Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с беспло-дием трубно-перитонеального генеза (Обзор литературы) 11
1.1. Современные представления об этиологии, клинике и методах лечения трубно-перитонеального бесплодия 12
1.2. Патогенетические механизмы развития спаечного процесса в малом тазу, его профилактика и факторы риска развития 20
1.3.Реабилитация репродуктивной функции у женщин, перенесших эндоскопические операции по лечению бесплодия трубно-перито неального генеза 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 .Дизайн исследования 45
2.2. Общая характеристика и анализ клинических групп 47
2.3. Методы обследования женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием 52
2.3.1 Микробиологические методы исследования 53
2.3.2. Методы исследования системного гомеостаза 54
2.3.3. Методы исследования иммунной системы 54
2.3.4. Методы исследования системы гемостаза 55
2.3.5. Исследование клеточного состава перитонеальной жидкости 56
2.4. Техника и методика проведения оперативной и динамической лапароскопии, оценка степени адгезивного процесса брюшной полости в послеоперационном периоде 56
2.4.1. Методика проведения гистероскопии 60
2.5. Методика проведения кимографической пертубации 60
2.6. Методика комплексной экстракорпоральной гемокоррекции 62
2.7. Механизм действия и методика проведения влагалищно-абдоминального вибромассажа 62
2.8.Оценка эффективности проведенного оперативного лечения в отдаленном послеоперационном периоде 63
2.9.Мето дика статистического анализа клинико-лабораторных и параклинических данных 64
Глава 3. Клиническая характеристика больных с трубно-перитонеальным бесплодием 66
Глава 4. Комплексное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием 92
4.1.Хирургическое лечение больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза 92
4.2 Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных опериро ванных с трубно-перитонеальным бесплодием 100
4.3. Патогенетическое обоснование применения методов экстракорпо-гемокоррекции после эндоскопических реконструктивно-пластических операций на органах малого таза 105
Глава 5. Непосредственные и отдалённые результаты реабилитации детородной функции больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза 114
5.1. Ближайшие результаты комплексного лечения больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза 114
5.2. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием 132
5.3. Изучение проходимости маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием (по данным кимопертубации) 139
Глава 6. Обсуждение 142
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы 162
- Современные представления об этиологии, клинике и методах лечения трубно-перитонеального бесплодия
- Общая характеристика и анализ клинических групп
- Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных опериро ванных с трубно-перитонеальным бесплодием
- Ближайшие результаты комплексного лечения больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза
Введение к работе
Демографическая ситуация в ряде стран мира в последние годы делает проблему бесплодия актуальной в современной медицине[4,69,74,124,156, 160,170 ].По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15 % и выше влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь [ВОЗ, 1997] [170].
Неслучайно в международной программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства уделяется большое внимание - создана специальная программа по репродукции человека [156,147,170].
В России частота бесплодного брака в среднем 10-12 %, а по отдельным регионам достигает 20-24 % [148,58].
Частой формой женского бесплодия остается трубно-перитонеальное. Трубный фактор наблюдается у 30-85% женщин страдающих бесплодием, а перитонеальная его форма встречается в 9,4-34%случаев [4,16,30,36,38]. Ведущим методом в терапии трубно-перитонеального бесплодия является хирургический [36,44,57,60,70]. Частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций (РПО), выполненных с использованием оперативной лапароскопии, составляет в среднем 18-35% [70,71,74,84,95 ]. Восстановление естественной фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при условии тщательного выполнения РПО на маточных трубах с использованием лапароскопии во многом зависит от реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на предотвращение образования спаек и реокклюзии маточных труб,а также на восстановление функции трубы.
Продолжают проводится научные исследования по изучению этиологии и патогенеза спаечного процесса, по профилактике образования ПС. В эксперименте апробированы многочисленные средства, предложенные для профилактики спайкообразования при РПО на маточных трубах. [89,90.96,101].
Несмотря на усилия многих учёных, работающих над проблемой спайкообразования, существенных сдвигов в её решении до сих пор нет [2,89,5 ]. Проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой образования спаек после операций, проведённых по поводу трубно-перитонеального бесплодия, и с отсутствием эффективных методов их профилактики. По мнению крупнейших специалистов в этой области М.Р. Diamond и А.Н. DeCheney [188], «тазовые спайки являются камнем преткновения для хирургов, производящих РПО на гениталиях».
В последние годы в оперативной гинекологии всё чаще используется эндоскопические методы, как наиболее щадящие и наименее травматичные. Лапароскопия с одновременной хромогидротубацией - наиболее информативный метод диагностики трубно-перитонеальной формы бесплодия, позволяющий не только оценить, но и определить степень нарушения пространственных соотношений концевых отделов маточных труб и яичников, произвести необходимую хирургическую коррекцию [5,16, 31,33,70,74,82]. Применение эндоскопического метода значительно сокращает образование ПС по сравнению с традиционным доступом.
С целью профилактики образования ПС ранее применялись различные методики. В литературе, посвященной профилактике спаечной болезни описаны следующие методы: введение в брюшную полость антибиотиков, ферментов,; гормональных, высококонцентрированных препаратов, дренажных устройств, создание пролонгированного гидроперитонеума, динамическая лапароскопия и т.д. Данные методы имеют свои положительные стороны, но не являются достаточно эффективными. Применение высокоэффективных методов профилактики спайкообразования (адгезивные средства-фибрино-вый клей; адсорбирующий барьер-интерсиид; высокочастотные лазеры) являются малодоступными из-за своей дороговизны.
Недостаточная эффективность или недоступность существующих способов профилактики послеоперационного спайкообразования делает актуальной проблему изыскания новых, эффективных и доступных методов.
Одним из перспективных мероприятий, уменьшающих процесс спайкообразования, является направленное изменение фармакокинетики глюкокортикоидных и антибактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное накопление лекарственных веществ в зоне оперативного вмешательства. Однако, лишь в единичных публикациях сообщается об использовании таких методов для профилактики образования ПС.
Новые перспективы открываются с внедрением в клиническую практику методов экстракорпоральной гемокоррекции (МЭКГ) (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и др.), оказывающих детоксикационное, реокорригирующее и имуннокорригирующее влияние [5,9,14,17,23,25,55,62,73] . Таким образом, сочетание направленного транспорта глюкокортикоидов и антибиотиков в зону оперативного вмешательства с МЭКГ может оказаться эффективным методом профилактики послеоперационного образования спаек. Использование положительных эффектов мембранного плазмафереза и УФОК, с одной стороны, и снижение эффективной дозы лекарственного препарата за счёт его направленного транспорта при использовании реинфузии аутогенной клеточной массы крови после её инкубации с глюкортикоидом и антибиотиком, с другой стороны, послужило основой для настоящего исследования.
Цель работы - улучшение результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия путем включения в комплексную терапию методов экстракорпоральной гемокоррекции и влагалищно-абдоминального вибромассажа.
Задачи исследования:1. Патогенетически обосновать возможность использования методов экстракорпоральной гемокоррекции, включающего в себя
8ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом, после эндоскопических реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии.
Клинически оценить особенности течения послеоперационного периода при лечении пациенток по общепринятым методам и при включении в комплексную терапию методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Оценить воздействие методов экстракорпоральной гемокоррекции на изменение реологических свойств крови, показателей клеточного и гуморального иммунитета в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции при бесплодии трубно-перитонеального генеза.
4.Оценить выраженность перитонеального воспаления и спаечного процесса в малом тазе в раннем послеоперационном периоде в зависимости от методов лечения.
5. Дать сравнительную оценку эффективности использования оптимизированного способа лечения и традиционной терапии на результаты реконструктивно-пластических операций по факту наступления маточной беременности.
Научная новизна: Впервые применен патогенетически обоснованный комплексный метод экстракорпоральной гемокоррекции, включающий ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом в комплексной профилактике образования послеоперационных спаек.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинического течения, микробиологических, иммунологических, гемореологических изменений в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу
9 трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом, под влиянием комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции.
Практическая значимость работы: Разработанный и научно-обоснованный новый метод профилактики спаечного процесса в программе лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия эффективен, позволяет на 33% уменьшить проявления адгезивного процесса в сравнении с общепринятой методикой ведения раннего послеоперационного периода. Предложенный метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения (оцененные на основании факта наступления беременности) на 17% в сравнении с таковой при использовании стандартной методики профилактики образования послеоперационных спаек.
Разработанная методика ведения данной категории больных является эффективным, безопасным и простым методом, что позволяет рекомендовать его для использования с целью повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза при лечении больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
Положения, выносимые на защиту:1. Использование метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом, в комплексной послеоперационной терапии у больных , оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, является эффективным методом профилактики образования послеоперационных спаек, повышающим эффективность реконструктивно-пласти-ческих операций при трубно-перитонеальном бесплодии.
10 2. Применение комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции позволяет уменьшить развитие перитонеального воспаления и адгезивного процесса в зоне оперативного вмешательства на органах малого таза. Апробация работы: Материалы диссертации представлены на городском обществе акушеров-гинекологов г.Новокузнецка (2006); ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2007); на 9-м Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), на заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВа (2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, аналитического обзора современной литературы по проблеме лечения трубно-перитонеаль-ного бесплодия, этиологии и патогенезе спайкообразования, методах его профилактики. В следующих главах (2-5) изложены научные материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 171 отечественных и 119 работ иностранных авторов. Диссертация содержит 26 рисунков и 43 таблицы.
Современные представления об этиологии, клинике и методах лечения трубно-перитонеального бесплодия
Одна из наиболее частых форм женского бесплодия- трубно-пери-тонеальная. Трубный фактор наблюдается у 30-85% женщин, страдающих бесплодием, а перитонеальная его форма встречается в 9,4-34% случаев [16,30.57,58,95].
Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб: полной или частичной непроходимостью, нарушением функции трубы по захвату и перемещению яйцеклетки на почве дисфункции системы гипоталамус-гипофиз-яичники или перитубарных изменений. Может быть сочетание анатомических и функциональных изменений [27,30].
Г.В. Туйчиева (1988) в качестве изолированного причинного фактора бесплодия перитубарные спайки обнаружила при лапароскопии у 13,7% больных, длительно и безуспешно леченных консервативными методами [150]. В качестве сопутствующего фактора при хроническом сальпингите частота обнаружения перитонеального фактора возрастает до 38,2%, при малых формах наружного генитального эндометриоза частота его достигает 25% [ 3].
В.Ф. Беженарь и А.С. Максимов (1999) указывают множественные (более 60) причины трубно-перитонеальной формы бесплодия, основными из которых являются: двухсторонняя окклюзия маточных труб, рубцово-спаечный процесс органов малого таза, приобретенная трубная и яичниковая патология, генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, патология матки и шейки матки, врожденные аномалии гениталий и другие[16].
ХВЗПМ являются наиболее частой причиной трубно-перитонеального бесплодия [4,7,35,45,47,56 ]. Основные специфические возбудители ВЗОМТ -Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, а также Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum [56,92,102,132,141]. Среди возбудителей вирусных инфекций наибольшее значение имеет вирус простого герпеса, в особенности типа 2 [ 56,47]. Инфекции, вызванные этими возбудителями, как правило, имеют смешанный характер, в них участвует 2-6 видов микроорганизмов (аэробов и анаэробов). В ассоциации специфических возбудителей с условно-патогенной флорой ведущая роль принадлежит облигатно-анаэробным бактериям (бактероиды, превотеллы, пептострептококки и др.) [7]. Принято считать, что специфические возбудители инициируют воспаление, а условно-патогенная флора нередко расценивается как сопутствующая. По мнению СМ. Белобородова (2001), значение анаэробных бактерий в патогенезе ВЗОМТ и возникновении бесплодия у женщин недооценивается [18]. Частота поражения маточных труб туберкулезом колеблется от 3,5% до 10% и зависит от распространенности туберкулеза среди населения [58,95]. Среди женщин с первичным бесплодием на почве непроходимости труб этот процент значительно выше, при вторичном бесплодии роль туберкулеза, как причины бесплодия, относительно невелика. Одной из наиболее частых причин трубно-перитенеального бесплодия остается искусственный аборт, осложненный ВЗОМТ [95,114,132,141]. Воспалительное поражение маточных труб проявляется не только в виде их окклюзии. Менее глубокие нарушения могут и не сопровождаться закрытием просвета труб, однако при этом в них отмечаются расстройства согласованных механизмов цилиарнои, секреторной и мышечной деятельности, в результате чего нарушается продвижение сперматозоидов, захват яйцеклетки и её транспорт после оплодотворения в матку [4,17,27,31,74,83]. СМ. Белобородов (2001) считает, что некоторые формы трубного бесплодия могут протекать с проходимостью маточной трубы для контрастного вещества при ГСГ или красителя при лапароскопии, то есть диагноз трубного фактора бесплодия клинически исключается. Но в действительности на фоне воспалительного процесса, рубцовых изменений или других причин могут существовать дефект эпителия, нарушение цилиарного транспорта и не анатомическая, а функциональная непроходимость, когда задержка продвижения яйцеклетки по маточной трубе будет приводить к прерыванию беременности еще до имплантации [18]. Причиной окклюзии труб может быть не только воспаление инфекционной природы, но и спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно после деструктивных форм аппендицита, резекции яичников, сальпингэктомии в связи с трубной беременностью [4,23, 26,27,40] .Непроходимость маточных труб, обусловливаемая эндометриозом, встречается в 11-15% наблюдений [2,132,133]. Так же, к трубному бесплодию могут привести опухоли матки и яичников. При этом либо происходит механическое сдавление труб, либо нарушается их функциональное состояние [108,126,128,139]. К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины: нарушение иннервации, синтеза половых гормонов (особенно их соотношения), ПГ, глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А2, а так же хронический психологический стресс по поводу бесплодия [5,16,30,58,74 ]. По данным А.И. Волобуева (1986), выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперандрогении, причем при субклинической форме надпочечниковой гиперандрогении они выражены больше, чем при смешанной яичниково-надпочечниковой [27]. В диагностике патологии маточных труб применяются различные методы: ГСГ, соноГСГ, кимопертубация, радионуклидное сканирование маточных труб, магниторезонансная томография, компьюторная томография, гистероскопия, тубоскопия, тубоскопия с микроскопией реснитчатого эпителия, лапароскопия с хромогидротубацией [63,76,121,88,126,134,157,171,177, 189,205, 207,212,217,226,241]. Они используются не только при постановке диагноза бесплодия, но и при контроле за результатом лечения (как консервативного, так и оперативного). У каждого из этих методов различная информативность, есть свои достоинства и недостатки [29,187,194,198,197,211,221,222,227,228,230]. Так, традиционный метод рентгенографии -ГСГ, применяемый для исследования проходимости маточных труб, подвергает ионизирующей радиации генетический материал будущего ребенка, хранящийся в примордиальных фолликулах яичников обследуемой женщины. Установлен ряд негативных факторов, сопровождающих ГСГ: 1) использование йодированных контрастных веществ, вызывающих анафилактическую реакцию у сенсибилизированных пациенток; 2) ионизирующая радиация, сопровождающая R-логи-ческое исследование; 3) ограниченная информативность, не позволяющая оценить состояние репродуктивного тракта в реальном масштабе времени [185,200,239].
Общая характеристика и анализ клинических групп
В исследование было включено 108 пациенток старше 18 лет, прооперированных по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза, которые дали письменное информированное согласие. В исследование включались только стационарные больные. Критерием включения пациенток в 1-ю группу явилось использование в послеоперационном периоде комплексной терапии по общепринятым методикам (МЭССы, методические указания МЗ РФ). Критерием включения пациенток во П-ю группу явилось применение в послеоперационном периоде комплексной терапии по общепринятым методикам с проведением влагалищно-абдоминального вибромассажа, при этом П-я группа разделена на 2 подгруппы: подгруппа А- где в послеоперационном периоде применялась общепринятая терапия, рекомендованная методическими указаниями МЗ РФ и МЭССами с применением влагалищно-абдоминального вибромассажа с частотой вибрации 66-68 Гц, амплитудой 0,5 мм, длительностью процедуры 5-10 мин, один раз в день, всего 5 процедур; подгруппа Б- «оптимизированная», с использованием в послеоперационном периоде методов эфферентной терапии в сочетании с влагалищно-абдоминальным вибромассажем с частотой вибрации 66-68 Гц, амплитудой 0,5 мм, длительностью процедуры 5-10 мин, дважды в день, всего 5 процедур. Критериями исключения в исследовании послужили: -Субкомпенсированные и декомпенсированные заболевания внутренних органов. -Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. -Анемия тяжелой степени (при Нв 90 г/ л). -Гипопротеинемия (при уровне общего белка 60 г/л). -Тромбоцитопения (тромбоциты 100 х 109 /л) -Гипокоагуляция. -Больные с недостаточностью функции печени и почек (повышение в два раза содержания печеночных ферментов, клиренс креатинина менее 40 мл/мин). -Больные с любыми нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, которые могут повлиять на применение препарата (рвота, понос, целиакия и т.д.). -Известная гиперчувствительность к исследуемым препаратам. -Существующая наркотическая или алкогольная зависимость. -Юридическая неправоспособность или ограниченная правоспособность. Из исследования исключались пациентки с перерывом лечения более 24 часов. Ведение пациенток 1-ой группы с начала послеоперационного периода было традиционным, включало в себя инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию, аналгетики, препараты железа при анемии, курсы профилактики возможных осложнений согласно «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (1999). Пациентки основной группы, подгруппы А наряду с традиционной терапией получали влагалищно-абдоминальный вибромассаж. Пациенткам основной группы, подгруппы Б в послеоперационном периоде проводились методы эфферентной хирургии в сочетании с влагалищно-абдоминальным вибромассажем. Курсы лечения продолжительностью 3-5 дней проводились в послеоперационном периоде у пациенток после проведенных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Все пациентки по показаниям получали симптоматическую терапию, а также терапию, направленную на коррекцию гомеостаза и профилактику возможных осложнений. В период проведения испытаний запрещался прием других лекарственных антибактериальных препаратов для избежания побочного действия. Терапия другими препаратами отражалась в индивидуальной карте больного. Клиническая эффективность оценивалась согласно критериям, определенным в протоколе, до начала лечения, на 7-й день после начала лечения (общее состояние, показатели гомеостаза организма и местная симптоматика). Любое нежелательное явление заносили в индивидуальную карту больного. Безопасность и переносимость препарата оценивали по количеству зарегистрированных нежелательных явлений, степени их тяжести и по количеству значимых отклонений от нормы лабораторных показателей. В соответствии с задачами исследования под наблюдением находилось 108 пациенток, оперированных по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза лапароскопическим доступом. Группа сравнения - 40 пациенток, которым в послеоперационном периоде проведена традиционная комплексная терапия по общепринятой методике [4,36,71,74,117,133 ]. При этом первоначально был проведен набор и анализ группы сравнения, а затем - исследуемой группы.
Вторая группа (основная) - 68 больных, получавших послеоперационную реабилитацию с использованием влагалищно-абдоминального вибромассажа с частотой вибрации 66-68 Гц, амплитудой 0,5 мм, продолжительностью 5-10 мин., поделена на 2 подгруппы: подгруппа «А» - 33 женщины, получавших влагалищно-абдоминальный вибромассаж с частотой вибрации 66-68 Гц и амплитудой 0,5 мм с первых суток после операции один раз в день ежедневно, продолжительностью 5-10 мин., всего 5 процедур; подгруппа «Б» (оптимизированную) - 35 больных, получавших послеоперационную реабилитацию так же с использованием влагалищно-абдоминального вибромассажа с частотой вибрации 66-68 Гц и амплитудой 0,5 мм, с первых суток после операции два раза в день ежедневно, продолжительностью 5-10 мин., всего 5 процедур. Курс физиотерапевтической реабилитации составил 3 дня. Кроме физиотерапевтических процедур в послеоперационном периоде в комплексную терапию были включены методы экстракорпоральной гемокоррекции по методике, описанной в последующих главах диссертации.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных опериро ванных с трубно-перитонеальным бесплодием
В последние годы в лечении бесплодия все больший удельный вес занимают РПО на органах малого таза у женщин с нарушенной репродуктивной функцией произведенные эндоскопическим доступом. Однако при эндовидеохирургических РПО образуется обширная ожоговая поверхность, появляется значительное количество продуктов метаболизма и распада коагулированных тканей, вазоактивных веществ, ведущих к нарушению микроциркуляции, повышению коагуляционного потенциала крови, образованию аутоантител к органам и тканям. Несомненно, что это требует проведения реабилитационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оперативного вмешательства, снижение риска образования спаек, воспалительных осложнений. Известно, что одной из основных причин бесплодия трубно перитонеального генеза являются ХВЗПМ, по поводу чего пациентки в дооперационном периоде многократно получали комплексную противовоспалительную терапию с использованием антибактериальных препаратов. Первичный возбудитель в силу действия антибактериальной терапии или микробной конкуренции может исчезнуть, и на первый план будут выступать другие бактерии, во всяком случае, наличие хронического воспаления нередко является сигналом возможного присутствия микробного фактора, либо деструктивным изменениям присущим перенесенному воспалительному процессу с соответствующими изменениями матаболизма тканей и дистрофическими изменениями нервных окончаний. Оперативное вмешательство, являясь мощным провоцирующим и стрессовым фактором, ведет к обострению хронического воспалительного процесса и активации возможной микрофлоры, находящейся в стенке маточной трубы и в содержимом сактосальпинксов, и что побуждает в послеоперационном периоде проводить антибактериальную терапию. Согласно методических указаний МЗ РФ и МЭСов в послеоперационном периоде у больных, прооперированных по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза, рекомендуется внутримышечное и внутривенное применение антибиотиков [5,111,117]. Одним из недостатков этого способа является создание в очаге воспаления недостаточной концентрации антибиотиков из-за существования воспалительного вала и разрушения их в общем кровотоке дезактивирующими системами организма. Данный метод недостаточно эффективен, что подтверждается невысокой частотой наступления беременности - до 18% [16,43]. Некоторые авторы в своих работах сообщают об эффективности антимикробной терапии при использовании направленного транспорта антибиотиков в очаг воспаления. Одним из таких способов является инкубация клеточной массы, полученной путем мембранного плазмафереза, с антибиотиком, эффективность которого в лечении убедительно доказана в работах некоторых авторов [22,118]. В проведенных экспериментальных исследованиях in vitro для обоснования возможности использования инкубации клеточной массы с лекарственными препаратами, было убедительно доказано, что инкубация клеток крови с АТФ и антибиотиком приводит к активации эндоцитоза в лейкоцитах, что, по всей вероятности, способствует накоплению антибиотика в полиморфно-ядерных гранулоцитах [69,160 ]. Усиление эндоцитоза сопровождается активацией миелопероксидазо-зависимых бактерицидных систем гранулоцитов, особенно выраженной в присутствии АТФ.
На основании полученных результатов, можно предположить, что лейкоциты, после инкубации с АТФ и антибиотиком и возврата в кровоток, могут за счет хемотаксиса попадать в очаг воспаления, где за счет стимулированного экзоцитоза или после своего разрушения высвобождать пиноцитированный во время инкубации препарат, то есть осуществлять целенаправленную доставку антимикробного средства в очаг воспаления [160,23].
Наряду с полиморфно-ядерными гранулоцитами, определенную роль при ИКМ с лекарственным препаратом важную роль играют эритроциты, которые, наряду с альбумином, являются одной из систем транспорта молекул и экзогенно введенных препаратов к органам - мишеням [23,160,149,169]. Основным механизмом, обеспечивающим данный транспорт является неспецифическая сорбция молекул на эритроцитарных мембранах [160 ].
Итак, полученные in vitro данные свидетельствуют о том, что совместная ИКМ крови с антибиотиками в присутствии АТФ приводит к увеличению связывания препарата с клетками крови и повышению функциональной активности лейкоцитов. Данные результаты позволили сделать предположение о возможности использования реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиками для повышения концентрации антибиотика в очаге воспаления.
При выполнении эндовидеохирургических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия широко применяется электрокоагуляция. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные Мынбаевым О.А. [83] свидетельствуют о том, что все виды хирургической энергии вызывает травматизацию тканей, с выраженной воспалительной реакцией и экссудацией с клеточной инфильтрацией. Как известно, ведущим звеном в патогенезе образования ПОС является воспалительная реакция тканей в ответ на операционную травму, ведущая к глубоким изменениям в фибринолитической, антифибринолитической системах и свертывающем потенциале перитонеальной жидкости [84]. Следовательно, при выполнении эндохирургического вмешательства повышается риск образования спаек при наличии некротизированной ткани и выраженной воспалительной реакции брюшины в ответ на операционную травму с использованием всех видов хирургической энергии.
Ингибирование перитонеального воспаления является рациональным подходом для предупреждения спайкообразования. В связи с этим, патогенетически обоснованным представляется использование с целью профилактики образования ПОС глюкокортикоидов с учетом их основных фармакологических свойств: торможение развития соединительной ткани; уменьшение количества плазматических и тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты; стабилизация лизосомальных мембран, предотвращение выделения ферментов, повреждающих клетки; действие на мезенхмальную ткань в виде торможения рубцевания; уменьшение проницаемости капилляров за счет непосредственного влияния на эндотелиальные клетки, ингибирование экссудации [83,69]. Известно, что глюкокортикоиды - самые мощные противовоспалительные средства, созданные природой, выполняют роль гомеостатического фактора контроля воспалительного ответа [120,127].
Ближайшие результаты комплексного лечения больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза
Эффективность мероприятий, направленных на профилактику раннего спайкообразования после хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия, оценивается прямыми и косвенными критериями [83, 40,67]. Прямые критерии — данные, полученные во время динамической лапароскопии, проведенной на 3 сутки после операции, что позволило объективно подтвердить отсутствие или наличие спаечного процесса в малом тазе. Продолжительность и выраженность послеоперационного болевого синдрома, температурной реакции, восстановление перистальтики кишечника, характерные гематологические показатели; специальные критерии, принятые при оценке прогнозирования спаечного процесса относятся к косвенным критериям. Из специальных критериев использовано определение клеточного состава перитонеальной жидкости в послеоперационном периоде. Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась на 5 сутки послеоперационного периода. В подгруппе А основной группы уменьшение болей внизу живота и в области троакарных ран отмечено у большинства больных — 23 (69,96%) к концу 1-х суток. Купирование болевого синдрома отмечено у 6 (18,18%) на 2-е сутки и лишь у 4 больных болевой синдром купирован полностью к концу 2-х суток. В подгруппе Б основной группы у большинства больных 27 (77,14%) отмечалось уменьшение болей внизу живота и в области троакарных ран после первого сеанса проведения УФОК и реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом (на 1 сутки), купирование болевого синдрома к началу вторых суток наблюдалось у 6 (17,14%) больных, лишь 2 (5,71%) женщины отмечали купирование болевого синдрома к концу 2 суток послеоперационного периода. В группе сравнения уменьшение болевого синдрома у 27 (67,5%) отмечалось к началу 2 суток, у 13 (32,5%) женщин к концу 2 суток. Купирование болевого синдрома у 38 (95,0%) пациенток контрольной группы отмечалось на 1±0,8 суток позднее, чем в подгруппе Б основной группы; 2 (5,0%) женщины контрольной группы отмечали ноющие боли в низу живота до проведения динамической лапароскопии на 3 сутки послеоперационного периода.
У большинства больных основной группы по сравнению с группой сравнения в послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение продолжительности и выраженности гипертермии, более раннее появление перистальтики кишечника. Субфебрильный подъем температуры тела до 37,4С определялась в течение суток у 16 (48,48%) пациенток подгруппы А; у 15 (42,85%)) пациенток подгруппы Б и у 27 (67,5%) женщин группы сравнения субфебрилитет сохранялся 2,5 суток. Нормальная температура тела у 36 (90,0%) пациенток группы сравнения отмечалась на 2±0,2 суток позднее, чем в основной группе. Активная перистальтика кишечника у пациенток подгруппы А и подгруппы Б основной группы восстанавливалась к концу 1 суток, у части пациенток группы сравнения к концу 1-х суток и у большинства на вторые 2 сутки.
При гинекологическом исследовании на 7 сутки у большинства больных основной группы и группы сравнения отмечалась умеренная болезненность при пальпации придатков матки, однако, у больных подгруппы Б основной группы отмечалась менее выраженная болезненность при пальпации. У 9 (27,27%) пациенток подгруппы А и у 8 (20,0%) женщин группы сравнения пальпация придатков матки была безболезненна. При влагалищном исследований у 12 (34,28%) пациенток подгруппы Б на 7 сутки болезненность в области придатков была незначительной. В обеих группах придатки матки уменьшились в размерах, стали подвижными.
Объективные данные динамики течения послеоперационного периода получены при изучении лабораторных данных.
У пациенток подгруппы Б отмечалось снижение рН влагалищного содержимого с 5,8±0,5 до 4,27±0,08 (р 0,05), уменьшилось количество лейкоцитов в цервикальном и вагинальном содержимом, т.е. в процессе лечения отмечалась более выраженная нормализация степени чистоты влагалищного биотина по сравнению с другими группами (табл.31). У пациенток подгруппы А и в контрольной группе также отмечено снижение рН вагинального содержимого, уменьшение количества лейкоцитов в вагинальном и цервикальном содержимом, однако эти изменения были менее выраженные.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
