Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы женского бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами (обзор литературы) 10
1.1 Этиология бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами 13
1.2 Современные методы инструментальной диагностики трубно-перитонеального бесплодия 16
1.3 Хирургические методы коррекции трубно -перитонеального бесплодия 18
1.4 Интра- и послеоперационная реабилитация женщин, перенесших реконструктивную лапароскопическую коррекцию 20
1.5 Лазеротерапия: терапевтический эффект и ее место в спектре консервативных методов коррекции трубно-перитонеального бесплодия 23
1.6 Иммунологический статус женщин с трубно-перитонеальным бесплодием 28
1.7 Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных с трубно-перитонеальным бесплодием 29
ГЛАВА 2 Общая характеристика наблюдаемых женщин. Методы и объем исследования 33
2.1. Общая характеристика обследованных женщин 33
2.2 Характеристика методов, применявшихся при обследовании и лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием 36
2.2.1 Клинико-анамнестический метод 36
2.2.2 Инфекционный скрининг 37
2.2.3 Исследование состояния гипоталамо-гипофизарно-яичковой системы и функции коры надпочечников 38
2.2.4 Ультразвуковое исследование органов малого таза 39
2.2.5 Рентгенологические методы исследования: гистеросальпингография и краниография 39
2.2.6 Диагностическая и лечебная лапароскопия 40
2.2.7 Морфологические методы исследования 41
2.2.8 Иммунологические методы исследования и коррекции 41
2.2.9. Лазеротерапия 42
2.2.10 Статистические методы 43
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика женщин с трубно-перитонеальным бесплодием 44
ГЛАВА 4 Особенности инструментального обследования женщин с трубно-перитонеальным бесплодием 67
ГЛАВА 5 Сравнительная характеристика эффективности методов лечения трубно-перитонеального бесплодия 77
ГЛАВА 6 Особенности иммунного статуса и состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и функции коры надпочечников у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием до и после лечения 99
6.1 Характеристика иммунного статуса у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в процессе лечения 99
6.2 Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в процессе лечения 106
ГЛАВА 7 Определение вероятности восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием 113
Заключение. Обсуждение результатов исследования 118
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Библиография 138
- Этиология бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами
- Лазеротерапия: терапевтический эффект и ее место в спектре консервативных методов коррекции трубно-перитонеального бесплодия
- Особенности инструментального обследования женщин с трубно-перитонеальным бесплодием
- Характеристика иммунного статуса у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в процессе лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Согласно данным литературы, трубно-перитонеальный фактор является одним из наиболее частых причин женского бесплодия, составляя, по данным различных авторов, от 20-30 % (Колгушкина Т.Н., 2000; Кулаков В.Н. и соавт., 2000). По данным многоцентровых исследований, трубно-перитонеальные факторы составляют 60-70% в структуре бесплодного брака (Бакуридзе Э.М. и соавт., 2001).
Возникновению трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) способствуют воспалительные заболевания женских половых органов, органов брюшной полости, оперативные вмешательства в данной анатомической зоне (Мацуев А.И., 1973; Якубович Д.В., Миланов Н.О., 1991; Айламазян Э.К., 1992; Савельева Л.Н. и соавт., 1992; Гаспаров С.А. и соавт., 1997; Bada V., Teodoreski V., 1988).
При этом рядом авторов отмечено ухудшение гемодинамики органов малого таза, проявляющееся в виде затруднения притока артериальной крови, снижения общего кровенаполнения, что приводит к глубоким нарушениям их функции (Иванюта Л.И. и соавт., 1990; Корчинская О.А., 1991; Мацуев А.И., 1997; Назаров В.Г., 1998; Levis В., 1992; Gurdan Т., Urman D.,YaraliH., 1994).
Исследование иммунологического гомеостаза свидетельствует о том, что у больных с ТПБ имеются признаки резкого нарушения его в виде формирования иммунодефицитного состояния (Исентаева Ж.К., 1991; Иванюта Л.И. и соавт., 1992; Новиков Д.К., Генералов И.И. и соавт., 1998; Mannic М., 1990). Образование рубцово-спаечного процесса с последующим нарушением кровообращения, формирование иммунологической толерантности к соединительным тканям в очаге воспаления обуславливают низкую эффективность консервативных методов лечения пациенток с ТПБ.
В последние годы при лечении ТПБ методом выбора является лапароскопическая хирургия (Бронштейн А.С., 1995; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Алиев М.А. и соавт., 1997; Савельева Г.М. и соавт., 2001). Применение лапароскопических технологий позволяет достигнуть восстановления проходимости маточных труб в 70-90% случаев, а наступления беременности - у 25-30% оперированных женщин (Юдина Н.В. и соавт.,2000; Данилов А.Ю. и соавт.,2001; Чеченова Ф.К., Краснопольская К.В., 2001; Кулаков В.И., 2002; Fraser J.S., Petrucco О.М., 1994). Проблема несоответствия между высоким процентом восстановления проходимости маточных труб и сравнительно низким восстановлением их функционального состояния требует дальнейшего разрешения. В связи с этим актуальна проблема разработки методов реабилитации в раннем послеоперационном периоде, направленных на коррекцию выявляемых нарушений у пациенток с ТББ и имеющих целью не только восстановление проходимости, но и улучшение функционального состояния маточных труб. При этом важно добиться нормализации кровоснабжения, обменных процессов, иммунного статуса и предупредить повторное образование спаечного процесса. С этой целью используются антибиотики, ингибиторы простагландинсинтетазы, ферментативные препараты, преформированное физическое воздействие (переменное магнитное поле, электрофорез, низкоинтенсивная лазеротерапия), иммуностимуляторы, плазмаферез, природные факторы (Кулаков В.И. и соавт., 1990; Якубович Д.В, Миланов И.О., 1991; Медведев Д.В., 1994; Балакшина Н.Н., Кох Л.И., 1998; Куземина СВ., 1998; Рыбников СВ. и соавт.. 2001; Яковлева Н.В. и соавт., 2001).
Существование большого числа разнообразных методов лечения ТПБ и использование их в различных сочетаниях свидетельствует о недостаточной их эффективности и необходимости систематизации подходов к выбору врачебной тактики.
Вышесказанное определило цель настоящего исследования:
Разработать оптимальный метод комплексной терапии у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием после оперативных вмешательств на органах малого таза лапароскопическим доступом для повышения эффективности репродуктивной функции.
Задачи исследования:
1. Изучить причины бесплодия и особенности клинической картины заболевания у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
2. Сопоставить лапароскопические и клинические данные у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия до и в процессе лечения.
3. Оценить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у пациенток с трубно-перитонеальным фактором до и в процессе лечения.
4. Определить эффективность консервативных и хирургических методов лечения ТПБ, в том числе с применением в раннем послеоперационном периоде лазеро- и иммунотерапии.
5. На основании проведенных исследований разработать патогенетически обоснованные методы терапии бесплодия у пациенток с трубно-перитонеальным фактором после эндоскопического оперативного вмешательства на органах малого таза и определить прогноз восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных.
Научная новизна исследования:
Впервые определена роль сочетанной трубно-перитонеальной и эндокринной причин бесплодия при спаечных процессах в малом тазу.
Доказана необходимость продолжения лечения после лапароскопического разделения сращений с целью уменьшения опасности рецидива спаечного процесса и устранения синдрома хронической ановуляции.
Выбран наиболее приемлемый вариант терапевтических мероприятий для повышения эффективности лапароскопической операции при трубно-перитонеальном бесплодии.
Практическая значимость:
Результаты научных исследований являются обоснованием для включения препаратов с иммуностимулирующим и дефиброзирующим эффектом в сочетании с инфракрасным терапевтическим излучением в комплекс реабилитационных мероприятий после эндоскопической коррекции при трубно-перитонеальном бесплодии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Трубно-перитонеальное бесплодие в 57% сочетается со вторичными нарушениями менструальной функции и синдромом хронической ановуляции вследствие чего лапароскопические методы не достигают желаемого результата в лечении бесплодия у большого числа оперированных больных.
2. Проведение реабилитационных мероприятий по предупреждению рецидивирования спаечного процесса и стимуляции функции яичников увеличивает эффективность сальпингоовариолизиса в 3-4 раза.
3. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий препаратов с иммуностимулирующим и дефиброзирующим эффектом (тималин, вобензим) и инфракрасного излучения оказывает выраженный противовоспалительный, дефиброзирующий эффект, о чем свидетельствуют показатели иммунного статуса (нормализация уровней Ig А, М, G и показателей лейкограммы), функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, повышение частоты наступления беременности.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ой межвузовской научной конференции молодых ученых (Тверь, 2002), научно-практической конференции «Ошибки, опасности и осложнения лапароскопической хирургии и гинекологии» (Тверь, 2003), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии, факультетской хирургии, социальной медицины и организации здравоохранения ТГМА (2004).
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 27 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных результатов исследования и главы, посвященной их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 174 источника на русском языке и 100 на иностранном.
Этиология бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными факторами
Одной из наиболее частых причин бесплодия у женщин является нарушение функции маточных труб [69]. По данным различных авторов, трубно-перитонеальный фактор выявляется у 25-74% пациенток с бесплодием [23,37,75, 82, 83,99,123,159,169,221,235,272].
К развитию ТПБ приводят разнообразные факторы. Анализ возможных причин формирования бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным фактором, показал, что у 60-80% женщин оно является следствием перенесенных ранее воспалительных заболеваний женских половых органов [81,82, 99, 146,173,252, 268].
По мнению ряда авторов у 16-37% пациенток, страдающих ТПБ, оно является результатом операций на органах брюшной полости и малого таза, чаще - выполненных путем чревосечения [1, 81, 119, 134, 170, 201, 243]. В последние годы в структуре больных с ТПБ все более увеличивается число женщин, имевших в анамнезе операции на органах брюшной полости и малого таза [18, 19, 37, 82]. Как правило, оперативные вмешательства на половых органах у женщин репродуктивного периода выполняются по экстренным показаниям: внематочная беременность, апоплексия яичников, острое нарушение питания новообразований внутренних половых органов, травматические повреждения матки [2,4, 183, 184].
Искусственные аборты, особенно повторные, приводят к многочисленным и разнообразным патологическим изменениям в репродуктивной системе женщин. Наиболее частым последствием прерывания беременности являются воспалительные заболевания внутренних половых органов и разнообразные по характеру нарушения менструальной функции. Для женщин, перенесших в анамнезе искусственные аборты, характерно также возрастание частоты осложненного течения последующих беременностей, родов и послеродового периода, а также риска формирования ТПБ [73, 139, 151, 155, 186]. В связи с этим большинство авторов считает, что трубно-перитонеальный фактор выявляется чаще у женщин, страдающих вторичным бесплодием [9].
Последствием отмечавшихся в анамнезе воспалительных процессов гениталий, оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза является чаще всего органическая или функциональная патология маточных труб, сопровождающаяся их непроходимостью или нарушением сократительной деятельности. Исследованиями Л.И.Иванюты и О.А.Корчинской (1990) установлена взаимосвязь нарушений гемодинамики внутренних половых органов с длительностью и активностью воспалительного процесса.
По данным Т.Я. Пшеничниковой (1991), в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб преимущественно воспалительного генеза. В связи с этим ряд авторов считает возможным разделять бесплодие, обусловленное трубным фактором, и перитонеальную форму бесплодия [23,41,44,227, 242].
Наиболее частой причиной воспалительных процессов гениталий являются инфекции, передающиеся половым путем [123, 136, 244]. Так, по мнению ряда авторов, у 25-37% больных с ТПБ сальпингоофорит был вызван хламидийной инфекцией у 20% женщин - микоплазмами [12, 54, 82, 89, 173, 222,232].
Нарушение репродуктивной функции, согласно данным литературы, чаще наблюдается у женщин с гормонозависимыми заболеваниям половых органов: доброкачественными кистами, опухолевидными образованиями яичников, миомой матки, наружным эндометриозом, которым проводились консервативно-пластические операции. Формированию бесплодия в таких ситуациях способствуют также и нарушения иммунной и нейро-эндокринной систем, которые не устраняются в процессе оперативного вмешательства [168, 173, 181, 220]. В результате перенесенного воспалительного процесса, оперативного вмешательства развивается спаечный процесс, который приводит к анатомическим изменениям внутренних половых органов женщин, нарушениям кровообращения, значительным расстройствам регионарной гемодинамики внутренних половых органов, что вызывает разнообразные нейро-эндокринные нарушения, способствующие возникновению бесплодия [67,99,123,128,155,175, 176,274].
Изучению механизмов возникновения спаек в брюшной полости и реакции брюшины на действие различных раздражителей посвящено достаточное количество исследований [77, 78]. В рамках классических представлений, образование перитонеальных спаек объясняется участием сосудистых реакций, различных белковых субстратов, клеточных элементов, а также тканевых гормонов. Более ясен механизм развития спаек после оперативных вмешательств на органах малого таза. Согласно данным литературы, известны следующие причины спаек: механические, адгезивные, гуморально-клеточные [105,177,210,211].
Чужеродные ткани, такие как шовный материал, дренажные трубки, относятся к механическим факторам, способствующим образованию спаечного процесса [77, 78]. Кровотечение, наличие сгустков крови, выпотевание серозно-геморрагического экссудата, местное снижение фибринолитической активности ткани из-за ишемии объединены в группу адгезивных факторов. Они в первую очередь создают условия для образования фиброзных сращений в брюшной полости.
Лазеротерапия: терапевтический эффект и ее место в спектре консервативных методов коррекции трубно-перитонеального бесплодия
Лечению трубно-перитонеального бесплодия посвящены многочисленные исследования, однако выздоровление даже при применении комплексных методов терапии наступает не более чем в 35-45% случаев. Недостаточное использование возможностей консервативных комплексных методов вызывает необходимость совершенствования известных и разработки новых видов лечения ТПБ.
Из физиотерапевтических методов в последнее время широкое применение находит лазеротерапия [13, 63, 64, 138, 147, 169]. Среди многочисленных технических достижений и научных открытий второй половины XX века лазеры занимают одно их первых мест по темпам внедрения в медицинскую практику. Оптические квантовые генераторы несут сравнительно малую энергию. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) не оказывает деструктивного воздействия на ткани организма, осуществляя, однако, биостимулирующий эффект. В связи с этим НИЛИ используют в качестве нового физиотерапевтического средства. Широкое применение получил гелий-неоновый лазер с инфракрасным излучением.
По мнению Н.Ф.Гамалея (1989), биологическое действие света сопряжено с поглощением излучения с определенной длиной волны специальной фоторегулирующей системой, которая включает пигмент из группы порфиринов. Взаимодействие данного фотоакцептора с квантом красного цвета вызывает активацию оксидантных систем с последующим изменением структуры метаболизма РНК, ДНК, белков, что приводит к изменениям синтетической активности клеток.
Е.А.Горбатенкова и соавторы (1988), С.Д.Плетнев (1996) установили, что красный свет в тканях вызывает реактивацию фермента супероксиддисмутазы, который приводит к повышению антиоксидантного статуса в тканях и к снижению уровня перекисного окисления липидов. В.М.Лисиенко, Р.И.Минц, С.А.Скорпионов (1988) считают, что терапевтический эффект гелий-неонового лазера связан с неспецифическим характером альтераций биологических структур. По мнению В.Е.Илларионова (1992), В.И.Карепанова (1995), фотоэффекты лазерного излучения на биологические ткани представляются следующим образом. На первом этапе (атомно-молекулярном уровне) поглощение кванта света тканевым фотоакцептором приводит к возникновению фотопроводимости и фотоэлектродвижущей силы, электрической диссоциации ионов, образованию электронного возбуждения, миграции энергии электронного возбуждения и первичному фотофизическому акту, появлению первичных фотопродуктов. На втором этапе (клеточном уровне) изменение электрической активности клеточных мембран увеличивает активацию ядерного аппарата клеток системы ДНК-РНК-белок, окислительно-восстановительных, биосинтетических и основных ферментативных систем, образования макроэргов (АТФ), митотической активности клеток и процессов репродукции. На третьем этапе (органном уровне) уменьшается длительность фаз воспаления и степень интерстициального отека и напряжения тканей, понижается чувствительность рецепторов, увеличивается поглощение тканями кислорода, повышается скорость кровотока, происходит закрытие шунтов и увеличение количества новых сосудистых образований, происходит активация транспорта продуктов метаболизма через сосудистую стенку. На четвертом этапе (клиническое действие на уровне целостного организма) оказываются противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий, регенеративный, десенсибилизирующий, иммунокорригирующий эффекты, улучшается регионарное кровообращение. Кроме того, применение гелий-неонового лазера способствует снижению уровня холестерина в крови.
Экспериментальные исследования показали, что лазерное облучение оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие, стимулирует заживление ран, увеличивает скорость регенерации микроциркуляторного русла [13, 21, 63, 187, 240]. Такой механизм действия НИЛИ авторы связывают с активацией поврежденных сосудов, нарастанием фагоцитарной активности макрофагов, которые, вызывая фибринолиз в кровяных сгустках, облегчают тем самым процесс продвижения растущих кровеносных капилляров. Кроме того, изменяется энергетический потенциал структурных компонентов, микрососудов и прилегающих тканей, перестраивается их метаболизм и преобразуются межтканевые взаимодействия, что играет важную роль в регенерации. Положительное влияние на микроциркуляцию отмечают многие исследователи, указывая на то, что НИЛИ стимулирует раскрытие капилляров, ликвидирует вазоспазм [63, 160, 188, 230]. НИЛИ активирует некоторые ферменты, оказывает неспецифическое действие на биополимеры (белки, липиды, мембраны), что способствует образованию активных форм кислорода, более интенсивному течению обменных процессов. Все это влияет как на местный, так и на общий иммунитет. Наряду с аналгезирующим, противовоспалительным действием отмечается нормализация лимфоцитов в периферической крови, числа розеткообразующих клеток, Т-супрессоров, уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А и G [25].
НИЛИ обладает бактерицидным эффектом, зависящим от вида возбудителя, количества микробных тел, длительности облучения и частоты импульсов. Более чувствительны к лазеротерапии стафилококки, микрококки, кишечная и синегнойная палочки, в то время как анаэробы — малочувствительны [13, 15,63,231].
Таким образом, НИЛИ оказывает благоприятное влияние практически на все элементы, обеспечивающие гомеостаз пациента, усиливает регенерационные способности клеток, сосудов, нервов, активирует кислородно-транспортную функцию крови, ликвидирует спазм, отек, нормализует иммунный статус. Благодаря противовоспалительному действию, вазотропному и трофотропному эффектам, положительному влиянию на процесы регенерации в тканях, низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) нашло применение в лечении больных острыми и подострыми воспалительными заболеваниями половых органов и некоторой другой гинекологической патологии. Адекватно проводимая лазерная терапия позволяет получить существенный дегидратационный и анальгезирующий эффекты в значительно более короткие сроки, чем другие виды физиотерапии.
Особенности инструментального обследования женщин с трубно-перитонеальным бесплодием
Гинекологический осмотр пациенток, страдающих нарушением фертильносте, дает большой объем информации и способствует установлению правильного диагноза [112, 113, 115]. Инструментальная верификация ТПБ является важнейшим этапом обследования женщин, страдающих от бесплодия в браке. Это обусловлено, главным образом, необходимостью уточнения этиологических факторов, способствующих развитию данной патологии, что позволило бы определить оптимальный объем и характер оказания консервативной и хирургической помощи. В связи с этим, следующим этапом обследования женщин с ТПБ явилось проведение кольпоскопического исследования. Результаты обследования женщин указанным методом приведены в таблице 12. Как видно из данных, представленных в таблице 12, более половины обследованных женщин на момент начала лечения имели те или иные патологические процессы в нижнем отделе полового тракта. Чаще других заболеваний при кольпоскопическом исследовании выявлялся кольпит - у 57 женщин (38.0%), в том числе макулярный - у 27 обследованных (18%), диффузный - у 30 пациенток (20.0%). Второе по частоте место среди выявляемой патологии принадлежало эрозии шейки матки, которая имела место у 24 обследованных (16.0%), в том числе истинная эрозия была отмечена у 18 женщин (12.0%), псевдоэрозия (эктопия) шейки матки без зоны перестройки — у 4 женщин (2.7%), эктопия с зоной перестройки - у 2-х пациенток (1.3%). Все пациентки с кольпитом и эрозией шейки матки получили традиционную противовоспалительную терапию. Полученные данные соответствуют результатам аналогичного исследования, проведенного И.Е.Корнеевой (2001), и подтверждают мнение Т.В.Овсянниковой и Д.П.Камиловой (1998) о том, что указанные заболевания могут вызывать бесплодие и являться признаками хронической инфекции гениталий.
Наиболее доступным скрининговым методом обследования пациенток с ТПБ является ультразвуковое исследование органов малого таза. Сведения о характере изменений со стороны органов малого таза, выявленных по данным ультразвукового исследования, представлены в таблице 13.
Как показывает анализ данных таблицы 13, при ультразвуковом исследовании органов малого таза у 148 (98.7%) женщин выявлены различные патологические изменения, свидетельствующие о наличии признаков сальпингоофорита в виде увеличения размеров яичников, изменений фолликулярного аппарата, наличия гиперэхогенных линий по периферии яичников. Мультифолликулярные изменения яичников отмечены у 19 пациенток (12.7%), доброкачественные опухоли матки и яичников - у 4-х пациенток (2.7%), двурогая матка выявлена у одной женщины (0.7%).
Обращает на себя внимание, что миома матки была диагностирована только у 3-х женщин с ТПБ, что составило 2% от общего числа обследованных. Это противоречит ранее опубликованным результатам исследований М.Н.Шиловой и соавт. (1997), указывающих на существенно более высокую частоту (до 36%) обнаружения данной патологии среди пациенток с нарушением репродуктивной функции.
Вопрос о роли миомы матки в возникновении бесплодия у женщин является в настоящее время весьма дискутабельным, на что указывают многочисленные исследования [26, 27, 28, 29, 123, 126, 164]. Одни авторы считают, что нарушение репродуктивной функции и ее терапия с использованием гормональной стимуляции являются одним из главных факторов развития миомы. Другие, наоборот, видят в миоме матки причину бесплодия и связывают это с увеличением сократительной активности миометрия, повышением тонуса маточных труб, их анатомической непроходимостью, возникающей при межмышечном и субмукозном росте миоматозных узлов.
Существует мнение о том, что миома матки и бесплодие возникают на фоне одних и тех же изменений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем и могут быть сочетанием двух патологических состояний [27, 28, 29]. Проведенные в главе 6 исследования гормонального фона у женщин с ТПБ позволили нам разделить выше указанное заключение.
Следует также отметить высокую частоту сочетанной патологии, выявляемой по результатам ультразвукового исследования, которая зарегистрирована у 138 (93.2%) больных. Комбинация 2-х патологических признаков обнаружена у 45 (30.4%) женщин, сочетание 3-х признаков — у 56 (37.8%) пациенток, 4-х и более - у 37 (25.0%) женщин. На высокую частоту выявления сочетанной гинекологической патологии при ТПБ указывают также и другие авторы [75,77,164,166,167].
Оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки -необходимый этап обследования женщин, страдающих бесплодием [34,112]. Методом оценки состояния матки и маточных труб является рентгенологическое исследование малого таза с использованием рентгеноконтрастного водорастворимого вещества. Оно позволяет выявить пороки развития матки, субмукозную миому, гиперпластические процессы эндометрия, внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, истмико-цервикальную недостаточность, непроходимость маточных труб с точной локализацией, спаечный процесс в малом тазу.
С помощью гистеросальпингографии спаечный процесс в малом тазу был выявлен у 96 (64%) больных с ТПБ.
Характеристика иммунного статуса у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в процессе лечения
В патогенезе бесплодия важная роль принадлежит нарушениям в иммунной системе, однако характер и направленность этих нарушений раскрыты недостаточно. Как показали наши собственные исследования, результаты которых представлены в главе 3, хронические воспалительные заболевания женских половых органов являются одной из частых причин 111b. Полученные данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований [23, 24, 33, 42, 70]. Возникающие при хроническом воспалении нарушения иммунологического гомеостаза существенно влияют на клиническое течение заболевания, результаты его лечения и прогноз, в частности, вероятность формирования спаек и выраженность спаечного процесса. Это обуславливает важность адекватной оценки состояния иммунной системы у больных с ТПБ и дифференцированнного подхода к иммунокорригирующей терапии с учетом особенностей иммунологических и иммунопатологических реакций. В связи с этим, задачей настоящего раздела работы явилось изучение иммунного статуса больных, страдающих бесплодием трубно-перитонеального генеза, до и через 2 месяца после проведенного лечения для оценки эффективности иммунокорригирующей терапии.
Анализ полученных данных проводился в трех группах пациенток, получивших соответственно лапароскопическую коррекцию с последующим применением в послеоперационном периоде авторской схемы комбинированной терапии (группа А, 50 женщин), лапароскопическое лечение с последующим применением в послеоперационном периоде противовоспалительных и обезболивающих средств (группа В, 50 женщин) и консервативную терапию по общепринятой схеме (группа С, 50 пациенток).
Иммунный статус обследованных женщин оценивался по тестам 1 уровня, в которых учитывали общее число лейкоцитов, относительное содержание нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, а также концентрацию Ig G, М и А в крови пациенток с 11Ш.
В таблице 23 представлены данные о количественной характеристике лейкоцитов периферической крови у обследованных женщин с И Ш.
Как видно из данных, представленных в таблице 23, развитие хронического воспалительного процесса внутренних половых органов (что согласуется с клиническими данными о наличии у большинства обследованных женщин сальпингоофорита, представлеными в главе 3) сопровождалось выраженной лейкопенией, моноцитопенией на фоне относительного повышения процентного содержания нейтрофилов. При этом исходное число форменных элементов белой крови (до проведения лечения) не различалось достоверно в трех группах обследованных женщин.
Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенного исследования Б.ИМедведева и соавт. (1994) и подтверждают мнение указанных авторов об угнетении клеточного звена иммунитета у женщин с ТПБ, ассоциированным с наличием хронического воспалительного очага. В исследованиях С.Н.Тепловой и соавт. (2001) также указывается на то, что одной из особенностей иммунной системы у женщин с ТПБ является лимфопения. Выявленные в ходе данного исследования особенности обусловлены, по-видимому, характером микробного пейзажа. На фоне проводимого лечения у пациенток всех трех групп исследования выявлены однонаправленные изменения в гемограмме в виде увеличения общего количества лейкоцитов и относительного числа лимфоцитов и моноцитов, тенденции к снижению популяции нейтрофилов. Следует отметить, что выявленные изменения более выражены у пациенток, получавших в ходе лечения комплексную терапию с применением иммунокоррекции и лазеротерапии. В этой группе больных обнаружены наиболее достоверные различия показателей числа форменных элементов белой крови до и после лечения. Полученные результаты свидетельствуют о нормализации общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в результате лечения у всех обследованных женщин, однако выраженность положительного эффекта обуславливается применением дифференцированных схем терапии. Далее нами было проведено исследование содержания иммуноглобулинов трех основных классов в сыворотке крови обследуемых лиц. В связи с тем, что показатели иммуноглобулинов в группах обследованных женщин не соответствовали нормальному (Гауссовскому) распределению, мы сочли целесообразным провести анализ не путем сравнения средних величин, а выявляя в группах обследования число пациенток с нормальным, пониженным и повышенным уровнем исследуемых параметров.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
