Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные технологии по восстановлению репродуктивной функции женщины (обзор литературы) 11
1.1. Современный взгляд на этиопатогенез женского бесплодия 11
1.1.1. Этиопатогенез эндокринного бесплодия 12
1.1.2. Современные тенденции в лечении эндокринного бесплодия 15
1.1.2.1. Индукция овуляции 15
1.1.2.2. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона 20
1.1.2.3. Влияние стимуляции овуляции на риск развития онкогинекологической патологии 23
1.2. Роль эндокринного бесплодия в генезе гиперпластических процессов в женской репродуктивной системе 28
1.2.1. Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) 28
1.2.2. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ.) 30
1.2.3. Доброкачественные образования яичников 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 33
2.2. Клинико-лабораторное исследование 38
2.2.1. Гинекологический осмотр 38
2.2.2. Радиоиммунологический метод 39
2.2.3. Исследование молочных желез 40
2.2.4. Исследование эндометрия 40
2.2.5. Исследование яичников 41
2.3. Статистический метод с использованием персонального компьютера 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1 .Клинико-анамнестические данные 46
3.1.1. Менструальная функция обследованных женщин 46
3.1.2. Репродуктивный анамнез 47
3.1.3. Гинекологический анамнез 50
3.1.4. Контрацептивный анамнез 51
3.1.5. Экстрагенитальный анамнез 52
3.2. Особенности изменений гормонального статуса 53
3.3. Инструментальное исследование органов малого таза 59
3.3.1. Исследование яичников 59
3.3.1.1. УЗИ 59
3.3.1.2. Допплерометрия интраовариального кровотока 61
3.3.1.3. Цитологическое исследование образований яичников 65
3.3.2. Исследование эндометрия 67
3.3.2.1. Аспирационная биопсия 67
3.3.2.2. Гистероскопия, раздельное диагностическое высакабливание матки 67
3.3.3. Исследование молочных желез 69
Глава 4. Анализ и обсуждение полученных результатов 72
4.1.Особенности анамнестических данных 72
4.2. Особенности изменений гормонального статуса 76
4.3. Особенности ультразвукового исследования органов малого таза 80
4.3.1. Динамика изменений в яичниках 80
4.3.2. Динамика изменений в состоянии эндометрия 88
4.3.3. Динамика изменений в состоянии молочных желез 89
Глава 5. Заключение 93
Выводы 111
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона
- Гинекологический осмотр
- Допплерометрия интраовариального кровотока
- Динамика изменений в яичниках
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Частота бесплодных браков по России превышает критический предел - 15%: при частоте бесплодных браков более 15% возникает социально - демографическая проблема государственного масштаба - депопуляция (Т.Я. Пшеничникова, 1991; В.И. Кулаков, 1999). Согласно экспертной оценке, показатели женского бесплодия за последние 5 лет увеличились на 14%. Эндокринное бесплодие является причиной бесплодия в 15-43% случаев (В.Н. Прилепская, Т. А. Назаренко, 2004). Частота зачатия снижается со временем (на 15% после каждого года бесплодия) и с увеличением возраста женщины (почти на 3% на год жизни) (Сильвиа К. Роузвилиа, 2004).
Современные методы лечения эндокринного бесплодия основаны на коррекции эндокринопатии, способной нарушить менструально-овуляторную функцию яичников, обеспечить полноценную овуляцию, вспомогательные репродуктивные технологии (Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровская, 2002; Э.К. Айламазян, 2006; А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, 2006). На современном этапе для обеспечения полноценной овуляции консервативным путем применяют стимуляцию овуляции (антиэстрогены, агонисты ГнРГ и гонадотропинов).
Однако во время овуляции происходит имитация воспалительной реакции, выброс каскада провоспалительных цитокинов в процессе воспаления из постовуляторного фолликула, лютеинизация связана с гипертрофией паренхиматозных клеток яичника и ремоделированием матрикса. Регресс желтого тела также связан с активацией иммунной системы, выбросом воспалительных цитокинов, свободных кислородных радикалов и икозаноидных продуктов, что обуславливает увеличение риска возникновения гиперпластических процессов в женской репродуктивной системе, особенно в результате регулярно повторяющихся овуляций и формирований желтых тел, не трансформирующихся в желтые тела беременности. Поэтому частота риска развития рака яичника коррелирует с частотой овуляторных менструальных циклов и увеличивается на фоне стимуляции суперовуляции (B.R. Rao, B.J. Slotman, 1991; A.S. Whittemore, R. Harris, J. Itnyre, 1992).
Программа ЭКО также начинается с проведения контролируемой гиперстимуляции яичников. Происходит постоянный поиск оптимальных режимов введения гонадотропинов пациенткам с низким ответом на проводимую терапию. Основными осложнениями всех разновидностей ЭКО являются синдром гиперстимуляции яичников и многоплодная беременность. Проблема и многоплодной беременности, и синдрома гиперстимуляции яичников решаема при своевременном выявлении и коррекции (редукция плодов, профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)). Однако в протоколе ведения женщин с подобными методами восстановления репродуктивной функции не учитывается динамический контроль за возможными нефизиологическими пролиферативными процессами в органах женской репродуктивной системы, которые могут явиться результатом ятрогенного гипергонадотропного состояния (В.И. Краснопольский, 2004; Л.В. Адамян, 2006; В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, 2007).
Гипергонадотропные состояния являются крайне неблагоприятными в плане онкологического прогноза. Известно, что пики заболеваемости ОЯ приходятся на возраст гипергонадотропинемии, пре- и пубертат (герминогенные опухоли стромы полового тяжа) и постменопаузу (эпителиальные) (Н.Н. Трапезников, И.В. Поддубная, 1996; Г.Т. Сухих, М.М. Дементьева, В.Н. Серов, А.В. Жданов, Л.З. Файзуллин, 1999). Опухоли яичника, рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки возникают, как правило, у большинства больных с однонаправленными изменениями эндокринно-метаболического гомеостаза (Я.В. Бохман, 2002).
В исследованиях Сильвии К. Роузвиа (2004) представлены риски, связанные с лечением бесплодия: вероятность смерти в течение 1 года при полном физическом благополучии в 40 лет 1 на 1000, в 50 лет 1 на 500, в 60 лет 1 на 170; риск развития рака груди у бездетных женщин в возрасте 50 лет 1 на 500, рака яичников - 1 на 90.
Цель исследования
Оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.
Задачи исследования
-
Выявить частоту, морфологический вариант гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах у женщин после безуспешного консервативного лечения эндокринного бесплодия;
-
Изучить особенности динамики УЗ - параметров яичников при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия
-
Определить доклинические УЗ - маркеры гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах на доклиническом этапе.
-
Разработать методические рекомендации и внедрить в практическое здравоохранение диагностический комплекс доклинической диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.
-
Определить клиническую эффективность разработанного диагностического комплекса для доклинической диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах.
Научная новизна
Впервые выявлено влияние индукции овуляции на возникновение гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.
Впервые выявлены особенности фолликулогенеза и овуляторной функции в динамике после безуспешного лечения эндокринного бесплодия
Практическая значимость
При отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия на основании предложенного комплекса диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах на доклиническом этапе ФКБ выявлена у 52% женщин после стимуляции овуляции КЦ, 50% женщин после ЭКО, 22% женщин после гестагенотерапии; образования яичников - у 31% женщин после стимуляции овуляции КЦ, 19% женщин после ЭКО.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин с эндокринным бесплодием при отсутствии эффекта от стимуляции овуляции как Кломифена цитратом, так и в программе ЭКО, увеличен риск развития гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах.
-
«Восстановление» функционирования гонадотропной регуляции менструально-овариальной функции на исходные позиции, обуславливающие эндокринный генез бесплодия, происходит через 6 месяцев после безуспешной стимуляции овуляции.
Апробация работы
Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008.
По материалам работы опубликовано 3 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, результаты проведенных исследований, алгоритм доклинической диагностики гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах у женщин после безуспешного консервативного лечения эндокринного бесплодия используются в лечебно-профилактических учреждениях г. Краснодара (женские консультации №3, №5 КМЛДО Муз ГБ №2).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, анализа полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 62 отечественных и 146 иностранных источников.
Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона
Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона Существующие современные вспомогательные репродуктивные технологии представлены различными видами: вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем; донорство ооцитов и эмбрионов; ИКСИИ; криоконсерва-ция ооцитов и эмбрионов; преимплантационная диагностика наследственных заболеваний; редукция эмбрионов при многоплодной беременности; экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона. ЭКО и ПЭ являются классическими методами ВРТ.
Впервые ЭКО с переносом в полость матки эмбриона было выполнено в 1978 году. В России подобный опыт был успешно освоен к 1986 году. Появление первого новорожденного, для которого беременность матери стала результатом ЭКО с ПЭ, стало возможным благодаря работам профессора Б.В. Леонова, что открыло принципиально новый этап в акушерской помощи, оказании медицинской поддержки реализации репродуктивной функции при бесплодии. ЭКО проводится при помощи ооцитов, полученных в ходе естественных и стимулированных циклов. Недавние исследования подтверждают, что естественный цикл и мягкое ЭКО являются подходами, нацеленными на снижение стоимости терапии, дискомфорта пациента и многоплодной беременности. На проведенной в 2007 году встречи ISMAAR (Международного Общества по Мягким Подходам к Вспомогательной Репродукции) даны рекомендации по пересмотренным определениям и терминологии в отношении ЭКО в естественном цикле и различным протоколам, используемым для стимуляции яичников при ЭКО.
В современных исследованиях приведены потенциальные преимущества модифицированного естественного цикла и мягкого ЭКО в свете текущих попыток снизить степень стресса пациенток, количество многоплодных беременностей и стоимость циклов ЭКО (Pelinck и соавт., 2006; Heijnen и со-авт., 2007). При научном интересе к восстановлению естественного цикла и мягких подходов к стимуляции яичников в клинической практике (Fauser и соавт., 1999; Hojgaard и соавт, 2001; Pelinck и соавт., 2002; Baart и соавт., 2007; Nargund and Frydman, 2007; Pennings and Ombelet, 2007), считается важным определить терминологию и протоколы при естественном цикле и стимуляции яичников.
Термин ЭКО в естественном цикле следует использовать в том случае, когда ЭКО проводится с ооцитами, полученных из яичника или яичников женщины при спонтанном менструальном цикле, без ввода каких либо препаратов в течение всего цикла. Целью данного цикла является получение естественно отобранного единственного ооцита при минимально возможных затратах. Этот метод в настоящее время редко используется в связи с высоким уровнем отмены и низким уровнем успеха. Однако он применяется в циклах терапии у пациентов, которым следует избегать введения любых типов гонадотропинов (например, у пациентов, страдающих раком) (Nargund и соавт., 2001; Pelinck и соавт, 2002). ЭКО в модифицированном естественном цикле подразумевает проведение ЭКО в рамках спонтанного цикла с целью сбора естественно отобранного единственного ооцита при минимизации риска отмены, применяются экзогенные гормоны или другие препараты, хорионическии гонадотропин человека (ХГЧ) для индукции окончательного созревания ооцита; одновременно в ряде случаев может применяться лютеиновая поддержка; введение антагониста гонадотропин-релизинг гормона (GnRH) с целью блокировки спонтанного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), и возможное использование фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или менопаузально-го гонадотропина человека (ЧМГ) в качестве дополнительной терапии. Его используют у женщин, не желающих принимать гормоны для продукции более одного естественным образом отобранного ооцита (Nargund и соавт., 2001). Недавние исследования показали, что этот подход может оказаться эффективным у пациенток с плохим ответом (Feldman и соавт., 2001; Elizur и соавт., 2005; Papaleo с соавт., 2006).
Цикл мягкого ЭКО определяется как метод, при котором ФСГ или ЧМГ вводятся в более низких дозах и/или в течение менее продолжительного времени в случае, если цикл сопровождается терапией антагонистами GnRH или пероральными препаратами (антиэстрогены или ингибиторы ароматазы) (Branigan и Estes, 2000), либо отдельно, либо в комбинации с гонадотропина-ми. Также проводится инъекция ХГЧ и лютеиновая поддержка. Цель метода -получение 2-7 ооцитов (на основании клинического опыта и результатов ЭКО среди членов согласительной группы ISMAAR: Heijnen и соавт. (2007)). В теории, возможна разработка протоколов мягкого ЭКО с использованием агонистов к GnRH, однако на сегодняшний день таких данных не существует. Считается целесообразным совмещать мягкие подходы к стимуляции овуляции с использованием антагонистов GnRH и нормальным началом менструального цикла, для которого характерны высокие концентрации эндогенного ФСГ в течение ранней фолликулярной фазы (Fauser и Devroey, 2005).
Термин традиционное ЭКО используется при следующих сценариях: 1) агонисты GnRH используются для влияния на функцию гипофиза, после чего применяются традиционные дозы стимуляции при ФСГ или ЧМГ; 2) агонисты GnRH применяются при расширенном протоколе вместе с традиционными дозами ФС или ЧМГ; 3) Антагонисты GnRH используются с традиционными дозами и при раннем старте ФСГ и ЧМГ. Все вышеперечисленные методы включают назначение ХГЧ или прогестерона.
Гинекологический осмотр
При общем осмотре обязательно оценивалось: тип телосложения, тип распределения подкожной жировой клетчатке, осматривались кожные покровы и видимые слизистые оболочки, подсчитывался индекс массы тела, оценивалась степень оволосения по шкале Ферримана-Голвея, среднее гир-сутное число составило 4,5+0,1, что не отличалось от нормальных данных, оценивалась степень развития молочных желез по шкале Таннера.
При гинекологическом осмотре учитывался день цикла, соответствующий дате исследования. Оценивались: особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения; особенности влага 39 лища, болезненность сводов, характер и количество влагалищных выделений, шейки матки, свойства цервикальной слизи; размеры и форма матки, ее подвижность, болезненность, наличие смещений; состояние придатков матки, размеры яичников, наличие тубоовариальных образований. Подвижность, болезненность при пальпации придатков, наличие спаек; Состояние крестцово - маточных связок, их уплотнение, болезненность, укорочение.
Гормональное обследование крайне необходимо для определения функционального состояния репродуктивной системы женщин с бесплодием. При регулярном ритме менструации в раннюю фолликулярную фазу цикла (2-5 день) в плазме крови определяли уровень базальной секреции следующих гормонов: пролактин, эстрадиол, тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, тиреотропный гормон. При олиго- и аменорее обязательно определялось содержание в крови следующих тропных и стероидных гормонов: пролактин, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормоны, тиреотропный, эстрадиол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат. При олигоменорее (связанной с поликистозом яичников) гормональное обследование проводилось на 2-5 день цикла, при аменорее - в любой день.
Для определения уровня белковых и стероидных гормонов в крови применяли различные иммунологические методы, в которых используется антисыворотка, специфическая в отношении определяемого гормона (антигена). Для идентификации комплексов антиген-антитело использовались маркеры, конъюгированные с антигенами или антителами. Для оценки гормональной функции яичников использовали кровь обследованной.
Данный метод исследования проводился с использованием гормонального анализатора Cobas Core II («Roche» Швейцария), и тест-систем иммуно-хемилюминесценции IMMUITE . 2.2.3. Исследование молочных желез
Исследование молочных желез у менструирующих женщин необходимо проводить на 2-й - 3-й день после окончания менструации, во избежание ошибок из-за отёчности ткани во II фазе менструального цикла. Осмотр молочных желез проводился при естественном освещении, сначала при опущенных, затем при поднятых руках. Оценивали форму, симметричность молочных желез, состоянии кожи (цвет, воспалительные реакции, «лимонная корка»), сосков (наличие отделяемого), околососковых кружков. Пальпация молочных желез производилась в положении стоя, затем в положении лёжа. Обследование проводили по четырем квадрантам железы с пальпацией всех доступных групп лимфоузлов (внеорганный путь оттока лимфы). Обращали внимание на наличие и характер отделяемого из соска.
УЗИ молочных желез позволяет исследовать плотные железистые структуры молодых женщин. Возможно выявление кист d=2-3 мм, определение структуры выстилающего эпителия. Метод незаменим при дополнительном изучении лимфоузлов, подозрительным по наличию метастазов. Пунк-ционная биопсия с обязательным цитологическим исследованием полученного материала. Точность диагностики при квалифицированном заборе материала и его изучении - 90-100%.
Аспирационная биопсия. Исследование производится при регулярном менструальном цикле на 25-26-й день, при нерегулярном - через 25-30 дней после кровянистых выделений. Признаки гиперплазии эндометрия по аспи-рационно-цитологическому исследованию: активно пролиферирующие клетки эндометрия в комплексных железистоподобных структурах. Аспирацион-но-цитологическое исследование не позволяет охарактеризовать особенности, степень выраженности, локализацию гиперпластических процессов эндометрия, используется как скрининг-тест для выявления пациенток для более углубленного обследования. УЗИ эндометрия. М-эхо - ультразвуковая картина в центре матки, отражающая состояния стенок матки, эндометрия и возможных патологических структурных образований. Эндометрий отличается от миометрия более выраженной акустической плотностью, четко очерчен. Состояние эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла: фаза пролиферации: эндометрий гипоэхогенный; периовуляторная фаза: эндометрий разделен на 3 слоя, 3 ги-перэхогенные линии; фаза секреции: эндометрий гиперэхогенный.
Толщина эндометрия в норме постепенно нарастает: от 2-3 мм в раннюю пролиферативную фазу до 12 мм (не более 15 мм) в секреторную фазу. Форма М-эхо в норме «каплевидная». Гиперплазия эндометрия характеризуется: повышенная эхогенность в зоне М-эхо; неоднородность эндометрия; неровные контуры полости матки; анэхогенные включения до 1 мм в диаметре; толщина эндометрия более 20 мм; форма М-эхо - «правильный овал».
Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание матки. Гистероскопия (панорамная, контактная) выполнялась в асептических условиях в гинекологическом стационаре по внутривенной анестезией (кета-мин), использовались жесткие и гибкие гистероскопы фирмы Storz. Для обезболивания использовался внутривенный наркоз. Для растяжения полости матки применялся изотонический раствор хлорида натрия.
Допплерометрия интраовариального кровотока
Практически у всех женщин показатели соответствовали нормативным значениям. Однако обращает на себя внимание, что у женщин I группы показатели MAC через 3 месяца снижались с максимумом через 6 месяцев (10,7±0,25, р 0,05) и через 12 месяцев (9,7±0,32, р 0,05). У женщин II группы MAC статистически достоверно отличалась от женщин IV группы только через 3 месяца (10,6±0,26, р 0,05). В остальных наблюдениях у женщин I, II групп статистически значимого различия в показателях MAC не выявлено. У женщин III группы показатели MAC были в течение всего периода наблюдения без статистически достоверной разницы (р 05). Таким образом выяснилось, что у женщин I группы через 6, 12 месяцев и у женщин II группы через 3 месяца отмечается тенденция к уменьшению MAC, что свидетельствует об увеличении числа ановуляторных менструальных циклов. Согласно исследованиям ИР и ПИ практически во всех наблюдениях статистически значимой межгрупповой разница на выявлено (р 05), однако так же отмечается тенденция к увеличению ановуляторных менструальных циклов в I группе через 12 месяцев (ИР = 0,54±0,01, р 0,05).
Согласно УЗИ, признаки опухолевидных образований яичников присутствовали у обследуемых женщин более, чем через 1 месяц. В течение 3 месяцев наблюдения образования выявлены у 31% женщин I группы, 19% женщин II группы, ни у одной женщины III, IV групп; 6 месяцев - у 38%) (увеличилось число на 5 новых эпизодов) женщин в I группе, 24% (увеличилось на 5 эпизодов) II группы, 6% III группы, ни у одной женщины группы сравнения. Через 12 месяцев - образования выявлены у 50% (увеличилось на 12 эпизодов с момента наблюдения) женщин I группы, 31% (увеличилось на 12 эпизодов) женщин II группы, 8% (увеличилось на 2 эпизода) женщин III группы и ни у одной женщины группы сравнения.
В таблице 3.20 представлены УЗ- признаки, на основании которых был установлен предварительный диагноз - доброкачественная опухоль яичника, опухолевидное образование яичников.
Цитологическое исследование образований яичников При наличии кистозного образования (наличие эхосвободной внутренней структуры, высокая звукопроводимость) произведена его пункция под УЗ-контролем. Цитологический результат (табл. 3.21) соответствовал фолликулярной кисте (клетки гранулезы, отсутствие клеточных элементов) у 5% женщин I, III групп и 4 % женщин IV группы; кисте желтого тела (лютеиновые клетки, эритроциты) у 5% женщин I группы, 2% женщин II группы, 3% женщин III группы.
Паровариальная (клетки мезотелия, отсутствие клеточных элементов) обнаружена у 1% женщин I группы; серозоцеле (отсутствие клеточных элементов, лейкоциты) у 5 % и I, и II групп.
Эндометриоидная киста (сидерофаги, дегенерирующие эпителиальные клетки) выявлена у 4% женщин I, II групп. Цитологическое исследование соответствовало серозной цистаденоме (клетки эпителия, макрофаги, лейкоциты) у 5% женщин I группы и 2% у женщин II группы.
Учитывая УЗ-признаки доброкачественной опухоли яичников, размеры образования более 5-10 см, неправильную форму образования была выполнена диагностическая лапароскопия с последующим расширением объема операции до: вылущивания паровариальной кисты у 6% женщин I группы, 4% женщин II группы; резекция яичника у 4% женщин I группы, 2% женщин II группы; цистэктомия у 10% женщин I группы, 6% женщин II группы, 3% женщин III группы. Ни у одной женщины не выполнены ад-нексеэктомия, тубовариоэктомия, резекция второго яичника.
Динамика изменений в яичниках
При УЗИ органов малого таза у 86%женщин I и 75% II групп выявлены УЗ- признаки мультифолликулярных изменений яичников. Для женщин с СПКЯ было характерно наличие более 10 анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии или диффузно по отношению к гиперэхогенной строме, составляющей около Ул объема яичника. Гиперпластические процессы в миометрии, эндометрии, яичниках выявлены у женщин основных групп со следующей частотой: у женщин I группы миома матки выявлена у 12%, гиперплазия эндометрия у 8%, аде-номиоз у 8%, киста эндометриоидная у 2%, киста желтого у женщин 38%. У женщин II групп миома матки выявлена у 10%), гиперплазия эндометрия у 11 %, аденомиоз у 16%, киста эндометриоидная у 5%, киста желтого у женщин 21%. У женщин III группы миома матки выявлена у 5%, гиперплазия эндометрия у 4%, киста желтого тела - у женщин в 19%. У женщин IV группы выявлены только киста желтого тела у 1% женщин. Очевидно, что у женщин основных групп гиперплстические пролиферативные процессы в органах женской репродуктивной системы выявляются практически в два раза чаще, чем у женщин группы сравнения. Определяется значительная разница в выявляемое гиперпластических процессов в яичниках у женщин с индукцией овуляции различного генеза и женщинами с гестагеноте-рапией. У женщин I, II групп образования яичников были более разнообразными и более многочисленными.
В ходе исследования у женщин основных групп был определен временной промежуток по возможности доклинического выявления гиперпластических процессов в органах женской репродуктивной системы.
Динамика изменений УЗ - параметров яичников. Так, у женщин основных групп через 1 месяц объем яичников (рис. 4.5) был значительно больше, чем в контрольной группе: 11,2 см3 в I группе (р 0,05), 10,6см3 во II группе (р 0,05). У женщин в III группе объем яичников был больше, чем в контрольной группе (5,8±0,31 см в сравнении с 4,5±0,14 см в IV группе, р 0,05).
Через 3 месяца наблюдения так же отмечено значительное превышение объема яичников в I группе (9,8±0,26 см3, р 0,05) и II группе (8,3±0,34 см3, р 0,05). В III группе достоверной разница в объеме яичника не выявлено - 5,6±0,24 см3, в IV группе 4,4±0,11 см3 (р 0,05).
Через 6 месяцев так же объем яичников в I, II группах был значительно большим - 7,5±0,31 см3 (р 0,05) и 7,5±0,21 см (р 0,05). В III группе достоверной разница в объеме яичника так же не выявлено - 5,0±0,12 см3 против 4,1 ±0,11 см , р 0 ,05. Через 12 месяцев объем яичников статистически достоверно не отличался по группам.
Таким образом, у женщин со стимуляцией овуляции, независимо от метода, отмечено значительное увеличение объема яичника в течение не менее 6 месяцев после завершения стимуляции овуляции. Наибольший объем яичников отмечен у женщин I, II групп через 1 месяц наблюдения.
Заслуживают внимания состояние фолликулярного аппарата яичников. В настоящем исследовании выяснилось, что СПКЯ диагностирован у 55% женщин I группы, 48% II группы, у 14% женщин III группы и у 3% в IV группе. Известно, что одним из УЗ-маркеров СПКЯ считается наличие более 10 анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии или диффузно по отношению к гиперэхогенной строме, составляющей около Ул объема. При этом у женщин, которым проводилась стимуляция овуляции различного генеза, выявлено многократное увеличение числа фолликулов через 1 месяц (р 0,01), через 3 месяца (р 0,01 для I группы и р 0,05 для II группы), через 6 и 12 месяцев (р 0,05). У женщин III и IV групп достоверной разницы в числе фолликулов не выявлено (рис. 4.6).
Согласно результатам допплерометрии (рис. 4.7, 4.8, 4.9), оценены показатели интраовариального кровотока на 23-26 день цикла. При том, что для фолликулярных кист характерны MAC 12,4 (4,2-18,1) и ИР 0,5 (0,49-0,58), для фолликулярных кист MAC 24,2 (11,3-42,4) и ИР 0,43 (0,32 Рисунок 4.7. Динамика MAC 83 0,46), для эндометриоидных кист MAC 11,4 (8,9-22,4) и ИР 0,54 (0,49-0,59), средние значения параметров допплерометрии по группам соответствовали нормативным значениям. Тем не менее у женщин I группы показатели MAC через 3 месяца снижались с максимумом через 6 месяцев (10,7±0,25, р 0,05) и через 12 месяцев (9,7±0,32, р 0,05). У женщин II группы MAC статистически достоверно отличалась от женщин IV группы только через 3 месяца (10,6±0,26, р 0,05). У женщин с индуцированной овуляцией в остальных наблюдениях статистически достоверного различия в показателях МАС не выявлено. В III группе МАС в течение всего периода наблюдения статистически достоверно не отличалась от параметров IV группы (р 05). Следовательно, у женщин со стимуляцией овуляции кломифен цитратом через 6 и 12 месяцев и у женщин с ЭКО через 3 месяца выявлена тенденция к уменьшению MAC, что свидетельствует об увеличении числа анову-ляторных менструальных циклов. Аналогия просматривается при анализе результатов исследованиям ИР и ПИ: практически во всех наблюдениях статистически значимой межгрупповой разница на выявлено (р 05), тем не менее отмечена тенденция к увеличению ановуляторных менструальных циклов в I группе через 12 месяцев (ИР = 0,54±0,01, р 0,05).
