Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные заболевания и пороки развития ЦНС являются одной из главных причин перинатальной и ранней детской смертности, а также психоневрологической инвалидизации с детства (Барашнев Ю.И., 2005, Краснопольский В.И., Pilu G., 2004). Умственная отсталость в 85% наблюдений является врожденной. Каждый случай рождения ребенка инвалида представляет собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему (Volpe, 2000). Её решение требует максимально полной информации об особенностях и характере поражения ЦНС ещё до родов.
Пренатальная ультразвуковая диагностика нашла широкое применение в акушерской практике, благодаря возможности безопасно и достаточно объективно получать данные о состоянии, характере формирования, заболеваниях и аномалиях развития внутренних органов плода человека (Лазюк Г.И., 1991; Демидов В.Н., 2002; Пыков М.И., 2008; Сичинава Л.Г., 2009). На современном этапе в отечественной и зарубежной литературе имеется большое число публикаций посвящённых успешному антенатальному эхографическому выявлению разнообразных пороков развития центральной нервной системы (ЦНС) плода (Лазюк Г.И., 1991, Pilu G., 2008). Однако, общепринятые методические приёмы и критерии для ультразвукового определения аномалий и внутриутробных поражений мозга и других частей ЦНС часто не позволяют конкретизировать нозологическую принадлежность заболевания, оценить тяжесть поражения и предположить возможные исходы. Дифференциально-диагностические эхографические критерии остаются не изученными для большего числа малых и глобальных поражений мозга плода. Нет данных об особенностях эхографической картины при комбинированных поражениях ЦНС. Отсутствуют алгоритмы эхографического обследования при подозрениях на отклонения от нормы в развитии мозговых структур, что затрудняет точную диагностику и выработку правильного клинического решения по тактике ведения беременности и родов.
В современной литературе отсутствуют также четкие представления о ценности цветного допплеровского картирования и трехмерной эхографии для дифференциальной диагностики различных аномалий и заболеваний мозга у плода.
В последние годы отмечается возрастание интереса к инфекционным поражениям ЦНС плода во время беременности (Марченко, 2009, Серов В.Н., 2011; Баев О.Р.). Это обусловлено накоплением клинических и диагностических данных, полученных у уже родившихся детей, что отражено в современной отечественной и зарубежной литературе последних лет (Пыков М.И., Pilu G.). Отсутствие данных о сроках начала внутриутробного инфекционного поражения ЦНС затрудняет проведение рациональной терапии. Вместе с тем потенциальные возможности эхографии в диагностике инфекционных заболеваний мозга у плода далеко не исчерпаны, особенно при использовании мультиплоскостной методики сканирования (Pilu G., 2000). Остается нерешенным вопрос обоснования тактики родоразрешения беременных при позднем антенатальном манифестировании заболеваний ЦНС.
Исходя из вышеизложенного, была сформирована цель настоящего исследования: разработка ранних дифференциально-диагностических признаков поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода на основе использования новых трехмерных технологий.
Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:
-
Представить возможности объёмной эхографии в оценке антенатального нейроонтогенеза.
-
Выявить новые достоверные эхографические признаки отдельных нозологических форм поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода в 7-14 недель гестации.
-
Установить оптимальные сроки беременности для ультразвукового обследования плода с целью исключения или выявления пороков развития и заболевания ЦНС и лица во II и III триместрах.
-
Оценить роль цветового допплеровского картирования и объемной эхографии для дифференциальной диагностики антенатальных поражений и аномалий ЦНС и лица.
-
Разработать дифференциально-диагностические алгоритмы оценки эхографической картины мозга при обнаружении любых отклонений от его нормального развития.
-
Провести сравнительную оценку исходов антенатального выявления изолированных и сочетанных аномалий развития лица и ЦНС.
-
Оценить диагностическую ценность объемной эхографии в выявлении отдельных нозологических форм пороков развития ЦНС и лица у плода в I - III триместрах беременности.
-
Проследить исходы беременностей при различных антенатальных вариантах нарушения в формировании структур мозга с целью определения возможного психомоторного прогноза в развитии на первом году жизни.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые в акушерской практике изучены и уточнены особенности эхографической картины заболеваний и пороков развития ЦНС и лица у плода в различные сроки беременности, начиная с первого триместра. Впервые определена диагностическая ценность использования цветного допплеровского картирования в мультиплоскостной методике сканирования ЦНС плода, и трехмерного ультразвуковой диагностики для выявления различных нозологических форм антенатальных поражений и аномалий его мозга и лица. Разработаны новые критерии и алгоритмы анализа эхографических изображений структур ЦНС и лица плода, позволяющие с высокой достоверностью дифференцировать аномалии мозга и варианты заболеваний при минимальных отклонениях от нормального развития и при комбинированных поражениях. Уточнены оптимальные сроки беременности для исключения антенатальных поражений ЦНС и лица плода. Впервые оценена диагностическая и прогностическая значимость комплексного анализа качественных и количественных (энцефалометрических) ультразвуковых данных о состоянии отдельных мозговых структур у плода и лица плода при обнаружении отклонений в их развитии. Разработаны новые рекомендации по ведению беременности и родов при выявлении различных форм заболеваний и пороков развития ЦНС и лица плода.
Практическая значимость работы Разработанные алгоритмы выявления и дифференциальной диагностики поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода позволят значительно повысить эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении отклонений в антенатальном развитии мозга и лица с достоверным определением нозологической принадлежности на самых ранних этапах их проявления. Это обеспечит возможность наиболее рационального принятия решения по клинической тактике ведения беременности и родов. Высокая прогностическая значимость анализа комбинированных и изолированных патологических изменений в структурах мозга плода позволяет с наибольшей достоверностью предполагать спектр возможных постнатальных осложнений, особенно в тех случаях, когда прерывание беременности невозможно, что позволит своевременно начать необходимое лечение и обеспечить семью наиболее достоверными данными о состоянии здоровья будущего ребенка. Уточнено количество и сроки проведения эхографических обследований во время беременности для наиболее ранней диагностики антенатальных поражений ЦНС и лица.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Применение новых диагностических технологий в пренатальной диагностике, а именно: трехмерного ультразвука в реальном времени, цветного доплеровского картирования, энергетического допплера, а также мультиплоскостных приемов сканирования головного мозга у плода позволяет повысить достоверность диагностики поражений ЦНС и пороков лица у плода, начиная с 11 недели беременности.
-
Для успешной дифференциальной диагностики поражений и пороков ЦНС и лица у плода наиболее эффективными в тактике проведения обследования и формировании заключения является алгоритмический подход, который позволяет точно определить прогноз для развития ребенка независимо от индивидуальных особенностей манифестации данного заболевания и сроков обследования.
-
Применение классифицирования поражений и пороков развития ЦНС у плода по группам, отражающим благоприятность прогноза, позволяет точно определять клиническую тактику по ведению беременности и родов.
-
Для определения прогноза развития ребенка при обнаружении отклонений в развитии ЦНС у плода наибольшую значимость представляют сочетания различных вариантов дизонтогенеза с признаками нормального или аномального развития коры.
-
Современные методы постановки клинического диагноза при наличии повреждений или пороков развития ЦНС требуют максимально
Апробация работы
Обсуждение диссертации состоялось на межотделенческом заседании и апробационной комиссии при ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Основные положения работы доложены на всемирных конгрессах Международной Ассоциации Ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUJG) (Киото, Япония, 1995; Роттердам, Нидерланды, 1996; Чикаго, США, 2008), на всемирных конгрессах Всемирной Ассоциации специалистов в биологии и медицине (Сеул, Корея, 2006; Сидней, Австралия, 2009), на 12-м конгрессе радиологов стран Азии и Океании (Сеул, Корея, 2008), на съездах Российской Ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине (Москва, 1999, 2003, 2007, 2011).
Реализация результатов работы Разработанные методы внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики ФБГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Разработанные алгоритмы и новые методические приемы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Методы, предложенные в работе, внедрены в практическую деятельность роддома № 11 Северного округа г. Москвы.
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 50 научных работ.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦА У ПЛОДА
-
