Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из наиболее информативных показателей здоровья населения, применяемых для оценки эффективности системы здравоохранения, является уровень и структура младенческой смертности, в которой по данным ВОЗ, частота врожденных пороков развития плода колеблется от 2,7 до 16,3%. В Швеции, Японии, Финляндии из 1000 родившихся 5–6 детей умирают вследствие врожденной и наследственной патологии [Бочков Н.П., Вельтищев Ю.Е., 1989]. В США более 21% от уровня смертности новорожденных детей связано с наличием врожденных уродств [Siggh D.N., 1989]. В России удельный вес ВПР в структуре причин младенческой смертности достигает 20 – 25% [Гнетецкая В.А., 2003; Новиков П.В., 2004; Шарапова О.В., 2004; Эсетов М.А., 2003].
По Кыргызской Республике в структуре причин ранней неонатальной смертности удельный вес врожденных пороков развития составил в 2011 году 15%. При этом показатель частоты рождения детей с врожденными пороками развития [Шаршенов А.К., 2001, Алдашева Н.М., 2011] связывают с экологической гетерогенностью зон республики. Так этот показатель в г.Бишкек по данным Алдашевой Н.М., составил 21,56±0,49, в г.Кара-Балта – 16,18±1,50, в г. Токмок – 10,90±1,12.
В настоящее время, очевидно, что при определенных условиях внутриутробно развивающийся плод подвержен влиянию самых различных эндогенных и экзогенных факторов, существенно нарушающих развитие и дифференцировку органов и систем, проявляющихся в различные периоды не только антенатального, но и постнатального онтогенеза.
Среди факторов, предрасполагающих к возникновению патологии у плода и новорожденного, большое значение имеют заболевания родителей, их вредные привычки, социальные условия и др., которые в разных регионах могут оказывать различную степень влияния.
В сложившейся ситуации в Кыргызской республике необходимо определить не только факторы риска формирования врожденных пороков развития, но и причины роста показателя частоты рождения детей с врожденными пороками развития, в то время когда имеется возможность раннего (до 22-х недельного срока) выявления и прерывания беременности в случаях наличия пороков, несовместимых с жизнью плода.
Для акушера, перинатолога и неонатолога весьма перспективным объектом исследования является плацента (или послед) – важный промежуточный элемент, который реагирует посредством сложных и еще недостаточно изученных механизмов на повреждающие факторы внутренней и внешней среды.
Функции плаценты чрезвычайно многообразны. Часть из них ориентирована на материнский организм, другие – на плод.
В этой связи чрезвычайно важное значение приобретает клиническая, биохимическая и морфофункциональная оценка системы мать – плацента – плод – новорожденный, которая является ключом к расшифровке перинатальных и некоторых акушерских заболеваний.
Таким образом, проблема врожденных пороков развития плода чрезвычайно актуальна в условиях ухудшения экологической обстановки, особенно в мегаполисах, где отмечается четкая тенденция роста уровня пороков. В настоящее время не существует мероприятий по полному предупреждению пороков развития. Для профилактики формирования врожденных пороков необходимо знать, какие факторы являются ведущими в их происхождении. Существует необходимость формирования групп с различной степенью риска по развитию врожденных аномалий плода с учетом специфики воздействия антенатальных повреждающих факторов и оптимизации пренатальной диагностики врожденных пороков развития несовместимых с жизнью плода и новорожденного для своевременной его элиминации.
Все вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Изыскание путей и возможностей прогнозирования, оптимизации методов ранней диагностики и предупреждения рождения детей с врожденными пороками развития.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить динамику показателя неонатальных потерь среди детей с врожденными пороками развития за 2007–2011 гг. по регионам Кыргызской Республики.
-
Сопоставить клинико-морфологические данные патологоанато-мического исследования плодов с врожденными пороками развития и плацент за период с 2007 по 2011 гг.
-
Определить факторы риска формирования врожденных пороков развития и степень их ранговой значимости.
-
Оценить эффективность основных видов пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода, применяемых в акушерской практике.
-
Оценить морфофункциональное состояние плацент женщин с врожденными пороками развития плода на основе углубленного гистостереометрического исследования.
-
Разработать оптимизированные рекомендации прогнозирования ранней диагностики ВПР.
Научная новизна
Определена динамика частоты врожденных пороков развития в структуре ранней неонатальной смертности по областям Кыргызской Республики за период 2007–2011 гг.
Впервые показано, что до 22-х недельного срока беременности диагностируется лишь 22,1%, в более поздние сроки – в 16,8% врожденных пороков развития, остальные 61,1% диагностируются после рождения.
Подтверждено, что из всех ВПР наиболее трудно диагностируемыми в антенатальном периоде являются врожденные пороки сердца.
Подтверждена многофакториальность предикторов риска в формировании врожденных пороков развития плода.
В числе клинических факторов, способствующих формированию врожденных пороков развития плода, относятся фетоплацентарная недостаточность, патология плаценты и околоплодных вод, угроза прерывания беременности в ранних сроках, неоднократно повторяющаяся в динамике беременности.
Впервые установлено, что на основании определения показателя структурной энтропии плацент женщин, родивших детей с врожденными пороками развития, можно оценивать их жизнеспособность: при наличии определенного диапазона возможностей плоды жизнеспособны; переход на новый уровень информационного гомеостаза свидетельствует об ограничении жизни плода внутриутробным периодом.
Практическая значимость работы
-
Доказан низкий уровень выявляемости врожденных пороков развития в сроках беременности до 22-х недель.
-
Вскрыты причины неадекватной оценки состояния плода при ультразвуковом исследовании. Предложены мероприятия по улучшению качества диагностики врожденных пороков развития плода.
-
Разработаны прогностические и диагностические критерии врожденных пороков развития плода.
-
К числу причин позднего выявления пороков развития отнесено отсутствие КТГ плода и организации медико-генетической службы, соответствующей современным требованиям.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Частота врожденных пороков развития плода в структуре ранней неонатальной смертности в динамике с 2007 по 2011гг. возросла в целом по Кыргызской Республике с 13,1% до 15,0%. Наиболее высокий уровень отмечен в г. Бишкек – 21,2%.
-
К факторам риска формирования врожденных пороков развития плода следует относить сочетание множества факторов, из числа которых по степени ранговой значимости: на І месте находятся ОРВИ в ранних сроках беременности, сопровождающиеся гипертермией, на ІІ – микстинфекции, передаваемые половым путем, на ІІІ – стойкая угроза невынашивания беременности, повторяющаяся с ранних ее сроков.
-
Из 10 исследуемых параметров плаценты в последах с ВПР плода наибольшим изменениям подвергаются четыре – увеличение объемной доли интервиллезного фибриноида на 68 % ( Р<0,001), уменьшение объемной доли периферического трофобласта на 56,8 % (P< 0,001), – артерий
на 68 % ( P<0,001) и – вен ворсинчатого хориона на 29,8% (P< 0,05).
Личный вклад автора
Автор лично осуществлял работу с архивным материалом, набор пациентов с врожденными пороками развития с последующим клинико-функциональным обследованием, проводил стереометрическое исследование плацент плодов с ВПР, анализ и интерпретацию полученных результатов, статистическую обработку материала и подготовку публикаций.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на ежегодной научной конференции преподавателей и молодых ученых «Методика, техника, эксперимент, клиника» (Бишкек, 2011), на заседании Научного Совета медицинского факультета КРСУ от 27 октября 2011 г., на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета (КРСУ) имени Б.Н. Ельцина, 2012 г.
Внедрение результатов исследования
Разработаны методические рекомендации для пренатальной диагностики ВПР плода, используемые на кафедре акушерства и гинекологии, патологической морфологии КРСУ при подготовке студентов, клинических ординаторов и практических врачей.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и методические рекомендации для студентов, клинических ординаторов и практикующих врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 8 микрофото и 4 рисунками. Библиография включает 305 источников (отечественных 195 , из дальнего зарубежья 110).
![Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс]](/i/i/4298/198070.png "Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс] Мельникова Елена Николаевна")