Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Этиология кандидозного вульвовагинита 9
1.2. Клинические проявления кандидозного вульвовагинита 17
1.3. Диагностика кандидозного вульвовагинита 19
1.4. Современные методы лечения кандидозного вульвовагинита .21
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 42
А) Клинические методы 42
Б) Л абор аторны е методы: 42
1) Микроскопия влагалищного мазка 42
2) Посев влагалищного содержимого на флору 42
3) Идентификация грибов рода Candida 42
4) Обследование на ЗППП проводилось методом иммуноферментного анализа 42
В) Математические методы 43
1)Определение коэффициента затратной эффективности 43
2)Статистическая обработка материалов 43
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клиническая характеристика больных и результаты лабораторного обследования до лечения 44
3.2 Клиническая и лабораторная оценка эффективности лечения через неделю 53
3.3. Клиническая и лабораторная оценка эффективности лечения острого KB через месяц 57
3.4. Клиническая и лабораторная оценка эффективности лечения через 3 месяца 63
3.5. Клиническая и лабораторная оценка эффективности лечения через 6 месяцев 67
3.6. Фармако-экономической анализ эффективности различных антимикотиков местного действия в лечении острого KB 75
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Современные методы лечения кандидозного вульвовагинита
- Характеристика клинического материала
- Клиническая характеристика больных и результаты лабораторного обследования до лечения
- Фармако-экономической анализ эффективности различных антимикотиков местного действия в лечении острого KB
Введение к работе
Актуальность темы Кандидозный вульвовагинит (KB) является одной из основных причин обращения женщин репродуктивного возраста за медицинской помощью. Распространенность этой патологии неуклонно растет как в России, так и во всем мире. По данным мировой статистики KB составляет от 24 до 36% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [75, 203]. По литературным данным к 25 годам половина женщин имеют хотя бы один эпизод KB, подтвержденный врачом, а при приближении к перименопаузе 75% женщин имели в анамнезе данное заболевание [93, 101].
Это при том, что сведения о распространенности кандидозного вульвовагинита не всегда отображают истинную ситуацию в отношение данного заболевания, так как частота самолечения пациенток остается высокой, что подтверждается результатами исследований, основанных на анонимных опросах [70, 76]. В нашей стране за последние 10 лет частота KB удвоилась [63, 86].
Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывают более 180 видов. Они относятся к представителям нормальной микрофлоры влагалища и являются условно-патогенными микроорганизмами. При наличии ряда неблагоприятных факторов грибы приобретают патогенные свойства и вызывают заболевания. К факторам риска развития KB относятся: прием антибактериальных препаратов, особенно без определения чувствительности к ним или самостоятельный, бессистемный прием антибиотиков без рекомендации врача; длительное использование комбинированных оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенного компонента, наличие эндокринной патологии, иммунодефицитные состояния и т.д. [47, 71, 26, 61, 100]. Наибольшее значение в возникновении KB имеет вид albicans, который вызывает заболевания в 80-95% наблюдений [63, 86, 26 ,28, 154, 101]. В остальных случаях возбудителями чаще всего являются glabrata, tropicalis, parapsilosis, krusei. Другие виды грибов Candida редко вызывают поражение вульвы и влагалища [89, 158]. В последние годы многими авторами отмечается увеличение частоты заболеваний, вызванных видами грибов Candida поп-albicans. Кандидозный вульвовагинит, обусловленный этими возбудителями, более устойчив к антимикотикам, применяемым как местно, так и системно [86, 202, 126, 136].
Диагностируется KB на основании анамнеза, результатов клинического и лабораторного исследования. К острому KB относится заболевание, эпизоды которого манифестируют менее 4-х раз в год.
Клинически KB является причиной обильных, творожистых выделений из влагалища, которые, как правило, сопровождаются зудом и диспареунией, но могут приводить и к потере трудоспособности [3, 15, 44].
Препараты для лечения KB выпускаются в различных лекарственных формах (свечи, таблетки, кремы) и предназначены для локального и/или системного применения. При остром KB большинство акушеров-гинекологов отдают предпочтение препаратам местного действия [63, 15, 71]. Интравагинальный путь терапии более предпочтителен в связи с тем, что в этом случае препарат попадает непосредственно во влагалище, колонизированное грибами. Тем самым достигается высокая эффективность малых доз препарата и исключается системное воздействие на весь организм, снижая риск побочных реакций.
Одним из первых кандидозный вульвовагинит описал АмбодикМаксимович в книге «Повивальное искусство и бабичье дело» еще в 1784 году. С тех пор прошло больше 200 лет, но многие вопросы по-прежнему остаются спорными и окончательно не решенными, а именно: выбор препаратов и тактики лечения в зависимости от особенностей заболевания, причины развития и формирования хронических рецидивирующих и осложненных форм. Несмотря на обилие антимикотических препаратов, проблема рациональной терапии KB до сих пор крайне актуальна.
Продолжается поиск новых схем лечения заболевания, учитывающих: штамм возбудителей Candida, преморбидный фон макроорганизма, длительность заболевания, частоту рецидивов, что явилось обоснованием для выполнения данного исследования, целью исследования явилось: улучшить исходы лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста путем применения антимикотика нового поколения.
Для решения поставленной цели были намечены следующие задачи.
Задачи исследования
1. Выявить частоту встречаемости различных видов грибов Candida в этиологии острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста.
2. Оценить клиническую и лабораторную эффективность антимикотиков местного действия (сертаконазол, бутоконазол, натамицин) через 7 и 30 дней при лечении острого кандидозного вульвовагинита, вызванного грибами Candida albicans и Candida поп -albicans.
3. Провести анализ частоты рецидивов кандидозного вульвовагинита через 3 и 6 месяцев от начала лечения в зависимости от использованных антимикотиков и вида грибов Candida.
4. Оценить клиническую и лабораторную эффективность лечения рецидивов заболевания.
5. Исследовать динамическое состояние микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста (до лечения и через 1, 3, 6 месяцев после лечения).
6. Провести фармако-экономический анализ эффективности лечения острого кандидозного вульвовагинита антимикотиками сертаконазол, бутоконазол и натамицин.
Научная новизна исследования Определена частота встречаемости грибов Candida albicans и Candida поп-albicans в этиологии острого KB у женщин репродуктивного возраста.
Доказана высокая эффективность сертаконазола в терапии острого KB и профилактики рецидивов независимо от штамма возбудителя грибов Candida, а также его положительное влияние на биоценоз влагалищного содержимого.
Впервые был рассчитан затратно-экономический коэффициент при лечении острого KB различными антимикотиками и доказана клиническая и экономическая эффективность сертаконазола.
Практическая значимость Для повышения эффективности лечения острого кандидозного вульвовагинита целесообразно уточнение его этиологии путем проведения комплексной микроскопической и культуральной диагностики с идентификацией грибов рода Candida.
При лечении острого KB, вызванного грибами Candida albicans и Candida поп-albicans наиболее эффективным препаратом является сертоканазол, обладающий также противорецидивным эффектом особенно в сочетании с флуканазолом.
Современные методы лечения кандидозного вульвовагинита
Проблема лечения кандидозного вульвовагинита весьма актуальна в последнее время, в связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза и увеличением частоты рецидивирующей формы кандидозной инфекции. Кроме того, по данным отечественных и зарубежных ученых, многие препараты, назначаемые при KB, не всегда эффективны [204, 10, 68, 81,217]. Это может быть связано, как с неправильной диагностикой штамма дрожжеподобного гриба и, соответственно, неправильной этиотропной терапией. Кроме того, отсутствие эффекта также связывают с увеличением количества Candida, резистентных к противогрибковым препаратам [145, 6]. Также достаточно часто пациентки используют самолечение одной таблеткой или не выдерживают длительность применения антимикотиков, в результате создается ложное впечатление полной элиминации возбудителя из организма, что не только не приводит к полной ремиссии заболевания, но и наоборот, увеличивает количество резистентных форм и повышает риск развития хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.
В настоящее время существует множество препаратов, воздействующих на различные этапы жизнедеятельности и метаболизма дрожжеподобных грибов. Согласно существующей классификации, Л.С. Страчунского (1994) в настоящее время используются следующие группы антимикотических препаратов: препараты полиеногового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В и др). препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол и др.) препараты триазолового ряда (флуконазол, интраконазол и др) прочие (гризеофульвин, орунгал, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.) Кроме того, антимикотики в зависимости от пути введения можно условно классифицировать на системные и местные препара [79]. В отечественной и зарубежной литературе мнения относительно области применения тех или иных антимикотических препаратов диаметрально противоположные. Так, Т.И. Рубченко (2006) отмечает, что обычно системные препараты используются для кандидоза кишечника и внутренних органов, а также при генерализованных формах кандидоза. В.И. Кисина и Ж.В.Степанова (2000), З.С Зайдиева и соавт. (2005), Н.М. Подзолкова (2005) придерживаются противоположного мнения, отдавая предпочтение системным препаратам при остром КВ. Авторы полагают, что местные препараты менее эффективны, так как не исключают возможность реинфекции из резервуара, а также менее эстетичны, и доставляют дискомфорт, затрудняя половую жизнь, вызывая местное раздражение кожи и оставляя следы на белье. Кроме того, местная антимикотическая терапия способна повышать резистентность дрожжеподобных грибов к проводимой терапии. В.Н. Прилепская с соавт. (2006) при лечении острого кандидозного вульвовагинита рекомендуют использовать системные препараты, т.к. вагинальные препараты не способны обеспечить системную элиминацию кандидозной инфекции в других резервуарах (кишечник, ротовая полость), что приводит к рецидивированию инфекции. Кроме того, при вагинальном применении антимикотик неравномерно распределяется по поверхности слизистой, что также снижает эффективность терапии. А.Л. Тихомиров и соавт. (2005) также отдают предпочтение системным антимикотическим препаратам при острых КВ. По мнению авторов, в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита кандидная колонизация кишечника достоверно выше. Необходимо использовать системные неабсорбируемые антимикотики для эрадикации кишечного резервуара дрожжеподобных грибов с целью уменьшения риска рецидива заболевания. Лекарственные средства, применяемые для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: низкая токсичность, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и т.д. [178, 79, 68]. Говоря о системных препаратах, необходимо подчеркнуть следующие преимущества: к преимуществам системной терапии вагинального кандидоза относятся [19, 79]: - удобство применения препаратов; - минимальная продолжительность лечения при острых формах; - воздействие на возбудителя любой локализации; - высокий противорецидивный эффект. Л.С. Логутова, Н.Д. Гаспарян (2007) Т.А. Романовская, А.Ю. Сергеев (2002) придерживаются противоположного мнения. Авторы считают местную терапию методом выбора, учитывая ее безопасность (в сравнении с системными препаратами), высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой, и меньший риск развития устойчивости. Кроме того, при применении местных антимикотиков за счет их мазевой основы быстрее исчезают жжение и зуд (189). При выраженных симптомах заболевания местные средства предпочитают системным. Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова и соавт. (2006) полагают, что необходимо назначать одновременно системные и местные антимикотические препараты. Особенно такая схема лечения эффективна при хроническом КВ. М.С. Watson, J.M. Grimshaw (2001), анализируя множество рандомизированных мультицентровых исследований, пришли к выводу, что эффективность местной терапии имидазолами и триазолами аналогична оральному приему препаратов. Также не было выявлено достоверных отличии эффективности антимикотиков в зависимости от длительности их применения. S. Guaschino et al. (2001) предлагают использование борной кислоты для лечения хронических форм кандидозного вульвовагинита. Ученые мотивируют свой выбор тем, что при хронических формах высока вероятность резистентности к антимикотическим препаратам. В результате исследования эффективность борной кислоты оказалась аналогична эффективности итраконазола (82% и 89% соответственно). Таким образом, до сих пор не существует единой схемы терапии KB, как острых, так и хронических форм. Отсутствие четких критериев лечения кандидозного вагинита, комплексные подходы клиницистов, предполагающие одновременное воздействие на множество факторов, приводят к необоснованной полипрагмазии, излишнему усложнению схемы лечения как для врача, так и для пациента [70].
Характеристика клинического материала
Исследования Н.М. Подзолковой с соавт. (2006) показали высокую клиническую эффективность Залаина. 80% пациенток отметили исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания уже на следующий день после применения препарата. Слабые клинические проявления вульвовагинального кандидоза через 7 дней при контрольном осмотре беспокоили 13% женщин, что потребовало назначения повторного курса терапии. Через 1 мес. после лечения у всех пациенток наблюдали полное клиническое излечение. Только у 1 пациентки было диагностировано бессимптомное кандидоносительство. Общая эффективность препарата составила 97%.
В.Е. Радзинский с соавт. (2006) также изучали эффективность применения сертаконазола у беременных с острым КВ. При изучении спектра кандидозной флоры С. albicans выявлена в 36,8% случаев, С.albicans в сочетании с Candida krusei — 3,8% случаев, с Candida tropicales - 19,2%, с Candida parapsilosis - 5%, с Candida glabrata - 12,9%, с Candida spp. - 22,3% и в сочетании с плесневыми грибами - 6,7% случаев. Авторы отметили высокую клиническую эффективность сертаконазола (97,8%). Также было показано, что препарат можно применять во время беременности и лактации, т.к. препарат не обладает системным воздействием. Через 30 дней рецидивов не было выявлено ни у одной пациентки. P.H. Wang et al. (2006) изучили эффективность однократного приема сертаконазола для лечения острого KB и сравнили терапию сертаконазолом и эконазолом. В результате исследования было показано, что в группе сертаконазола эффективность лечения составила 100%, в то время, как в группе контроля (эконазол) - 72,2%. Изучения отдаленных результатов лечения не проводилось. P. Dellenbach et al. (2000) так же проанализировал эффективность сертаконазола в сравнении с эконазолом. Через 1 неделю после применения эффективность препаратов оказалась сопоставима (67% и 62%), через 1 неделю после повторной аппликации - 80% и 72% соответственно. Через 1 месяц при контрольном обследовании частота рецидивирования у пациенток в группе эконазола была достоверно выше (32% и 19% в группе сертаконазола). Таким образом, многочисленные исследования доказывают, что сертаконазол может стать новым этапом в терапии KB, т.к. сочетает в себе все требования к антимикотическим препаратам, может применяться у пациенток любого возраста, во время беременности, лактации, не обладает системными и побочными эффектами и воздействует на широкий спектр возбудителей [190]. г) лечение KB, вызванного Candida non-albicans В настоящее время отсутствуют критерии для лечения кандидозного вульвовагинита, вызванного грибами Candida non-albicans. Это связано с растущей резистентностью грибов рода Candida к антимикотическим препаратам [122, 115]. В связи с этим актуально применение новых препаратов, к которым у грибов рода Candida не сформирована резистентность [154]. Так, К. Friese, G. Neumann (2003) при KB, вызванном Candida non-albicans предложили использование неспецифических антисептических препаратов (феноксиэтанол, октенидина дигидрохлорид). Эффективность их применения составила 72% по сравнению с группой пациенток, получавших клотримазол (59%). Ученые объяснили это тем, что среди Candida поп-albicans чаще всего диагностировали C.glabrata, которая менее чувствительна к клотримазолу, чем С.albicans. Антисептики оказались высокоэффективны как при остром KB, так и при кандидоносительстве. J.D. Sobel (1998) в качестве альтернативного метода лечения KB при резистентности грибов Candida к азолам (например, резистентность С. glabrata к флуконазолу) при KB, вызванном Candida non-albicans, рекомендовал использование пессариев, содержащих 600 мг борной кислоты. Другие авторы также не исключают возможность применения антисептиков, содержащих гексетидин, поливинилпирролидон, для лечения КВ. Ученые полагают, что наряду с противомикробной активностью, антисептики обладают фунгистатическим эффектом [177, 130]. Заслуживает внимание тот факт, что при Candida non-albicans терапия KB сертаконазолом и эконазолом оказалась менее эффективной, чем при применении антисептиков (65% и 78% соответственно) [120]. Суммируя данные разных авторов, можно заключить, что в настоящее время не существует четких критериев лечения KB, вызванного грибами Candida поп- albicans.
Таким образом, мнения различных клиницистов об адекватных схемах терапии острого и хронического кандидозного вульвовагинита расходятся. Существуют последователи системных антимикотиков, как при острой, так и при хронической форме. Другие авторы, наоборот, доказывают высокую эффективность местного применения противогрибковых препаратов, особенно, при остром КВ.
Клиническая характеристика больных и результаты лабораторного обследования до лечения
Как видно из представленной таблицы, достоверное (р 0,001) увеличение содержания лактобацилл через 6 месяцев после лечения было только в I группе. До лечения нормальный микробиоценоз был у 8 женщин (20,0%), а через 6 месяцев посев на лактобациллы показал, что у 70,0% (27) женщин без дополнительного лечения произошло восстановление микрофлоры содержимого влагалища. Важно отметить, что достоверное увеличение (р 0,001) концентрации лактобацилл в I группе было зарегистрировано уже через 1 месяц после начала лечения. Во II и III группах также выявлена тенденция к увеличению количества женщин с нормальным биоценозом влагалищного содержимого. До лечения во II группе содержание лактобацилл 106 и более КОЕ было у 67,5% женщин, а через 6 месяцев - у 77,5%. В III группе - 65,0% и 72,5%, соответственно. Таким образом, проведенные нами исследования показали, что эффективность лечения через 7 дней была одинаково высокой (90,0%) в группах пациенток, лечившихся сертаконазалом и бутоконазолом. В III группе эффективность терапии была существенно ниже, равняясь 77,5%. После повторного курса терапии (через 1 месяц) максимальная клиническая и лабораторная эффективность лечения была в I группе (97,5%), во II — 87,5% и в Ш - только 75,0%. Проведенный индивидуальный анализ показал, что результативность препаратов сертаконазол и бутоконазол была сопоставима при лечении острого KB, вызванного грибами Candida albicans. Сертаконазол показал высокую эффективность (100%) при лечении острого KB, вызванного грибами Candida non-albicans. Бутоконазол и натамицин оказались неэффективным (100%) при наличии возбудителей Candida non-albicans. При лечении рецидивов заболевания, вызванного как грибами Candida albicans, так и Candida non-albicans наиболее эффективной была комбинация препаратов сертаконазол и флуконазол. В то время как применение бутоконазола и флуконазала было абсолютно неэффективным при лечении рецидивирующего KB, вызванного Candida поп -albicans, а при наличии KB, вызванного Candida albicans, положительный результат был только у трети пациенток. Оценивая влияние местных антимикотиков (сертаконазол, бутоконазол, натамицин) на сопутствующую микрофлору влагалища, мы отметили положительную динамику: через 6 месяцев после лечения во всех группах произошла санация влагалища без дополнительной терапии. Кроме того, исследуемые препараты положительно влияли на состояние микробиоценоза влагалищного содержимого: количество женщин с концентрацией лактобацилл 106 и более КОЕ увеличилось во всех группах через 6 месяцев от начала лечения, причем в I группе — достоверно (р 0,001): до лечения нормальный биоценоз влагалищного содержимого был у 20% , а через 6 месяцев - у 70% пациенток. Клинический пример 1. Пациентка Б. История болезни № 28, 33 лет обратилась в женскую консультацию г. Коломны с жалобами на зуд и творожистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, нерегулярные по 4-5 дней через 28—40 дней. Половая жизнь с 20 лет в браке. Беременностей было 3, одна из которых закончилась срочными самопроизвольными родами в 1995 году, 2 - артифициальными абортами в сроке 8-9 недель. Последний аборт в 2006 году осложнился эндометритом, проводилась антибактериальная терапия.
Перенесенные гинекологические заболевания: в 2004 году проводилось лечение хламидиоза и уреаплазмоза с положительным эффектом. В 1998 году была криодеструкция по поводу эктопии шейки матки. В течение последних 4-х лет с целью регуляции менструального цикла получает Диане 35. В 2005 году был эпизод острого KB, лечение проводилось клотримазолом в течение 10 дней с положительным результатом. Из соматических заболеваний отмечает ОРВИ (1-2 раза в год), хронический гастрит.
При влагалищном осмотре было обнаружено: гиперемия и отек слизистых оболочек влагалища, обильные «творожистые» выделения из половых путей. Результаты микроскопического исследования показали, что в мазках количество эпителиальных клеток и лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения, были выявлены грибы рода Candida. При культуральном обследовании высеяны грибы рода Candida glabrata в титре 105 КОЕ, сопутствующая микрофлора - St.Epidermidis (титр 105 КОЕ), концентрация лактобацилл снижена до 103 КОЕ. Был выставлен диагноз: острый кандидозный вульвовагинит. Пациентка получила лечение натамицином интравагинально в течение 3-х дней.
Через неделю после лечения клиническое и лабораторное выздоравление не наступило, был проведен повторный курс лечения натамицином.
Через месяц после начала лечения сохранялись жалобы на зуд в области наружных половых органов и обильные, «творожистые» выделения из половых путей. Результаты микроскопического и культурального анализа подтвердили отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии. Для лечения рецидива заболевания была назначена следующая терапия: бутоконазол интравагинально и флуконазаол (микосист 150) пероралъно одномоментно, с последующим приемом флуконазола в первый день последующей менструации.
Через 3 месяца после начала лечения пациентка предъявляла жалобы на периодический дискомфорт, который объясняла наличием зуда в области наружных половых органов и «творожистых» выделений из половых путей накануне менструации. При бимануальном исследовании определялась гиперемия слизистых оболочек влагалища и «творожистые» выделения из половых путей. При микроскопическом и культуральном исследовании были обнаружены грибы Candida glabrata. Сопутствующая микрофлора влагалища была без изменений: высевался St.Epidermidis в титре 1(Г КОЕ, содержание лактобацилл оставалось низким (10 КОЕ). Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, схема лечения была изменена: интравагинально был назначен сертаконазол однократно и перорально флуконазол, с последующим приемом флуконазола в первый день последующей менструации.
Фармако-экономической анализ эффективности различных антимикотиков местного действия в лечении острого KB
К предрасполагающим факторам развития KB относятся также хронические воспалительные заболевания гениталий, хронический тонзиллит и бронхит с частыми обострениями, требующими проведения курсов антибактериальной терапии.
Проведенный анализ анамнеза показал, что вулъвовагиниты, хронический сальпингоофориты были у пациенток в каждой группе (I гр-42,5%; II гр. - 55%; Ш гр. - 42,5%). Следует подчеркнуть, что сальпингоофорит был практически у каждой второй женщины с частыми обострениями, что требует проведения антибактериальной терапии. Мы согласны с большинством авторов, что прием антибиотиков, безусловно, является фактором риска в возникновении кандидозного вульвовагинита [47, 26, 5, 6, 60, 79, 62, 65, 85, 88].
Анализ экстрагенитальной патологии показал, что соматические заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием, у обследованных пациенток отсутствовали. Практически все женщины имели в анамнезе перенесенные ОРЗ и ОРВИ. Наиболее часто у обследованных женщин в анамнезе были заболевания ЖКТ. Причем нарушение моторики кишечника (запоры), оказывающие негативное влияние на состояние биоценоза влагалища [62], встречались одинаково часто во всех группах: в I группе - у 16 (40%), во II группе - у 16 (40%),в III группе - у 14 (35%) пациенток. Существуют данные, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит ЖКТ [169] В тех случаях, когда грибы высеиваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях, причем у большинства женщин и влагалищные и кишечные штаммы идентичны [37, 56]. Однако Bingham J.S. (1999) полагает, что состояние ЖКТ не имеет принципиального значения в возникновении КВ. Решающую роль он отводит изменениям в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища. Ряд авторов считает, что дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы [99, 49, 73]. С другой стороны, Н.В. Кунгуров с соавторами (2004) считают, что заболевания передается половым путем. Однако, согласно литературным данным, только у 5 - 25% половых партнеров женщин с острым кандидозным вульвовагинитом выявляется кандидоносительство. [195, 68]. Большинство исследователей считают, что манифестация клинических проявлений KB происходит при наличии комплекса неблагоприятных факторов, поскольку влагалищная флора здоровых женщин репродуктивного является динамичной системой, состав которой зависит от состояния женского организма: гормонального, иммунологического статуса, рН и других физиологических процессов происходящих в организме женщины. [27, 31, 69] Метаболические нарушения у женщин репродуктивного возраста, по мнению ряда авторов [33, 61], также являются фактором риска для развития кандидозного вульвовагинита В проведенном исследовании избыточная масса тела была у пациенток во всех группах, но чаще (р 0,05) - у больных П и Ш групп, а недостаток массы тела был только у одной женщины в III группе.
Мы согласны, что для выбора адекватного лечения острого KB необходимо проводить микроскопические и культуральные методы исследования, диагностическая ценность которых на сегодняшний день составляет 95% [5]. На наш взгляд, особую важность приобретает возможность проведения идентификации грибов рода Candida.
В настоящее время описано свыше 180 биологических видов дрожжеподобных грибов, однако из них только 20 штаммов являются истинными возбудителями вагинального кандидоза. Наиболее частыми возбудителями KB в 85-90% случаев являются C.albicans [65, 26, 41, 44, 47, 60, 62, 64, 69, 204, 157]. По данным В.М. Коршунова и соавт. (1999г.), Candida albicans обнаруживают в кишечнике у 20-50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта - у 20-60%, во влагалище - у 10-17% небеременных женщин [94]. Среди других видов Candida (так называемые Candida non-albicans) клиническое значение имеют C.glabrata (5-10%), C.tropicalis (3-5%), C.parapsilosis (3-5%), C.crusei (1-3%), сравнительно редко -Cpseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae [132, 115, 21, 44, 55, 65, 77]. Существует мнение, что частота KB, вызванного грибами Candida non-albicans увеличивается с каждым годом и составляет 17 - 30% [125, 40, 86]. В нашем исследовании диагноз острого кандидозного вульвовагинита был выставлен на основании клинических проявлений с последующим лабораторным подтверждением. Основной причиной острого KB в обследованной кагорте пациенток была Candida albicans (90%), в 7,5% высевалась Candida tropicalis и в 2,5% - Candida glabrata. Полученные нами результаты согласуется с литературными данными о частоте встречаемости различных грибов рода Candida [86, 37, 63]. Сопутствующая микрофлора у подавляющего большинства пациенток (89 - 74,2%) не высевалась. В незначительном количестве (титр 102"103 КОЕ) определялся St. Epidermidis у 8 (7,0%,) Staphylococus - у З (2,5%) и E.coli - так же у 3 (2,5%) женщин. Диагностически значимый титр St. Epidermidis (КОЕ 104 - 106 и более) был у 17 (14,2%) пациенток: у 10 (8,3%) в умеренном количестве (КОЕ 104-105) и у 7 (5,9%) женщин и в значительном количестве ( титр 10б и более КОЕ). Анализ результатов посева влагалищного содержимого на лактобактерии показал, что у 61 пациентки (50,8%) титр лактобацилл был физиологическим (106 и выше) КОЕ, у 58 (48,3%) - титр КОЕ равнялся 103 -105 , а у одной больной (0,9%) лактобациллы отсутствовали. То есть, у половины обследованных пациенток острый KB был на фоне нормального биоценоза влагалищного содержимого (классический KB), а у 49,2% женщин острый KB сочетался с нарушением биоценоза влагалище, что вызывает определенные трудности при лечении KB [68]. Проведенный индивидуальный анализ показал, что у больных, причиной острого KB которого являлись грибы Candida поп-albicans, кандидозный вульвовагинит в 90,9% наблюдений сопровождался низким титром лактобактерий и лишь у одной женщины (9,1%) был острый KB классический.
