Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Хирургические методы коррекции опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста (Обзор литературы) 9-35

1.1. Этиология и патогенез опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста 9-17

1.2. Урогенитальные расстройства у женщин репродуктивного возраста с опущением и выпадением половых органов 17-22

1.3. Микроэкосистема влагалища в норме, при опущении и выпадении половых органов. , , ,. 23-31

1.4. Хирургические методы коррекции опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста 31-35

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 36-46

П.1. Клинико-лабораторные методы исследования больных 36-40

11.2. Кольпоскопические и цитологические методы исследования, 40-41

П.З.Ультразвуковое исследование и допплеровское картирование шейки матки 41-43

ПАБактериоскопические и бактериологические методы исследования... .43-45

П.5.Морфологическое исследование операционного материала при биопсии шейки матки 45-46

ГЛАВА III. Методы хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста 47-55

ГЛАВА IV. Клиническая характеристика обследованных женщин ,. ... 56-68

ГЛАВА V. Результаты собственных исследований . 69-92

V. 1. Предоперационная подготовка больных с опущением и выпадением половых органов ... 69-74

V.2. Хирургические методы лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста... ...74-76

V.3. Течение послеоперационного периода у оперированных больных... 76-82

У.4. Морфологическая характеристика операционного материала ...82-85

V.5.Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения опущения и выпадения половых органов. 85-92

Заключение... .93-105

Выводы. ...106

Практические рекомендации . 107

Список литературы 108-133

• Этиология и патогенез опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста
• Хирургические методы коррекции опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста
• Предоперационная подготовка больных с опущением и выпадением половых органов
• Морфологическая характеристика операционного материала

Введение к работе

Совершенствование системы оказания лечебно-диагностической помощи больным с опущением и выпадением внутренних половых органов. остается актуальной проблемой. Данная патология относится к часто встречающимся заболеваниям, снижает качество жизни, ведет к функциональной недостаточности различных систем и органов. В структуре гинекологической заболеваемости на их долю приходится до 28%, а 15% гинекологических операций производится именно по поводу этой патологии. Отмечается, рост пациенток репродуктивного возраста, страдающих пролапсом, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 % (1, 24, 28, 56, 72, 78, 157, 162, 176, 196, 222, 226, 259) .

Одним из факторов, способствующих возникновению пролапса гениталий, являются посттравматические повреждения тазового дна, возникающие в процессе патологических родов, оперативных вмешательств. Частота разрывов шейки матки в родах, по данным разных авторов составляет от 6% до 30%. Послеродовая, послеабортная травма шейки матки ведет к нарушению иннервации, рецепции и трофики органа, что приводит нередко к не эффективному восстановлению шейки матки (27, 32, 34, 53, 73, 87, 130).

Среди методов оперативного лечения, применяемых при выпадении стенок влагалища и матки, преимуществом пользуются влагалищные (трансвагинальные) операции, позволяющие укрепить мышцы и фасции тазового дна, осуществлять пластику связочного аппарата и влагалища. Особую актуальность приобретает пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста (1, 2, 34, 43, 56, 61, 77, 110; 150, 153, 186, 191).

Как правило, опущение и выпадение¹ матки у женщин, сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, являются фактором риска возникновения рака, требуют применения хирургических реконструктивно-пластических методов лечения. Данная патология, являясь

следствием родового травматизма, в большинстве случаев сочетается с несостоятельностью мышц тазового дна и требует соответствующей коррекции. По данным литературы, от 9% до 28% заживление после пластической операции происходит вторичным натяжением (19, 26, 32, 39, 43, 53, 73, 102, 106, 157). Причинами неблагоприятных результатов лечения являются, как несовершенство оперативной техники, так и нарушение трофики «рубцово-измененных» тканей шейки матки, обсемененность данной области микробной флорой, нарушения репаративных процессов (14, 34, 49, 95,122,155,157).

Учитывая выше сказанное, оправданным и перспективным является поиск новых симультанных методов хирургического лечения элонгации шейки матки и опущения гениталий в репродуктивном возрасте. Актуальной в оперативной гинекологии остается проблема оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, способствующих повышению ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения у женщин с опущением и выпадением половых органов в сочетании с элонгацией и посттравматической деформацией шейки матки в репродуктивном возрасте.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения опущения внутренних гениталий в сочетании с рубцовой деформацией и элонгацией шейки матки путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа оперативного лечения для восстановления репродуктивного здоровья женщин.

Задачи исследования

1. Изучить наиболее частые этиологические факторы опущения и выпадения половых органов, сочетающиеся с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки.

2. Изучить клиническое течение, состояние микробиоценоза влагалища, морфологическую структуру шейки матки у женщин репродуктивного возраста с данной патологией.

3. Разработать способы хирургической коррекции опущения и выпадения половых органов, сочетающихся с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки. .

4. Оценить эффективность разработанных способов хирургического лечения опущения и выпадения половых органов, сочетающихся с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки, определить влияние их на качество жизни женщины.

Научная новизна

Г. Выявлены наиболее частые этиологические факторы, способствующие формированию опущения и выпадения половых органов, сочетающиеся с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

5. Разработан первый способ хирургического лечения опущения и выпадения половых органов в сочетании с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки, заключающийся в передней кольпоррафии, ампутации шейки матки в пределах здоровой ткани, клиновидной резекции на манжетке слизистой шейки и ткани шейки матки на 3-х и 9-ти часах с фиксацией кардинальных связок к передней поверхности шейки матки.

6. Разработан второй способ хирургического лечения опущения и выпадения половых органов в сочетании с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки, заключающийся в передней кольпоррафии,

, ампутации шейки матки в пределах здоровой ткани, клиновидной резекции на манжетке слизистой шейки и ткани шейки матки на 3-х и 9-ти часах с фиксацией кардинальных связок к наружному зеву шейки матки.

4. Предложено использование озонированного оливкового масла в пред- и послеоперационном периодах с целью улучшения биоценоза влагалища и стимуляции репаративных процессов.

5. Дана оценка качества жизни женщин до и после реконструктивно-пластических операций.

Практическая значимость

Разработанная методика хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста может быть применена в специализированных лечебных учреждениях с целью предотвращения образования деформирующего рубца и формирования косметической шейки. Способ хирургического лечения позволяет значительно улучшить результаты заживления швов после пластических операций на шейке матки и снизить количество рецидивов заболевания, сохранить репродуктивную функцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частым этиологическим фактором возникновения опущения и выпадения матки с элонгацией и Рубцовыми деформациями шейки является родовой травматизм.

2. У женщин репродуктивного возраста с опущением половых органов в сочетании с элонгацией и Рубцовыми деформациями шейки матки имеются нарушения микробиоценоза и урогентальные расстройства.

3. Оптимизация хирургического метода лечения опущения и выпадения половых органов в сочетании с элонгацией и деформацией шейки матки у женщин репродуктивного возраста позволяет устранить данную патологию, сформировать ^: макроскопически и кольпоскопически здоровую шейку, улучшить качество жизни

4. Разработанная система лечебно-реабилитационных мероприятий в интра- и послеоперационном периоде позволяет снизить число

послеоперационных осложнений у больных с элонгацией, рубцовой деформацией шейки матки и несостоятельностью мышцітазового дна. Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы хирургического лечения элонгации и выпадения: шейки матки в сочетании^ с несостоятельностью мышц тазового дна у женщин репродуктивного' возраста,, внедрены в. работу гинекологических, отделений г.г. Єтерлитамака, _: Салавата, Кумертау, Ишимбая. Получено 2 патента на изобретение «Способ хирургического лечения: элонгации и выпадения шейки- матки у женщин репродуктивного возраста» № 2256412 от 20.07. 2005 г., и № 2271158 от 10.03. 2006г. Разработанные: способы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и; обсуждены на научно-практических конференциях, форумах: «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа 2004), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г.. Ленинск-Кузнецкий 2006), Российский, форум '. «Мать ш:

дитя» (г. Москва 2004, 2005).,

Публикации

По теме диссертационной работы, опубликовано 10 работ, 2 патента на изобретение №2256412:от 20:07:05^,^^22271158 от 10.03;06г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена: на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения^ пяти глав, заключения- выводов, практических рекомендаций? и списка литературы; включающего 266 источников, из них 159 отечественных и 107 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 54 рисунками..

Этиология и патогенез опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста1

Этиология и патогенез опущения и выпадения половых органов сложны, полностью ещё не изучены. В последние годы наметилась тенденция к омоложению больных с выпадением половых органов: если 10-15 лет назад эта патология встречалась в основном у лиц пожилого и старческого возраста, то сегодня средний возраст этих больных не превышает 50 лет, причем удельная частота пациенток репродуктивного возраста достигает до 26% (1, 2, 13, 24, 45, 53, 80, 92, 93, 110, 138, 147, 167, 226, 242, 253).

Существуют множество факторов, способствующих сохранению нормального положения женских половых органов. Одним из них является собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма (13, 24, 28, 69, 100, ПО). В частности, тонус половых органов определяется уровнем половых гормонов, функциональным состоянием нервной системы и условиями кровообращения. Понижение тонуса в связи с заболеваниями, старческой атрофией или аномалиями развития нередко ведет к изменениям положения половых органов (18, 58, 92, 100, 118). Большую роль играют взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы брюшной стенки и тазового дна. Содержимое полости живота (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) образует единый комплекс, вследствие непосредственного контакта поверхностей органов друг другу. Образующееся при этом капиллярное сплетение способствует созданию условий для взаимной поддержки и уравновешению органов полости живота. Сила капиллярного сплетения, а также газообразное содержимое кишечника способствуют уравновешиванию тяжести паренхиматозных органов и ограничивают давление их на гениталии (24, 28, 39, 69, 134, 150, 158, 198).

Внутрибрюшное давление регулируется, кроме того, содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна. Значимость имеет подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппарат матки. Подвешивающий аппарат — круглые, широкие и частично собственные связки яичников. В состав закрепляющего аппарата матки входят крестцово-маточные, основные (кардинальные), маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки (24, 44, 103, 134,167, 212, 216, 228, 241, 250, 261).

Поддерживающий аппарат: влагалищная часть шейки матки прилегающая к тазовому дну, отделяющаяся от него только при переполнении прямой кишки. Мышцы тазового дна являются поддерживающим или опорным аппаратом половых органов. В поддерживающий аппарат входит три слоя мышц и фасции тазового дна; нижний (наружный) слой мышц тазового дна, средней слой мышц тазового дна и верхний (внутренний) слой мышц тазового дна. В состав поддерживающего аппарата матки входят влагалищные и фиброзные элементы, окружающие влагалищную трубку; пузырно-влагалищная перегородка (фасция влагалища), прямокишечно-влагалищная перегородка и плотная соединительная ткань, располагающаяся у боковых стенок влагалища (2, 24, 44, 71, 103, 134, 150, 167, 186, 198, 202, 222, 227,241, 249, 261).

Таким образом, нормальное положение половых органов обеспечивается совокупностью ряда факторов. К ним относятся: собственный тонус половых органов, взаимная поддержка внутренних органов и регулирование их давления содружественной деятельностью диафрагмы, брюшного пресса и тазового дна, подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппарат половых органов (13, 18, 24, 44, 55, 69, 103, 134, 150, 167, 186, 257). При нарушении их функций, на фоне заболеваний, повреждений, атрофических процессов и т.д., возникают аномалии положения половых органов (13, 24, 44, 55, 69, 103, 122, 223, 239, 241, 249, 250, 253, 257, 261).

Выпадение половых органов - заболевание полиэтиологическое, основу которого составляют дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление. Важную роль в происхождении данной патологии играют факторы, определяющие давление на половые органы сверху. Кроме того, к развитию опущения и выпадения половых органов способствуют физические, генетические и психологические факторы (1, 2,4, 13, 58, 69, 138, 142, 192, 226). Рис. 1. Полное выпадение половых органов в сочетании цистоцеле, ректо - и энтероцеле

Из причин, оказывающих влияние на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно выделить следующие: возраст, наследственность, роды, родовой травматизм, тяжелая физическая работа и повышение внутрибрюшного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, психосоматическое влияние на гладкую мускулатуру и сосудистые структуры в области малого таза, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечно-полосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна. Все причины, вызывающие нарушения структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки способствуют опущению и выпадению матки и влагалища (1, 13, 18, 24, 44, 53, 79, 93, 100, 111, 138, 147, 169, 182, 197, 209, 216, 220, 228, 242, 250, 257, 262).

В патогенезе пролапса половых органов у молодых нерожавших женщин (или имеющих одни неосложненные роды) с неизмененным гормональным фоном и нормальными социальными условиями ведущую роль играет системный дефект соединительной ткани (13, 18, 58, 137, 140, 155, 169, 176).

Под влиянием какого-либо из перечисленных факторов или их комбинированного воздействия наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна (2, 18, 44, 58, 77, 92, 100, 142, 157, 163, 223, 227, 228, 241, 242, 253, 262).

На фоне функциональной несостоятельности связочного аппарата матки и ее придатков и повышенного внутрибрюшного давления органы начинают выходить за пределы тазового дна (18, 28, 43, 58, 69, 77, 111, 139, 148).

При этом различают несколько вариантов патогенетических механизмов выпадения матки и влагалища (1, 58, 77, 92, 138, 169, 176, 202):

- матка находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна - лишившись всякой поддержки, она выдавливается через тазовое дно;

- часть ее располагается внутри, а часть вне грыжевых ворот;

- первая часть выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию.

При втором варианте влагалищная часть шейки матки благодаря постоянному давлению внутри грыжевых ворот, может опускаться и растянуться (elongatio coli); в то время как тело матки, лежащее вне грыжевых ворот и прилегающее к частично еще функционирующим m. levator ani, противодействует полному выпадению органа (44, 56, 79, 93, 94,122, 139, 148,212,219,222,249,253,261,262).

Хирургические методы коррекции опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста

Особую сложность представляет выбор тактики лечения, определение рационального способа оперативного пособия при опущении и выпадении половых органов (1, 2, 15, 14, 22, 24, 26, 71, 100, 103, ПО, 118, 119, 120, 147, 150, 155, 156, 158, 167, 169, 178, 190, 199,229.231,247. 251,259,263).

Они определяются рядом факторов: 1) степенью опущения внутренних половых органов; 2) анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии); 3) возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции; 4) особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки; 5) возрастом больных; 6) сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия (1, 2, 3, 14, 15, 22, 24, 26, 32, 34, 35, 39, 43, 49, 55, 56, 58, 60, 61, 68, 71, 75, 76, 77, 89, 100, 102, 103, 110, 118, 120, 147, 150, 155, 156, 158, 178, 180, 181, 190,217,238).

При опущениях внутренних половых органов, когда последние не достигают преддверия влагалища и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное лечение больных с назначением физических упражнений, в частности так называемых упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна (15, 22, 26, 32, 56, 57, 61, 68, 103, 118, 119, 155, 158, 165, 169, 190, 229, 231, 250, 256). При наличии противопоказаний к хирургическому лечению из консервативных, вернее паллиативных, методов следует упомянуть об использовании пессариев, лечебного бандажа. Однако следует учитывать побочный эффект пессариев -возникновение пролежней при длительном их использовании (14, 15, 22, 24, 26, 32, 56, 57, 60, 61, 102, 120). При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов основным методом лечения является хирургический. Следует отметить, что ни при какой другой патологии не предложено столько способов хирургического пособия, как при данной (2, 15, 22, 35, 43, 44, 69, 75, 155, 158, 167, 180, 200). Они исчисляются несколькими сотнями, причем каждый имеет (наряду с определенными преимуществами) недостатки, что в основном выражается в рецидиве заболевания (1, 14, 22, 32, 39, 49, 55, 56, 60, 68, 76, 89, 92, 100, 102, 103, 118, 120, 147, 150, 156, 158, 167, 172, 178, 189, 190, 206). Последнее, чаще всего возникает в течение первых 3 лет после вмешательства и, по некоторым данным, достигает до 30 -33% (49, 55, 60, 69, 75, 77, 89, 92, 100, 147, 155, 156, 158, 169, 172, 194, 201, 212, 238, 259, 263).

Ввиду такого многообразия существующих методов лечения и отсутствия возможности даже в кратком обзоре остановиться на них, целесообразно все методы лечения объединить в группы по одному главному признаку, в частности по тому, какие анатомические образования используются и укрепляются для исправления положения внутренних половых органов (60, 61, 68,77,92,100, 103,119, 147,150,157,158,173,180, 191,201,232).В первую группу входят операции, направленные на укрепление тазового дна - кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, то кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие (1, 2, 14, 26, 34, 49, 55, 69, 87, 92, 100, 120, 157, 158, 165, 167, 187, 200, 229). Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырно-влагалищной фасциии по методу Бума (вскрывается пузырно-влагалищная фасция и затем сшивается дубликатурой), или простую мышечно-фасциальную пластинку путем наложения кисетных или швов в поперечном направлении на пузырно-влагалищную фасциию (1, 2, 4, 15. 22, 34, 39, 58, 60, 68, 71, 76, 87, 92, 100, 103, 131, 147, 166, 182, 199, 232, 247).

Наиболее типичным и часто используемым методом является укорочение круглых связок с их фиксацией к передней поверхности матки, к задней поверхности матки по Вебстеру-Банди-Дартингу, укорочение круглых связок через паховые каналы по Алексендеру-Адамсу, вентросуспензия матки по Долери-Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др. (1, 15, 22, 26, 32, 35, 49, 55, 69, 75, 87, 118, 131, 147, 155, 157, 158, 175, 178, 180, 190, 194). Однако эта группа операций считается мало эффективной, поскольку именно после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего аппарата используется заведомо несостоятельная ткань - круглые связки матки (1, 15, 22, 26, 32, 35, 43, 55, 58, 61, 69, 75, 77, 78, 92, 100, 120, 131, 156, 178, 206, 212, 218).

Применяются операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако эти операции, несмотря на то, что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания (15, 35, 49, 69, 87, 102, 147, 158, 220, 228, 232). К этой группе можно отнести «манчестерскую операцию», которая, в общем, считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения. Эффективность достигается многокомпонентностью операции, так как включает ампутацию шейки матки, транспозицию кардинальных связок, пластику передней стенки влагалища. Однако, несмотря на это, наряду с рецидивами заболевания операция еще и травматична, лишает больных репродуктивной функции (1,2, 14, 22, 26, 35, 43, 55, 58, 61, 69, 75, 89, 100, ПО, 119,120,147,156,158,165,167,201,206,212,218,238,247,259). Были предложены операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.). Однако после этих операций, кроме таких осложнений, как остеомиелиты, стойкие боли, возникает так называемое оперативно-патологическое положение органов малого таза со всеми вытекающими отсюда последствиями (15, 26, 48, 57, 58, 147, 158, 175, 178).

С целью коррекции пролапса гениталий используются операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они недостаточно себя оправдали, поскольку не уменьшили число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, а также привели к развитию свищей (35, 57, 61, 109, 119,120, 143, 156).

Предоперационная подготовка больных с опущением и выпадением половых органов

В гинекологическом отделении городской клинической больницы №1 г. Стерлитамака обследовано и прооперировано 100 женщин с опущением и выпадением половых органов в сочетании с элонгацией и посттравматической рубцовой деформацией шейки матки.

Жалобы, предъявляемые пациентками, в основном были связаны с опущением стенок влагалища: дискомфорт в области наружных половых органов и ощущение инородного тела во влагалище были у 91 пациентки в основной группе. На постоянные выделения из половых путей, неподдающиеся лечению, жаловались 63 женщины. Периодические тянущие, ноющие боли внизу живота наблюдались у 88, урогенитальные расстройства (частое мочеиспускание, позывы, незначительные рези) отмечали 73 больные. Не предъявляли никаких жалоб только 5 пациенток в основной группе.

Для санации неспецифических вагинитов и коррекции биоценоза влагалища у обследованных больных применялся 0,05% раствор хлоргексидина и озонотерапия. В наших исследованиях озонотерапия заключалась в введении тампонов во влагалище с озонированным оливковым маслом «Отри-СуперОзонид» 1 раз в день на 4 часа. Курс лечения составлял 7 дней. После лечения исследуемым больным проводились контрольные мазки на степень чистоты, бактериологические посевы, кольпоскопия.

При выделении только условно-патогенных микроорганизмов проводилось лечение по расписанной схеме. При воспалительных заболеваниях влагалища, вызванных возбудителями специфической этиологии, проводилась антибактериальная терапия.

Клинические признаки хронического эндоцервицита (гиперемия вокруг наружного зева, ранимость слизистой) выявлены в 35 случаях. У обследованных женщин наблюдались мутные выделения из цервикального канала у 22 больных, обильные слизистые выделения - у 13. У 5 пациенток патологических выделений не было. Длина влагалищной части шейки матки варьировала от 3 до 6 см., была гипертрофирована, при натуживании свисала от Бульварного кольца на 3 см у 83 пациенток. При бимануальном исследовании у 73 женщин в основной группе наружный зев пропускал кончик пальца. Тело матки было нормальных размеров, плотной консистенции, подвижное, находилось в положении anteflexio, -versio у 58 женщин, в retroflexio, -versio - у 42, при пальпации область придатков без особенностей отмечена у 72 пациенток, тяжистость- у 28 пациенток.

При простой и расширенной кольпоскопии на фоне рубцовой деформации установлены следующие диагнозы: эрозированныи эктропион у 22 больных, законченная зона трансформации с множеством кистозно расширенных желез у 13 и лейкоплакия - у 5 обследованных. Во всех случаях был выявлен эндоцервицит.

Всем обследованным женщинам проводили цитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки, из цервикального канала и из заднего свода влагалища. Результаты цитологического исследования мазков с влагалищной части шейки матки выявили следующие цитологические картины: клетки многослойного плоского эпителия на фоне воспалительных изменений в 71 случае, клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия и элементы воспаления -в 33, ороговение клеток плоского эпителия, лейкоплакию шейки матки - в 15, атрофические изменения клеток плоского эпителия с элементами воспаления -в 11 случаях. При исследовании мазков из цервикального канала обнаружили: клетки цилиндрического эпителия на фоне воспалительных изменений - в 31 случае, клетки цилиндрического эпителия в фазе пролиферации - в 9 случаях. В мазках из заднего свода влагалища обнаружили клетки многослойного плоского эпителия на фоне воспалительных изменений в 35 случаях, атрофические изменения клеток плоского эпителия с элементами воспаления в 6 случаях. Во всех случаях перед операцией проводили гистологическое исследование биоптатов шейки матки методом серийно-ступенчатых срезов. Результаты гистоморфологического исследования биоптатов показали: стационарный эндоцервикоз и эндоцервицит у 14 больных, эпидермгоирующийся эндоцервикоз и эндоцервицит у 11; фиброзирование тканей шейки матки и явления цервицита у 5; лейкоплакия эпителия шейки матки на фоне стационарного эндоцервикоза в 4 случаях, на фоне эпидермизирующегося эндоцервикоза у 1 больной, на фоне склеротических изменений у 2 больных; дисплазия эпителия шейки матки легкой степени на фоне стационарного эндоцервикоза в Г случае, на фоне эпидермизирующегося эндоцервикоза в 1, дисплазия средней степени на фоне фиброзирования тканей шейки и цервицита в 1 случае.

При гистологическом исследовании соскобов из цервикального канала обнаружили обрывки шеечных желез и цилиндрический эпителий на фоне лимфоидной инфильтрации В; 27 наблюдениях; шеечные железы и цилиндрический эпителий без патологии в 12 наблюдениях, плоскоклеточная папиллома шейки матки в 1 наблюдении.

Морфологическая характеристика операционного материала

Гистоморфологическое исследование операционного материала выявило: стационарный эндоцервикоз с кистозным расширением цервикальных желез, эндоцервицит - у 32 больных; эпидермизирующийся эндоцервикоз с явлениями хронического цервицита - у 24; лейкоплакия шейки матки на фоне Рубцовых изменений - у 15; лейкоплакия, эндоцервицит и эпидермизирующийся эндоцервикоз - у 12; лейкоплакия и дисплазия эпителия на фоне эпидермизирующегося эндоцервикоза - у 5; на фоне стационарного эндоцервикоза и склероза - у 5 случаях; дисплазия легкой степени на фоне эпидермизирующегося эндоцервикоза у 4 женщин. В 3 случаях обнаружен фиброз, мышечная гипертрофия тканей, эндоцервицит.

Рис. 45, 46. Эпидермизирующийся эндоцервикоз. На поверхности эндоцервикса дифференцировка солидных пластов из резервных клеток в многослойный плоский эпителий. Гиперкератоз. Гистологический препарат № 176, окраска гематоксилин - эозином. X 90.

Рис. 47, 48. Прогрессирующий эндоцервикоз. Солидные пласты из резерных клеток под призматическим эпителием железы. В строме инфильтраты из гистиоцитов и лимфоидных клеток. Гиперкератоз. Гистологический препарат № 142, окраска гематоксилин - эозином. X 90.

При пролиферирующем эндоцервикозе клетки располагаются группами. Ядра укрупнены, в отдельных клетках встречаются ядрышки. Хроматин располагается равномерно, отмечается незначительная гиперхромия ядер. Клетки в структурах несколько наслаиваются друг на друга, отличаются по размерам в пределах структур.

.Эпидермизация. Новообразованный многослойный эпителий на поверхности эндоцервикоза. Гистологический препарат № 5727, окраска гематоксилин - эозином. X 90.

Во многих случаях эндоцервикозы сопровождались вторичными изменениями воспалительного характера, выражающимися развитием грануляционной ткани с многочисленными макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами. Эндоцервициты обусловливают повреждение поверхностного эпителия и инфильтрацию клеточными элементами стромы, располагающихся вокруг желез, вследствие этого повышается секреция слизи, которая накапливается в избытке и образует кистевидные расширения. При гистологическом исследовании обнаруживается дефект эпителиального покрова. В подэпителиальном слое отмечается расширение сосудов, мелкоклеточный инфильтрат. При хроническом эндоцервиците в эпителиальном пласте выявляются признаки белковой дистрофии, а в подэпителиальной строме единичные сосуды с утолщенными стенками.

В одном случае при гистоморфологическом исследовании операционного материала выявлена лейкоплакия, сопровождающая дисплазию эпителия шейки матки легкой степени, неустановленная при исследовании биоптатов шейки.

Простая лейкоплакия шейки матки с дисплазией на фоне рубцовых изменений. Резкое утолщение многослойного эпителия, выраженный паракератоз. Гистологический препарат № 5729, окраска гематоксилин-эозином. Х90.

Лейкоплакия выявлена у 5 пациенток основной группы, и у 3 (5%) пациенток в контрольной группы, во всех случаях сочеталась с эндоцервикозами. В процессе эпидермизации эндоцервикозов во вновь образованном многослойном плоском эпителии были обнаружены отклонения от обычной дифференцировки в виде гипер- и паракератозов, акантозов, гиперплазии клеток базального слоя. Обнаруженные формы лейкоплакии характеризовались неравномерным утолщением эпителиального покрова за счет увеличения клеток промежуточного слоя. Слой паракератически измененных клеток четко отграничен от нижележащих клеток и рогового слоя. Под роговым слоем определялись клетки с зернистой цитоплазмой и незначительная гиперплазия клеток базального и парабазального слоев. Все формы выявленных лейкоплакий относились к простым.

V.5. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения опущения и выпадения половых органов

Все пациентки выписаны из стационара на 9-10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры проводили через 3, 6, 12 месяцев после операции. Оценивалась высота и глубина влагалища, состояние рубцов, тонус влагалищных мышц, функция мочевыделения, объем шейки матки определялся по результатам УЗИ, состояние кровотока в маточных, венечной и влагалищной артериях оценивался допплерометрией. Проводилась оценка качества жизни. При микроскопическом исследовании оценивалось состояние микробиоценоза влагалища. Индекс вагинального здоровья оценивался по следующим критериям: по степени атрофии слизистой влагалища, ее эластичности и содержанием биотопа, рН, состоянием плоского эпителия и влажностью влагалища. До оперативного лечения значения индекса в основной и контрольной группах характеризовались, как выраженная и умеренная атрофия у 93,7% больных. После операции, через 3 месяца в основной группе значение индекса оценивалось как умеренная атрофия - у 21,5% больных, незначительная атрофия - у 44,9%, и у 32,6% пациенток - как нормальное состояние. Через 6 месяцев - нормальное значение индекса у 72,8 % пациенток, умеренная и незначительная атрофия соответственно у 10,3 % и 1,6 % больных. Через 12 месяцев нормальное значение индекса было у 93,2%, умеренная и незначительная атрофия соответственно у 16,6 и 5,2% пациенток.

Похожие диссертации на Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений у женщин перименопаузального возраста при хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органовВысоцкая Елена Изильевна

Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов и качество жизни женщинСалуквадзе Теона Сосоевна

Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов и качество жизни женщинСулуквадзе Теона Сосоевна

Оптимизация тактики лечения аденомиоза у женщин репродуктивного возрастаАмирова Мехрибан Джаваншир Кызы

Оптимизация лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возрастаСамойлова Татьяна Евгеньевна

Оптимизация лечения острого кандидозного вульвогинита у женщин репродуктивного возрастаАлимова Наталья Георгиевна

Оптимизация местного лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего СевераЧурина Анжелика Валериевна

Оптимизация лечения рецидивирующего микотического вульвовагинита у небеременных женщин репродуктивного возрастаТимошкова, Юлия Леонидовна

Оптимизация диагностики и лечения недержания мочи у женщин репродуктивного возрастаМусин Ильнур Ирекович

Оптимизация лечения фиброзно-кистозной матопатии у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичниковАнтонова, Елена Геннадьевна