Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль трубно-перитонеальных факторов в формировании женского бесплодия (обзор литературы)
1.1. Этиология бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами 13
1.2. Современные методы инструментальной диагностики трубно-перитонеального бесплодия 18
1.3. Хирургические методы коррекции трубно-перитонеального бесплодия 21
1.4. Традиционная концепция лечения женского бесплодия 23
1.5. Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных с трубно-перитонеальным бесплодием 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 38
2.1.1. Клинико-анамнестические данные 40
2.1.2. Менструальная функция обследованных женщин 44
2.1.3. Детородная функция обследованных женщин , 46
2.1.4. Изучение осложнений после прерывания беременности 50
2.1.5. Традиционные методы ранней реабилитации, проведенной после прерывания беременности 52
2.1.6. Выявление инфекций, передаваемых половым путем 53
2.1.7. Структура гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе 54
2.1.8. Гинекологические операции в анамнезе обследованных женщин 56
2.1.9. Воспалительные заболевания органов малого таза 63
2.2. Клинико-лабораторное исследование 64
2.2.1. Гинекологический осмотр 64
2.2.2. Инфекционный скрининг 65
2.2.3. Радиоиммунологический метод 67
2.3. Инструментальные методы исследования 67
2.3.1. Ультразвуковой мониторинг овуляции 67
2.3.2. Гистеросальпингография 69
2.4. Эндоскопические методы 70
2.4.1. Гистероскопия 70
2.4.2. Лапароскопия 70
2.5. Патоморфологические методы исследования 75
2.6. Методы ранней комплексной реабилитации женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием 75
2.6.1. Реабилитационные мероприятия с применением физио- и бальнео- логических факторов 77
2.7. Статистический метод анализа данных 81
Глава 3. Клиническая характеристика женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций 82
3.1. Особенности бактериального фактора бесплодия 82
3.2. Особенности изменений гормонального статуса 84
3.3. Ультразвуковое исследование органов малого таза 91
3.4. Гистеросальпингография 93
3.5. Результаты лапароскопии 94
3.6. Гистологическое исследование материала 98
3.7. Применение антибактериальной терапии 102
3.8. Гормональная терапия (комбинированные оральные контрацептивы) 106
3.9. Проведение комплекса физиотерапии 108
3.10. Оценка эффективности комплексного реабилитационного лечения в плане восстановления репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза 108
Глава 4. Анализ полученных данных 110
4.1. Роль инфекционного фактора в развитии трубно-перитонеального бесплодия 110
4.2. Роль изменений гормонального статуса в развитии трубно-перитонеального бесплодия 111
4.3. Роль ультразвукового исследования органов малого таза в диагностике трубно-перитонеального бесплодия 115
4.4. Роль гистеросальпингографии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия 116
4.5. Роль лапароскопии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия 116
4.6. Особенности гистологического исследования материала 119
4.7. Объем и продолжительность реабилитационной терапии у обследованных женщин 120
4.8. Особенности гормональной терапии (комбинированных оральных контрацептивов) 122
4.9. Сравнение эффективности реабилитационного лечения в плане восстановления репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза 123
Глава 5. Заключение 125
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Литература 148
- Этиология бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами
- Структура гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе
- Реабилитационные мероприятия с применением физио- и бальнео- логических факторов
- Роль изменений гормонального статуса в развитии трубно-перитонеального бесплодия
Введение к работе
Сохраняющийся значительный интерес к проблеме лечения и реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием в современной медицине не случаен. Ведущее место в генезе нарушения репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальное бесплодие - 30-74% (В. П. Сметник, В. Г.Тумилович, 2000).
Трубно-перитонеальное бесплодие является результатом воспалительных процессов, которые приводят к полной или частичной непроходимости труб вследствие облитерации стенок, инфильтрации, перегибов, обусловленных перитубарными и яичниковыми сращениями. Воспалительный процесс развивается под действием микробного фактора: гонококки, хламидии, микоплазмы и др.
На состояние маточных труб отрицательно влияют необоснованные многократные маточные инсталляции и гистеросальпингографии.
Значительную долю в возникновение трубно-перитонеального бесплодия вносят оперативные вмешательства на органах малого таза, которые также способствуют спаечному процессу различной выраженности.
При трубно-перитонеальном бесплодии изменяется синтез половых гормонов, особенно их соотношение.
Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, шовного материала, восстановление проходимости маточных труб у 70-90% пациенток после хирургического лечения, частота наступления беременности у этих больных составляет 16,5-20% (Г. А. Палоди, 3. К. Сырбу, 1999). Таким образом, совершенствование методов ранней реабилитации по восстановлению репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием является актуальным.
Цель исследования: повысить эффективность восстановления репродуктивной функции женщины при трубно-перитонеальном бесплодии путем применения ранней комплексной реабилитации больных.
Основные задачи исследования:
Изучить частоту трубно-перитонеального бесплодия у жительниц Краснодарского края.
Выявить основные виды бактериального фактора у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Определить гормональный статус у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Разработать алгоритм ранней реабилитационной программы для восстановления репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Изучить эффективность реабилитационной программы с использованием антибиотиков, гормональной терапии, санаторно-курортных факторов в восстановлении репродуктивной функции.
6 . Внедрить в практическое здравоохранение реабилитационный комплекс для восстановления репродуктивной функции при леченом трубно-перитонеальном бесплодии.
Научно-практическая значимость
Впервые будет разработан алгоритм ранней реабилитации женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, после лапароскопического лечения.
Впервые будет оценена эффективность восстановления репродуктивной функции женщины с трубно-перитонеальным бесплодием после проведения ранней реабилитации.
— Впервые будет оценена целесообразность лапароскопического лечения при трубно-перитонеальном бесплодии для восстановления репродуктивной функции.
Внедрение результатов исследования
Внедрение материалов исследования позволило повысить эффективность восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии с помощью ранней комплексной реабилитации больных, включающей в себя антибактериальную, гормональную терапию, санаторно-курортное, оперативное лечение.
Результаты исследований, комплекс ранней реабилитационной терапии больных с трубно-перитонеальным бесплодием используются в лечебно-профилактических учреждениях города Краснодара (перинатальный центр, Центр планирования семьи, женская консультация «Брак и семья», женские консультации г. Краснодара).
Публикации материалов диссертации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Апробация работы
Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов КГМУ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 12 голограммами. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 174 отечественных и 76 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту
После проведенных женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием реконструктивно-пластических операций для восстановления репродуктивной функции необходимо проведение комплекса реабилитационной терапии в оптимальном объеме и в оптимальные сроки.
Женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проведение гормонотерапии (КОК) в течение не менее 6 месяцев: монофазные, низкодозированные с содержанием этинилэстрадио-ла 30 мкг.
После реконструктивно-пластической терапии в комплекс реабилитационной программы необходимо включить компоненты фи-зиофакторов, специфичные не только по снижению спаечного процесса, но и по нормализации гонадотропной регуляции функции яичников: лазеро- , КВЧ- , диадинамотерапия, эндоназальная гальванизация, диадинамофорез йода, индуктотермия, магнитоте-рапия низкочастотная, терапия импульсным низкочастотным электростатическим полем, ультразвуковая терапия.
Этиология бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами
Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб (К. В. Краснопольская и соавт., 2000). По данным различных авторов, трубно-перитонеальный фактор выявляется у 25-80% пациенток с бесплодием (Р. Д. Пепперела, перевод с английского, 1983; А. С. Гаспаров и соавт., 1997; В. И. Кулаков и соавт., 1998; В. И. Кулаков и соавт., 2001; В. И. Кулаков и соавт., 1997; А. И. Мацуев, 1973; Т. Я. Пшеничникова, 1991; Ф. К. Чеченова, К. В. Краснопольская, 2001; Н. В. Юдина и соавт., 2000; Harry Reick, 2002; V. I. Kulakov et al., 1993; L. Westrom et al., 1993).
Анализ возможных причин формирования бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным фактором, показал, что у 60—80% женщин оно является следствием перенесенных ранее воспалительных заболеваний женских половых органов (В. И. Кулаков и соавт., 2000, 2001, 2005; А. И. Мацуев, 1973; С. Н. Теплова, 2001; Д. В. Якубович, 1991; K.Persson et al., 1993; Y. Т. Van Duynhoven et al, 1998).
По мнению ряда авторов, у 16—37% пациенток, страдающих ТПБ, оно является результатом операций на органах брюшной полости и малого таза, чаще выполненных путем чревосечения (О. В. Азиев, 1998; В. И. Кулаков и соавт., 2000; Н. М. Побединский и соавт., 1992; Л. Н. Савельева и соавт., 1992; И. Ф. Юнда, 1990; J. Degueker et al, 1981; В. A. Mueller, 1992). В последние годы в структуре больных с ТПБ все больше увеличивается число женщин, имевших в анамнезе операции на органах брюшной полости и малого таза (Н. Г. Балакшина, 1998; Н. Г. Ба-лакшина и соавт., 2002; А. С. Гаспаров и соавт., 1997; В. И. Кулаков, 2001). Как правило, оперативные вмешательства на половых органах у женщин репродуктивного периода выполняются по экстренным показаниям: внематочная беременность, апоплексия яичников, острое нарушение питания новообразований внутренних половых органов, травматические повреждения матки. По данным ВОЗ, одно- или двусторонняя окклюзия маточных труб может сформироваться у 15% пациенток после аппендэк-томии, у 60-80%) пациенток после оперативных вмешательств на яичниках и теле матки, консервативной миомэктомии, вмешательство по поводу трубной беременности (В. И. Кулаков, 2005; Э. К. Айламазян, 1996; Э. К. Айламазян, И. Н. Рябцева, 1996; I. Armold et al., 1994; V. Bada, 1988).
К формированию трубно-перитонеальной формы бесплодия приводят внутриматочные манипуляции: искусственный аборт, диагностические выскабливания эндометрия, осложнения после использования ВМС. Искусственные аборты, особенно повторные, приводят к многочисленным и разнообразным изменениям в репродуктивной системе женщины. Наиболее частым последствием прерывания беременности являются воспалительные заболевания внутренних половых органов и разнообразные по характеру нарушения менструальной функции. Для женщин, перенесших в анамнезе искусственные аборты, характерно также возрастание частоты осложненного течения последующих беременностей, родов и послеродового периода, а также риска формирования ТПБ (В. И. Кулаков, 1999, 2005; В. П. Сметник, 1998; И. Б. Фролов, 1984; А. Г. Хомассуридзе, 1999; L. Bahamondes et al., 1994). В связи с этим большинство авторов считает, что трубно-перитонеальный фактор выявляется чаще у женщин, страдающих вторичным бесплодием (Ф. Ф. Антоненко и соавт., 2003).
Исследованиями Л. И. Иванюты. и О. А. (Корчинской 1990) установлена взаимосвязь нарушений гемодинамики внутренних половых органов с длительностью и активностью воспалительного процесса.
Частота анатомических изменений маточных труб и бесплодия находится в прямой зависимости от тяжести воспалительного процесса в 30% случаев (Т. Я. Пшеничникова, 1991). В связи с этим ряд авторов считает возможным разделять бесплодие, обусловленное трубным фактором, и пе-ритонеальную форму бесплодия (Р. Д. Пепперела, перевод с английского, 1983; В. И. Грищенко, 1988; Л. Н. Данилова и соавт., 2003; J. Н. Jamisson et al., 1995; F. A. Moeloek, 1986). По данным литературы, трубный фактор встречается в 30-40% случаев, а частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах: от 9,2 до 34% случаев (В. И. Кулаков, 2001; В. П. Сметник, 2000). При функциональном расстройстве нарушаются сократительная способность маточных труб, гипо- и гипертонус мускулатуры маточных труб, дискоординация сокращений, в результате чего нарушается транспортная функция. Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью.
Ведущее место в формировании трубно-перитонеальной формы бесплодия занимают воспалительные процессы гениталий, вызванные инфекциями, передающимися половым путем (Т. Я. Пшеничникова, 1991; Т. Д. Селезнева, 1998; В. A. Mueller et al., 1992). По современным представлениям, при поражении маточных труб с образованием выраженных анатомических изменений ведущая роль принадлежит смешанной инфекции, вызванной хламидиями, микоплазмами и гонококками, образующими ассоциации друг с другом, а также с другими инфекциями, в частности с трихомонадами (Т. Я. Пшеничникова, 1991; В. Н. Серов, 1997; В. A. Mueller, 1997). По мнению ряда авторов, у 25—37% больных с ТПБ сальпингоофорит был вызван хламидийной инфекцией, у 20% женщин -микоплазмами. Следует также отметить влияние туберкулеза внутренних половых органов как одного из факторов развития бесплодия. Так, туберкулезный эндометрит и сальпингит колеблются от 3,5 до 10% у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия (О. Н. Аракелова и соавт., 1989; Л, И. Иванюта, 1988; В. И. Кулаков и соавт., 2001, 2005; Н. Д. Львов, 1995; И. Ф. Юнда, 1990; Н. В. Якубович, 1991; J. Henry Suchet, 1994; A. Reliant, 1989).
Нарушение репродуктивной функции, согласно данным литературы, чаще наблюдается у женщин с гормонозависимыми заболеваниями половых органов: доброкачественными кистами, опухолевидными образованиями яичников, миомой матки, наружным эндометриозом, — которым проводились консервативно-пластические операции. Формированию бесплодия в таких ситуациях способствуют также нарушения в иммунной и нейроэн-докринной системах, которые не устраняются в процессе оперативного вмешательства (А. В. Щербинова, 1992; Д. В. Якубович, 1989; С. Andreodi, 1986; С. J. Hamilton, 1996). В результате перенесенного воспалительного процесса, оперативного вмешательства развивается спаечный процесс, который приводит к анатомическим изменениям внутренних половых органов женщин, нарушениям кровообращения, значительным расстройствам регионарной гемодинамики внутренних половых органов, что вызывает разнообразные нейроэндокринные нарушения, способствующие возникновению бесплодия (О. А. Корчинская, 1990; А. И. Мацуев, 1973; Т. Я. Пшеничникова, 1991; Н. А. Радченко, 1995; А. Г. Хомассуридзе, 1999; L. V. Adamyan, 1994; I. Jahan, 1994; С. Wood et al., 1989).
Структура гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе
При общем осмотре обязательно оценивались тип телосложения, тип распределения подкожной жировой клетчатки, осматривались кожные покровы и видимые слизистые оболочки, подсчитывался индекс массы тела, оценивалась степень оволосения по шкале Ферримана-Толвея, среднее гирсутное число составило 4,5+0,1, что не отличалось от нормальных данных, оценивалась степень развития молочных желез по шкале Таннера.
При гинекологическом осмотре учитывался день цикла, соответствующий дате исследования. Оценивались особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения; особенности влагалища, болезненность сводов, характер и количество влагалищных выделений, шейки матки, свойства цервикальной слизи; размеры и форма матки, ее подвижность, болезненность, наличие смещений; состояние придатков матки, размеры яичников, наличие тубоовариальных образований, подвижность, болезненность при пальпации придатков, наличие спаек; состояние крестцово-маточных связок, их уплотнение, болезненность, укорочение.
При гинекологическом осмотре у женщин в обеих группах наружные половые органы были развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах шейка матки была как коническая, так и цилиндрическая. Эрозии шейки матки отмечались в обеих группах: в подгруппе 1а — у 8,7% женщин, в подгруппе Па — у 13% пациенток. В подгруппах lb и ПЬ тоже имелись эрозии шейки матки, и это соответствовало 7,6% и 11,4%. Исследования, проведенные Т. В. Овсянниковой и Д. П. Камиловой (1998), показали, что эрозия шейки матки может вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий. Ovuli Nabotii составляла равное количество в обеих группах и составила 4%.
Инфекционный скрининг у женщин с бесплодием включал в себя исследование влагалищного секрета для оценки степени чистоты (мазок) и микробиоценоза влагалища.
Основной причиной нарушения функции маточных труб, образования спаечного процесса в малом тазу и формирования трубно-перитонеального бесплодия являются воспалительные процессы, обусловленные инфекционным фактором. Обследование на ИППП обязательно у всех женщин с бесплодием: исследование мазка из цервикального канала для проведения диагностики с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика) на наличие хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса типа 2, цитомегаловируса; исследование крови на наличие IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза и вируса краснухи.
Обследование начиналось с рутинного метода исследования микрофлоры влагалища - микроскопического исследования вагинального мазка с окраской по Грамму. Микроскопия позволяет дифференцировать основные формы нарушения микробиоценоза влагалища и установить общие количественные характеристики ассоциированной микрофлоры. При микроскопии выявляют трихомонады, мицелий грибов рода Candida, «ключевые клетки».
Полимеразная цепная реакция представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификации) специфических фрагментов ДНК. Материалы для исследования: мазки из уретры, цервикального канала. Забор клинического материала производился в условиях процедурного кабинета одноразовыми стерильными зондами типа Cervex brush или Voda-brush, имеющими вид ершика и обеспечивающими получение большого количества клеточного материала с исследуемого участка. Из цервикального канала предварительно удалялась слизь с помощью стерильного ватного тампона, затем вводился ершик на глубину 0,5—1 см, совершалось 1-2 вращательных движения, после чего ершик извлекался.
Принцип метода: система iCycler iQ американской фирмы BioRad состоит из амплификатора и оптического модуля. Оптический модуль осуществляет динамическое измерение флюоресценции. Увеличение флюоресценции, отражающее динамику накопления амплификации, отображается на дисплее прибора в конце каждого цикла. Автоматическая регистрация и интерпретация полученных результатов повышают воспроизводимость реакции и объективность ее оценки. Возможность одновременного использования нескольких флюорофоров и нескольких зондов позволяет обнаружить несколько ДНК-мишеней в одной пробе. Для диагностики генитального герпеса (ВПГ типа 2) применялся метод «полимеразная цепная реакция».
Гормональное обследование крайне необходимо для определения функционального состояния репродуктивной системы женщин с бесплодием. При регулярном ритме менструации в раннюю фолликулярную фазу цикла (2-5-й день) в плазме крови определяли уровень базальной секреции следующих гормонов: пролактин, эстрадиол, тестостерон, дегидро-эпиандростерона сульфат, тиреотропный гормон. При олиго- и аменорее обязательно определялось содержание в крови следующих тропных и стероидных гормонов: пролактин, фолликулостимулирующий, лютенизи-рующий гормоны, тиреотропный, эстрадиол, тестостерон, кортизол, де-гидроэпиандростерона сульфат. При олигоменорее (связанной с поликис-тозом яичников) гормональное обследование проводилось на 2-5-й день цикла, при аменорее - в любой день.
Для определения уровня белковых и стероидных гормонов в крови применяли различные иммунологические методы, в которых используется антисыворотка, специфическая в отношении определяемого гормона (антигена). Для идентификации комплексов «антиген - антитело» использовались маркеры, конъюгированные с антигенами или антителами. Для оценки гормональной функции яичников использовали кровь обследованной.
Реабилитационные мероприятия с применением физио- и бальнео- логических факторов
Применение физических факторов в послеоперационном периоде способствует улучшению репаративных процессов в результате восстановления функционального потенциала тканей, чувствительности гормоноза-висимых структур к воздействию эндо- и экзогенных структур. Раннее начало физиотерапии имеет принципиально важное значение в клинике оперативной гинекологии. Применение раннего лечения (спустя 12 ч. после операции) целесообразно для всех пациенток после эндоскопической коррекции патологии органов малого таза. Назначение восстановительной физиотерапии производилось по следующим принципам: учет хирургического диагноза и объема операции; раннее начало (в течение первых 24 ч. после операции); дифференцированный выбор физического фактора; мо-нофакторность воздействия; учет особенностей гормонального статуса пациентки.
Гальванизация эндоназальная: производилась аппаратом «Поток 1». Перед началом процедуры больная промывает нос. Положение лежа на спине. Локализация воздействия: катод с электронной прокладкой размером 6x9 см смачивался водой, располагался на задней поверхности шеи строго соответственно затылочному отверстию. Анод плотно оборачивается ватой, смачивается водой и вводится в каждое носовое отверстие, плотно тампонируется для максимального контакта со слизистой. Курс ФТЛ проводился 15 дней, ежедневно по 1 или 2 процедуры.
Диадинамотерапия: проводилась аппаратом «Тонус-2». Положение лежа на спине. Локализация воздействия: один электрод с прокладкой размером 11 на 16 см, смоченный 0,9%-ным раствором натрия хлорида, располагается в надлобковой области, второй электрод с такой же электродной прокладкой - в пояснично-крестцовой области. Производится чередование видов тока и продолжительности воздействия ими со сменой полярности электродов: двухполупериодный непрерывный по 2 мин., модулированный короткий — по 3 мин. Сила тока - до появления ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под электродами. Суммарная продолжительность процедуры 20 минут. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, с перерывом не менее 2 часов № 20.
Диадинамофорез йода: производился аппаратом «Тонус-2». А) Положение лежа на спине. Локализация воздействия: анод с электродной прокладкой размерами 11 на 16 см, смоченный 0,9%-ным раствором натрия хлорида, располагается в надлобковой области, катод с электродной прокладкой размером 11 на 16 см, смоченный 10%-ным раствором калия йодида, располагается в пояснично-крестцовой области. Вид тока - двухполупериодный волновой. Сила тока - до появления ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность процедуры 20 мин. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, № 20. Б) Положение лежа на боку. С помощью резинового баллона емкостью 100 мл в прямую кишку ввести 50-70 мл 1%-ного раствора калия йодида, нагретого до 36-37 С. Далее больная ложится на спину. Локализация воздействия: анод с электродной прокладкой размером 11 на 16 см, смоченный 0,9%-ным раствором натрия хлорида, располагается в надлобковой области, катод с электродной прокладкой, смоченный 10%-ным раствором калия йо-дида, располагается в поясничной области. Последовательность чередования тока и продолжительность: двухполупериодный непрерывный — 5 мин., модулированный с коротким периодом — 10 мин. Сила тока - до появления ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность процедуры 20 мин. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, № Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Локализация воздействия: цилиндрический влагалищный индуктор плавно вводится в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению. Сила тока — до появления слабого тепла. Продолжительность 20 мин. Продолжительность процедуры 20 мин. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, № 20.
КВЧ-терапия: проводится аппаратом «Явь-1» (фиксированная дли-на волны 5,6%, плотность потока падающей мощности 10 МВт/см ). Положение лежа на спине. Локализация воздействия: насадку рупора волновода устанавливают в надлобковой области по средней линии. Режим — частотные модуляции (50 Гц) при ширине полосы 0,03 мм.
Продолжительность 30 мин. Продолжительность процедуры 20 мин. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, № 30. Лазеротерапия: проводится аппаратом «Мустанг 024-БИО». Положение лежа на спине. Локализация воздействия: излучатель с зеркальной насадкой ЗН-35 последовательно располагают на кожу правой и левой паховых областей. Мощность импульса 5 Вт. Частота следования импульсов 1500 Гц. Время воздействия 4 мин. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, № 15.
Магнитотерапия низкочастотная: проводится аппаратами «Полюс-1» и «Полюс-2». Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Локализация воздействия: полостной индуктор № 4 с прямым сердечником располагают контактно в надлобковой области, индуктор полостной № 3 помещают в презерватив, вводят в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению. Режим генерации магнитного поля прерывистый, ток пульсирующий, ручка переключателя «интенсивность» в положении «4». Продолжительность 20 мин. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, № 30.
Терапия импульсным низкочастотным электростатическим полем: проводится аппаратом «ИНФИТА». Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Локализация воздействия: накожные электроды размером 9x6 см располагают в надлобковой области и симметрично на крестец; полостной электрод помещают в презерватив и плавно вводят в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению. Частота следования импульсов 20 Гц. Продолжительность 20 мин. Ежедневно, 1 процедура 2 раза в день, № 30.
Роль изменений гормонального статуса в развитии трубно-перитонеального бесплодия
Также не отмечено значительного изменения уровня андрогенов у женщин обеих групп, что объясняется в первую очередь исключением из исследования женщин с гиперандрогенией яичникового, надпочечниково-го, центрального, смешанного генеза, что могло быть причиной эндокринного бесплодия. Выявленный у женщин lb, Па и lib групп уровень кортизо-ла в первую фазу менструального цикла с максимальным значением нормы подтверждает напряжение адаптационных механизмов при хроническом воспалительном процессе, в органах репродуктивной системы в частности. Межгрупповых отличий в уровне андрогенов у женщин обеих групп не выявлено (р 0,05).
Особенности уровня гормонов крови соответствовали особенностям менструального цикла. При двухфазном менструальном цикле выработка гонадотропных гормонов соответствовала норме в обеих группах; при нарушениях менструального цикла (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы) настораживала при значениях в пределах нормы монотонность секреции ФСГ и ЛГ. При нарушении менструальной функции у женщин обеих групп динамика гонадотропных гормонов была однотипной (р 0,05).
Необходимо отметить, что исходно у женщин обеих групп, перенесших резекцию яичников, сальпингостомию или сальпинголизис, при нормогонадотропном состоянии двухфазный менструальный цикл выявлен только у 12,5%), у 60% - монофазный и у 27,5% — недостаточность лютеиновой фазы. Таким образом, у 87,5% обследованных женщин при нормальной гонадотропной регуляции функция яичников подавлена. Радикально иная картина определена после проведения оптимального комплекса реабилитационной терапии: у всех женщин I группы выявлен двухфазный менструальный цикл на фоне нормогонадотропного состояния и нормальной функции яичников и только у 30% женщин II группы (р 0,01). Таким образом, в генезе бесплодия женщин с ТПБ лежит не только анатомическая непроходимость маточных труб, но и изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленные воспалительным процессом в органах малого таза.
У всех обследованных женщин выявлена следующая патология: мультифолликулярные изменения яичников — в 5,2%, киста яичника — в 3,5% (эндометриоидная, желтого тела), аденомиоз — в 1%, миома матки — в 3,5%, полип эндометрия — в 1%. Мультифолликулярные изменения яичников преобладают в подгруппах lb — 4,6%), lib — 8,1% женщин. Аденомиоз отмечался только в основной группе и составил 2% из 200 женщин. Наиболее многочисленно представлен гидросальпинкс, который выявлен у 4% женщин, наибольшее количество у женщин lb группы. Таким образом, по данным УЗИ только у 4% женщин подтвержден диагноз трубно-перитонеального бесплодия, а у оставшихся он остается сомнительным. Необходимо подчеркнуть, что по данным УЗИ миома матки была обнаружена у 3,5% женщин, что не соответствует результатам исследований М. И. Шиловой и соавт., (1997) — до 36% среди пациенток с нарушением репродуктивной функции.
Согласно гистеросальпингографии помимо спаечного процесса в маточных трубах только у незначительного числа женщин выявлена патология матки, способная самостоятельно влиять на фактор бесплодия: аномалия развития матки — у 0,7% и гипоплазия матки — у 1,7%. Данная патология являлась у женщин обеих групп причиной первичного бесплодия, поэтому в дальнейшем представляла интерес по эффективности оптимальной реабилитационной терапии по восстановлению репродуктивной функции.
Заслуживает интерес, что только у 126 (31,5%) подтверждена непроходимость маточных труб, то есть у 274 (68,5%) диагноз ТПБ не подтвержден. Исходно у женщин I и II групп в равном количестве установлен тот или иной вариант непроходимости маточных труб и значительной связи с первичностью или вторичностью бесплодия не выявлено (р 0,05).
Необходимо отметить, что у 6,1% женщин lb группы и 1,3% Па и 6,5%о ПЬ (4,2% от общего числа) одна из маточных труб удалена, что представляет значительный интерес для оценки эффективности используемого в настоящей работе оптимального комплекса реабилитации. Интересно, что гистеросальпингография подтвердила результаты УЗИ в плане диагностики гидросальпинкса: он выявлен у 4,5% женщин.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
