Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на устойчивые тенденции снижения показателей материнской и перинатальной смертности в России, здоровье беременных продолжает характеризоваться значительной соматической отягощенностью, возрастающей частотой гестационных осложнений и высоким уровнем заболеваемости новорожденных (Л.П. Суханова и соавт., 2008; О.Г. Фролова и 3.3. Токова, 2005). Резервами снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности являются прогнозирование и доклиническая диагностика гестационных осложнений. В настоящее время не вызывает сомнения, что выбор наиболее оптимального метода ведения беременности и родов невозможен без учета степени акушерского и перинатального риска (В.Е. Радзинский, С.А. Князев, И.Н. Костин, 2009). Однако методологические подходы к выделению группы женщин, беременность и роды у которых могут сопровождаться акушерскими осложнениями или нарушением жизнедеятельности плода, остаются недостаточно разработанными и в практической деятельности ограничиваются преимущественно рутинным анализом клинико-анамнестических данных, что дезориентирует врачей, вынужденных осуществлять профилактические мероприятия у большинства беременных.
В современном акушерстве составление прогноза гестационных и перинатальных осложнений базируется на концепции высокого риска (В.Е. Радзинский и И.Н. Костин, 2007; К. Duckitt, D. Harrington, 2005), но сложность патогенетических механизмов их формирования затрудняет возможности целенаправленного прогнозирования. Основным достижением современного этапа изучения патогенеза акушерских осложнений является кардинальное расширение представлений об ангиогенном дисбалансе и сосудистых нарушениях, сопутствующих начальным стадиям плацентарной недостаточности и ассоциированных с ней гестационных осложнений, а также определение значения эндотелиальной дисфункции в их клинической манифестации (Е.М. Вихляева, 2009; А.В. Орлов, 2005; Г.Т. Сухих и соавт., 2008). Выявление доклинических системных изменений в организме женщины открывает перспективу верификации предвестников гестационных осложнений на основе скрининг-исследования биохимических и биофизических показателей (И.В. Игнатко и соавт., 2006; И.Д. Медвинский, 2004; И.Ф. Фаткуллин и соавт., 2007; F. Bretelle et al, 2004; М. Parra et al., 2005; J.G. Ray et al., 2006; G.K. Swamy et al., 2005; S. Thangaratinam et al., 2006). Однако ни один метод ранней диагностики не может претендовать на идеальный скрининг, индивидуальная прогностическая ценность каждого из тестов невысока, а многофакторность осложнений беременности определяет необходимость поиска комплексных методов их эффективного прогнозирования с перспективой использования не одного, а целого ряда клинических и биохимических маркеров (R.J. Levine et al., 2006; U.M. Reddy, 2007). Для оптимизации антенатального обследования с целью формирования групп риска целесообразно использовать наиболее информативные из доступных тестов
оценки фето-плацентарного гомеостаза, а обоснование необходимости всех видов исследований должно иметь доказательную базу, основанную на эпидемиологическом подходе к верификации отдельных факторов риска.
Более точная идентификация групп риска на основе комплексного подхода к выбору прогностических стратегий может способствовать разработке целенаправленных мер профилактического и лечебного воздействия и ограничению «акушерской агрессии» по отношению к практически здоровым беременным.
Цель исследования
Улучшить исходы беременности и здоровье матерей, плодов и новорожденных при наиболее распространенных осложнениях гестации.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ причин материнской и перинатальной смертности за 10-летний период. Выявить распространенность осложнений беременности и родов, формирующих материнскую и неонатальную заболеваемость.
-
Проанализировать клинико-анамнестические факторы риска осложнений гестации и перинатальных заболеваний.
-
Обосновать рациональную систему оценки анте- и интранатального риска с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования фето-плацентарного гомеостаза.
-
Разработать алгоритм акушерского мониторинга для выделения групп акушерского и перинатального риска и оценить его эффективность.
Научная новизна исследования
Расширены представления о патогенезе плацентарной недостаточности и ее значении в развити гестоза, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, задержки роста плода.
Выявлены значимые факторы риска развития гестационных и перинатальных осложнений на основании факторного корреляционнго анализа клинико-анамнестических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования фето-плацентарного гомеостаза. Показана высокая информативность определения сывороточных концентраций фактора роста плаценты, стабильных метаболитов оксида азота и высокочувствительного С-реактивного белка в качестве прогностических тестов для оценки риска развития гестационных осложнений и перинатальных заболеваний.
Предложен и апробирован алгоритм оценки риска развития гестационных и перинатальных осложнений, основанный на анализе, с позиций доказательной медицины, клинико-анамнестических данных, дополненных информативными лабораторными тестами оценки фето-плацентарного гомеостаза.
С клинико-патогенетических позиций обоснованы направления лечебных мероприятий в группе высокого риска. Получены данные о позитивном влиянии проводимой терапии на показатели состояния фето-плацентарного комплекса, дальнейшее течение и исход беременности. Доказано, что оздоровление пациенток группы риска предложенными методами способствует благоприятному течению беременности и родов более чем в половине случаев и рождению, несмотря на высокий перинатальный риск, 73% здоровых детей.
Практическая значимость работы.
На основании комплексного изучения фето-плацентарного гомеостаза определен алгоритм обследования женщин в рамках акушерского мониторинга для прогнозирования гестационных и перинатальных осложнений, оптимизации лечения и родоразрешения беременных.
Проведенное исследование позволило определить информативные маркеры для ранней диагностики нарушения функционального состояния фето-плацентарного комплекса. На основе оценки клиническо-анамнестических данных, дополненных информативными лабораторными тестами исследования фето-плацентарного гомеостаза, сформированы и внедрены в практическое здравоохранение оценочно-прогностические таблицы риска развития гестационных осложнений (в ранние сроки беременности) и перинатального риска (в 28 - 32 недели и при доношенной беременности).
Обоснован и апробирован индивидуальный подход к лечению беременных с высоким риском развития гестационных осложнений. Оптимизация лечения беременных позволила снизить частоту гестационных осложнений в 1,7 раза, заболеваемость новорожденных - в 2,3 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Риск развития осложнений гестации повышается при курении в 1,4
раза, гипертонической болезни - в 1,4 раза, ожирении - в 1,2 раза,
мультигенной тромбофилии - в 1,4 раза. Наличие акушерского анамнеза,
отягощенного самопроизвольными абортами, сопряжено с увеличением риска в
1,3 раза, преждевременными родами - в 1,4 раза, гестозом - в 1,3 раза. Все
осложнения гестационного процесса (угроза прерывания беременности, ранний
токсикоз, гестоз) увеличивают риск неблагоприятного перинатального исхода в
1,5 -2,5 раза.
2. Акушерские осложнения, увеличивающие перинатальный риск,
развиваются на фоне снижения продукции плацентарного фактора роста,
свидетельствующего о нарушении процессов ангиогенеза в формирующейся и
растущей плаценте.
3. Лабораторно-диагностические маркеры фето-плацентарного гомеостаза
- сывороточные концентрации С-реактивного белка, фактора роста плаценты и
стабильных метаболитов оксида азота - могут рассматриваться в комплексе
акушерского мониторинга в качестве тестов, объективно оценивающих риск
осложнений гестации и перинатальных заболеваний.
4. Сформированная программа обследования беременных в рамках
акушерского мониторинга и балльная измерительная система оценки риска с
использованием лабораторных маркеров фето-плацентарного гомеостаза
создает возможность объективного прогнозирования осложнений гестации и
перинатальных заболеваний; повышает точность определения степени
перинатального риска.
5. Разработанная на основе изучения фето-плацентарного гомеостаза и
создания алгоритма стратификации беременных по степени риска система
лечебно-профилактических мероприятий оздоровления пациенток с высоким
риском осложнений гестации способствует снижению частоты угрозы
прерывания беременности, преждевременных родов, степени тяжести гестоза и
улучшению перинатальных исходов.
Апробация результатов исследования и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (г. Москва, май 2009 г.); на региональных конференциях «Оптимизация акушерско-гинекологической службы в регионе» (Барнаул, 2008), «Современные аспекты сохранения репродукции» (Барнаул, 2009), «Комплексный подход к снижению репродуктивных потерь в регионе» (Барнаул, 2009); на текущих и итоговых научно-практических конференциях гор. Барнаула и Алтайского края (2006, 2007, 2008, 2009); на научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ФПК и ППС с кафедрами педиатрии №1 и №2 ГОУ ВПО АГМУ (Барнаул, июнь 2009). Результаты исследования изложены в 34 печатных работах, в том числе 9 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение в практику.
Основные положения и рекомендации для практического здравоохранения апробированы и внедрены в клиническую практику женских консультаций и родильных домов города Барнаула и Алтайского края.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1, №2 и факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, содержит материалы собственных исследований, изложенные в III-VI главах, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Работа изложена на 375 страницах машинописного текста, включает 84 таблицы и 33 рисунка. Указатель литературы состоит из 250 отечественных и 159 зарубежных источников.
