Введение к работе
Актуальность темы
Стойкая тенденция к повсеместному увеличению показателей заболеваемости урогенитальным кандидозом вызывает особую тревогу в отношении не только здоровья женщин репродуктивного возраста, но и плода и новорожденных, что представляет серьезную медико-социальную проблему (Касабулатов Н.М., 2003; Аржакова О.Н. и соавт., 2004).
Устойчивость вагинальной микроэкосистемы нарушается под воздействием факторов эндогенного и экзогенного происхождения, что приводит к развитию дисбиотических процессов, активации латентной инфекции. Немаловажную роль в развитии микотической инфекции генитального тракта играет снижение антиинфекционной защиты влагалища (Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2003).
Вульвовагинальный кандидоз по праву считается оппортунистической инфекцией, поражающей ослабленный макроорганизм и развивающийся на фоне расстройств иммунитета (Гяургиева О.Х., 2005; Лебедева Т.Н., 2004).
Иммунологические изменения при различных формах кандидоза, в частности, ассоциированные с грибами рода Candida albicans, хорошо изучены, однако результаты исследований касаются, как правило хронических рецидивирующих форм заболеваний.
Основными формами иммунологической недостаточности являются нарушения клеточного иммунитета со снижением пролиферативной активности лимфоцитов, механизмов иммунорегуляции, связанных с продукцией лимфокинов, а также дисбаланс иммунорегуляторных клеток в сторону Т-супрессоров (CD8+).
Иммунокоррегирующими препаратами, используемыми при кандидозных инфекциях являются те, которые преимущественно влияют на клеточные (Т-клеточная линия, система естественной цитотоксичности) параметры. Механизм действия таких средств заключается либо в эндогенной индукции интерферонов (альфа, бета, гамма), либо в усилении продукции таких цитокинов как ИЛ-1 и ИЛ-2. Все остальные иммунокоррегирующие препараты, будут иметь лишь опосредованный эффект с сомнительной эффективностью (У.Р. Хамадьянов, А.Р. Низаева, 2005).
Ряд исследователей считают достаточным местное лечение противомикотическими препаратами различных химических групп, другие авторы настаивают на системном назначении антимикотиков. Однако все отмечают недостаточную эффективность проводимого лечения и его принципиальную зависимость от многих условий, таких как продолжительность курса терапии, преморбитный фон, состояние микробиоценоза влагалища, иммунные факторы, сочетанные фармакологические нагрузки и многое другое (Кунгуров Н.В. и соавт., 2004; Курдина М.И., 2005; Дмитренок О.В., 2006).
Даже при наличии в арсенале врача современных противогрибковых средств, высокоактивных в отношении Candida albicans, лечение различных форм кандидоза на фоне тяжелого редко бывает успешным.
Широкое распространение кандидозного вульвовагинита связывают с воздействием различных неблагоприятных факторов внешней среды на организм человека (проживание в экстремальных климатогеографических условиях Северных широт), изменением экологической ситуации, что приводит к снижению иммунологической защиты организма.
Город Нерюнгри и весь Нерюнгринский район входят в состав южной Якутии и расположены в зоне вечной мерзлоты, сурового северного климата и выраженного антропогенного загрязнения на производстве (в местах разработки месторождения Нерюнгринского угольного бассейна).
Регион характеризуется чрезвычайно низкими температурами (в центральной Якутии находится «полюс холода», зима длится 9 месяцев в году), малой инсоляцией, электромагнитными явлениями, недостатком кислорода и резкими колебаниями атмосферного давления, что оказывает неблагоприятное влияние на здоровье жителей (Старцев В.В., Попович В.К., Назаров В.И.,2004).
Если клиническая и лабораторная диагностика локальных проявлений кандидозной инфекции вульвовагинитов не вызывает затруднений, то возможности терапии грибковых заболеваний женских половых органов настолько разнообразны, насколько и противоречивы. Ряд исследователей считают достаточным местное лечение противомикотическими препаратами различных химических групп, другие авторы настаивают на системном назначении антимикотиков (Сапарбекова А.З. 2002). Однако все отмечают недостаточную эффективность проводимого лечения и его принципиальную зависимость от многих условий, таких как продолжительность курса терапии, преморбитный фон, сочетанные фармакологические нагрузки, состояние иммунитета и многое другое (Кунгуров Н.В. и соавт., 2004; Курдина М.И., 2005; Дмитренок О.В., 2006).
В связи с этим разрабатываются новые, патогенетически обоснованные методы лечения острого кандидозного вульвовагинита и смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища, в том числе возможность местного использования антисептиков (Коновалова Т.С.,2005; Левончук Е. А., 2006).
Выбор лекарственного средства должен зависеть от особенностей клинического течения заболевания, наличия микстинфекции, состояние иммунитета и сопутствующей патологии. Такой комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения кандидозного вульвовагинита, полностью снизить частоту и процент рецидивов. Несмотря на многочисленные предложенные методы терапии острого кандидозного вульвовагинита, поиск новых схем лечения, использование более действенных препаратов, дополнительных корригирующих мероприятий является актуальным.
Наряду с моноинфекцией ВК может сочетаться с другой инфекционной патологией. За последнее время значительно увеличилась частота смешанных вульвовагинитов. По данным литературы, 80% больных обращаются с симптомами вульвовагинита, имеющего смешанную бактериально-грибково-трихомонадную этиологию, что осложняет диагностику и течение заболевания (Буданов П.В., 2005, Брехова И. С. и соавт., 2006).
Таким образом, несмотря на многочисленные данные литературы актуальность и перспективность исследований по изучению эффективности новых современных антимикотических препаратов для местного применения не вызывает сомнения.
Цель исследования
Научное обоснование дифференцированного подхода к местной терапии острого кандидозного вульвовагинита с учетом микробиоценоза влагалища и иммунного статуса в условиях Крайнего Севера.
Задачи исследования
1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование женщин репродуктивного возраста с признаками острого кандидозного вульвовагинита, выявить особенности его течения и состояния иммунитета, исключить дополнительные факторы риска развития и хронизации процесса в северных климатогеографических условиях;
2. Определить микробный пейзаж, видовую принадлежность грибов, установить состояние микробиоценоза влагалища и иммунного статуса у женщин с острым кандидозным вульвовагинитом в условиях Севера;
3. Провести эмпирическую терапию бутоконазолом нитрата у больных с острым кандидозным вульвовагинитом и ретроспективпо оценить ее эффективность с учетом иммунологических показателей в экстремальных условиях Северных широт;
4.Провести сравнительную оценку эффективности монотерапии местными антимикотиками гинофортом и пимафуцином у больных с острым кандидозным вульвовагинитом с идентичными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями;
5. Разработать схемы терапии острого кандидозного вульвовагинита в зависимости от клинического течения заболевания, состояния микрофлоры влагалища и иммунитета у женщин проживающих в условиях Крайнего Севера.
Научная новизна
Элементами научной новизны проведенного исследования является выявление особенностей клинического течения острого кандидозного вульвовагинита в зависимости от вида грибковой инфекции, состояния микробиоценоза влагалища и иммунного статуса у женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера.
Уточнена структура грибковой и бактериальной инфекции половых путей, иммунологических показателей при остром кандидозном вульвовагините, при исключении у данной категории больных дополнительных предрасполагающих факторов развития и хронизации процесса в условиях Севера.
В результате проведенной сравнительной терапии антимикотическими препаратами местного действия, доказана высокая эффективность препаратов гинофорт и пимафуцин при наличии острого процесса, моносимптомной инфекции грибов рода Candida albicans и неизмененных иммунологических показателей (при исключении: другой видовой принадлежности грибов, высоких титров условно-патогенной флоры и изменениях в иммунитете) у женщин Северных регионов.
Установлено, что при смешанной бактериально-грибковой инфекции и выраженных нарушениях в иммунных показателях для получения стабильного эффекта терапия должна быть дополнена местным применением антисептиков с последующим введением бутаконазола нитрата на фоне иммунокоррекции препаратом линимент циклоферона.
Практическая значимость
В работе обозначен дифференцированный подход к выбору местной терапии вульвовагинального кандидоза, основанный на определении особенностей клинической картины, видовой принадлежности грибов, особенностей микробиоценоза влагалища (моноинфекция, смешанная) и показателей иммунной системы у женщин северных регионов.
Установлено, что для выбора адекватного местного лечения острого кандидозного вульвовагинита в алгоритм обследования необходимо включать клиническую характеристику заболевания, длительность процесса, методы микробиологического, культурального и иммунологического исследования, а также исключить дополнительные факторы риска его развития в северных условиях.
В результате проведенной сравнительной терапии местными антимикотиками, при остром кандидозном вульвовагините, на фоне грибковой моноинфекции (грибы рода Candida albicans) в сочетании с лактобактериями, незначительным повышением лейкоцитов и неизмененными иммунологическими показателями оптимальным лечением является однократное, интравагинальное введение бутоконазола нитрата или пимафуцина.
При смешанной бактериально-грибковой инфекции влагалища, представленной преобладанием грибов рода Candida albicans в сочетании с повышенным титром условно-патогенной флоры и выраженными нарушениями в иммунном статусе, на фоне снижения лактобактерий и увеличения количества лейкоцитов, терапию необходимо дополнить антисептическим препаратом гексикон с последующим введением крема гинофорт однократно, интравагинально с применением иммунокоррегирующего препарата линимент циклоферона.
Положения, выносимые на защиту
1. При проведении клинико-лабораторного обследования женщин с острым кандидозным вульвовагинитом необходимо учитывать длительность и особенности течения процесса, видовую принадлежность микрофлоры влагалища, показателей иммунного статуса и исключать предрасполагающие факторы ведущие к развитию кандидозной инфекции в условиях Крайнего Севера.
2. При остром кандидозном вульвовагините, где грибы рода Candida albicans выступают в роли моновозбудителя на фоне неизмененного иммунного статуса наиболее перспективной является местная терапия с использованием крема бутоконазола нитрата или пимафуцина.
3. При смешанной бактериально-грибковой флоре на фоне выраженных нарушений в иммунитете лечение острого кандидозного вульвовагинита необходимо дополнить санацией влагалища антисептиками и применением иммунокоррегирующей терапии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IV Дальневосточной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Хабаровск, 2007), Дальневосточном форуме «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы мужского и женского здоровья. Современные подходы к решению проблемы» (Хабаровск, 2007), секции акушеров гинекологов в рамках VI и VII Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007, 2008), научно-практической конференции «День специалиста акушера-гинеколога» (Южно-Сахалинск, 2008), VI Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2008), научно-практической конференции «День специалиста дерматолога-венеролога» (Хабаровск, 2008), VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Амурская весна - 2009» (Хабароск, 2009).
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в работу женской консультации, гинекологического отделения МУЗ ЦРБ г. Нерюнгри, поликлиническое отделение ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ Хабаровского края, женскую консультацию №2, МУЗ «Род.дом №2» г. Хабаровска.
Материалы диссертационной работы включены в курс лекций и практических занятий для врачей стажеров на циклах постдипломного образования кафедры акушерства и гинекологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края.
Обсуждение диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и ФПК и ППВ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения и Дальневосточного государственного медицинского университета 29 января 2009 года.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Оптимизация местного лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего Севера
