Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов по-прежнему остается в центре внимания врачей-гинекологов, что обусловлено не только тенденцией к увеличению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов хирургического лечения.
Частота пролапса тазовых органов (ПТО) среди женского населения может достигать 31-76% (Swift S, et al., 2005; Seo J.T., Kim J.M., 2006). Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологии в отделениях оперативной гинекологии в России составляет 28-38,9% (Краснопольский В.И., 2006; Адамян Л.В., 2007), а в структуре плановых показаний к оперативному лечению занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза (Кулаков В.И., 2005).
За последнее время заметно расширились представления об этиологии и патогенезе развития пролапса гениталий, однако ни одна из множества теорий не дает полного объяснения всех причин возникновения ПТО. К возможным факторам риска относят беременность и роды; нарушения связочного аппарата; хроническое повышение внутрибрюшного давления; гипоэстрогения; нарушение иннервации и кровообращения тазового дна; биохимические изменения в тканях промежности. Отдельные авторы утверждают, что несостоятельность тазового дна и анатомических структур, поддерживающих матку и влагалище, чаще возникает в результате развития генерализованной дисплазии соединительной ткани (Краснопольский В.И., 2005; Адамян Л.В., 2006; Смольнова Т.Ю., 2009). Однако основное значение среди причин, ведущих к развитию ПТО, придается повреждениям опорных мышечно-фасциальных структур тазового дна в процессе перенесенных родов через естественные родовые пути (Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2003; Токтар Л.Р., 2005).
Вопрос о хирургической коррекции ПТО как единственном адекватном методе лечения данного заболевания уже не дискутируется. В настоящее время насчитывается несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Однако все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения ПТО и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов (Whiteside J.L., et al., 2004, Краснопольский В.И., 2006; Муравьева Т.Г., 2006).
Сложившуюся ситуацию большинство исследователей связывают не только с неадекватным выбором метода оперативного лечения, но и отсутствием стандартизированного единого подхода к оценке генитального пролапса. Во всём мире отсутствует единая классификация перинеальных нарушений, с одной стороны, охватывающая все аспекты заболевания: клиническую картину, причину, степень анатомических нарушений и дисфункций вовлеченных в патологический процесс органов, а с другой стороны, удобная для практических врачей (Радзинский В.Е. и соавт., 2006). Это затрудняет подходы к правильной диагностике и выбору оптимального метода терапии и, что важно, не позволяет сопоставлять результаты исследований по диагностике и эффективности разных методов лечения.
Разноречивые мнения по вопросам этиологии и патогенеза заболевания, отсутствие четких алгоритмов диагностики и рациональной тактики на всех этапах развития заболевания, отсутствие патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ПТО определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
Повысить эффективность хирургического лечения пролапса гениталий на основании дифференцированного подхода к выбору способа его коррекции при помощи унифицированных диагностических методов.
Задачи исследования.
-
Выявить факторы риска развития структурных изменений тазового дна у женщин с ПТО.
-
Оценить и сопоставить нозологические единицы различных классификаций ПТО с морфологической картиной тазового дна.
-
Оценить эффективность различных методов хирургического лечения ПТО и установить оптимальный объём оперативного вмешательства в зависимости от структурных изменений тазового дна.
-
Разработать формулу соответствия жалоб, классификаций, морфологических картин тазового дна и рекомендуемого объема хирургического лечения ПТО.
Научная новизна исследования.
На основании сопоставления клинической картины и результатов морфологического исследования тканей тазового дна расширены представления об основных звеньях патогенеза пролапса гениталий, разработана научно обоснованная формула соответствия классификаций, патоморфологических картин тазового дна и рекомендуемого объема хирургического лечения пролапса гениталий.
Практическая значимость.
На основе изучения морфологических особенностей тканей промежности при пролапсе гениталий обоснована необходимость и определены преимущества своевременного оперативного лечения дистопии тазовых органов. Предложена формула соответствия структурных изменений тазового дна с нозологическими
единицами наиболее распространенных в мире классификаций и жалобами пациенток с генитальным пролапсом, облегчающая диагностику и выбор оптимального метода оперативного лечения тазовой десценции. Определены рекомендуемые объемы оперативного вмешательства для коррекции несостоятельности тазового дна при различных изменениях в его гистоструктуре с учетом отягощающих факторов.
Внедрение результатов в практику.
Результаты научных исследований внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ №64 и ГКБ №12 г. Москвы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Факторами риска усугубления структурных изменений тазового дна являются родовая травма промежности и длительная эстрогенная недостаточность.
-
В основе несостоятельности тазового дна лежат патоморфологические изменения в тканях промежности, о которых можно лишь косвенно судить по клинической картине, оцененной с помощью различных классификаций. При наличии отягощающих факторов (эстрогенная недостаточность, длительное течение пролапса, тяжелая акушерская травма промежности в анамнезе) тяжесть пролапса следует оценивать как более выраженную.
-
Хирургическая коррекция несостоятельности тазового дна на ранних этапах развития структурных изменений промежности является наиболее эффективным и рациональным способом борьбы с прогрессированием ПТО, а также его рецидивированием и может проводиться любой рациональной методикой. При средней и тяжелой степенях пролапса гениталий и, особенно, при наличии отягощающих факторов объем хирургического лечения необходимо расширять, добиваясь устранения дефектов собственных фасций или протезируя новые из современных сетчатых имплантов.
-
Использование клинических классификаций с учетом отягощающих факторов позволяет улучшить косвенную оценку структурных изменений тазового дна при пролапсе гениталий и повысить эффективность хирургического лечения.
Апробация работы.
Работа выполнена в 2007 - 2010 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов - в гинекологическом отделении ГКБ № 64 (гл. врач д.м.н., проф. Крапивин А.А., зав. отд. к.м.н. Димитрова
В.И.). Морфологические исследования проводились в гистологической лаборатории ГКБ № 64.
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 4 печатных работах (статьи, тезисы).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 33 таблицы, пять приложений. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемого контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 129 источников: 60 на русском и 69 - на других языках.
![Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4291/192158.png "Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич")
