Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс] Мельникова Елена Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Современные аспекты пренатальной диагностики врожденных пороков развития у плода. 10

1.2. Пренатальная эхография как метод формирования группы беременных с высоким риском врожденной и наследственной патологии плода 14

1.2.1 Принципы организации пренатального ультразвукового скрининга 14

1.2.2. Выявляемость ВПР, тактика ведения беременности с эхографическими отклонениями, перинатальные исходы. 18

1.3. Структура врожденных пороков развития и эхографических отклонений у плодов 39

Глава 2. Материалы и методы исследования 41

2.1. Материалы исследования (клиническая характеристика беременных с ВПР у плода) 41

2.2. Методы исследования ...44

2.2.1 .Ультразвуковое исследование 44

2.2.2. Генетический регистр ВПР Московской области 45

2.2.3. Анкета « О выполнении сроков ультразвукового скрининга в территориях Московской области» 47

2.2.4. Определение кариотипа плода 47

2.2.5. Патологоанатомическое исследование 48

2.2.6. Методы статистической обработки полученных данных 48

Глава 3. Результаты собственных исследований . 49

3.1. Частота ВПР в структуре рождаемости и младенческой смертности в Московской области .49

3.2. Структура эхографических отклонений, выявленных у плодов с ВПР. 56

3.3. Эффективность организации двухуровневого пренатального ультразвукового скрининга в выявлении ВПР в Московской области 77

3.4. Пренатальная выявляемость ВПР у плода при ультразвуковом обследовании беременных в медико-генетическом отделении МОНИИАГ...90

3.5. Дородовая выявляемость хромосомных аберраций у плода в Московской области 103

3.6. Сравнительное изучение показателей пренатальной выявляемости ВПР при первичном массовом ультразвуковом скрининге в сроках 22-24 недели беременности в медико-генетическом отделении МОНИИАГ и в территориальных женских консультациях ПО

3.7. Организационные и методологические подходы к ультразвуковой диагностике ВПР на популяционном уровне 112

Глава 4. Обсуждение результатов 117

Выводы 129

Практические рекомендации 130

Список литературы 132

• Современные аспекты пренатальной диагностики врожденных пороков развития у плода.
• Принципы организации пренатального ультразвукового скрининга
• Материалы исследования (клиническая характеристика беременных с ВПР у плода)
• Частота ВПР в структуре рождаемости и младенческой смертности в Московской области

Введение к работе

Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Известно, что в структуре перинатальных потерь основное место принадлежит врожденным, порокам развития, внутриутробному инфицированию и хронической внутриутробной гипоксии плода. В структуре причин, приводящих к неблагоприятным исходам в перинатальном периоде, врожденная и наследственная патология занимает 2 место. По мере оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным показатель перинатальной смертности, обусловленный внутриматочной гипоксией и инфекцией, должен снизиться, в результате чего врожденная и наследственная патология станет доминирующей.

В материалах опубликованных научных исследований по эпидемиологии ВПР популяционная частота врожденных пороков в среднем составляет 3-5%. В России среднее число рождений в год детей с пороками развития составляет 50 тысяч, при этом наиболее частыми и высоколетальными являются ВПР органов системы кровообращения, нервной системы и множественные пороки развития. С учетом средней продолжительности жизни детей-инвалидов с ВПР в регионе с 10 млн. населения находятся на медицинском обслуживании и пользуются социальной помощью около 100 тыс. таких больных. Совершенно очевидно, что величина этих социальных и экономических затрат может быть существенно снижена за счет внедрения профилактики и своевременной диагностики врожденной и наследственной патологии, т.е. совершенствования периконцепционной профилактики, пренатальной диагностики и введения понятия «плод как пациент».

В целях реализации мер по улучшению пренатальной диагностики, направленной на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода, изданы приказы Минздрава России: «О

дальнейшем развитии медико-генетической службы» (1993г.), «О создании Федеральной системы эпидемиологического мониторинга ВПР у детей» (1998г.), «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике: наследственных и врожденных заболеваний у детей» (2000г.); Минздрава МО «О совершенствовании пренатальной и постнатальной диагностики врожденных пороков развития в Московской области» (2004г.).

Основными показаниями для проведения пренатальной диагностики ВПР у плода являются возраст родителей, наличие в семье случаев ВПР, хромосомной патологии, наследственных болезней обмена, а также воздействие неблагоприятных факторов незадолго до наступления или в период первого триместра беременности. Для этой категории беременных планируется: максимально раннее пренатальное обследование с: применением различных методик. Для категории беременных общепопуляционного (низкого) риска врожденных пороков развития важно¹ применение методов пренатальной диагностики в массовом порядке, поскольку именно, на эту группу приходится до 95% рождений детей: с врожденной патологией, вследствие.новых тератогенных и мутагенных событий.

Самым распространенным, экономичным и информативным- методом индивидуальной массовой пренатальной диагностики ВПР является ультразвуковое исследование. По мере совершенствования медицинской техники и накопления клинических данных открываются возможности выявления все большего спектра, как пороков развития, так и незначительных отклонений, которые могут свидетельствовать о наличии у плода того или иного вида врожденной и наследственной патологии. В случаях выявления врожденного порока развития у плода, заключительное медико-генетическое консультирование является конечной задачей пренатальной диагностики. Диагностика летальных состояний позволяет выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения, спланировать и провести тот комплекс пре- и постнатальных исследований, который позволит установить точный диагноз в каждом конкретном случае. При

7 выявлении же курабельных пороков развития оправданная рекомендация пролонгировать беременность возможна лишь в случае исключения сопутствующей хромосомной патологии. Для подтверждения и уточнения эхографического диагноза проводится патологоанатомическое исследование плода в случаях прерывания беременности и постнатальное обследование новорожденного с пренатально выявленными отклонениями, совместимыми с жизнью. Анализ исходов беременностей плодами с эхографическими отклонениями способствует накоплению клинического опыта и позволяет оптимизировать перинатальную помощь.

Несмотря на то, что эхография давно стала обязательным компонентом обследования при беременности, значительная часть пороков развития не диагностируется. Это приводит к значительному увеличению летальности среди новорожденных. Публикации, посвященные популяционным исследованиям и оценке эффективности эхографии в выявлении ВПР, в отечественной литературе немногочисленны и нередко рассматривают лишь частные вопросы ультразвуковой диагностики [7; 11; 12].

Цель исследования.

Снижение младенческой смертности от врожденных пороков развития путем внедрения алгоритмов пренатального ультразвукового скрининга беременных.

Задачи исследования.

1.Определить частоту ВПР плода в структуре рождаемости и

младенческой смертности.

2.Определить структуру ВПР плода, выявленных при ультразвуковом

скрининге.

3.Оценить эффективность и клиническую значимость ультразвукового

скрининга I, II уровня по данным генетического регистра ВПР.

4.Провести анализ ошибок пренатальных эхографических диагнозов ВПР.

8 5.Разработать методологические подходы для своевременной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития и оценить их практическую значимость.

Новизна исследования.

Впервые на основании данных генетического регистра ВПР Московской области, современного метода популяционной генетики, проанализирована эффективность пренатального ультразвукового скрининга в выявлении ВПР у плода, обозначены основные причины диагностических ошибок.

Практическая значимость.

Внедренный алгоритм скринингового обследования беременных Московской области на ВПР у плода позволил снизить младенческую смертность от ВПР за счет увеличения доли прерываний беременности плодами с летальными ВПР.

Анализ пренатальной выявляемости ВПР и ультразвуковых диагностических ошибок был положен в основу методологических подходов для своевременной ультразвуковой диагностики ВПР.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Система генетического мониторинга и регистра ВПР является методом контроля эффективности ультразвукового скрининга беременных в регионе.

2.Эффективность ультразвуковой диагностики ВПР плода повышается в результате соблюдения единого методологического алгоритма обследования с учетом срока манифестации порока.

3.Раннее^выявление летальных/тяжелых ВПР у плода позволяет снизить младенческую смертность от ВПР за счет увеличения прерываний беременностей с летальными ВПР с 41,7% до 70,1 %.

9 Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на всероссийской конференции «Критические пороки сердца периода новорожденности» (Москва, март 2005г.), на семинаре главных специалистов акушеров-гинекологов территорий Московской области (Москва, март 2006г), на научно-практическом семинаре «Невынашивание беременности» для врачей Московской области (Москва, март 2006г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 193 источников (12 отечественных, 181 зарубежных). Объем работы составляет 151 страницу. В диссертации представлены 30 эхограмм, 13 рисунков, 27 таблиц.

Современные аспекты пренатальной диагностики врожденных пороков развития у плода.

Пренатальная диагностика (ПД) наследственных и врожденных болезней - раздел медицинской генетики, возникший в 80-х годах XX века на стыке клинических дисциплин (акушерство, гинекология, неонатология) и фундаментальных наук (генетика человека, цитогенетика, молекулярная биология, эмбриология, биохимия, патофизиология). ПД пороков развития у плода базируется на генотипическом подходе в профилактике ВПР, представляя собой метод вторичной индивидуальной профилактики врожденной патологии. В настоящее время существуют различные классификационные схемы подходов к пренатальным исследованиям: по типу диагностируемой врожденной и наследственной патологии (ВПР, хромосомные аберрации, моногенные заболевания), по срокам (1,11,111 триместр) беременности при обследовании, по видам (инвазивная, неинвазивная), и технике забора исследуемого материала (амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона), а также по методикам исследования (цитогенетическое, биохимическое) полученного материала.

Пренатальное обследование плода начинается с 9 недели беременности, так как в эти сроки становится возможным проведение инвазивной диагностики. Реальным путем профилактики заболеваний в семьях с носительством известных мутаций в генах является рекомендация проведения хорионбиопсии и дальнейшего молекулярно-генетического исследования полученного материала путем прямого анализа ДНК самих генов или близлежащих ДНК-последовательностей. По данным Т.В.Кузнецовой, В.Г.Вахарловского [5], в настоящее время молекулярной диагностике в России доступно свыше 40 различных, в том числе и наиболее частых моногенных наследственных болезней. Для ВПР и хромосомных аберраций алгоритм пренатального обследования плода иной. K.H. Nicolaides., М. Niernimaa [121; 123] указывают на то, что для хромосомных заболеваний, возникающих в основном спорадически (до 80% всех случаев синдрома Дауна и примерно 70% с другими видами ХА) и с высокой частотой, в настоящее время реальным путем снижения рождения больных детей является проведение безвыборочного обследования всех беременных женщин региона с помощью неинвазивных скрининг-тестов.

В настоящее время имеется тенденция проведения скрининга беременных с целью выделения группы риска уже в I триместре. Достаточно надежным УЗИ - маркером является увеличение воротникового пространства более 3 мм. Частота выявления этого маркера в 11-14 недель беременности, по данным K.H. Nicolaides, N.J., Sebire и соавт. [121], от 0,5 до 6%, и использование лишь одного этого маркера позволяет выявить синдром Дауна у плода в 72,9% случаев. I.M De Graaf, М.А. Muller и соавт. [72] показано, что воротниковый отек у плодов, в том числе и с трисомией 21 хромосомы, в более поздних сроках беременности может исчезнуть, и плод с синдромом Дауна переходит в категорию не имеющих эхографических отклонений. Кроме того, значительная часть беременностей плодами с летальными ВПР и хромосомными аномалиями самопроизвольно прерываются на ранних сроках, и плоды остаются необследованными. Расширенное воротниковое пространство у плода в 11-14 недель беременности рассматривается в последние годы не только как маркер хромосомных аномалий, но и как признак, позволяющий формировать группу высокого риска по ВПР у плода (Н. Grandjean, D. Larroque [73]).

В сообщении, опубликованном S. Cicero, P. Curcio [47], на большой выборке беременных показано, что гипоплазия носовой кости может быть использована как еще один эхомаркер для повышения эффективности выявления синдрома Дауна в I триместре.

По мнению Н. Cuckle [53], использование при комбинированном скрининговом обследовании беременных в I триместре как биохимических маркеров (альфафетопротеина (АФП), свободной Ь-субъединицы хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ), неконъюгированного эстриола (нЭ), ассоциированного с беременностью плазма-протеина-А (РАРР-А)), так и УЗ-маркеров может повысить выявляемость плодов с синдромом Дауна до 97, 5%. По данным М. Niernimaa, M.Suonpaa [123], осуществивших наиболее полный охват беременных профилактическим обследованием в I триместре, эффективность только УЗ - скрининга на расширение воротникового пространства составила 60%, биохимического скрининга на b-XF4 и РАРР-А составила 75%, а сочетанного скрининга:(Ь-ХГЧ, РАРР-А, расширение воротникового пространства)-80%.

Большое количество работ в последние годы посвящено организации и повышению эффективности скрининга биохимических маркеров, эхографического скрининга хромосомных маркеров во II триместре для формирования группы риска по хромосомной патологии плода [5;23]. При сочетанием использовании результатов биохимического и ультразвукового скрининга во II триместре беременности выявляемость синдрома; Дауна повышается до 90,7%, в соответствии с данными V.Bunduki [37], M.W.Wessels [181].

Одним из скрининговых неинвазивных методов обследования беременных является иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови во II триместре, где в качестве скрининг-тестов используются уровни сывороточных маркеров: АФП, ХГЧ и нЭ [10Г;155]. B.R Bennaceraff [23], D.Roberts [139] отмечают, что из-за недостаточной специфичности данных сывороточных маркеров выявляемость ХА у плода при использовании результатов биохимического скрининга в качестве единственного критерия при формировании группы риска составляет 60-67%.

По мере расширения возможностей ультразвуковой диагностики пороков развития плода все более сближались интересы акушеров-гинекологов и генетиков, поскольку пациентка, у которой диагностированы те или иные пороки развития у плода, хочет знать их причину и вероятность повторения при последующих беременностях. Так как в большинстве случаев обнаружения ВПР установление диагноза представляется невозможным без кариотипирования плода, с конца семидесятых годов у цитогенетиков, занимавшихся пренатальным кариотипированием, появилась новая «группа риска»: беременные с пренатально диагностированными при эхографическом исследовании пороками развития плода. Накопление же клинических наблюдений из различных лабораторий, в том числе под руководством G.DeVore. [58], K.H.Nicolaides [122], позволило выделить наиболее обоснованные эхографические показания к пренатальному кариотипированию, их называют эхографическими маркерами хромосомной патологии.

Принципы организации пренатального ультразвукового скрининга

Плоды с эхографическими отклонениями составляют группу высокого генетического риска. Основное правило скрининга - организация массовых исследований (не менее 85% изучаемой группы пациентов). Согласно данным Euroscan Study - европейского мультицентрового исследования по оценке эффективности скрининговой пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР, проведенного в 20 регионах 12 стран, опубликованным M.Clementi, C.Stoll [49], схемы ультразвукового исследования во время беременности в разных странах и даже в разных клиниках одной страны существенно различаются. Во многом скрининговая программа определяется принципами организации пренатальной службы и характером финансирования здравоохранения в целом. Анализ данных литературы показал, что идеально организованного ультразвукового скрининга беременных фактически нет ни в одной стране мира. В Швеции доминирует двукратное обследование в 19 и 32 недель беременности, в Норвегии и Великобритании - однократное в 18-20 недель, в Финляндии - двукратное, но без определенных сроков. Наибольшей популярностью в последние годы пользуется трехкратное обследование в 10-14, 20-24, 30-34 недели беременности. Основная цель скринингового ультразвукового исследования в 10-14 недель беременности — формирование группы риска по хромосомной патологии плода и некоторым грубым ВПР. По данным М.Н.В. Carvalho и соавт. [40], в 11-14 недель беременности было выявлено 22,3% всех диагностированных пренатально ВПР, исключая расширение воротникового пространства. К числу наиболее значительных этапов в развитии эхографического метода исследования следует отнести цветовое допплеровское картирование и трансвагинальную эхографию. Использование данных методов; позволило получать детальную информацию о различных структурах плода, а также поднять на новый уровень эхографию плода. Обобщая представленные данные В;В. Митькова, М1В. Медведева [9], следует отметить, что при использовании трансвагинальной эхографии идентификация внутренних органов и структур плода в конце I - начале II триместра беременности возможна в среднем на 3-4 недели раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.

Основная цель второго ультразвукового исследования, проводимого во II триместре беременности, заключается в тщательной оценке анатомии плода для диагностики наибольшего количества ВПР, подлежащих дородовому выявлению. P.Schwarzler, M.V.Senat [148] были проведены исследования, направленные на определение оптимальных сроков ультразвукового скрининга во II триместре. В качестве основного критерия был выбран процент получения оптимального изображения различных анатомических структур плода. Авторы статьи убедительно доказалщ что оптимальными сроками для проведения второго скринингового исследования является интервал от 20 до 22 недель беременности, поскольку в эти сроки четкая визуализация всех структур плода возможна в 90% случаев. Целью эхографического скрининга в III триместре является выявление ВПР с поздней манифестацией, диагностика СЗРП, а также функциональная оценка состояния плода.

По данным мультицентрового исследования, проведенного в 2000г. по результатам, организации ультразвукового скрининга в 29 регионах России, результаты которого опубликованы Е.В. Юдиной [12], только в 3 из них однократное ультразвуковое исследование проведено менее чем у 85% беременных, вставших на учет. Средний показатель выявления ВПР в этом исследовании; подлежащих дородовой диагностике, не превысил 55%. Эти исследования показали, что чувствительность эхографии в условиях центра пренатальной диагностики, оснащенного ультразвуковой аппаратурой среднего класса, составляла около 80%, тогда как качество работы учреждения Г уровня было весьма низким...От 50 до 80% диагнозов врачей женских консультаций являются ложноположительными. Аналогичные результаты были приведены B.Bennaceraf и соавт. [23]: только у 30% пациенток диагноз ВПР у плода, установленный врачами I уровня, был подтвержден.

Задачей скринингового рутинного исследования на Г уровне является не столько точная идентификация конкретного вида порока, сколько исключение эхографических признаков . ВПР плода. При выявлении патологических отклонений пациентка направляется на комплексное обследование на II уровень обследования.

При этом успех диагностики зависит от целого ряда причин: вида ВПР (существуют аномалии, диагностика которых достаточно сложна), срока беременности, в котором проводится исследование, количества околоплодных вод, конституциональных особенностей пациентки (выраженное ожирение создает сложности при трансабдоминальном сканировании). На эффективность эхографической диагностики в значительной степени влияют степень квалификации специалиста и возможности ультразвукового аппарата, на котором он работает.

Современные достижения ультразвуковой диагностики ВПР создали предпосылки для широкого использования данных, полученных при эхографии. В настоящее время имеется целый ряд сообщений о все большем количестве выявленных в дородовом периоде врожденных пороков развития и генетических синдромов у плода [62;91;171].

На протяжении последних лет началось использование новой технологии в эхографии: трехмерного изображения. У этого метода есть свои ограничения, связанные со сложностью визуализации движущихся структур. Однако опыт использования новой технологии в ряде клиник мира свидетельствует о том, что применение трехмерной эхографии открывает новые возможности в пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний, создавая условия для объективной оценки лицевых структур, структур головного мозга, позвоночника, а также конечностей плода [45]. Однако, исследователи T.Ghi, A.Perolo с соавт. [44], проанализировав 60 случаев ВПР лица, представленных расщелинами губы и неба, сделали вывод, что использование трехмерной эхографии не добавило информации после проведения двухмерной эхографии. Основными преимуществами этого метода являются легкое нахождение любого необходимого сечения за счет одновременного получения трех ортогональных плоскостей, возможность вращения заданной плоскости на угол до 360 градусов и получения объемного изображения частей тела плода. Можно предположить, что использование этого метода повысит выявляемость синдромов, при которых отмечаются незначительные лицевые дизморфии и аномалии конечностей [44; 5 9].

Материалы исследования (клиническая характеристика беременных с ВПР у плода)

В Московской области действует схема пренатального ультразвукового скрининга, осуществляемого на двух уровнях. Врачи территориальных женских консультаций (I уровень) проводят массовый скрининг беременных общепопуляционного риска рождения детей с ВПР в 10-14 недель, 20-24 недели, 32 недели беременности. При выявлении эхомаркеров патологии плода женщины направляются в медико-генетическое отделение (МГО) МОНИИАГ (II уровень) для уточнения ультразвукового диагноза. Задачи массового пренатального ультразвукового скрининга для диагностики ВПР I и II уровней обследования представлены в таблице 1. Для выполнения цели и задач исследования проведен анализ исходов беременностей в двух клинических группах: I группа: беременные Московской области, наблюдавшиеся в территориальных женских консультациях -208909 (I уровень УЗ-обследования); II группа: беременные Московской области, наблюдавшиеся в медико-генетическом отделении МОНИИАГ - 11566 (II уровень УЗ-обследования). В составе второй клинической группы выделены 3 подгруппы: а) беременные, направленные в МГО для уточняющей/ подтверждающей УЗ-диагностики при выявлении эхомаркеров патологии у плода в женских консультациях -1096; б) беременные группы генетического риска по направлению врача-генетика-5261;

В данной клинической подгруппе показаниями к направлению беременной генетиком на ультразвуковое исследование явились следующие причины: возраст матери более 35 лет (N=914), отягощенный семейный анамнез по ВПР и хромосомным аномалиям (N=660), воздействие неблагоприятных факторов в период эмбриогенеза без доказанного тератогенного эффекта (N=2201), с возможным тератогенным эффектом (N=62), изменения биохимического скрининга 1,11 триместра (N=929) кровнородственные браки (N=97), неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, такие как привычное невынашивание, антенатальная гибель плода при отсутствии патологоанатомического заключения (N=398).

в) беременные из трех регионов Московской области, проходящие в МГО первичный безвыборочный УЗ-скрининг в 22-24 недели - 5209.

Ультразвуковые исследования в медико-генетическом отделении МОНИИАГ проводились на аппарате ACUSON 128Х/Р с применением векторного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц в сроки 10-14 нед., 20-24 нед. беременности. При направлении женщин из территориальных женских консультаций при подозрении на патологию плода УЗИ проводились в день обращения женщины (с 10 нед. до срока доношенной беременности).

Протокол пренатального эхографического исследования в I триместре беременности включал в себя измерение копчико-теменного размера плода, наличие двигательной активности, сердцебиения плода. Измерения величины воротникового пространства, носовой кости у плода использовались для формирования группы риска по хромосомной патологии. Визуализация нормальной эхографической структуры анатомических образований плода позволила исключить ряд грубых пороков развития. При УЗИ в 10-14 нед. использовались как трансабдоминальный, так и трансвагинальный датчики.

При проведении ультразвукового исследования во II и III триместрах беременности производилась расширенная фетометрия с измерением бипариетального, среднего размера, окружности головы плода, диаметра грудной клетки, брюшной полости, размеров длинных трубчатых костей, поперечного размера мозжечка. Производилась детальная оценка доступных визуализации анатомических структур плода с проведением при необходимости дополнительных измерений: размеров желудочков, большой цистерны головного мозга, размеров внутренних органов и полостей. При оценке соответствия полученных фетометрических данных сроку беременности использовались фетометрические таблицы, разработанные отечественными исследователями (В.Н. Демидов, М.В.Медведев). Во всех случаях оценивалась локализация и особенности строения плаценты, количество сосудов в пуповине, а также количество околоплодных вод. При диагностике ВПР, а также определении наличия эхографических маркеров патологии плода использовались критерии, признанные большинством отечественных и зарубежных исследователей. В ряде случаев дополнительно использовалась допплерометрия, а также трансвагинальная эхография. Результаты ультразвукового исследования фиксировались в виде стандартного протокола, принятого в МГО МОНИИАГ, который сопровождался эхограммами, отражающими патологические находки.

Для оценки эффективности реализуемых мероприятий дородовой диагностики ВПР использовались данные регионального генетического мониторинга и регистра ВПР, который действует в Московской области с 1999г. Извещения о абортусах/новорожденных с ВПР заполняются в родильных домах, детских поликлиниках и передаются в текущем режиме в МГО, где анализируются, кодируются по МКБ-10 и вводятся в автоматизированную систему регистра ВПР. Ежемесячно в регистр ВПР вводятся данные о числе родившихся живыми/мертвыми в родильных домах территорий Московской области.

По данным генетического регистра врожденных пороков развития в Московской области за период 2001-2004гг. родилось 208397 детей, в связи с выявлением эхомаркеров летальных и тяжелых ВПР у плода было проведено 512 прерываний беременностей.

Частота ВПР в структуре рождаемости и младенческой смертности в Московской области

Для оценки эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР и ее клинического значения были использованы данные генетического регистра ВПР Московской области за период 2001-2004гг. Анализ случаев рождения детей с ВПР и индуцированных прерываний беременностей плодами с ВПР за исследуемый период позволил изучить общую частоту ВПР, частоты по отдельным видам ВПР, частоты эховизуализируемых ВПР в общей их структуре, в том числе в динамике по годам. Все данные о ВПР были получены в рамках стандартного подхода и ведения генетического регистра, когда сведения о ВПР абортусов/новорожденных поступали из гинекологических отделений, родовспомогательных учреждений и детских поликлиник.

По данным генетического регистра ВПР Московской области за 2001-2004гг. было зарегистрировано 6633 абортуса/новорожденного с ВПР.

В структуре всех ВПР у плода доля эховизуализируемых ВПР составила 66,3% (4217 из 6633). За исследуемый период общая частота случаев эховизуализируемых ВПР у плода составила 202/10 000 (4217 случаев на 208909 прерываний/родов). В исследовании анализируются эховизуализируемые летальные и тяжелые пороки развития, подлежащие хирургической коррекции, доля которых составила 47,4% от общего количества наблюдений ВПР (3142 из 6633). Пренатальное выявление этой группы пороков определяет тактику дальнейшего ведения беременности в зависимости от прогноза жизнеспособности или качества жизни ребенка после хирургической коррекции порока. При пролонгировании беременности плодом с ВПР задачей специалистов, занимающихся пренатальной диагностикой, является определение необходимости проведения дополнительных пренатальных исследований, в том числе инвазивных процедур, госпитализации беременных на родоразрешение в специализированный стационар. 1075 случаев эховизуализируемых врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата представлены наблюдениями изолированной косолапости, полидактилии. В связи с тем, что выявляемость этой группы ВПР не влияет на показатели детской смертности и инвалидности, данный показатель не анализировался при оценке эффективности ультразвукового скрининга, проводимого в женских консультациях. Данные по структуре ВПР за исследуемый период представлены в таблице 4.

Поскольку не все внутриутробные аномалии развития могут быть выявлены пренатально, мониторинг и регистр рождений детей с ВПР позволяет оценить эффективность дородовой ультразвуковой диагностики ВПР в Московской области посредством оценки частот рождения детей с эховизуализируемыми ВПР.

Врожденные пороки развития, ЦНС, ПБС, МВС, ОДА имеют эхомаркеры патологии в 100% случаев. К ВПР, диагностируемым только в постнатальном периоде, из основных групп, представленных в таблице 4, относятся: открытое овальное окно, открытый артериальный проток (функционирование фетальных коммуникаций после истечения срока их закрытия у новорожденного), расщелины мягкого неба, стенозы и атрезии различных отделов ЖКТ, сопровождающиеся формированием свищей.

В связи с тем, что за исследуемый период в 512 случаях беременности с ВПР у плода были прерваны, частота ВПР в структуре рождаемости составила 294 на 10 000 рождений (6121 случай на 208397), всех эховизуализируемых ВПР - 178 на 10 000 рождений (3705 случаев на 208397), а летальных и тяжелых эховизуализируемых ВПР — 126 на 10 000 соответственно (2630 случаев на 208397).

Частота рождения детей в Московской области с потенциально эховизуализируемыми летальными/тяжелыми пороками развития составила в 2001г. 129,1/ 10 0000 рождений, в 2004г. - 126,8/ 10 000 (р 0,05). Достоверное снижение частоты ВПР у новорожденных отмечено в группе МВПР с 16,5 в 2001г. до 4,2 на 10 000 родов в 2004г. (р 0,001) и клинически значимых ВПС с 37,2 в 2001г. до 22,4 на 10 000 родов в 2004г. (р 0,001) за счет тяжелых комбинированных пороков сердца, в связи с улучшением диагностики этих видов пороков и, соответственно, увеличением количества индуцированных прерываний беременностей (рисунок 1). Частота рождений детей с эховизуализируемыми ВПР в Московской области в динамике представлена в таблице 5. Показателями, характеризующими клиническую эффективность пренатальных мероприятий в отношении выявления ВПР, являются также показатель младенческой смертности (ПМС) от ВПР и предупрежденная летальность от ВПР. ПМС от ВПР, являясь показателем частоты ВПР в структуре младенческой смертности, составил за весь исследуемый период 26,7 на 10 000 рождений. ПМС от ВПР рассчитывается как отношение числа детей, умерших до 1 года от ВПР, к числу родившихся живыми за тот же период времени. Врожденные пороки развития послужили причиной смерти детей до 1 года жизни в 2001г. в 125 случаях (46802 родов), в 2002г.- в 139 случаях (50302 родов), в 2003г. - в 151 случае (51101 родов) и в 2004г. - в 141 случае (57192 родов). Отмечена тенденция к снижению ПМС от ВПР со 26,7/10 000 рождений в 2001г. до 24,7/10 000 в 2004г. (р 0,05).

Похожие диссертации на Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс]

Оптимизация пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода с учетом особенностей воздействия антенатальных повреждающих факторовКонцеба Лариса Николаевна

Оптимизация пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода на территории с низкой плотностью населенияПатрушев Александр Валерьевич

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода и внутриутробная коррекция их осложнений (по материалам приморского края)Смирнова Анжелика Юрьевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦА У ПЛОДАВоеводин, Сергей Михайлович

Клинико-генетическое значение многоводия при врожденных пороках развития плодаРаххал Зиад Наим

Эффективность современных диагностических технологий в выявлении пороков развития плода и прогнозирования акушерствой патологииЗаикина, Фатима Яковлевна

Клинико-морфометрические изменения плаценты при врожденных пороках развития плодаУмарбаева Дильноза Абдувалиевна

Частота и структура врожденных пороков развития плода в КарелииКовчур, Павел Иванович

Выявление факторов риска и причин формирования пороков развития плода и неразвивающейся беременности на основе клинических и цитогенетических исследованийМаркдорф Аркадий Геннадьевич

Частота, структура и факторы риска формирования врожденных пороков развития плода и новорожденного в Удмуртской РеспубликеПередвигина Анастасия Владимировна