Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о макросомии плода (обзор литературы)
1.1. Частота и факторы риска формирования макросомии плода
1.2. Течение беременности, родов и перинатальные исходы при макросомии плода
1.3. Прогнозирование и антенатальная диагностика макросомии плода
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования .
Результаты собственных исследований и их обсуждение
ГЛАВА 3. Особенности течения беременности и исходы родов у женщин с макросомией плода .
3.1. Особенности прегравидарного периода и сопутствующая патология .
3.2. Течение беременности и родов
3.3. Особенности перинатальных исходов
ГЛАВА 4. Прогнозирование, диагностика, акушерские и перинатальные аспекты макросомии плода у беременных группы риска .
4.1. Факторы риска развития макросомии плода
4.2. Антенатальная диагностика и прогнозирование макросомии плода у беременных группы риска .
4.3 Особенности гестационного процесса, исходы родов и перинатальные исходы у беременных группы риска формирования макросомии плода .
Обсуждение полученных результатов выводы практические рекомендации .
Список основной использованной литературы .
- Течение беременности, родов и перинатальные исходы при макросомии плода
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Течение беременности и родов
- Антенатальная диагностика и прогнозирование макросомии плода у беременных группы риска
Течение беременности, родов и перинатальные исходы при макросомии плода
В настоящее время удалось достичь значительных улучшений в области охраны здоровья матери и ребёнка, однако проблема макросомии плода в акушерстве и перинатологии не теряет своей значимости. Более 10% родов крупным плодом осложняются слабостью родовой деятельности и около 5% матерей получают травмы мягких тканей родовых путей, что в 12-15 раз выше по сравнению с родами плодом средней массы [147]. Около половины новорождённых массой 4000-4499 г имеют как минимум одно патологическое состояние после родов, с увеличением массы детей более 4500 г этот показатель достигает 69,4% [150]. По данным разных авторов частота рождения крупных детей в мире составляет в среднем 8 -12% к общему числу родов [5, 57, 63, 127, 180, 191] и варьирует от 2,5% в Нигерии и 6,2% в Турции до 28% в Канаде [82, 108, 114, 156]. Кроме того, во многих странах отмечается рост частоты макросомии плода в последние десятилетия [24, 115, 134, 175, 176]. Основными причинами увеличения частоты родов крупным плодом являются увеличение роста и массы тела матерей, частоты сахарного диабета, а также повышение социального уровня [115, 163, 175, 176]. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра различают следующие расстройства, связанные с удлинённым сроком беременности и большой массой тела при рождении (Р08), а также несоответствием размеров плода и таза матери (О33): P08.0 Чрезмерно крупный ребёнок.
В англоязычной литературе для определения большой массы при рождении используется термин «fetal macrosomia» (макросомия плода), который обозначает новорождённых, масса которых при рождении превышает определённую величину. Однако отсутствует консенсус, касающийся границы этого предела. Разные авторы предлагают в качестве такого показателя вес при рождении 3700 г, 4200 г и 4500 г [97, 105, 106, 142, 192], но наиболее часто используется показатель массы тела новорождённого 4000 г [69, 71, 129, 150, 200]. Также может использоваться термин «large-for-gestational-age (LGA)», то есть «большой для гестационного возраста», который определяет детей, масса при рождении которых 90 перцентили или 2 стандартных отклонений от средней для данного гестационного возраста [10, 79, 84, 99, 199].
В русскоязычной медицинской литературе используются термины «крупный плод» и «макросомия плода», которые обозначают вес ребёнка при рождении 4000 г. При массе более 5000 г плод называется гигантским [5].
По характеру изменений фетометрических параметров в классификации макросомии выделяют симметричную и асимметричную формы. Симметричная форма характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей, она чаще является генетически обусловленной [22, 26, 56]. Ассиметричная форма, которая нередко встречается при наличии сахарного диабета у беременной, проявляется увеличением жировой ткани, окружности грудной клетки и/или живота, при относительно небольших размерах головы, что повышает риск развития дистоции плечиков, перелома ключицы, пареза плечевого нерва [23, 26, 99, 104, 130].
Макросомия плода может быть следствием воздействия целого комплекса факторов в период беременности, при этом не всегда можно отделить главные факторы от второстепенных. Многочисленные исследования этой проблемы, в том числе проведенные в Республике Таджикистан, посвящены оценке течения беременности и родов крупным плодом во взаимосвязи с сахарным диабетом, особенно его гестационной формой [8, 16, 20, 45, 51, 96]. Однако, по данным многих отечественных и зарубежных исследователей, сахарный диабет в целом обуславливает не более 1/4 всех случаев рождения крупного плода [16, 64, 72, 96, 107]. Остальные, соответственно, вызваны иными причинами, и большая часть из них не связана с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом [58, 130, 195]. Клинические данные, основанные на учете массы тела женщины до беременности, скорости прибавки массы при беременности, со сроком её более 42 недель, без какой-либо связи с толерантностью к глюкозе, свидетельствуют, что эти факторы имеют более серьёзное значение в развитии макросомии [58].
По данным комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов, за исключением сахарного диабета, можно выделить следующие факторы риска макросомии плода в порядке убывания значимости: крупный плод в анамнезе, вес матери до беременности, прибавка массы тела во время беременности, повторные роды, мужской пол плода, гестационный возраст более 40 недель, этническая принадлежность, вес матери при рождении и положительный тест с 50 г глюкозы с отрицательным его результатом через 3 часа [90].
С точки зрения оценки возможностей профилактики крупного плода можно выделить немодифицируемые и модифицируемые факторы риска [194, 195]. К немодифицируемым факторам риска макросомии относятся: принадлежность к европеоидной расе, увеличение паритета, роста и возраста матери, мужской пол плода и гестационный срок более 40 недель. К модифицируемым факторам риска можно отнести: диабет у матери (как до беременности, так и гестационный), индекс массы тела, физическую активность до беременности и прибавку веса во время беременности. M.L. Pernoll предлагает разделить эти факторы риска, значение которых определено во многих исследованиях, на 4 категории: сахарный диабет у матери, конституционные, переношенная беременность и недиабетические [158]. Наиболее изученными конституционными факторами риска являются вес и рост матери, крупный плод в анамнезе, мужской пол плода, избыточная прибавка веса во время беременности [158]. Масса тела женщины является одним из важнейших факторов, оказывающих непосредственное влияние на формирование крупного плода. Взаимосвязь между избыточным весом матери и рождением крупного плода доказана в многочисленных исследованиях [33, 98, 103, 137, 184, 187]. Значение в данном случае имеет не только масса матери до беременности, но и прибавка веса во время беременности. Частота ожирения разной степени у матерей, родивших крупных детей, составляет более 40%, с увеличением степени ожирения увеличивается и частота крупного плода [35, 81, 109, 112, 135]. По данным ряда исследователей, при ИМТ во время беременности более 25 кг/м2 и выше риск макросомии увеличивается в 1,5 – 2,7 раз [91, 105, 147, 166, 190]. Увеличение ИМТ на величину более 7,9 кг/м2 за время беременности является малочувствительным, но высокоспецифичным прогностическим показателем макросомии с чувствительностью 26% и специфичностью 86% [135].
Несмотря на то, что многие исследователи подтверждают большое значение избыточной прибавки веса во время беременности, имеются различия, касающиеся этой величины, которая по разным данным составляет 11-20 кг [21, 54, 109, 138]. Избыточная прибавка веса во время беременности может увеличивать риск макросомии с 1,4% до 15,2% [110].
Общая характеристика клинических наблюдений
Объективное исследование беременных включало общий осмотр и измерение антропометрических показателей. Для определения наличия и степени ожирения рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. Нормой считали ИМТ в пределах 18,6–24,9. ИМТ 18,5 расценивали как дефицит массы тела. Избыточной считали массу тела при индексе 25,0–29,9, при ИМТ 30,0–34,9 диагностировали ожирение I степени, при 35,0 – 39,9 – ожирение II степени, при ИМТ 40,0 – ожирение III степени.
Наружное акушерское исследование включало измерение окружности живота на уровне пупка и высоты дна матки (ВДМ). Оценка ВДМ проводилось при каждом посещении ЦРЗ, начиная с 20 недели беременности.
Инструментальные методы исследования включали в себя комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарной системы и допплерометрию маточно-плодово-плацентарного кровотока. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате «Aloka Prosound SSD-3500SX» (Япония), который работает в масштабе реального времени с конвенсными, близкофокусными, высокочастотными датчиками с частотой 3,5 МГц. Для проведения допплерометрии использовался допплеровский блок пульсирующей волны и секторного датчика с частотой 3,5 МГц. Исследование проводилось двумя врачами ультразвуковой диагностики в присутствии диссертанта.
Эхографическая фетометрия проводилась в сроках 12-41 недель беременности от 1 до 4 раз в зависимости от того, в каком сроке гестации женщина была включена в исследование. Использовались стандартные общепринятые методики и измерялись следующие фетометрические показатели: бипариетальный (БПР) и лобно-затылочный (ЛЗР) размеры, диаметр живота (ДЖ), окружность живота (ОЖ), диаметр груди (ДГ), длина бедренной кости (ДБ), толщина подкожно-жировой клетчатки плеча и бедра. Всего было выполнено 534 УЗИ для 179 женщин.
В дополнение к вышеназванным показателям проводили измерение площади Вартонова студня по методике, предложенной F. Ghezzi с соавторами. После измерения длин окружностей пуповины, вены и артерий пуповины определялся радиус пуповины (r) по формуле: r=L/2, где L – длина окружности пуповины, = 3,14. Затем вычисляли площадь поперечного сечения пуповины (Sp) по формуле Sp=r2. Площадь Вартонова студня вычислялась по формуле: Sv = Sp – (S1 + S2 + S3), где Sv – площадь Вартонова студня; Sp – площадь поперечного сечения пуповины; S1, S2 – площади просвета артерий пуповины; S3 – площадь просвета вены пуповины (рис. 2.2).
Ультразвуковые плацентография и плацентометрия проводились по общепринятой схеме и включали оценку локализации, толщины, структуры и степени зрелости плаценты. Состояние и количество околоплодных вод оценивалось путем измерения глубины карманов амниотической жидкости и подсчета индекса околоплодных вод. Для оценки особенностей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения проводилось допплеровское исследование кровотока в режиме пульсирующей волны в маточных артериях и сосудах пуповины. Регистрировались амплитуда, частота, скорость кровотока исследуемых сосудов с последующим расчётом систоло-диастолического отношения. Лабораторные исследования включали клинические анализы крови и мочи, оценку наличия бессимптомной бактериурии. Для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности всем беременным, соответствующим критериям включения/исключения в исследование, проводили стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. Определение глюкозы плазмы венозной крови выполнялось в лаборатории орто-толуидиновым методом на фотоэлектроколориметре КФК-3. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измерялся немедленно, и при получении результатов, указывающих на впервые выявленный гестационный сахарный диабет (ГСД), дальнейшая нагрузка глюкозой не проводилась и тест прекращался. При первом отрицательном результате следующая проба крови для определения уровня глюкозы бралась через 2 часа после нагрузки глюкозой. Оценка наличия или отсутствия ГСД и нарушенной толерантности к глюкозе проводилась с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международной ассоциации по диабету. За норму считали уровень глюкозы венозной плазмы натощак 5,1 ммоль/л, а через два часа в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста 7,8 ммоль/л.
Статистическая обработка материала производилась с использованием программы STATISTICA (версия 6.0, «StatSoft Inc», США). Для проверки нормальности использовался критерий Шапиро-Уилка, как более надёжный. Описательная статистика количественных признаков представлена в виде М±m, где М – среднее и m – стандартная ошибка среднего; качественных признаков – в виде P±mp, где P – относительная величина, выраженная в процентах, и mp – стандартная ошибка относительной величины. Оценка значимости различий количественных признаков в группах, при условии нормального распределения данных, проводилась с использованием критерия Стьюдента (t-критерий). В случае, если выборки не подчинялись закону нормального распределения, для оценки значимости статистических различий проводили сравнение групп по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи критерия 2 с поправкой Йеитса. Для оценки наличия связи между факторами риска и развитием макросомии плода генеза после построения четырехпольной таблицы сопряжённости рассчитывался показатель относительного риска (ОР) каждого из факторов. Изучение частоты и доли избыточной заболеваемости, обусловленной влиянием фактора риска не только в изучаемой группе, но и во всей популяции, проводилась с использование показателя атрибутивного риска (АР). Оценка статистической значимости осуществлялась с помощью критерия 2 и 95% доверительного интервала (ДИ). Вычисление показателей проводилось по формулам: где а и с – число случаев макросомии плода среди женщин, имеющих данный фактор риска в основной и контрольной группах; в и д – число детей массой менее 4000 г в основной и контрольной группах соответственно; N – сумма а+в+с+д. Для выявления направления и силы связи между изучаемыми признаками вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сила корреляционной связи оценивалась как сильная при значении коэффициента корреляции от ±0,7 до ±1,0; средняя – от ±0,3 до ±0,699; слабая – от 0 до ±0,299.
Для более точной диагностики крупного плода в доношенном сроке беременности путем множественного линейного регрессионного анализа было создано уравнение регрессии, независимыми переменными которой являлись срок гестации, площадь Вартонова студня, индекс околоплодных вод и толщина подкожно-жировой клетчатки плеча плода.
С целью улучшения раннего прогнозирования крупного плода путем проведения дискриминантного анализа ультразвуковых фетометрических данных проводилось вычисление канонической величины. Дискриминантная функция определялась на основании срока гестации, бипариетального размера плода, диаметра живота, площади Вартонова студня, толщины подкожно-жировой клетчатки бедра и окружности живота плода. Полученная каноническая величина позволяет отнести беременную к категории макросомии или нормосомии плода. Для проведения регрессионного и дискриминантного анализа использовались алгоритмы, входящие в состав программного комплекса STATISTICA. Статистически значимыми во всех случаях считали различия и коэффициенты корреляции, при которых вероятность ошибки (р) была менее 0,05.
Течение беременности и родов
Таким образом, сравнение стандартных фетометрических ультразвуковых параметров показало, что значимые различия в группах имеются только для окружности живота плода и наиболее четко эти различия прослеживаются с 34 недели. Среди дополнительных параметров такая тенденция выявлена для Вартонова студня, статистически значимые различия между группами обнаруживаются с 15 недели гестации и сохраняются до конца беременности. Кроме того, наличие корреляционной зависимости между гестационным возрастом и площадью ВС как в группе макросомии плода, так и при средней массе плода, указывает на целесообразность использования данного параметра в комплексе измеряемых фетометрических показателей.
В результате проведенной статистической обработки имеющихся данных путем множественной линейной регрессии был разработан алгоритм расчёта предполагаемой массы плода, имеющий высокую прогностическую ценность. Полученная формула включала наряду со стандартными параметрами площадь Вартонова студня и толщину подкожно-жировой клетчатки плеча. Использование данной формулы с допустимой погрешностью ±100 г позволяет с вероятностью 97,3% диагностировать макросомию плода в доношенном сроке беременности.
Расчёт полученного коэффициента прогнозирования макросомии с 28 недели беременности, позволит с достаточной степенью вероятности выявить крупный плод. Учитывая интенсивность роста плода в этом сроке беременности, использование рациональной диеты и физической нагрузки, рекомендуемой беременным, может способствовать снижению риска рождения крупного плода.
Изучение гестационного процесса у женщин исследуемых групп в зависимости от триместра беременности представлено в табл. 4.14. Как видно из представленной таблицы, статистически значимые различия в 1 триместре беременности наблюдаются в более высокой частоте токсикоза в основной группе. Во 2 триместре значимых различий не обнаружено; в 3 триместре отмечено увеличение частоты йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) и варикозной болезни в контрольной группе. Частота других осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний значительно не отличалась в сравниваемых группах.
Оценка использования различных медикаментозных препаратов во время беременности также не выявила статистически значимых различий в группах (таблица 4.15). Беременность закончилась срочными родами у 104 (88,9±2,9%) женщин основной группы и у 57 (91,9±3,5%) – контрольной группы, запоздалыми родами – у 13 (11,1±2,7%) и 5 (8,1±3,5%) соответственно (р=0,701). Срок гестации по группам в среднем составил 40,0±0,1 и 39,7±0,1 недель. Время общей продолжительности родов в обеих группах не имело значительных различий, составив в среднем 557,2±20,0 мин и 517,7±19,5 мин. Вероятно, это связано с тем, что при проведении операции кесарево сечение продолжительность родов не учитывается, а наиболее частой её причиной при макросомии плода являются обструктивные роды, для которых характерна затянувшаяся активная фаза.
Многоводие имело место в 3 случаях (2,6±1,5%) в группе макросомии и в 1 (1,6±1,6%) – в контрольной (р=0,903), маловодие – только у 1 (1,6±1,6%) роженицы группы сравнения. Средняя длительность безводного промежутка в группах составила 261,5±42,1 и 228,6±67,7 мин. Индукция родов в группе макросомии проводилась в 5 раз чаще – 11 (9,4±2,7%) по сравнению с 2 (3,2±2,2%) случаями в контрольной группе, однако различия были статистически незначимыми (р=0,225). Беременные основной группы в 99 (84,6±3,3%) случаях были родоразрешены через естественные родовые пути, в контрольной группе – 61 (98,4±1,6%). Операция кесарево сечение была выполнена у 18 (15,4±3,3%) и 1 (1,6±1,6%) женщины соответственно (р=0,010). Следует отметить, что из общего количества операций кесарево сечение в основной группе 15 (83,3±8,8%) были проведены в экстренном порядке, в контрольной группе единственная операция была плановой. Основными показаниями к экстренному оперативному родоразрешению в большинстве случаев были обструктивные роды (40,0±12,7%) и аномалии родовой деятельности (20,0±10,3%). Амниотомия была наиболее частым оперативным вмешательством в основной и контрольной группах, составив 19 (16,2±3,4%) и 7 (11,3±4,0%) соответственно (р=0,502). Вакуум-экстракция и эпизиотомия в контрольной группе проведены в 2 (3,2±2,2%) и 1 (1,6±1,6%) случаях, в основной – по 1 (0,8±0,8%) случаю соответственно.
Послеродовый период большинства родильниц обеих групп протекал без осложнений – 112 (95,8±1,9%) и 61 (98,4±1,6%) (р=0,614). Средняя длительность пребывания в стационаре практически не отличалась и составила 3,9±0,2 суток для основной и 3,2±0,2 суток для контрольной группы.
Таким образом, изучение особенностей родового процесса выявило более высокую частоту аномалий родовой деятельности в основной группе, при этом большую часть из них составляет затянувшаяся активная фаза. Частота операции кесарево сечение была статистически значимо выше в группе макросомии. Следует отметить, что 83,3% из общего количества этих операций были проведены в экстренном порядке, основными показаниями для них были обструктивные роды и аномалии родовой деятельности. Число других оперативных вмешательств в сравниваемых группах не имело значимых различий.
Послеродовый период большинства родильниц обеих групп протекал без осложнений, средняя длительность пребывания в стационаре также практически не отличалась. Анализ перинатальных исходов изучаемых групп выявил, что в основной группе живыми родилось 116 (99,2±0,9%) детей, в 1 случае (0,8±0,8%) произошла интранатальная гибель плода. В контрольной группе все новорождённые родились живыми. Оценка антропометрических данных новорождённых показала, что в основной группе антропометрические показатели были выше (р=0,000 для всех сравнений) (табл. 4.17).
Антенатальная диагностика и прогнозирование макросомии плода у беременных группы риска
Плод мужского пола имеет более высокую вероятность наличия большой массы тела [42, 67, 107, 162], что подтвердилось и в нашем исследовании. Число новорождённых мужского пола преобладало в основной группе и составило 249 (67,1±2,4%), в то время как в контрольной группе это число было равным 221 (55,3±2,5%) (р=0,001). Исход родов для новорождённых в основной группе представлен следующим образом: 349 (94,1±1,2%) детей основной группы и 387 (96,7±0,9%) новорождённых контрольной группы родились без асфиксии (р=0,107). Асфиксия средней и тяжёлой степени наблюдалась у 19 (5,1±1,1%) новорождённых с макросомией, тогда как в контрольной группе – у 13 (3,3±0,9%) (р=0,262).
Изучение течения раннего неонатального периода показало, что у 334 (90,2±1,5%) новорождённых основной группы и 380 (95,0±1,1%) детей контрольной группы состояние при рождении оценивалось как удовлетворительное. Следует отметить, что в основной группе число детей, родившихся в среднетяжёлом и тяжёлом состоянии, было в 2 раза выше по сравнению с группой контроля (р=0,025). Анализ заболеваемости новорождённых исследуемых групп показал, что наиболее часто патологические состояния в неонатальном периоде связаны с гипоксическим и травматическим поражением центральной нервной системы. Перелом ключицы у 2 (0,6±0,4%) детей и кефалогематома у 1 (0,3±0,3%) ребёнка имели место только в основной группе.
Полученные данные соответствуют результатам других исследований, в которых перинатальная заболеваемость детей, родившихся крупными, выше, чем при средних показателях массы [147, 166, 199] и наиболее частой патологией перинатального периода являются родовые травмы и поражение центральной нервной системы различного генеза [6, 11, 32, 36].
С целью выявления возможностей раннего прогнозирования и выделения значимых факторов риска макросомии плода было проведено проспективное исследование, включавшее наблюдение за 179 беременными, имеющими два и более фактора риска макросомии плода и нормальные показатели перорального глюкозотолерантного теста. 117 из них родили детей с массой тела более 4000 г, составив основную группу. 62 женщины родили новорождённых с массой до 3999 г и вошли в контрольную группу.
Сравнительный анализ характеристик родителей изучаемых групп выявил более высокие вес и индекс массы тела матерей, а также рост и вес отцов крупных новорождённых. Эти факторы повышают вероятность рождения крупного плода, что согласуется с данными литературы, однако многие исследователи солидарны во мнении, что воздействие отцовских факторов менее выражено по сравнению с материнскими [4, 18, 29, 102].
Сравнение данных акушерского и гинекологического анамнеза, а также акушерских и перинатальных исходов не выявило существенных различий в большинстве изучаемых параметров в группах. Исключением явилась более высокая частота аномалий родовой деятельности в основной группе – 14 (10,2±3,0%) случаев, при этом 11 (9,4±2,7%) из них составила затянувшаяся активная фаза. В контрольной группе только у 1 роженицы имело место данное осложнение.
Другой важной особенностью была высокая частота операции кесарево сечение в основной группе 18 (15,4±3,3%) случаев по сравнению с 1 (1,6±1,6%) – в контрольной группе (р=0,010). Следует отметить, что из общего количества операций кесарево сечение 15 (83,3±8,8%) были проведены в экстренном порядке, основными показаниями к оперативному родоразрешению в большинстве случаев были обструктивные роды (40,0±12,7%) и аномалии родовой деятельности (20,0±10,3%). В контрольной группе единственная операция была плановой. Сложившаяся ситуация подчёркивает необходимость раннего прогнозирования и более дифференцированного подхода к родам крупным плодом.
Отсутствие большого числа различий акушерских и перинатальных исходов в группах связано с тем, что в проспективной части исследования в составе сравниваемых групп были только женщины одной когорты, имеющие факторы риска макросомии плода, поэтому многие их характеристики были схожими. Подтверждением данного факта является то, что, несмотря на имеющиеся различия средних показателей веса новорождённых изучаемых групп, в контрольной группе 45 (72,6±5,7%) из 62 детей имели вес 3500-3999 г, и, таким образом, достаточно высокая масса плода обуславливала подобные исходы.
Не исключено, что именно эти факторы определяли отсутствие значимых различий в динамике прибавки массы тела, роста высоты дна матки и окружности живота, когда разница между группами становится очевидной только к 38 неделе беременности.
Анализ факторов риска выявил, что среди множества факторов, которые могут оказать влияние на формирование крупного плода, значимыми для женщин из группы риска макросомии плода являются следующие: прибавка массы тела во время беременности 14 кг (ОР 1,42; 95% ДИ от 1,17 до 1,74), рождение крупных детей в анамнезе (ОР 1,35; 95% ДИ от 1,11 до 1,65) и избыток в рационе углеводов во время беременности (ОР 1,24; 95% ДИ от 1,01 до 1,53). Полученные показатели относительного риска были ниже, чем в других исследованиях. Так J.M. Wojcicki с соавт. выявили, что относительный риск формирования макросомии плода составил 5,5 в случае рождения ребёнка массой 4000 г в анамнезе, а в исследовании L. Caulfield с соавт. этот показатель равнялся 2,6 [136, 167]. Однако эта разница может быть обусловлена как различиями популяций беременных в исследованиях, так и влиянием конституционных факторов риска.
Сравнительный анализ показателей атрибутивного (добавочного) риска выявил, что в изучаемой популяции беременных наибольший риск рождения крупных детей следует ожидать среди женщин, принимавших гестагены в первом триместре беременности (АР=27,2%), имеющих прибавку массы во время беременности 14 кг (АР=24,1%) и рожавших ранее крупных детей (АР=21,0%). Поскольку оценка атрибутивного риска в имеющейся литературе не проводилась, провести сравнение полученных данных с другими исследованиями не представилось возможным.
Эхографические исследования в изучаемых группах выполнялись для определения стандартных и дополнительных ультразвуковых измерений с целью последующей оценки взаимосвязи этих показателей с массой плода. Анализ полученных данных показал отсутствие значимых статистических различий для бипариетального и лобно-затылочного размеров плода, длины бедра, диаметров груди и живота, а также толщины подкожно-жировой клетчатки плеча и бедра. Оценка окружности живота плода выявила более высокие показатели в 27-28 недель в основной группе, но наиболее четко эта тенденция прослеживалась с 34 недели. Данные исследования K. Chaabane с соавт. также подтверждают целесообразность использования показателя ОЖ плода как наилучшего прогностического показателя предполагаемой массы при крупном плоде [77]. Особого внимания заслуживают полученные показатели площади Вартонова студня изучаемых групп. Проведенный анализ выявил, что начиная с 15 недели гестации показатель ВС в основной группе выше, чем в контрольной и эти различия статистически значимы. Сравнение средних величин ВС в изучаемых группах показало, что его площадь непрерывно увеличивается до 32 недели, в 33-34 недели беременности достигает плато и с 35 недели гестации начинает уменьшаться. Эти результаты соответствуют данным других исследований, подтверждающих выявленную тенденцию [80, 185].
Немаловажной особенностью является корелляционная зависимость между гестационным возрастом и площадью ВС как в группе макросомии плода (r=0,88, p 0,05), так и при средней массе плода (r=0,90, p 0,05). Полученные данные согласуются с результатами других исследований, подтверждающих эту взаимосвязь [80, 152, 185]. Это указывает на целесообразность использования данного параметра в комплексе измеряемых фетометрических показателей. Имеющиеся различия могут служить ранним диагностическим критерием макросомии плода.
