Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10-33 стр.
1.1. Генитальный эндометриоз на современном этапе. 10-13 стр.
1.2. Иммунологические и гормональные аспекты развития эндометриоза. 13-15 стр.
1.3 .Клинические аспекты эндометриоза. 15-20 стр.
1.4. Диагностика эндометриоза . 20-27 стр.
1.5. Современные аспекты терапии эндометриоза. 27-34 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35-62 стр.
2.1. Характеристика группы контроля (здоровые женщины). 38-43 стр.
2.2. Характеристика групп исследования. 43-58 стр.
2.3. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование . 58-61 стр.
2.4. Лабораторные методы исследования. 61-63 стр.
2.5. Анкеты. 63 стр.
2.6. Статистический анализ. 63 стр.
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 64 - 114 стр.
3.1.Экзо- и эндогенные факторы риска развития генитального эндометриоза у жительниц Краснодарского края. 64-74 стр.
3.2. Данные клинического обследования контрольной группы и больных аденомиозом. 74-90 стр.
3.3. Ультразвуковые показатели в исследуемых группах. 90-96 стр.
3.4. Сравнение различных методов терапии аденомиоза. 96-114 стр.
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов 115 - 147 с.
Выводы 148 стр.
Практические рекомендации 149-150 стр.
Литература
- Иммунологические и гормональные аспекты развития эндометриоза.
- Диагностика эндометриоза
- Ультразвуковое и рентгенологическое исследование
- Ультразвуковые показатели в исследуемых группах.
Введение к работе
Актуальность исследования.
Удельный вес генитального эндометриоза среди гинекологической заболеваемости составляет 7-50%, на долю аденомиоза приходится 70-90% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2006; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Баскаков В.П. и соавт., 2002). Актуальным у этих пациентов является восстановление репродуктивной функции (Бурлеев В.А. и соавт., 2009).
Провоцирующими факторами аденомиоза являются внутриматочные вмешательства, приводящие к разрушению гистологического барьера между эндо- и миометрием (Стрижаков А.Н., Адамян Л..В., 1980; Баскаков В.П., 2002; Адамян Л.В., Гаспарян С.А., 2004).
Необходимость изучения аденомиоза определяется как его высокой частотой (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Kichukova D. еt al., 2000; Poppe K., Velkeniers B., 2003), так и ассоциацией с бесплодием (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Айламазян Э.К. и др., 2008; Sinai N. еt al., 2002; Geber S., 2002) и нарушением качества жизни (Рухляда Н.Н., Цвелев Ю.В., 2002).
Многочисленные исследования посвящены роли иммунной системы в развитии аденомиоза (Адамян Л.В., 2003; Barcz E. еt al., 2000; Lebovic D.I. et al., 2001; Bekkanoagli M., Arici A., 2003), однако единого взгляда на эту проблему нет. Не решены вопросы его лечения, так как он часто ассоциируется с миомой матки, гиперплазией эндометрия. Длительность диагностики увеличивает время терапии, которая наиболее эффективна на ранней стадии (Schindler A.E., еt al., 2000). Все чаще болеют женщины молодого возраста, заинтересованные и в менструальной, и в генеративной функции (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002).
Для определения терапии нужен индивидуальный подход, основанный на оптимизации выбора тактики лечения в зависимости от особенностей течения заболевания и манифестации его клинических проявлений (Адамян Л.В и соавт., 2000, 2001; Acien P., 2002; Bedaiwy M.A., Caspere R.F., 2006).
Учитывая вышеизложенное, научный и практический интерес представляет дальнейшее изучение вопросов возникновения аденомиоза, в том числе его иммунологические аспекты с учетом изменений гормонального гомеостаза. Разработка современных критериев оценки эффективности проводимой терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции у данного контингента пациенток является актуальной задачей сегодняшнего дня.
Цель исследования.
Разработать комплексный метод консервативной терапии аденомиоза с использованием КОК и таргетной терапии на основе выявленных клинико-лабораторных и инструментальных параллелей данной патологии для восстановления репродуктивной функции.
Задачи исследования:
1. Выявить и проанализировать экзо- и эндогенные факторы риска развития генитального эндометриоза у жительниц Краснодарского края.
2. Изучить и проанализировать особенности клинического течения аденомиоза, его лабораторные и инструментальные параллели у пациенток с бесплодием.
3. Разработать, оценить эффективность и внедрить в практику здравоохранения комплексную консервативную терапию, включающую комбинированные оральные контрацептивы в пролонгированном режиме различной длительности в сочетании с препаратами таргетной терапии (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат), направленную на восстановление репродуктивной функции у пациенток с бесплодием на фоне аденомиоза.
4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм ведения женщин с бесплодием на фоне аденомиоза.
Научная новизна исследования.
1. В работе определены факторы риска и расширены представления о региональных особенностях течения эндометриоза.
2. Впервые предложен расчетный показатель активности эндометриоза – «КАЭ».
3. Впервые определена связь «КАЭ», данных УЗИ и степени распространения эндометриоза.
4. С клинико-патогенетических позиций обосновано преимущество использования пролонгированного приема КОК с таргетной терапией при лечении бесплодия на фоне аденомиоза, как метода восстановления репродуктивной функции.
Практическая значимость работы.
1. Систематизированы экзогенные и эндогенные факторы риска развития генитального эндометриоза у жительниц края.
2. Материалы проведенного исследования позволили разработать эффективный и безопасный метод комплексной терапии бесплодия на фоне аденомиоза, приводящий к восстановлению репродуктивной функции у 53,3%., частота рецидивов составила 8,2%.
3. Предложен алгоритм ведения пациенток с бесплодием на фоне аденомиоза, направленный на улучшение качества диагностики и лечения, который может быть использован в амбулаторно-поликлинической практике и в стационарах гинекологического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение эндометриоза у жительниц края характеризуется повышением уровня экстрагенитальной, генитальной заболеваемости, бесплодия, частоты самопроизвольных абортов в сравнении с общепопуляционными показателями.
2. Внедренный «КАЭ» вместе с ультразвуковыми показателями позволяет выбрать диагностическую и терапевтическую тактику ведения пациенток с бесплодием на фоне аденомиоза.
3. Разработанный и внедренный метод комплексной терапии бесплодия на фоне аденомиоза является эффективным и безопасным, обеспечивающим максимальный терапевтический эффект на фоне отсутствия гипоэстрогении, характерной для стандартной гормональной терапии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты внедрены в работу Министерства здравоохранения Краснодарского края, «Центра планирования семьи и репродукции», ГБМУЗ ГБ №2 г. Краснодара, ООО «Клиника Екатерининская», ООО МЦ «Эмбрио», ООО «ПЦР-Индустрия», в женские консультации, акушерско-гинекологические стационары Краснодарского края. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства, гинекологии и перинатологии КубГМУ Минздравсоцразвития России для обучения акушеров-гинекологов, клинических интернов и ординаторов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» в г. Анапа в 2002 г.; на 2-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Сочи в 2008 г.; на V-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Геленджик в 2011 г. и на городских и краевых конференциях.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Иммунологические и гормональные аспекты развития эндометриоза.
Эндометриоз одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, уступающее только воспалениям половых органов, а также миоме матки (Адамян Л.В., Кулаков В.И.1998, 2002, 2006; Дамиров М.М., 2002, 2004, 2008; М. Litschgi, 1996; М. Kdous, М. Feerchiou et al., 2002; Flor H.,Turk D.C. et al.,2011; Beutel M.E.,Weidner K. Et al.,2005; Giudice L.N.,2010), продолжает занимать третье место в структуре гинекологической патологии. Целый ряд исследователей считает, что он перемещается на 2-е место среди гинекологических заболеваний по России в целом и в частности в Краснодарском крае. Это во многом связано с тем, что до 55% женщин с диагнозом "хронические воспалительные процессы органов малого таза" в действительности больны разными формами эндометриоза (Дамиров М.М., Шабанов A.M., Слюсарь Н.Н. и соавт., 2002; Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., 2002; Дамиров М.М., 2008; Ragni G., 2006; Esinler I., 2006; Somingliana E., 2008; Flor H.,Turk D.C. et al.,2011; Beutel M.E.,Weidner K. Et al.,2005; Giudice L.N.,2010). Длительнотекущие изнуряющие боли, бесплодие, спорадическая и иногда полная потеря трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в социальной сфере, обществе и в семь (Марченко Л.А., 2007).
Еще в Древнем Египте (1600 лет до н.э.) были известны клинические проявления эндометриоза. Как заболевание, эндометриоз впервые был описан в научных работах Н. Muller (1854), Van Rokitansky (1860), О. Frankl (1925), G. Benagiano, J. Brosens (1991).
Распространенность, многообразие клинических проявлений с нарушением целого ряда функций: менструальной, половой, детородной, вовлечение в процесс центральной и вегетативной нервных систем, поражение женщин репродуктивного возраста, длительная утрата трудоспособности - все это объясняет актуальность и необходимость поиска новых подходов к диагностике и лечению данной патологии (Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., 2002; Айламазян Э.К., 2008; Somingliana Е., 2008; Flor Н., Turk D.C. et al., 2011).
По международной статистической классификации 10-го пересмотра эндометриоз относится к «Невоспалительным болезням женских половых органов» (N.80 - N.98). Частота его у гинекологических больных колеблется от 12% до 50% (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2002; Somingliana Е., 2008; Benaglia L. et al 2010). У 60% он сочетается с миомами матки, кистами и кистомами яичников (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2006; Адамян Л.В. с соавт., 2006; Ищенко А.И., 2002; Naftolin F., 2002; Wheeler J., 1992; Esinler I., 2006; Benaglia L. et al 2010; Flor H.,Turk D.C. et al., 2011).
Доказаным является тот факт, что эндометриоз встречается в любом возрасте независимо от расы и социально-экономического уровня. При этом возраст наступления менархе и возможность деторождения не относятся к факторам риска (Matorras R., Rodriguez F. et al., 1995; Benaglia L. et al 2010). Однако, по мнению Л.В. Адамян (2002), раннее менархе, короткий менструальный цикл, являются факторами риска. Однако для подтверждения этого и выявления других факторов, необходимы дополнительные исследования.
Эндометриоз, в основном, диагностируется в репродуктивном возрасте, однако встречается в подростковом и в менопаузальном периоде, при этом продолжительность менопаузы составляет от 1,5 до 7 лет (в среднем - 2,71±0,76 года). В менопаузе он выявляется у 3-15% женщин (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002.; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 1996; Талина И.С., 1990; Ragni G., 2006; Esinler I., 2006; Somingliana E., 2008), причем у большинства больных в этот период происходит регресс заболевания. Однако не всегда в период менопаузы выявляется стабильная или регрессирующая его формы, у 1-2 % пациентов он протекает злокачественно (Бохман Я.В., 2002; Колосов А.Е., 1985; Куценко И.И., 1995; Benaglia L.etal., 2010). По данным А.Н, Стрижакова и А.И. Давыдова (1996), А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова с соавт. (2001),, средний возраст больных с наиболее частой формой генитального эндометриоза - аденомиоза составляет 41,8 года, В исследованиях А. И. Карселадзе (1990) возраст больных эндометриозом яичников колебался от 19 до 59 лет, 36 % больных были в возрасте от 30 до 40 лет, 94,2% больных находились в репродуктивном периоде и только 5,8% - в менопаузе.
До сегодняшнего дня ни одна из теорий развития эндометриоза. не имеет объяснений. Повышенная способность к имплантации эндометриальных клеток при изменении иммунной системы, снижение защитных сил организма, способствует прогрессированию заболевания. Важным фактором в развитии аденомиоза и его прогрессирования является изменение иммунитета и нарушение гормонального гомеостаза (Diaz et al Fertil Steril, 2000; Дамиров M.M., 2010; Ищенко А.И. и соавт., 2002).
Сегодня доказано, что для развития патологического процесса необходима повышенная способность эндометриальных клеток к имплантации при одновременной недостаточности защитных сил организма (Diaz et al, 2000; Дамиров М.М., 2010; Somingliana Е., 2008). Наличие нескольких факторов или хотя бы одного из них, а именно: гормональный дисбаланс, расстройства иммунитета, неблагоприятная экология, наследственность и т.д., играют роль пусковых механизмов, которые предрасполагают к возникновению патологического процесса, способствуют развитию эндометриоза (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2002; Стрижаков А.Н., Давыдова А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2001; Старцева Н.В., 1994; Barlow D.H., Fernandes-Shaw S., 1995; Colvin R.B., Bhan A.K., M. Cluskey R.T., 1995; Ragni G., 2005; Esinler I., 2006; Somingliana E., 2008; Lozano D. H. M., 2008).
Диагностика эндометриоза
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили в динамике менструального цикла с использованием трансабдоминального и влагалищного датчиков в сочетании с цветовым картированием и спектральной допплерометрией кровотока в маточных артериях. УЗИ проводилось всем пациенткам до начала лечения (на 5-7 день менструального цикла) и в процессе терапии через 3-6-12 месяцев на аппарате Philips HD11 на 5-7 дни менструального цикла или менструально-подобной реакции. У больных аденомиозом увеличивается продолжительность полупериода фазы систолы (индекс Hatle) за счет компенсаторных механизмов, направленных на коррекцию нарушений гемодинамики матки, при этом форма кривой скорости кровотока (КСК) изменяется в связи с появлением сглаженного зубца S. Измерение индекса Hatle производится между точками максимальной систолической скорости и проекцией дикротической выемки и выражается в миллисекундах. Эхографические признаки заболевания обязательно сопоставляли с жалобами, анамнезом и клиническими данными. Для дифференциальной диагностики внутреннего эндометриоза с миомой матки и метроэндометритом УЗИ проводили неоднократно в течение менструального цикла и обязательно на 5-7-й и 25-27-й дни МЦ. Оценка изображения в режиме серой шкалы проводилась по общепринятой методике (Демидов В.Н. с соавт., 1997). Определялись локализация, форма, размеры, тип эхо-структуры образований малого таза. При этом уточняли анатомические особенности и состояние внутренних половых органов, сравнивая полученные линейные размеры и объем матки и яичников с общепринятыми нормативными показателями. При осмотре яичников, помимо биометрии, отражали признаки функциональной активности яичников (состояние фолликулярного аппарата, количество, диаметр фолликулов в одном срезе, наличие желтого тела), а также наличие патологических структур и косвенных признаков спаечного процесса вокруг. Кроме этого, на основании наших исследований добавлены некоторые УЗ-маркеры в протокол УЗИ для пациенток с бесплодием, который апробирован нами во время проведения собственных исследований (приложение №3).
При измерении тела матки отмечали асимметрию в толщине стенок, указывали на наличие очаговых образований с указанием их количества, локализации, размеров, контуров, особенностей эхо-структуры; оценивали контуры матки, передне-задний размер, эхо-структуру эндометрия, а также тщательно сканировались «пограничные» области между миометрием и базальным слоем эндометрия, что является актуальным для ранней диагностики аденомиоза.
Одновременно с ультразвуковым исследованием проводилось допплерометрическое исследование. Параметры настройки приборов: в основном с частотным фильтром 100 Гц в 100% для маточных артерий и эндометриоидных гетеротопии, с регистрацией медленного кровотока использовался также минимальный скоростной уровень 0,3-10см/сек. При исследовании частота сердечных сокращений пациентки была в диапазоне 60-80 ударов в минуту. Выполнялась цветовая допплерография. Предпочтение отдавалось трансвагинальному исследованию, во время которого оценивали степень и характер васкуляризации ткани миометрия и патологических очагов; их локализацию и количество цветовых сигналов, соответствующих кровеносным сосудам («цветовых локусов»). Нами проведено определение максимальной систолической скорости артериального кровотока, индекса резистентности (ИР), анализ кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях патологических очагов. Индекс резистентности - это отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости.
Исследование молочных желез: у ПО пациенток с аденомиозом и 30 здоровых женщин при первичном осмотре проводилось пальпаторное обследование обоих молочных желез по обычной методике, затем эхо-графическое исследование на 6-9 дни МЦ с применением высокочастотных датчиков 7,5 и 10 МГц.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) была проведена 47 (38,2%) пациенткам, у которых после проведенных этапов обследования диагноз аденомиоза оставался сомнительным. МРТ исследования проводили на томографе со сверхпроводящим магнитом с полем 1 тесла (Т) и резонансной частотой для протонов 42 МГц («Magnetom Harmony», фирма «Siemens Medical Systems», ФРГ). Вначале выполняли трехмерную томограмму — быструю программу (15 сек), состоящую из трех групп срезов толщиной 8 мм, ориентированных в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях. Эти срезы использовались для получения дальнейших серий срезов. При выполнении исследования группы срезов (числом от 15 до 20) толщиной 4-5 мм выполняли в аксиальной, сагиттальной, фронтальной и наклонной (перпендикулярно продольной оси шейки матки) плоскостях, с получением Т2- и ТІ-взвешенных изображений. Применяли импульсные последовательности «спин-эхо» и «турбо спин-эхо», а также последовательности с подавлением сигнала от жира, которая позволяет получать ТІ-взвешенные изображения с целью изучения топографии внутренних половых органов и Т2-взвешенные изображения для выявления отдельных патологических изменений в матке. Аксиальные срезы получали в ТІ, а коронарные и сагиттальные - в Т2-взвешенных изображениях. При проведении МРТ на коронарных срезах матка в норме имеет округлую форму и представлена тремя слоями. Наружный слой соответствует миометрию и дает сигнал средней интенсивности. Центральная зона, толщина которой изменяется в зависимости от фазы менструального цикла, соответствует проекции эндометрия и дает сигнал высокой интенсивности. Для диагностики аденомиоза особое значение имеет оценка «пограничной» или «переходной» зоны, создающей сигнал пониженной интенсивности (по сравнению с миометрием). Толщина «переходной» зоны в норме составляет 1/3-1/4 часть от толщины миометрия и располагается между наружным слоем матки и ее центральной зоной. При аденомиозе происходит увеличение толщины и изменение структуры этой зоны, а также интенсивности сигнала
Ультразвуковое и рентгенологическое исследование
Важнейшими признаками аденомиоза при проведении МРТ, было увеличение толщины «пограничной зоны» более 12 мм и наличие участков высокой интенсивности сигнала в зоне поражения. Кроме того, на Т2-взвешенных изображениях, диффузный аденомиоз имел вид участков с низкой интенсивностью сигнала, которые чередовались с участками высокой интенсивности в области утолщенной «переходной» зоны.
При MPT у пациенток 1 и 2 групп четко определялась «переходная» зона, толщина ее была увеличена от 12 до 27 мм (в среднем 18 мм). Равномерное утолщение «переходной» зоны имело место у 17 (44,7%) больных. У 21 (55,3%) пациентки имевшееся диффузное утолщение «переходной» зоны было неравномерным. При этом толщина пораженной аденомиозом стенки в разных участках была различна.
У трети больных при МРТ в пораженных участках матки с низкой интенсивностью сигнала отмечались сигналы размерами 2-3 мм, высокой интенсивности на Т2-взвешенных, а иногда и одновременно на ТІ и Т2 отведениях.
Метод МРТ позволил с высокой точностью диагностировать наличие у пациенток очагового, узлового и диффузного аденомиоза, а также степень выраженности последнего. В наших исследованиях подтверждена высокая диагностическая точность МРТ. Следовательно, широкое применение этого метода повысит точность дифференциальной диагностики и позволит снизить число нерадикальных операций, релапаротомий, а также случаев неоправданных чревосечений или проведения затяжной безрезультатной консервативной терапии. Основным недостатком метода МРТ является его довольно высокая стоимость и небольшая пропускная способность. Данный метод может с успехом использоваться для уточнения диагноза при подозрении на сочетание аденомиоза и миомы матки, а также для дифференциальной диагностики заболеваний, поражающих матку в изолированном виде. Однако каких-либо достоверных МРТ признаков, позволяющих с высокой эффективностью определять активные и неактивные формы аденомиоза, выявить в наших исследованиях не удалось. В таблице 3.20 приведены сравнительные данные исследуемых в процессе лечения лучевых признаков.
Отдаленные результаты терапии оценивались нами через 3-6-12 месяцев от начала лечения. Между предлагаемыми и стандартными вариантами терапии особых различий между пациентками в группах выявлено не было: рецидив возник у 3-х пациенток 1А подгруппы (20,0%), у 2-х пациенток 1С подгруппы (13,3%), по 1 пациентки в подгруппах 1В (6,7%), ID (6,7%) и во 2-ой группе (2,0%), что соответствует в общем 8,2%. Результаты исследования по оценке восстановления репродуктивного потенциала оценивались через 12 месяцев: во всех группах показатели наступления беременности оказались сравнимыми: в 1А подгруппе беременность наступила у 6 (40 %) пациенток, в 1В - у 8 (53,3%), в 1С - у 5 (33,3%), в ID -у 8 (53,3%), что составило всего в 1 группе 27 (45 %) женщин, а во 2-ой - 23 (46%) женщины.
Отдаленные результаты терапии, оцениваемые через 12 месяцев от начала лечения, не выявили особых различий между пациентками в группах: рецидив возник у 3-х пациенток 1А подгруппы (20%), у 2-х пациенток 1С подгруппы (13,3%), по 1 пациентки в подгруппах 1В (6,7%), ID (6,7%) и во второй группе 2%, что в общем соответствует 8,2%.
Таким образом, отсутствие тяжелых отягощающих репродуктивное здоровье осложнений на фоне предлагаемой терапии для восстановления репродуктивного здоровья не увеличивает, а наоборот, снижает, частоту рецидивов. Нами определено достоверное изменение ультразвуковых и рентгенологических признаков в процессе терапии аденомиоза, которые не могут рассматриваться как диагностические его критерии, но, однако, с высокой степенью достоверности в сочетании с клиническими данными, а также лабораторными показателями, могут быть использованы для определения длительности терапии, а возможно и ее качества. Полученные нами данные можно широко использовать при восстановлении репродуктивной функции у пациенток с аденомиозом. Простота выполнения и экономичность, а также неинвазивность исследований повышает возможность их использования в широкой медицинской практике.
В процессе проведенных исследований нами проанализировано 1000 анкет жительниц региона, обратившихся в поликлиники и стационары г. Краснодара и Краснодарского края по поводу болевого синдрома. При этом был выставлен диагноз эндометриоз гениталий различной локализации с преимущественным поражением матки. Оказалось, что у 678 из числа анкетированных женщин (67,8%) поставлен диагноз - аденомиоз. Удельная частота аденомиоза в структуре генитального эндометриоза по данным литературы (Гаврилова Т.Ю., 2006) наблюдается в 50%, что в первую очередь объясняется отсутствием данных патоморфологического исследования при постановке диагноза. На сегодняшний день нет четких критериев постановки диагноза. Согласно нашим данным анкетирования, у 64,4% пациенток с аденомиозом были и другие доброкачественные заболевания эндо- и миометрия. Так, частота сочетания аденомиоза и миомы матки составила 64,3%, что соответствует данным литературы (Вихляева Е.М., 1981; Баскаков В.П., 1990; Кондриков Н.И. и соавт, 1997; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Дамиров М.М., 2004; Карахалис Л.Ю., 2007; Дамиров М.М., 2008; Ragni G., 2005; Esinler L, 2006; Somingliana E., 2008) и диагностируется у 50-85% женщин с аденомиозом. При этом среди пациенток, подвергшихся оперативному лечению, эта частота составила 79,1%. При проведении дополнительных методов диагностики у 26,1% выявлено сочетание аденомиоза и наружного генитального эндометриоза. Поданным литературы, сочетание аденомиоза и наружного генитального эндометриоза составляет от 14,2% до 40% (Woodrufi J., 1967; Баскаков В.П., 1998; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998 и др.). Таким образом, полученные нами данные соответствуют литературным, что отражает общепопуляционные особенности репродуктивного периода.
Ультразвуковые показатели в исследуемых группах.
Аденомиоз приводит не только к бесплодию и выраженному болевому симптому, снижающему качество жизни, но может способствовать развитию рака эндометрия. Сегодня одним из наиболее широко распространенных и доступных методов профилактики рецидивов аденомиоза, а также рака эндометрия с доказанной научной базой является использование комбинированных гормональных контрацептивов, особенно в пролонгированном режиме. При этом наступает стойкая блокада овуляции и связанного с нею «провоспалительного» каскада, сопровождающего менструацию.
В последние десятилетия стало понятным, что использование в качестве терапии генитального эндометриоза агонистов ГнРГ достаточно эффективно и позволяет воздействовать на очаги эндометриоза во время лечения. Но с другой стороны, после окончания терапии повторение симптоматики является только вопросом времени. Лечение эндометриоза требует длительного временного интервала, повторных курсов. При этом возникающие на фоне применения агонистов ГнРГ побочные эффекты в виде симптомокомплекса гипоэстрогении, приводящего к снижению минеральной плотности костной ткани, что показано нами в проведенном исследовании, приводят с одной стороны к прогрессированию побочных эффектов, а с другой - к удорожанию лечения. Поэтому в большинстве случаев логично выбирать из двух сравниваемых нами в исследовании методов терапии аденомиоза наименее затратный и не вызывающий выраженных побочных эффектов, таких как «псевдоменопауза», а именно -это использование комбинированных гормональных контрацептивов. В ситуации отсутствия необходимости быстрого и выраженного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, как например в программах вспомогательных репродуктивных технологий, применение КОК может быть лучшей альтернативой. Использование в комплексе с КОК таргетной терапии способствует нивелированию возможных лекарственных эффектов при приеме КОК в виде гиперпролактинемии, что также показано нами в проведенном исследовании. При этом сам по себе генитальный эндометриоз по нашим данным сопровождается повышением пролактина у 58,4% и приводит у 54% к развитию фиброзно-кистозной мастопатии, что подразумевает дополнительную терапию. В результате проведенных нами исследований оказалось, что и Индинол, и Эпигаллат способствуют снижению уровня пролактина и нормализации иммунных и гормональных показателей макроорганизма. Таким образом, КОК также эффективны в лечении болевого синдрома при генитальном эндометриозе, как и агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов, но они отличаются по механизму действия и наличию побочных эффектов. Использование КОК позволяет повторять курсы терапии, направленные на поддержание без рецидивного периода и сохранение репродуктивного потенциала. Немаловажным является также экономическая составляющая при проведении долгосрочных курсов гормонотерапии, требующихся для лечения генитального эндометриоза и аденомиоза в частности. Основываясь на имеющихся мет-анализах и обзорах в базе библиотеки Кохрейн (2011), мы считаем, что ограниченные данные 7 включенных исследований не позволяют делать поспешных выводов, а наоборот, необходимо представленные исследования рассматривать с осторожностью в свете отсутствия подходящих плацебо-контролируемых исследований.
Сегодня любой вид лечения должен рассматриваться как симптоматический. Рассматривая аденомиоз как хроническую болезнь, главной целью лечения должно быть купирование болевого синдрома, восстановление нормального менструального цикла и сохранение репродуктивного потенциала. Использование КОК способствует решению данного вопроса на протяжении длительного времени, до момента принятия пациенткой решения о наступлении беременности. В процессе лечения должны быть решены вопросы не только эффективности терапии, но и денежные затраты направленные на решение конечного результата — восстановление фертильности. Агонисты ГнРГ и КОК эффективны при купировании болевого синдрома, но они отличаются в механизмах воздействия на организм. Ни один из методов терапии эндометриоза не ведет к снижению его частоты. Отсутствие доказательной базы, основанной на достаточном количестве двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, заставляет нас продолжать исследования и выбирать новые компоненты терапии, направленные на восстановление репродуктивной функции и ее поддержания, а также воздействующих на иммунологические и гормональные составляющие, участвующие в известных механизмах патогенеза развития эндометриоза.
Сегодня наш подход основывается на имеющихся данных доказательной медицины - уровень доказательности 1А — подавление боли, связанной с эндометриозом при приеме КОК, даназола, МПА и аналогов ГнРГ сравнимо, но побочные эффекты и стоимость этих препаратов отличаются (The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008). Таким образом, предлагаемый нами комплекс терапии и лабораторно-интсрументальные методы контроля длительности и качества терапии, являются актуальными, экономичными, не приводящими к угнетению гипоталамо 147 гипофизарно-яичниковой оси и способствующими восстановлению и поддержанию репродуктивного здоровья, с последующей его реализацией за счет воздействия на иммунные и гормональные аспекты при бесплодии на фоне аденомиоза.
На основании проведенных исследований нами разработан и внедрен в практику здравоохранения «Алгоритм ведения пациенток с бесплодием на фоне аденомиоза», который позволил снизить затраты времени на диагностику патологического процесса на 75% (приложение 2).
