Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Основные формы врожденных пороков развития плода, их этиопатогеиез 9
1.2. Пренатальная диагностика основных видов врожденных пороков развития плода 24
1.3. Тактика ведения беременности в группах высокого риска по формированию врожденных пороков развития плода и при их выявлении 34
1.4. Профилактика врожденных пороков развития у плода 36
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Материал исследования 39
2.2 Методы исследования 41
Глава 3. Распространенность и структура врожденных пороков развития плода в алтайском крае за 1997-2004 годы 46
Глава 4. Состояние соматического и репродуктивного здоровья и особенности течения беременности женщин групп сравнения 57
Глава 5. Факторы риска по формированию врожденных пороков развития плода 66
Глава 6. Оценка значимости повреждающих факторов и формирование групп риска по врожденным порокам развития плода 81
Глава 7. Особенности пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода в алтайском крае 93
Обсуждение результатов 106
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 126
Приложение 155
- Основные формы врожденных пороков развития плода, их этиопатогеиез
- Распространенность и структура врожденных пороков развития плода в алтайском крае за 1997-2004 годы
- Состояние соматического и репродуктивного здоровья и особенности течения беременности женщин групп сравнения
- Факторы риска по формированию врожденных пороков развития плода
Введение к работе
Актуальность работы
Врожденные пороки развития встречаются у 4-5% новорожденных, их удельный вес в структуре причин младенческой смертности достигает 20 - 25% [89]. От 21 до 42% детей в перинатальном периоде умирают от врожденных аномалий развития [69].
Длительное и сложное лечение больных с врожденными пороками, медико-педагогическая и социальная помощь детям-инвалидам требуют значительных экономических затрат. Одной из основных задач перинатального акушерства является предупреждение рождения детей с врожденными аномалиями развития [29].
Различные патогенные факторы оказывают неравнозначное повреждающее действие на плод и всю фетоплацентарную систему. В связи с этим отделить степень влияния одного фактора от другого, оценить, действуют ли они независимо друг от друга или сочетанно, достаточно сложно.
Специфических профилактических мер по предупреждению развития большинства врожденных пороков плода не существует, поскольку они имеют в основном спорадический характер [69, 106]. Поэтому, в настоящее время пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода является наиболее действенной мерой предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями [107].
Несмотря на внедрение современных технологий пренатальной диагностики в России (ультразвукового скрининга, биохимических обследований на маркеры пороков развития плода, инвазивных методов обследования), частота врожденной патологии не снижается, что обусловливает поиск новых подходов профилактики и выявления факторов риска врожденных пороков развития плода.
Существует необходимость формирования групп с различной степенью риска по развитию врожденных аномалий плода с учетом специфики
б воздействия антенатальных повреждающих факторов и оптимизации пренатальной диагностики, в связи с чем были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Снижение частоты родов с врожденными пороками развития плода на основе индивидуального прогнозирования с учетом воздействия антенатальных повреждающих факторов и оптимизации пренатальной диагностики.
Задачи исследования: 1. Исследовать частоту и структуру врожденных пороков развития плода в регионе с низкой плотностью населения на примере Алтайского края за последние 8 лет на.основе ретроспективного и проспективного анализа.
Провести сравнительную оценку частоты и структуры врожденных пороков развития плода в сельской местности и в условиях крупного промышленного города.
Исследовать особенности репродуктивного здоровья и течения беременности у пациенток с врожденными пороками развития плода.
Изучить антенатальные повреждающие факторы риска формирования врожденных пороков развития плода у пациенток, проживающих в сельской местности и в условиях крупного промышленного города, обосновать расчет "веса" повреждающих факторов и индивидуальные прогностические критерии.
Обосновать диагностический алгоритм с учетом классификатора групп риска для оптимизации пренатальной диагностики и снижения частоты родов с врожденными пороками развития плода.
Научная новизна:
Определены антенатальные повреждающие факторы риска для
врожденных пороков развития плода, наиболее значимыми из которых
являются: острые формы вирусной и бактериальной инфекции в сочетании с
гормональной дисфункцией, "пассивным курением", воздействием
ядохимикатов, медикаментов, ионизирующего излучения. Установлены
7 весовые коэффициенты факторов риска и их сочетаний, что позволяет оценить степень риска формирования врожденных пороков развития плода в каждом конкретном случае. Выявлены различия форм врожденных пороков и факторов риска, характерных для жительниц крупного промышленного города и сельской местности.
Обоснован диагностический алгоритм пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода.
Практическая значимость работы:
Результаты исследований позволили повысить эффективность пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода на основании формирования групп различной степени риска по врожденным аномалиям плода с учетом прогностической карты и классификатора степени риска развития врожденных пороков плода, разработанных вследствие изучения антенатальных повреждающих факторов.
Внедрение прогностической шкалы риска дает возможность не только формировать группы различной степени риска, но и в каждом конкретном случае провести раннюю диагностику врожденной патологии плода, что определяет возможность прерывания беременности с аномальным плодом на ранних сроках гестации и снижает частоту родов с пороками развития плода.
Положения, выносимые на защиту:
Выявление интенсивности роста частоты, различий форм врожденных пороков плода, а также повреждающих факторов у женщин, проживающих в крупном промышленном городе и сельской местности, дают возможность формировать группы риска по врожденным порокам развития плода для оптимизации ранней пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика носит комплексный характер и включает оценку степени риска формирования врожденных пороков развития плода на основании наличия антенатальных повреждающих факторов, с учетом анамнестических данных, особенностей течения беременности для
8 прогнозирования врожденных аномалий плода и обоснования методов диагностики в каждом индивидуальном случае.
3. Внедрение дифференцированного диагностического алгоритма с учетом степени риска на основе комплексной оценки антенатальных повреждающих факторов, способствует снижению количества родов с врожденными пороками развития плода.
Апробация работы:
Материалы и основные положения доложены и обсуждены:
на итоговой научной конференции АГМУ, 2004 год;
на межрегиональной конференции "Репродуктивное здоровье подростков", 2004 год, г. Барнаул;
на итоговой научной конференции АГМУ, 2005 год;
на проблемной комиссии и совете заседания кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2, и ФПК и ППС АГМУ, 2005 год;
на конференции молодых ученых «Молодежь Барнаулу», 2005 год.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в центральной печати. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 35 таблицами.
Основные формы врожденных пороков развития плода, их этиопатогеиез
Современная демографическая ситуация в России имеет четко выраженную направленность - низкий уровень рождаемости, сопровождающийся высокими, несмотря на значительное снижение в последние годы, показателями перинатальной и младенческой смертности [23, 107, 136].
При этом (за последние 10 лет) вдвое возросло количество осложнений беременности, увеличилась общая заболеваемость новорожденных [89, 104, 107 137]. Ухудшились статистические показатели по структуре ранней детской заболеваемости и смертности за счет возрастания роли перинатальных факторов [62].
По данным разных источников врожденные пороки развития плода (ВПР) стабильно занимают второе место среди основных причин репродуктивных потерь в перинатальном периоде [17, 24, 57, 65, 76]. По разным данным, ВПР встречаются примерно у 4-5% новорожденных, а их удельный вес в структуре причин младенческой смертности достигает 20-25% [29, 67, 89, 136, 147]. По данным некоторых зарубежных исследователей, частота ВПР у детей, умерших в перинатальном периоде колеблется от 21 до 42% [69].
Частота ВПР в различных регионах России также остается достаточно высокой: от 9,5 до 24,6 на 1000 новорожденных, в Алтайском крае данный показатель составил в 2004 году 13,4 на 1000 новорожденных.
Кроме того, значительных экономических затрат требуют длительное и сложное лечение больных с ВПР, медико-педагогическая и социальная помощь детям-инвалидам [23, 41, 69, 104].
Исходя из вышесказанного, очевидно, что основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР [24, 29, 41, 69, 89, 107, 137]. Под термином "порок развития" понимают стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариации их строения и приводящие к расстройствам функции [69, 106, 117].
Показатели популяционной частоты пороков колеблются в широких пределах, составляя по данным Всемирной Организации Здравоохранения, в отдельных странах от 2,7 до 16,3%о [Hopker W., 1982]. Отмечается рост частоты ВПР плода за последние 30-40 лет, и для этого имеются предпосылки [69, 89, 104, 143]. Возрастает загрязнение окружающей среды веществами, обладающими мутагенным и тератогенным действием. Возрос контакт населения с источниками ионизирующего излучения и химическими мутагенами [69, 104]. Г.И. Лазюк (1991) отмечает как парадоксальный факт в возможном увеличении количества ВПР плода - не всегда оправданные попытки врачей сохранить любую беременность, протекающую с угрозой прерывания. ВПР возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. ВПР чрезвычайно многообразны, количество их нозологических форм исчисляется тысячами. ВПР различаются по этиологическому признаку, последовательности возникновения в организме, времени воздействия тератогенного фактора, по локализации [69, 106]. По этиологическим признакам ВПР делят на 3 группьк а) наследственные (возникшие в результате мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в гаметах или в зиготе). В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, на уровне генов или хромосом, эти пороки подразделяются на генные и хромосомные; б) экзогенные - ВПР, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода; в) мультифакториальные - ВПР, которые произошли от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной ВПР. Как верно отмечено некоторыми авторами, уровень наших знаний не позволяет в каждом конкретном случае установить ведущий фактор, но мы должны к этому стремиться [69, 104, 106].
По данным J. Wan Капу (1983) и Г.И. Лазюк (1991) среди известных причин ВПР приблизительно 40% приходится на мутации и 50% -мультифакториального происхождения. Со средовыми воздействиями большинство исследователей связывает около 5% пороков, из них 2% -являются следствием инфекции (однако в последних публикациях подчеркивается, что роль инфекции в возникновении ВПР возросла), 1,4% ВПР обусловлено сахарным диабетом у беременных и менее 1% связано с воздействием других тератогенных факторов.
В зависимости от объекта воздействия повреждающих факторов ВПР делят на: гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии, фетопатии.
Гаметопатии - наследственно обусловленные ВПР, в основе которых лежат мутации в половых клетках родителей пробанда или более отдаленных предков.
Бластопатии - повреждение зародыша первых 15 дней после оплодотворения (до момента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения). Следствием бластопатии являются двойниковые пороки, циклопия, сиреномелия. Не исключено, что определенная часть мозаичных моно- или трисомий также являются следствием бластопатии.
Эмбриопатии - ВПР, возникшие в результате повреждения эмбриона от 16 дня после оплодотворения до конца 8-й недели. Это большинство пороков, возникших под воздействием на беременную женщину тератогенных факторов, таких как: диабетические, алкогольные, талидамидные, некоторые медикаментозные эмбриопатии, пороки, обусловленные некоторыми вирусами.
Фетопатии - повреждения плода (от 9-й недели до окончания родов). Чаще причиной фетопатии является сахарный диабет у беременной. Обычно это: персистирование эмбриональных структур (урахуса, очажки нефрогенной бластемы в почках), гипоплазия какого-либо органа или всего плода.
Также, существует посистемная или поорганная классификация ВПР (в зависимости от пораженной системы организма или органа: ВПР центральной нервной системы (ЦНС), ВПР желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т.д.).
Распространенность и структура врожденных пороков развития плода в алтайском крае за 1997-2004 годы
На территории Алтайского края за изучаемый период было зарегистрировано 2216 случаев ВПР у плодов, причем 31% от всех выявленных случаев ВПР плода пришлось на жительниц промышленного центра, а 69% - на жительниц других населенных пунктов края, в том числе, на жительниц села пришлось 33%.
Как видно из рисунка 1, отмечается постоянный рост абсолютного числа ВПР плода в крае с 1997 по 2003 год. Наибольшее количество случаев отмечено в 2003 г. - 394 случая, что в 2,5 раза выше, чем в 1997 г. (160 случаев). В 2004 г. наблюдалось некоторое снижение количества выявленных врожденных аномалий развития плода - 372 случая.
Частота встречаемости врожденных аномалий развития плода в крае за наблюдаемый период имела тенденцию постоянного роста с 1997 по 2002 год, с 2003 года отмечалось незначительное ее снижение за счет уменьшения распространенности ВПР плода в сельских районах (рис. 2, табл. 4). В промышленном центре края особо выраженный рост частоты врожденных аномалий плода наблюдался с 2000 по 2004 год (7,9%о и 20,6%о, соответственно, р 0,05). В сельских районах увеличение частоты ВПР плода произошло в период с 1999 по 2002 год (2,7%о и 12,6%о, соответственно, р 0,05). При этом частота ВПР плода в г. Барнауле по сравнению с сельскими районами края была достоверно выше в 1997, 1999 и 2004 годах.
Установлен показатель распространенности ВПР плода, который по краю составил 11,1%о, в промышленном центре края - 13,6%о, что в 2 раза выше, чем в его сельских районах - 6,9%о.
Примечание: - Достоверное различие частоты ВПР плода между г. Барнаулом и сельскими районами края (р 0,05) - Достоверное различие частоты ВПР плода в г. Барнауле между 2000 и 2004 гг. (р 0,05) - Достоверное различие частоты ВПР плода в сельских районах между 1999 и 2002 гг. (р 0,05) При рассмотрении частоты различных видов врожденных аномалий плода в крае в динамике за изучаемый период времени, обнаружено, что ни по одному из видов ВПР плода не произошло достоверного роста или снижения данного показателя (табл.5). Частота ВПС плода за изучаемый период времени постоянно увеличивалась, и в 2004 году превысила таковую в 1997 году в 2,3 раза (с 2,4 до 5,5%о на, соответственно, р 0,05). Частота МВПР плода с 1997 по 2000 год была приблизительно одинаковой, с некоторым снижением в 1999 году; в 2001 году данный показатель достиг своего максимального значения -4,0%о; после чего к 2004 году - отмечалось снижение данного показателя в 2,2 раза. Частота врожденных аномалий ЦНС плода сохранялась постоянной с некоторым подъемом в 2001 и 2002 годах. Распространенность врожденных пороков МВС и ЖКТ плода варьировала в небольших пределах (от 0,2%о до 0,9%о). За изучаемый период отмечается постоянный незначительный рост частоты ВПР костной системы плода и прочих видов врожденных аномалий развития (табл. 5). Таблица 5 Частота различных видов ВПР плода в крае в динамике за 1997 - 2004 годы (Р - на 1000 новорожденных)
ВсегоN=2216 160 8,3 165 8,4 196 8,5 240 9,7 294 11,7 395 14,7 394 14,1 372 13,4 Установлено, что в структуре ВПР плода в крае за последние 8 лет наибольший удельный вес имеют ВПС, их доля составляет 31%; второе место занимают множественные пороки развития - 26%, в 2 раза меньший процент приходится на врожденные пороки ЦНС - 13% (рис.3). Пороки костной системы в структуре всех аномалий развития плода составляют 10%, такой же удельный вес имеют прочие виды ВПР плода (ВПР дыхательной системы, кожи, половой системы и др.), пороки развития ЖКТ и МВС плода имеют одинаковый удельный вес - 5%.
При рассмотрении частоты различных видов ВПР плода в промышленном городе и сельских районах выявлено, что в городе чаще встречаются: ВПС плода - в 3,2 раза, ВПР костной системы плода - в 4,8 раза и прочие виды ВПР плода - в 3 раза. В 2 раза чаще в городе встречаются врожденные пороки МВС и в 1,5 раз чаще - пороки развития ЖКТ плода. В сельских районах в 1,3 раза чаще, чем в городе встречаются множественные пороки развития плода. Однако достоверно значимых различий в частоте всех рассматриваемых видов ВПР плода обнаружено не было (табл. 6).
При рассмотрении динамики частоты различных видов ВПР плода за изучаемый период времени у жительниц города и сельских районов, выявлено, что частота врожденных пороков ЦНС плода как в городе так и в селе варьировала в небольших пределах (табл. 7). Достоверно значимого различия частоты встречаемости ВПР ЦНС плода в рассматриваемых группах и различий частоты данного вида аномалий развития плода по годам в городе и селе не зарегистрировано (табл. 7).
Что касается множественных пороков развития плода, то средняя частота встречаемости этого вида аномалий развития в городе за исследуемый период времени была около 1,5%о, самая низкая - зарегистрирована в 1999 году -0,6%о, самая высокая - 4,4%о - в 2001 году; с этого же года данный показатель имеет тенденцию к снижению. В сельских районах частота МВПР с 1997 по 2000 год была стабильной - 1,1 %о, со снижением в 1999 году. В 2001 году частота множественных врожденных аномалий выросла в 4 раза по сравнению с 2000 годом, составив 4,4%о, и в течение трех лет она не снижалась. В 2004 году отмечалось падение частоты множественных пороков развития плода в сельских районах в 2 раза (до 2,2%о). Распространенность ВПС плода у жительниц города и села за изучаемый период постоянно варьировала, достигнув достоверного различия между городом и селом в 1999 году (7,2%о и 0,4%о, соответственно, р 0,05) и в 2003 году (10,3%о и 2,8%о, соответственно, р 0,05).
Как в городе, так и в селе частота врожденных пороков ЖКТ и МВС за последние 8 лет менялась незначительно. Частота ВПР костной системы плода в городе выросла в 2,2 раза, в селе данный показатель оставался стабильным (табл. 7).
Состояние соматического и репродуктивного здоровья и особенности течения беременности женщин групп сравнения
При исследовании соматического статуса женщин с ВПР плода и группы сравнения достоверных различий частоты экстрагенитальной патологии не выявлено (74,3% и 70,9% соответственно, р 0,05). Однако заболевания, которые могли повлиять на эмбрио- и плацентогенез, достоверно чаще выявлялись в основной группе женщин, это: анемия, патология желудочно-кишечного тракта, заболевания мочевыделительной системы, патология щитовидной железы (табл. 9). Сахарный диабет встречался только у женщин основной группы.
В отличие от частоты соматической патологии распространенность гинекологических заболеваний у женщин основной группы достоверно превышала таковую в группе сравнения. Выявлено, что лишь четвертая часть женщин с ВПР плода (24,6%) не имела какого-либо заболевания половых органов, в группе сравнения таковых оказалось в 2,6 раз больше (64,5%) (р 0,05). Достоверно чаще в основной группе, чем в группе сравнения, имели место хронические воспалительные заболевания матки и придатков, поликистоз яичников, патология шейки матки. НМФ различного типа (опсоменорея, олиго-, аменорея и др.) женщины с ВПР плода имели в анамнезе в 7 раз чаще. Бесплодием в прошлом страдали 6,7% (62 чел.) основной группы и 1,7% (9 чел.) группы сравнения (р 0,05). По встречаемости таких заболеваний как гиперпластические процессы эндометрия, синдром гиперандрогении, гипоталамический нейроэндокринный синдром, сифилис достоверных различий не получено (табл. 10).
При анализе структуры гинекологической заболеваемости в группах сравнения выявлено, что на первом месте в основной группе, имея почти одинаковый удельный вес, находятся более выраженные повреждающие факторы: НМФ и хронические воспалительные заболевания матки и придатков. В то время как в группе сравнения на первом месте находится патология шейки матки, на втором - хронические воспалительные заболевания женских половых органов, на третьем - НМФ (рис.6).
В анамнезе у женщин с ВПР плода чаще, чем в группе сравнения встречалось: бесплодие - почти в 4 раза (62 чел. - 6,7% и 9 чел. - 1,7%, соответственно, р 0,05), невынашивание беременности - в 2,2 раза (табл. 11). При этом у 4,3% женщин (40 чел.) основной группы зарегистрирован повторный случай ВПР плода.
Изучались особенности течения беременности у пациенток групп сравнения. Установлено, что в 98,5% случаев (907 чел.) беременность при наличие ВПР у плода с ранних сроков протекала с каким-либо одним, а чаще -с сочетанием акушерских осложнений, в группе сравнения в сроке до 12 недель беременности какую-либо акушерскую патологию имели 30,2% женщин (159 чел.) (р 0,05). плода наличие акушерских осложнений отмечалось в 100% случаев, в группе сравнения - лишь в 37,0% (196 чел.) (р 0,05). При вынашивании беременности после 28-недельного срока в группе женщин с ВПР плода в 100% случаев имелись акушерские осложнения, в группе сравнения таковые наблюдались - в 72,0% случаев (252 чел.) (рис. 7).
В основная rpym Шіруппв сравнении У женщин основной группы достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения в сроках до 12 недель беременности была установлена, низкая плацентация, первичная ФІШ, угроза прерывания беременности клинически и по данным УЗИ (табл. 12), в том числе закончившаяся самопроизвольным выкидышем у 2,0% женщин основной группы. Необходимо отметить, что гормональная, сохраняющая терапия применялась в основной группе в 1,9 раз чаще, причем ее применение достоверно чаще встречалось у беременных промышленного города, чем у жительниц сельских районов (18,5% (81 чел.) и 5,2% (15 чел.), соответственно, р 0,05).
При сроке до 28 недель беременности в основной группе достоверно чаще наблюдалась стойкая угроза прерывания беременности, отмечавшаяся в 2,6 раза чаще, чем в группе сравнения. ФПН, патология околоплодных вод (маловодне, многоводие), синдром инфицированной плаценты (СИП) выявлялись достоверно чаще в основной группе. ЗВУР плода регистрировалась в указанные сроки беременности лишь в группе женщин с ВПР плода - у 4,7%. АДП плода в сроке до 28 недель беременности наблюдался в основной группе в 15 раз чаще (табл. 13).
Примечание: - достоверные различия частоты акушерских осложнений между группами сравнения (р 0,05)
Таким образом, выявлено, что характер экстрагеггатальной патологии (патология щитовидной железы, анемия, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекция мочевыделительной системы) могли стать фоном или провоцирующим моментом нарушения формирования и роста плода на более поздних сроках. Кроме того, сахарный диабет гипотиреоз, дисбаланс витаминов и микроэлементов, инфекция на ранних этапах беременности могли быть повреждающими факторами эмбриогенеза и плацентогенеза. Снижение индекса репродуктивного здоровья произошло в основной группе также за счет таких гинекологических заболеваний, как хронические воспалительные процессы матки и придатков, гормональная дисфункция, генетически обусловленная форма ПКЯ. Инфекция в результате ее прямого и опосредованного воздействия на эмбрион, гормональные нарушения, ведут к формированию неполноценной яйцеклетки, неполноценной пролиферации эндометрия, а, следовательно, и - к некачественной нидации, что так же резко повышает риск формирования врожденных аномалий развития у плода.
Упорную угрозу прерывания беременности с ранних ее сроков, первичную ФПН, патологию околоплодных вод, можно рассматривать как клинический маркер неполноценности эмбрио- и плацентогенеза. При выраженности повреждающих факторов у беременной группы высокого риска к клиническим проявлениям выраженного неблагополучия и риска ВПР плода также можно причислять ЗВУР и АДП. Помимо этого, установлено, что женщины основной группы достоверно чаще, женщин группы сравнения, имели в анамнезе невынашивание беременности, и кроме того - врожденные аномалии развития у плода, что служит поводом предполагать в репродуктивной системе этих пациенток наличие каких-то серьезных "поломок", способствующих неоднократному формированию неполноценного плода и его элиминации.
Факторы риска по формированию врожденных пороков развития плода
С целью формирования групп риска по ВПР плода были изучены повреждающие факторы риска, воздействие которых наблюдалось до 12 недель беременности.
Установлено, что с достоверно наибольшей частотой среди факторов риска у женщин основной группы встречалась ОРВИ - 27,1% случаев, что в 6,3 раза выше, чем в группе сравнения - 4,3% случаев. Дополнительным повреждающим фактором была гипертермия при ОРВИ, встречавшаяся почти в 8 раз чаще в основной группе женщин (табл. 15). Имела значение также бактериальная инфекция в виде острых или обострения хронических экстрагенитальных очагов (пиелонефрит, бронхит, тонзиллит), встречавшаяся в основной группе женщин чаще, чем в группе сравнения и генитальных очагов (кольпит). Воздействие лекарственных препаратов (антибиотики группы цефалоспоринов, нестероидные противовоспалительные препараты) регистрировалось в группе женщин с ВПР плода у 3%, в группе сравнения - у 0,2% (табл. 15). Влияние ионизирующего излучения выявлено лишь в основной группе (1,0%).
По воздействию на женщин групп сравнения ядохимикатов, излучения от персонального компьютера до 12 недель беременности достоверно значимых различий получено не было. Для изучения роли TORCH-инфекции в качестве фактора риска по ВПР плода проводилось ее выявление у 421 женщины основной группы и 208 женщин группы сравнения. TORCH-инфекция была выявлена в 95,0% случаев в основной группе, что в 1,4 раза больше, чем в группе сравнения (70,2%) (табл. 16). Кроме того, у женщин с ВПР плода преимущественно наблюдались острые формы инфекции, частота которых в 5,6 раз выше, чем в группе сравнения. В группе женщин, родивших детей без врожденных аномалий развития до 12 недель беременности преобладали формы носительства TORCH-инфекции. При проспективном наблюдении выявлены дополнительные повреждающие факторы. Установлено, что воздействие никотина при курении самих беременных (более 4-х сигарет в сутки) и более интенсивное влияние табачного дыма (муж курил более 1-2 пачек сигарет в сутки) "пассивное курение" отмечалось чаще в основной группе женщин, чем в группе сравнения (табл. 17). Наркомания у мужа отмечалась лишь в основной группе в 2,4% случаев. Изучались такие факторы риска как наличие ВПР у кровных родственников и особенности питания беременных. Различий по данным факторам в группах сравнения не установлено.
При анализе времени зачатия детей в группах сравнения (табл. 18), выявлено следующее: достоверно больше детей с ВПР, чем детей группы сравнения было зачато в октябре, декабре, январе, т.е в осенне-зимний период, что, по-видимому, связано со временем активации респираторной вирусной инфекции на фоне пониженной солнечной инсоляции, перепада температуры воздуха, гиповитаминоза и снижения иммунитета. Достоверно чаще дети без врожденных аномалий, чем дети основной группы были зачаты в марте, апреле, июле, т.е. в весенне-летний период. Различия наглядно отражены на рисунке 8.
При сравнении антенатальных повреждающих факторов у жительниц промышленного центра и сельских районов края установлена достоверно большая встречаемость у жительниц промышленного центра ОРВИ, в том числе ОРВИ с гипертермией. Горожанки чаще жительниц села курили до и во время беременности (табл. 19).
С учетом того, что факторы риска по формированию ВПР плода чаще всего действуют в сочетании друг с другом, и лишь в единичных случаях можно отметить воздействие какого-то одного патогенного фактора, были выделены наиболее часто встречающиеся сочетания факторов риска по формированию ВПР плода, действовавших в исследуемых группах женщин до 12 недель гестации. Установлено, что в основной группе, достоверно чаще, чем в группе сравнения встречалось сочетание таких факторов, как: острые формы TORCH-инфекции и ОРВИ с гипертермией при наличии у женщины в анамнезе НМФ и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ). Приблизительно с одинаковой частотой встречались сочетания острых форм TORCH-инфекции с такими патологическими факторами как острый или обострение хронического экстрагенитального воспалительного процесса, при наличии в анамнезе женщины ХВЗОМТ, НМФ и ХВЗОМТ в отдельности. Сочетание данных патогенных факторов в группе сравнения встречалось достоверно реже. Сочетание острых форм TORCH-инфекции с ОРВИ без гипертермии, при наличии у женщины ХВЗОМТ, а также ее сочетание с курением встречалось в основной группе в 4 раза чаще. В группе женщин с ВПР плода достоверно чаще встречалось сочетание ОРВИ с такими факторами как: "пассивное" курение с НМФ, обострение хронического воспалительного процесса (пиелонефрит, тонзиллит, бронхит), а также - с ХВЗОМТ и НМФ (табл. 20).
![Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс]](/i/i/4298/198070.png "Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс] Мельникова Елена Николаевна")
