижение концентраций специфических белков фетоплацентарного комплекса, является объективным критерием оценки состояния плода при беременности, осложненной задержкой развития.
3. Применение гирудофармакотерапии в комплексном лечении ЗРП
улучшает и/или нормализует состояние свертывающей системы крови,
улучшает белоксинтезирующую функцию плаценты, увеличивает продолжительность эффекта терапии, что позволяет более существенно снизить частоту перинатальных осложнений, преждевременных родов, оперативных вмешательств, чем при традиционной терапии.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ:
Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом акушерства и гинекологии вечернего отделения ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома №3 ЗАО г. Москвы 3 апреля 2006 г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -профессору, доктору медицинских наук Н.В. Стрижовой, сотрудникам лаборатории клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, сотрудникам лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН, а также лично сотруднику кафедры медицинской кибернетики и информатики РГМУ в.н.с. СП. Олимпиевой.
Терминология и классификация
Понятие ЗРП связано с представлением о несоответствии размеров и массы тела конкретного плода среднестатистическим параметрам для данного срока беременности [65,137,151,152].
Однако следует отметить, что далеко не всегда уменьшение массы тела плода является патологией. L.S. Bakketeig (1998) считает, что женщины "запрограммированы" иметь новорожденных определенных размеров. Небольшие размеры ребенка могут быть генетически детерминированы и зависеть от расовых и конституциональных особенностей. Если при этом состояние плода и новорожденного не нарушено, говорить о ЗРП нельзя [7,60,64,171].
В современной литературе большинство авторов выделяют две основные формы ЗРП: симметричную (пропорциональную) и ассиметричную (диспропорциональную) [60,65]. Некоторые авторы выделяют третью -сочетанную (комбинированную) форму ЗРП [7,65]. Однако, P.P. Ибрагимов с соавт. (2004) в своем исследовании доказали необоснованность выделения данной формы ЗРП [44].
При воздействии повреждающих факторов в ранние сроки беременности (в фазу гиперплазии), вследствие уменьшения клеточной пролиферативной активности, уменьшаются все размеры тела и внутренних органов зародыша, и возникает симметричная форма ЗРП. Ассиметричная форма ЗРП возникает чаще всего после 30-32 недель, на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения или патологии плаценты при воздействии повреждающих факторов в фазу клеточной гипертрофии. При данной форме ЗРП в меньшей степени отстают в развитии скелет и головной мозг, и в большей степени поражается паренхиматозные органы, прежде всего печень [7,64]. По данным В.Г. Анастасьевой (1997) симметричная форма ЗРП выявляется в 10-30%, ассиметричная - в 70-90% случаев [7].
По степени тяжести ЗРП делится на три степени: I степень — отставание фетометрических параметров на 2 недели от срока гестации; II степень - на 3-4 недели; III степень - более чем на 4 недели.
Несмотря на то, что проблемой ЗРП во всем мире занимаются акушеры и перинатологи уже более 40 лет, до сих пор вопросы этиологии и патогенеза данной патологии в полной мере не изучены [21,64,142].
Анализ данных литературы показал, что, несмотря на некоторые разногласия в отношении этиологических факторов развития ЗРП, все авторы едины в том, что функциональное развитие плода зависит от полноценного функционирования материнского организма, плаценты и самого плода [60,65,137].
По мнению Н.В. Анастасьевой (1997) и М.В. Медведева (1998), для работы практического врача удобнее этиологические факторы развития ЗРП разделять на 5 групп [7,64]:
1. Социально-бытовые (возраст 15-17 лет и более 30, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, недостаточное или неадекватное питание, курение, алкоголизм, наркомания).
2. Соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания: хроническая патология почек, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, болезни соединительной ткани).
3. Акушерско-гинскологические (инфантилизм, нарушение менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания и операции, осложненное течение предыдущей беременности и родов и др.).
4. Факторы, связанные с беременностью (токсикозы I и II половины, угроза прерывания, артериальная гипо- и гипсртензия, анемия, многоплодная беременность, низкая нлацентация и предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты с образованием гематомы и др.).
5. Другие факторы риска (действие лекарственных средств, врожденная и наследственная патология плода, действие радиации и др.).
Социально-бытовым факторам в формировании ЗРП ряд авторов отводит существенную роль. Э.Б. Яковлева с соавт. (2000) у 20% юных пациенток выявили ЗРП, а Т.С. Быстрицкая и Т.З. Казаева (1997) диагностировали ЗРП у каждой второй юной беременной с нарушением менструального цикла. О юном возрасте беременных как факторе риска развития ЗРП сообщают Z. Ergaz et al. (2005) и J.S. Luther et al. (2005). В то же время, Е. В. Апарцина (2004) такой закономерности не выявила.
P. Tuntiseranee et al. (1998) показали, что риск развития ЗРП повышен у женщин, работавших более 50 часов в неделю. В свою очередь, W. Hanke et al. (1995) не обнаружили достоверной связи тяжелой работы с ЗРП. A. Spinillo et al. (1996) также не получили достоверного подтверждения влияния работы при беременности на формирование ЗРП.
Т. Alonso Ortiz et al. (1997) указали на достоверное влияние недостаточного образования матери, ее низкого экономического уровня и тяжелого труда на формирование ЗРП. М. Roubaud et al. (1995) сообщают о психосоциальной роли материнского стресса в реализации различных осложнений беременности и, в частности, ЗРП.
Этиологические факторы ЗРП
Как правило, в подавляющем большинстве случаев, этиологические факторы приводят к возникновению фетоплацентарной недостаточности, которая в свою очередь приводит к нарушению взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод» [99].
В основе развития ЗРП в большинстве случаев лежит хроническая плацентарная недостаточность. Этот вид плацентарной недостаточности развивается на фоне длительного нарушения плацентарной перфузии, приводящего к выраженным морфологическим изменениям в плаценте. Различают первичную и вторичную плацентарную недостаточность [7,21,90,92,99]. Первичная плацентарная недостаточность возникает в период раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием различных факторов. Вторичная плацентарная недостаточность развивается во второй половине беременности, т.е. при сформировавшейся плаценте. В основе ее лежат нарушения МІЖ [11,92].
При плацентарной недостаточности, в связи с недостаточной инвазией трофобласта в стенку спиральных артерий в сформировавшихся плацентарных сосудах частично сохраняется гладкомышечная структура, адренергическая иннервация и, следовательно, способность реагировать на вазоактивные стимулы [12,105,183]. По данным B.L. Sheppard et al. (1999) при беременности, осложненной ЗРП, ограниченная физиологическая адаптация спиральных артерий сочетается с сосудистыми повреждениями вследствие увеличенного осаждения фибрина. Наличие неповрежденного эндотелия является необходимым условием для реализации сосудорасширяющего эффекта основных вазоактивных медиаторов [92]. Биохимическими проявлениями повреждения эндотелия являются синтез и секреция различных продуктов эндотелиальных клеток, которые оказывают влияние на тонус сосудов и их моделирование [12,15]. По данным многих авторов одним из основных маркеров дисфункции эндотелия является фибронектин [15,86].
Фибронектин (ФН) — высокомолекулярный полифункциональный гликопротеид, участвующий в таких физиологических процессах, как коагуляция, фибринолиз, репарация тканей, восстановление микроциркуляции, регуляция клеточных взаимодействий [91,104]. Плазменный ФН имеет прямое отношение к системе гемостаза. Связываясь с фибриновымй волокнами и тромбоцитами, ФН активно потребляется в формирующийся тромб и способствует его консолидации. В то же время ФН оказывает воздействие и на фибринолитическое звено гемостаза, поддерживая растворимость мономерного фибрина, придавая ему сферичность, усиливая действие активатора плазминогена, ускоряя вызванную урокиназой трансформацию плазминогена в плазмин [15,86,91,104].
Особое место в патогенезе задержки развития плода занимают изменения системы гемостаза [12,94]. Они по мере прогрессирования физиологической беременности характеризуются возрастанием коагуляционного потенциала крови, что связано с существенным повышением содержания в крови почти всех плазменных нрокоагулянтных факторов, а также с увеличением агрегационных свойств тромбоцитов [92]. Исходная физиологическая гиперкоагуляция крови, достигающая максимального развития к концу III триместра, обеспечивает локальный гемостаз в матке после родов. В динамике беременности в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое сосудистое сопротивление [5,12].
Эти механизмы носят адаптационно-защитный характер, но полноценно функционируют лишь у здоровых беременных. В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению плацентарной недостаточности [92].
Таким образом, в зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты возникают патологические изменения, различают ряд основных механизмов патогенеза плацентарной недостаточности в рамках единой системы «мать-плацента-плод». Это недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа, патологическая незрелость ворсин, нарушения перфузии ворсин, изменения реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода, патология плацентарного барьера [148,158].
Данные ультразвукового исследования
В настоящее время самым распространенным и эффективным методом антенатальной диагностики ЗРП является эхография [29,115].
Анализ данных при первом ультразвуковом исследовании в основной группе позволил установить, что задержка развития плода в большинстве случаев была выявлена в сроки более 36 недель беременности (рис.13). В подавляющем большинстве наблюдений имела место асимметричная форма ЗРП, реже симметричная форма в 65(81%) и 15(19%) наблюдениях соответственно (рис. 14)
По степени тяжести ЗРП беременные распределились следующим образом: ЗРП I степени была выявлена у 46 (57%), II степени - у 28(36%), III степени - у 6(8%) беременных (рис. 14).
В ходе ультразвуковой оценки плаценты при ЗРП выявлено следующее распределение ее локализации: преимущественно задняя стенка матки -38(47,5%), преимущественно передняя стенка матки - 32(40%), преимущественно одна из боковых стенок матки - 10(12,5%). Данные результаты практически полностью совпадают с данными при неосложненной беременности (45%, 42,5% и 12,5% соответственно). Связи между локализацией плаценты и степенью тяжести ЗРП обнаружено не было.
При оценке толщины плаценты у 2(2,5%) беременных с ЗРП обнаружено уменьшение ее толщины менее 20 мм. В 12(15%) наблюдениях было выявлено увеличение толщины плаценты с явлениями отека. В группе с физиологическим течением беременности патологических изменений толщины плаценты выявлено не было.
Особое внимание при ультразвуковой плацентографии уделяли оценке степени зрелости. В ходе проведенных исследований преждевременное созревание плаценты при ЗРП отмечалось в 22(28%) случаях. Кальцинаты в плаценте были обнаружены в 19(24%) наблюдениях.
При анализе количества околоплодных вод маловодне диагностировано у 24(30%) беременных с ЗРП, многоводие - у 21(26%») пациенток. В остальных случаях (44%) выявлялось нормальное количество амииотической жидкости. В группе контроля маловодне было выявлено у 4(10%), многоводие - у 5(13%) беременных.
Признаки угрозы преждевременных родов в виде локального повышения тонуса миометрия были выявлены у 12(15%о) беременных с ЗРП.
Основным фактором, определяющим нормальное функционирование плаценты, является интенсивность маточно-плацентарного кровотока, обеспечивающая адекватность поступления кислорода и питательных веществ к плоду. Возникая в результате последовательных волн инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта и вскрытия просвета спиральных артерий в маточно-плацентарной области, маточно-плацентарный кровоток является важнейшим компонентом морфофункциональной единицы плаценты — котиледона и обеспечивает постоянное поступление артериальной крови матери к плацентарному барьеру ворсин [51,66].
В группе с ЗРП нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока диагностированы у 69(86%) беременных (рис. 15).
Структура нарушений маточно-плацентарного кровотока в зависимости от степени задержки развития плода представлена на рис. 16.
Из представленных данных видно, что нормальные допплерометрические показатели отмечались в 22% наблюдений при ЗРП I и лишь в 4% случаев при ЗРП П. При задержке плода III степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока отмечались в 100% случаев.
Анализ данных КТГ в исследуемых группах выявил следующие особенности (табл. 4). Как видно из представленных данных, у каждой четвертой беременной с ЗРП I степени были выявлены начальные признаки нарушения функционального состояния плода (ПСП= 1,01-2,0). В то же время, в 65% при ЗРП I степени и в 43% наблюдений при ЗРП II степени, нарушений состояния плода вообще выявлено не было (ПСП 1,0). Нарушения плода средней тяжести (ПСП=2,01-3,0), а также критические нарушения (ПСП 3,0) наиболее часто выявлялись при ЗРП III степени. Однако при ЗРП III с такой же частотой были выявлены начальные признаки нарушения состояния плода. Эти данные подтверждают, что с увеличением степени тяжести ЗРП, патологические изменения на кардиотокограммах отражают преимущественно степень выраженности гипоксии плода, а не степень отставания фетометрических показателей от срока гестации.
Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ЗРП
После полного клинико-лабораторного обследования, и с учетом его результатов, беременным с ЗРП проводилась общепринятая комплексная терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока.
В качестве дезагрегантных препаратов использовались дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловая кислота (тромбо-асс), реополиглюкин.
Для оценки эффективности гирудофармакотсрапии (пиявит) мы условно разделили пациенток основной группы на две подгруппы - IA и ІБ (в каждую подгруппу распределилось по 40 человек). Беременные ІБ подгруппы получали традиционную терапию, включающую инфузионную, метаболическую, антиоксидантную, утеротоническую и дезагрегантную терапию. Беременным ІА подгруппы, помимо общепринятой терапии назначался пиявит в дозе 900 мг в сутки курсами по 14 дней. Контроль осуществлялся до и через 2 недели после начала терапии. Кроме того, показатели гемостазиограммы были оценены и через 2 недели после окончания терапии.
При первичном ультразвуковом обследовании не было обнаружено достоверных различий между двумя подгруппами. Средний срок беременности составил 34,60±0,39 и 34,85±0,35 недель в ІА и в ІБ подгруппах соответственно. Данные эхографии до лечения в обеих подгруппах представлены в табл. 7.
При анализе параметров эхографии через две недели после начала терапии в обеих подгруппах наблюдалась выраженная положительная динамика. Однако между подгруппами были выявлены достоверные отличия.
Эффективность терапии зависела от степени задержки развития плода (рис. 19). При ЗРП I степени в подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом, после проведенной терапии улучшение показателей фетометрии с соответствием сроку гестации выявлялось в 17(71%), в подгруппе без пиявита-в 12(55%) наблюдений (р 0,05). При ЗРП II степени данный показатель в ІА и в ІБ подгруппах составил 2(15%) и 1(7%) соответственно (р 0,05). Снижение степени тяжести задержки (переход ЗРП II в I степень) наблюдалось у 8(62%) беременных ІА подгруппы и только у 7(46%) беременных ІБ подгруппы.
Отсутствие положительной динамики, проявляющееся сохранением степени тяжести или прогрессированием отставания параметров фетометрии от срока гестации, наблюдалось при I степени задержки в ІБ подгруппе в 10(45%) случаев, а в ІА подгруппе всего лишь в 7(29%) случаев. При ЗРП II степени данный показатель составил 7(47%) в ІБ подгруппе и 3(23%) - в подгруппе с применением пиявита (р 0,05).
При ЗРП III степени у пациенток ІБ подгруппы в 100% случаев отмечалось прогрессирование отставания фетометрических параметров от срока гестации. В подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом данный показатель составил 66% (р 0,05).
При анализе допплерометрических показателей до начала лечения также не было выявлено достоверных различий в исследуемых подгруппах (табл. 8). При анализе данных допплерометрии через 14 дней после начала лечения по двум вышеуказанным схемам наблюдалось существенное улучшение (рис. 20).
После полного курса терапии положительные изменения индексов сопротивления в маточных артериях отмечались у беременных обеих подгрупп.
При этом в подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом полное соответствие СДО сроку гестации выявлялось у 7(58%) пациенток, а в подгруппе без пиявита только у 4(36%) беременных (р 0,05).
В артерии пуповины положительные изменения СДО отмечались у 21(64%) беременных ІА подгруппы, из них с соответствием предполагаемому сроку гестации у 12(57%). Аналогичные показатели в ІБ подгруппе составили 14(52%) и 6(43%) соответственно.
Улучшение параметров гемодинамики были выявлены и в средней мозговой артерии: в ІА подгруппе у 14(78%) беременных, в ІБ подгруппе - у 10(67%) пациенток. Из них, с полным соответствием сроку гестации в ІА подгруппе у 6(64%) беременных, в 1Б подгруппе - только у 4(40%) пациенток (р 0,05).
Отсутствие положительных изменений показателей кровотока в сосудах матки, плаценты и плода отмечалось чаще всего при ЗРП III степени и при более позднем начале терапии. Рисунок 20. Эффективность терапии Нарушения состояния плода были выявлены у 21 (52,5%) и у 17 (42,5%) беременных IA и ІБ подгруппы соответственно.
После проведенной терапии улучшение состояния плода по данным КТГ было зарегистрировано у подавляющего большинства пациенток обеих подгрупп (рис. 21). Однако, как видно из представленных данных, в подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом, отрицательная динамика была выявлена с достоверно более низкой частотой, чем в ІБ подгруппе (р 0,05).
При изучении гемостазиограмм до начала лечения не было выявлено достоверных различий в значениях параметров гемостаза у беременных IA и ІБ подгрупп (табл. 10). Положительные маркеры ДВС-синдрома (РКМФ) обнаруживались в 33(83%) и 30(75%) наблюдений в IA и ІБ группах соответственно. Из таблицы видно, что в обеих подгруппах имелись отклонения от нормативных значений по большинству показателей.
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")