Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике, лечении, профилактике и прогнозировании пролапса тазовых органов у женщин (обзор литературы)
1.1 Состояние проблемы пролапса тазовых органов и дисфункции тазового дна.
1.2 Современные аспекты этиопатогенеза генитального пролапса 18
1.3 Генетические, морфологические и иммуногистохимические особенности развития генитального пролапса
1.4 Патогенетическое обоснование хирургической тактики лечения, эволюция хирургических подходов; использование синтетических материалов в хирургии тазового дна
1.5 Современные направления прогнозирования и профилактики пролапса тазовых органов CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41 CLASS
2.1 Клинические методы исследования 44
2.2 Морфологические и иммуногистохимические методы исследования
2.3 Генетические методы исследования - генотипирование по генам кандидатам
2.4 Методики хирургического лечения пролапса тазовых органов 54
2.4.1. Влагалищная гистрэктомия c импровизированным слингом (в собственной модификации), манчестерская операция (в собственной модификации)
2.4.2. Влагалищные методики коррекции дефектов тазового дна с применением троакарных синтетических систем, технологии TVM (Perigee,
Apogee, AMS Ink.), в том числе для коррекции стрессового недержания мочи (Monarc, AMS Ink.)
2.4.3 Влагалишные методики коррекции дефектов тазового дна с 65
применением бестроакарных систем одного разреза, в том числе и для коррекции стрессового недержания мочи (Elevate Anterior, Elevate Posterior, AMS Ink., MiniArc AMS Ink )
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 71
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных и результаты общего обследования пациенток
3.1 Клиническая характеристика пациенток, которым проведено иммуногистохимическое исследование ткани вагинальной стенки (I клиническая группа)
3.2 Клиническая характеристика пациенток, которым проведено генетическое исследование полиморфизма генов FBLN5, LOXL1 (II клиническая группа)
3.3 Клиническая характеристика пациенток, оперированных по поводу пролапса тазовых органов (III клиническая группа)
ГЛАВА 4. Результаты изучения морфологических и иммуногистохимических особенностей стенки влагалища у пациенток
4.1 Морфологическая характеристика строения стенки 105
влагалища пациенток с пролапсом тазовых органов и без пролапса
4.2. Иммуногистохимическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом тазовых органов и без пролапса
ГЛАВА 5. Результаты генетического исследования пациенток, прогнозирование риска развития пролапса тазовых органов
5.1 Результаты исследования полиморфизма генов, фибулина-5 (FBLN5), лизилоксидазоподобного -1 белка (LOXL1)
5.2 Сравнение взаимоотношения изучаемых показателей с клинической картиной
ГЛАВА 6. Оценка результатов различных методик хирургического лечения пролапса тазовых органов
6.1 Особенности предоперационной подготовки больных 149
6.2 Результаты различных методик хирургического лечения пролапса тазовых органов
6.2.1 Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения 161
6.2.2. Поздние послеоперационные осложнения хирургического 164
лечения
6.2.3 Отдалённые результаты хирургического лечения ПТО у пациенток III клинической группы
Заключение 180
Выводы 201
Практические рекомендации 203
Список используемой литературы
- Генетические, морфологические и иммуногистохимические особенности развития генитального пролапса
- Методики хирургического лечения пролапса тазовых органов
- Клиническая характеристика пациенток, которым проведено генетическое исследование полиморфизма генов FBLN5, LOXL1 (II клиническая группа)
- Иммуногистохимическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом тазовых органов и без пролапса
Генетические, морфологические и иммуногистохимические особенности развития генитального пролапса
ПТО - это полиэтиологичное заболевание [13,22,46,65,108,237,251,295,315]. Однако, и на сегодняшний день, несмотря на использование современных методов диагностики, нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания [59,60,106].
Выделяют четыре группы факторов риска возникновения ПТО: предрасполагающие (генетические, рассовые), инициирующие (беременность, роды, операции на тазовом дне, гистерэктомия, травматическое повреждение мышц и нервов тазового дна), содействующие (ожирение, курение, заболевания легких, запоры, подъем тяжестей) и декомпенсирующие (возраст, менопауза, миопатия, нейропатия, истощение) [1,13,18,41,110,142].
Несомненно, каждый из представленных факторов заслуживает внимания, однако концептуального решения проблемы до настоящего времени не найдено. Результаты крупных популяционных исследований по изучению расовых различий частоты ОиВВПО оказались неоднозначными. C.A.Sewell с соавторами (2007) выявили преобладание генитального пролапса среди азиаток - в 68,0%, против 28,0% у женщин белой расы и 26,0% - у чернокожих женщин [296], тогда как результаты некоторых исследований свидетельствуют об отсутствии каких-либо расовых различий [274].
В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов. Выпадение в основном обусловлено несостоятельностью мышц тазового дна, которое в большинстве случаев возникает вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах [29,32,50,110,207,209,227,273,303]. Некоторые учёные cчитают защитной для тазового дна роль кесарева сечения, независимо от времени проведения [341]. Описаны случаи развития ПТО и у нерожавших женщин. G.M. Buchsbaum (2006), изучавший ПТО на примере сестер-близнецов, рожавших и нерожавших, выявил частоту генитального пролапса у них в 56,5% и 17,8% случаев соответственно [156]. В литературе имеются данные о связи родов с использованием акушерских щипцов и разрывов промежности с развитием пролапса гениталий. Вместе с тем, в литературе имеется указание на отсутствие влияния эпизиотомии на развитие пролапса в течение 5-10 лет после первых родов [195]. Оcтается нерешенным вопрос: является ли рассечение промежности в родах профилактикой ПТО или предрасполагающим фактором для дальнейшего развития слабости тазового дна и развития пролапса гениталий [106].
По некоторым данным представлены фенотипические особенности пациенток с ПТО, ассоциирующиеся с недифференцированной ДСТ [24]. Также отмечено сочетание ПТО с синдромом гипермобильности суставов, патологической подвижностью уретры, варикозной болезнью, нарушением осанки, висцероптозом. Эти данные подтверждают значение генетически детерминированных дефектов СТ в патогенезе ПТО [18,197]. Одной из самых распространённых и поддерживаемых большинством исследователей теорий патогенеза ПТО является «интегральная теория», основоположниками которой являются P.E. Petros и U. Ulmsten (1996) [269,270]. Физиологическое функционирование органов малого таза, а также сохранение его правильной анатомии достигаются при равнодействии трех разнонаправленных сил в тазовом дне. В направлении кпереди действуют передние отделы mm. levator anii, кзади -задние отделы mm. levator anii, книзу - mm. longitodinalis recti. В соответствии с данной теорией обеспечение равновесия между тремя разнонаправленными силами возможно при адекватном функционировании связочного аппарата тазового дна. Частичная или полная утрата связи тазовых органов с костными и фасциальными структурами, несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна при повышении внутрибрюшного давления приводит к опущению и выпадению матки и стенок влагалища. Вследствие анатомо-топографических особенностей строения малого таза, общности кровоснабжения, иннервации, наличия тесных функциональных связей, возникающие топографо 20 анатомические изменения прогрессируют и влекут за собой дисфункциональные и анатомические нарушения в смежных органах [271].
Как известно, эстрогены обеспечивают пролиферацию влагалищного эпителия, повышение синтеза гликогена, восстановление нормальной микрофлоры и кислой среды, улучшают кровоснабжение влагалищной стенки, уретры и мышц тазового дна, улучшая их сократительную активность. Таким образом, условия гипоэстрогении приводят к атрофическим процессам в эстрогензависимых органах: мочеточниках, детрузоре и слизистой мочевого пузыря, мышцах и слизистой уретры, мышцах и эпителия влагалища, а также мышцах и связочном аппарате тазового дна, что негативно влияет на развитие ПТО [5,40,294]. По данным В.Е.Балан и соавт.,[1996], D. Grady et al, [2001] дистрофические изменения эластического волокна в структурах тазового дна в постменопаузе играют определённую роль в развитии ПТО [15]. Однако, до настоящего времени этиологическая роль дефицита эстрогенов в развитии опущения тазовых органов в постменопаузе остается дискуссионной [15,192]. В последнее время все чаще стали появляться сообщения о генитальном пролапсе у молодых женщин после родов, не осложненных травмой промежности (2,7%), после операции кесарева сечения (0,9%) и даже у нерожавших женщин (от 0,96 до 5,86%) [107,174].
Методики хирургического лечения пролапса тазовых органов
Материал для морфологического и иммуногистохимического исследования получали с информированного добровольного согласия на участие в исследвании как в ходе операции влагалищным доступом по поводу ПТО, так и при выполнении гистероскопии, раздельного выскабливания слизистой матки и / или ножевой биопсии шейки матки и других инвазивных манипуляции по поводу различной гинекологической патологии. Проводили взятие ткани передней и задней стенок влагалища (2 фрагмента ткани). Пациенткам без ПТО взятие биопсии вагинальной стенки выполняли под внутривенной анестезией, после проведения основной гинекологической манипуляции (гистероскопия, раздельное выскабливании слизистой матки, биопсия шейки матки и др.); биопсия выполнялась в области передней стенки влагалища (на расстоянии 2,5см от уретры, размерами 1,0х1,0х0,5 см) и задней стенки (на расстоянии 2,5см от границы гимена размерами 1,0х1,0х0,5см). После взятия биопсии накладывали по одному викриловому шву (00) на область раневой поверхности. Материал отправляли для патоморфологического и иммунно-гистохимического исследования в лабораторию клинической иммунологии ФГБУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И. Кулакова МЗ РФ (Директор Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Сухих Г.Т), на кафедру патологической анатомии Первого московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова (ГБОУ ВПО Первый МГМУ), кафедра патологической анатомии им. И.М. Струкова (зав. кафедрой, профессор Пауков В.С.). Все пациентки заполняли информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, обрабатывали в аппарате гистологической проводки тканей фирмы «Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливался в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливки материала, как правило, не превышало 48 часов. Затем готовили серийные парафиновые срезы (не менее 12 серийных срезов), толщиной 4–5 микрон. Срезы фиксировали на предметные стекла, покрытые адгезивом (полилизин, APES) и инкубировали в термостате при 370С в течение 12 часов. Далее срезы депарафинировали и обезвоживали в батарее из 3-х ксилолов, 2-х абсолютных спиртов, 95%-х спиртов, 80% и 70% спирта и дистилированной воды. По стеклу от каждого случая окрашивали гематоксилин-эозином.
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование выполняли на биоптатах передней и задней стенки влагалища от 168 пациенток с пролапсом и без пролапса гениталий.
ИГХ реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм расположенных на стеклах, покрытых APES – слоем (Janice A., 1983). Неокрашенные срезы от каждого случая обрабатывали с помощью стандартного микроволнового метода иммуногистохимии. Демаскировку антигенов для ИГХ проводили в микроволновой печи. Стекла погружали в цитратный буфер (рН 6,0) и нагревали в микроволновой печи в течение 15 минут при мощности 600 Вт. Далее стекла остывали 20 минут при комнатной температуре. Остывшие стекла помещали во влажные камеры (для предотвращения высыхания срезов) и инкубировали 15 минут с 3% раствором Н2О2. После обработки перекисью стекла ополаскивали в фосфатном буфере (рН7,0-7,6). Далее стекла инкубировали с 1% раствором альбумина во влажных камерах в течение 30 минут. По окончании инкубации излишки альбумина аккуратно стряхивали со стекол и наносили первичные антитела при помощи микропипетки. В качестве первичных антител использовали моноклональные антитела к фибулину 5 (Abbiotec, 1:100), лизилоксидазаподобного белка 1 (LOXL1) (Abbiotec, 1:100), ММP-2 (LabVision, readyo-use), МMP-9 (LabVision 1:50) и ТIMP-2(LabVision, readyo-use). Срезы инкубировали с первичными антителами от 30 минут до 1 часа, в зависимости от времени воздействия, предусмотренного в спецификации к антителу от фирмы производителя. Далее срезы отмывали в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6) от первичных антител, не связавшихся с эпитопами и обрабатывали вторичными антителами. Срезы инкубировали с вторичными антителами во влажных камерах в течение 1 часа, затем ополаскивали в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6). Для метки вторичных антител использовали стрептовидин-биотиновый комплекс (SВК KIT, DAKO). Для визуализации места связывания антитела с антигеном использовали метку – фермент, пероксидазу хрена, в присутствии субстрата – перекиси водорода – и колориметрического реактива с 3,3-диаминобензидином (ДАБ), (LSAB, Dako Cytomation). В результате образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде коричневого окрашивания структур клеток. Далее стекла ополаскивали в дистиллированной воде и подкрашивали ядра гематоксилином. Затем стекла проводили по батарее из дистиллированной воды, 70% спирта, 80% спирта, 2-х 95% спиртов, 2-х абсолютных спиртов и 3-х ксилолов. После чего срезы заключали в синтетическую среду, используя покровные стекла.
Для ИГХ реакций ставили положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брали образцы исследуемых срезов, которые подвергались стандартной процедуре иммуногистохимии, но без добавления первичных антител. Положительные контроли для каждого антитела выбирали в соответствии со спецификациями от фирмы производителя.
Проводилась полуколичественная и количественная оценка результатов реакций. Результаты ИГХ реакции для исследуемых антител оценивали полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток, причем отдельно оценивали эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелий сосудов и строма, если продукт реакции выявлялся в указанных выше структурах. Оценку интенсивности реакции проводили по 6-ти балльной системе: 2 балла – до 20% окрашенных клеток; 4 балла – от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40% окрашенных клеток.
Клиническая характеристика пациенток, которым проведено генетическое исследование полиморфизма генов FBLN5, LOXL1 (II клиническая группа)
Общепризнано считать, что ПТО является мультифакторным заболеванием. До сих пор является загадкой почему он развивается у одних женщин, в то время как у других со схожими факторами риска – нет. Оценка биохимических и биомеханических процессов, происходящих в поддерживающих структурах тазового дна могут помочь клиницистам проникнуть в суть патогенетических механизмов ПТО. Кроме того это может быть жизненно важным в развитии тазовой хирургии, часто связанной с использованием синтетических протезов (имплантатов).
Проведённые нами научные исследования помогут установить роль компонентов соединительной ткани (эластическое волокно) в поддержке тазовых органов. Нами было обследовано 1156 пациенток, которые были разделены на три группы. I клиническую группу составили 168 пациенток. Из них 80 (Ia - основная группа с ПТО), и 88 без ПТО (Iб – группа сравнения), которым было дополнительно проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование вагинальной стенки (передней и задней) на предмет исследования матриксных белков FBLN5, LOXL-1, протеиназ ММP-2,-9 и их ингибиторов ТИМP-2. Во II клиническую группу включены 502 пациентки, из них 205 с ПТО (IIa – основная группа) и 297 без ПТО (IIб – группа сравнения). У всех пациенток II группы произведено генетическое исследование на предмет носительства аллелей генов матриксных белков FBLN5, LOXL-1, В III группу были включены 486 пациенток с ПТО различной степени выраженности, из которых 160 (IIIa группа) была выполнена хирургическая коррекция дефектов различных отделов тазового дна с использованием: собственных тканей, из которых 76 (IIIa1 подгруппа) была применена органосохраняющая операция (Манчестерская в собственной модификации), а 84 (IIIа2 подгруппа) была выполнена ВГ в собственной модификации. В IIIб группу были включены 140 пациенток, у которых применявшаяся хирургическая методика предусматривала использование троакарных сетчатых систем с «рукавами» - Периджи, Аподжи (Perigee, Apogee AMS Ink.), а 156 пациенток подгруппы IIIв оперировали с использованием бестроакарных систем одного разреза, без дополнительных проколов - Элевейт передний и задний (Elevate anterior & Posterior AMS Ink.) для коррекции одновременно передних и апикальных, задних и апикальных дефектов тазового дна. Одновременно с этим 33 пациенткам групп IIIб и IIIв проведены слинговые операции по коррекции стрессового недержания мочи (СНМ) с применением бестроакарного слинга Миниарк (MiniArc AMS) и троакарной системы Монарк (Monarc AMS Ink.). Все пациентки каждой группы в свою очередь были разделены на 3 подгруппы в зависимости от возраста: репродуктивный (25-45 лет), перименопаузальный возраст (46-55 лет) постменопаузальный (56-78 лет).
В I клиническую группу вошли 168 пациенток, которым было проведено изучение морфологических и иммуногистохимических особенностей стенки влагалища (исследование состояния матриксных белков FBLN5, LOXL-1, протеолитических ферментов MMP-2,MMP-9, и их ингибиторов - TIMP-2).
Все пациентки данной группы были разделены на 2 подгруппы: основная Ia, в которую вошли 80 пациенток с ПТО и контрольна - Iб, которую составили 88 пациенток без ПТО. Каждая подгруппа, в свою очередь, соответственно возрасту была разделена на 3 подгруппы: Ia1, Iб1- репродуктивного возраста (25-45 лет); Iа2, Iб2 – перименопаузального возраста (46-56 лет) и Iа3, Iб3 – постменопаузального (56-73года).
Пациентки с пролапсом (Ia) в подавляющем большинстве 52(65,5%) предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, почти треть пациенток - 25 (31,0%) имели учащенное мочеиспускание и почти половина пациенток - 36 (44,8%) жаловались на подтекание мочи при кашле или чихании, а также 14 (17,2%) имели обструктивное мочеиспускание. В то же время ни одна из женщин контрольной группы вышеуказанных жалоб не предъявляла.
Ни одна из пациенток не предъявляла жалоб на бели, контактные кровяные выделения при половом акте. Не выявлено отличий между группами в наличии нарушений менструального цикла, которые при пролапсе отмечались у 8 (10,0%) женщин, а в контрольной группе – у 18 (20,0%);(p=0,74). С такой же частотой в каждой группе пациенток беспокоили боли в нижих отделах живота (p=0,74). Болезненные ощущения при половом акте возникали у 24 (30,0%) женщин с пролапсом и ни одна из женщин контрольной группы подобных жалоб не предъявляла, однако эта разница не достигла достоверного отличия (p=0,28). В проведенном исследовании чаще всего женщины с пролапсом (Ia) предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в промежности (50,0%) и подтекание мочи при кашле (50,0%), т.е. половина женщин с пролапсом предъявляли указанные жалобы, и ни одна – из контрольной группы (p=0,063).
Анамнестически длительность существования пролапса гениталий у обследованных пациенток в основной группе (Ia) в среднем составила 13±8,01 лет. Наследственность по наличию ПТО была отягощена у 14 (17,0%) женщин основной группы, чего не наблюдалось у пациенток группы контроля (Iб). У трети пациенток в каждой подгруппе (с пролапсом и контроле) отмечалась отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Также в обеих подгруппах одинаково часто отягощена наследственность по сахарному диабету (20,0%) и онкологическим заболеваниям (40,0%).
При анализе соматических заболеваний, который отражен в таблице 3.1.1 выявлено, что более половины пациенток - 41 (51,7%) и 36 (44,8%) Ia группы страдали артериальной гипертензией и варикозной болезнью вен нижних конечностей соответственно. Кроме того 57 (72,0%) пациенток Ia группы страдали хроническими заболеваниями различных отделов желудочно-кишечного тракта. Такие заболевания как миопия, пороки сердца (недостаточность клапанного аппарата), плоскостопие, не были выявлены у пациенток контрольной группы, которые также достоверно реже болели хроническими заболеваниями мочевыделительной и дыхательной систем. В 2 раза реже встречался сахарный диабет II типа у пациенток основной группы 3(3,4%) по сравнению с пациентками группы контроля 6(6,8%).
Иммуногистохимическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом тазовых органов и без пролапса
Кроме того, при иммуногистохимическом исследовании обнаружено снижение экспрессии ферментов, необходимых для синтеза эластических волокон: LOXL-1 и FBLN5. Нами также оценивался ECM в целом, на основании исследования ММP-2 и ММP-9 и TIМP-2. Соотношение ферментов, разрушающих коллагеновые и эластиновые волокна и их ингибиторов влияет на плотность экстрацеллюлярного матрикса. При наличии ПГ отмечено снижение накопления TIМP-2 при повышении активности ММP-2 и ММP-9 в клетках стромы и в ECM, что приводит к разрыхлению соединительной ткани и уменьшению ее прочности и эластичности. Нами проведён сравнительный анализ (табл. 4.2.3) экспрессии матриксных белков FBLN5, LOXL-1, MMP-2, MMP-9, TIMP-2. Выявлена статистически достоверная разница между уровнем экспрессии основной и контрольной групп. Как видно из таблицы 4.2.3, где приведены только статистически значимые показатели экспрессии белков, очевидна высоко достоверная более высокая экспрессия FBLN5 во всех исследуемых элементах соединительной ткани влагалища (p 0,001) у женщин контрольной группы (Iб), при этом наиболее значительной она оказалась в эндотелии сосудов (5,5±0,8; p 0,001). Статистически значимые результаты высокой экспрессии LOXL-1 у пациенток
контрольной группы по сравнению с основной нами получены только в эпителии, эндотелии и ECM соединительной ткани стенки влагалища. Напротив, нами выявлен достоверно низкий уровень экспресии основных эластинобразующих белков (FBLN5, LOXL-1) у пациенток с ПТО во всех элементах соединительной ткани стенки влагалища. Мы также провели сравнительный анализ активности матриксных протеаз и их нгибиторов (MMP-2, MMP-9, TIMP-2) в различных элементах соединительной ткани стенки влагалища. Как видно из представленных данных активность MMP-2 в эндотелии (4,06±0,9; p 0,001 ), фибробластах (3,9±0,5; p=0,013) и ECM (2,6±0,5; p=0,003) достоверно выше у пациенток основной группы (1a) по сравнению с контролем. Также нами получены данные о достоверно более высокой активности MMP-9 в эпителии (4,3±0,8; p=0,022), фибробластах (4,4±1,1; p=0,035) и ECM (4,0±1,1;p=0,023). Однако, следует отметить, что максимальная активность фермента MMP-9 отмечена в эндотелии (5,2±1,1;p=0,006), фибробластах (5,2±1,1;p=0,006), ECM (4,5±0,8;p 0,001 ) у пациенток основной группы (Ia) в постменопаузе; это может свидетельствовать о достоверно более высокой разрушительной активности MMP-9 в постменопаузе при ПТО.
При анализе активности TIMP-2 выявлена статистически высоко значимая более низкая активность данного фермента в эпителии (1,15±0,9; p=0,01) и фибробластах (1,4±0,5;p=0,002) соединительной ткани стенки влагалища пациенток с пролапсом (табл. 4.2.3). При этом самая низкая активность этого фермента во всех элементах вагинальной стенки отмечена нами, согласно таблице 4.2.6 у пациенток с ПТО в постменопаузе.
Таким образом, низкий уровень экспрессии основных эластинобразующих белков (FBLN-5, LOXL-1) во всех элементах соединительной ткани стенки влагалища при высокой разрушительной активности протеаз (MMP 2;-9) и низкой концентрации их тканевых ингибиторов (TIMP2) у пациенток с ПТО может свидетельствовать о развивающейся при ПТО эластинопатии, при которой происходит нарушение процессов ремоделирования (синтеза и деградации) эластического волокна.
При ПТО возникает активация экспрессии ферментов - матриксных протеаз, атакующих эластические волокна вагинальной стенки. Совершенно очевидно, что экспрессия FBLN5, LOXL-1 зависит от активности матриксных протеаз, в большей степени MMP-9. Активность ТIМP-2 настолько низка, особенно в периоде постменопаузы при ПТО, что они не в состоянии полноценно выполнять свою функцию в отношении высокоактивных протеаз. Активность ТIМP-2 настолько низка, особенно в периоде постменопаузы при ПТО, что они не в состоянии полноценно выполнять свою функцию в отношении высокоактивных протеаз.
Можно предполагать, что высокая, по сравнению с другими периодами жизни женщин, разрушительная активность MMP-9 при ПТО в постменопаузе обусловлена возрастными атрофическими изменениями в вагинальной стенке.
Активность повышается с возрастом, со старением. Протеазная активность возрастает также и после овариэктомии, [306] и после родов [327]. Нами проведён также сравнительный анализ экспрессии матриксных белков FBLN5 и LOXL1 в структурах соединительной ткани (фибробластах, эндотелии сосудов, эпителии, ECM) для оценки ранних морфологических признаков начинающегося разрушения соединительной ткани влагалищной стенки и развития ПТО при отсутствии клинических признаков заболевания у женщин репродуктивного возраста.
Как показано в таблицах 4.2.4 и 4.2.5 в репродуктивном и перименопаузальном возрасте женщин без ПТО (Iб1; Iб2) мы наблюдали одинаково высокую экспрессию FBLN5 (5,3+0,9 баллов) во всех элементах вагинальной стенки: эпителии, эндотелии, фбл., ECM, а в группе с ПТО тех же возрастных периодов снижение экспрессии FBLN5 отмечено во всех элементах, однако наиболее значимое снижение FBLN5 отмечено в ECM (2,6+1,3; p 0,001 и 3,2±1,01; p=0,001 в подгруппах Ia1; Ia2 соответственно).
При количественной оценке уровня экспрессии LOXL-1 без клинических проявлений ПТО (контрольная группа) в подгруппах Iб1; Iб2 отмечено относительно невысокое содержание фермента, причём достоверно только в фибробластах, эпителии и эндотели сосудов вагинальной стенки (4+0,01; 3,3±0,9). Наименьшее количество LOXL-1 отмечено в фибробластах и ECM у пациенток основной группы (табл. 4.2.4). При этом следует отметить высоко достоверное наибольшее повышение активности эластолитического фермента MMP-9 в ECM, фибробластах и эпителии вагинальной стенки с 1,2±0,4 до 3,0±1,01 (p 0,001); с 2,2±0,6 до 3,5±0,8 (0,007) и с 2±0,001 до 4,0±0,001 (p 0,001) соответственно.
