Введение к работе
Актуальность темы. Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) является широко распространённой, трудно поддающейся лечению и потому одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии. Риск развития пролапса тазовых органов (ПТО) имеет 1 из 11 женщин (Olsen A.L et al., 1997), а частота ОиВВПО среди гинекологических больных достигает 28,0 -38,9% (Адамян Л. В. и соавт., 1999; Айламазян Э. К. и соавт., 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2006; Altaian D. et al, 2007). Опущение стенок влагалища и матки, как правило, неуклонно прогрессирует и сочетается с дисфункцией смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Таким образом, формируется целый симптомокомплекс анатомических и функциональных расстройств, которые принято обозначать как симптом тазовой дисценции.
Ректоцеле - это одно из патологических состояний, связанных с ПТО и привлекающих внимание специалистов различных областей медицины. Гинекологи определяют ректоцеле как опущение и выпадение задней стенки влагалища (Василевская Л.Н., 1985), а проктологи - как дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, а также в сторону анокопчиковой связки (Аминев A.M., 1979; Федоров В.Д., 1984). По данным J.J. Tjandra (1999), C.J.H.M. Van Laarhoven et al. (1999) при проведении проктографии у женщин среднего и пожилого возраста ректоцеле выявляется у 15,0 - 80,0% обследованных, при этом у 25,0% из них имеются клинические симптомы заболевания. Отечественные исследователи отмечают встречаемость ректоцеле с частотой 15,0 - 43,0 % (Краснопольский В.И., 1997; Воробьёв Г.И., 2001; Косинец Н.Б., 2005), при этом преобладают тяжёлые, сочетающиеся с пролапсом гениталий формы.
В связи с широкой распространённостью ректоцеле предложено немало способов хирургической коррекции заболевания, которые направлены на устранение выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием различных хирургических
доступов (трансвагинального, промежностного, трансанального,
абдоминального). При этом частота послеоперационных осложнений сохраняется на высоком уровне - от 17,0 до 30,0 % (Altomare D.F. et al., 2002; Abramov Y. et al., 2003), а частота рецидивов по данным различных авторов составляет от 5,0 % (Назаров Л.Х. и соавт., 1991) до 27,3 % (Смирнов А.В. и соавт., 2006) и не имеет тенденции к снижению.
Бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна в последние годы открывает новые пути профилактики послеоперационных рецидивов: использование малоинвазивных методик, одновременная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, применение современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции (Попов А.А., 2001; Радзинский В.Е., 2007; Petros Р., 2007).
Имеющийся опыт применения современных технологий в хирургическом лечении ректоцеле в России диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности применения синтетических материалов для оперативного лечения ректоцеле и ПТО (Олейник Н.В. и соавт., 2004; Попов А.А. и соавт., 2006; Смирнов А.Б. и соавт., 2006). Особого внимания заслуживает решение вопросов о тактике ведения больных после перенесенного хирургического лечения ректоцеле с использованием синтетических имплантов в случае развития рецидивов и послеоперационных осложнений.
Таким образом, проблема оперативного лечения ректоцеле и ОиВВПО остается актуальной и требует дальнейшей разработки наиболее эффективных и менее травматичных методов их хирургической коррекции.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациенток с ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов с использованием забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой Prolift.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту развития первичного и рецидивного
декомпенсированного ректоцеле у больных с опущением и выпадением
внутренних половых органов в зависимости от его стадии.
2. Определить диагностическую значимость инструментальных методов
(УЗИ тазового дна, эвакуаторной рентгеновской проктографии) в алгоритме
обследования больных с ректоцеле и пролапсом тазовых органов, в том числе, в
формировании групп риска по развитию рецидива ректоцеле.
Оценить клиническую эффективность использования задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой у больных с ректоцеле и пролапсом тазовых органов.
Провести клиническую оценку эффективности забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой PROLIFT у больных с первичными и рецидивными формами ректоцеле.
5. Провести сравнительный анализ частоты и структуры ближайших и
отдалённых послеоперационных осложнений у больных с ректоцеле при
опущении и выпадении внутренних половых органов в зависимости от способа
хирургического лечения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Доказана эффективность применения в обследовании пациенток с ректоцеле инструментальных методов: эвакуаторной проктографии, УЗИ тазового дна, использование которых позволяет уточнить степень тяжести заболевания, сформировать группы риска по рецидиву ректоцеле, а также оценить эффективность метода хирургического лечения ректоцеле.
Определена чувствительность УЗИ тазового дна в диагностике ректоцеле (100 %), а также чувствительность (82,6 %) и специфичность (78,3 %) в визуализации дефектов ректовагинальной фасции.
Выделены клинико-анамнестические показатели для формирования группы риска по развитию рецидивов ректоцеле, в том числе, показано наличие связи между клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани и
дефектами тазовой фасции, выявленными при УЗИ тазового дна.
Кроме того, с помощью логистического регрессионного анализа была установлена прогностическая значимость (80,0 %) выявления у больной клинических признаков дисплазии соединительной ткани и размера ректоцеле при проктографии в отношении формирования рецидива ректоцеле.
Определена частота развития рецидивов ректоцеле после традиционных
хирургических вмешательств (задняя кольпоррафия с
перинеолеваторопластикой) и после забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift. Патогенетически обоснована необходимость соблюдения принципов функциональной хирургии тазового дна у женщин с декомпенсированными и рецидивными формами ректоцеле.
Показана возможность снижения частоты послеоперационных осложнений, рецидивов ректоцеле и достижения хороших функциональных результатов при использовании забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой Prolift.
Практическая значимость работы
Доказана эффективность использования системы балльной оценки моторно-эвакуаторной дисфункции прямой кишки в предоперационном обследовании и в динамическом послеоперационном наблюдении гинекологических больных, позволяющей количественно определить как степень выраженности выявленных нарушений, так и изменения функции прямой кишки после хирургической коррекции ректоцеле.
Методически обоснована целесообразность описания и стадирования пролапса тазовых органов с использованием международной системы POP-Q у больных с ректоцеле, позволяющей объективизировать и индивидуализировать анатомические и функциональные результаты операции.
Разработан алгоритм ведения пациенток с ректоцеле при ОиВВПО с учетом данных клинического, инструментального обследования, степени выраженности функциональных расстройств.
Обосновано применение хирургического способа коррекции
ректоцеле с использованием системы Prolift, предназначенного для лечения больных с первичными и рецидивными формами ректоцеле, позволяющего получить ожидаемый анатомический и функциональный результат операции у 95,2% больных и доступного к широкому внедрению в практическую работу акушеров-гинекологов и проктологов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Для определения тактики ведения больных с ректоцеле при пролапсе тазовых органов, формирования групп риска по возникновению рецидива ректоцеле, оценки эффективности хирургического лечения при обследовании пациенток с ректоцеле на до- и послеоперационном этапе целесообразно использование специальных диагностических методов - эвакуаторной проктографии и УЗИ тазового дна.
Группу риска по развитию рецидивов ректоцеле составляют больные с наличием клинических маркеров дисплазии соединительной ткани, с экстрагенитальными заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления, с наличием дефектов ректовагинальной фасции по данным УЗИ тазового дна, с ректоцеле 2-3 степени по данным рентгеновской эвакуаторной проктографии.
3. При сравнительной оценке методов хирургической коррекции
ректоцеле: задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой и забрюшинной
влагалищной кольпопексии с установкой системы Prolift, - последняя методика
является наиболее эффективной и оптимальной по отдаленным
функциональным и анатомическим результатам.
Апробация и внедрение результатов работы в практику Материалы диссертации доложены на XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), выездном заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Псков, 2008), Первой Израильской конференции "Advances in
gynecological and pelvic floor research" (Haifa, Israel, 2008), 17-м ежегодном конгрессе международного общества гинекологической эндоскопии "Women's health from diagnosis to treatment" (Bari, Italy, 2008), XVIII ежегодном конгрессе международного общества гинекологической эндоскопии (Pattaya, Thailand, 2009), XIX международном конгрессе международного общества акушеров и гинекологов (Cape Town, 2009), межрегиональном научно-практическом семинаре "Новые технологии в оперативной урогинекологии» (Улан-Удэ, 2009), окружной научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани. Проблемы гинекологии, пути решения: новые технологии в тазовой хирургии» (Ханты-Мансийск, 2009), 4 международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009), международной конференции «Новое «лицо» гинекологической хирургии» (Киев, 2009).
Алгоритм обследования и хирургического лечения больных с ректоцеле при ОиВВПО с использованием системы Prolift внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе, 8 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 62 источника на русском и 128 источников на иностранных языках. Материалы диссертации изложены на 161 странице машинописного текста, проиллюстрированы 24 таблицами, 21 рисунком, 1 схемой.
![Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4291/192158.png "Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич")
