Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные представления этиопатогенеза эндометриоза 8
1.2. Теории развития эндометриоза 11
1.3. Современные принципы лечения наружного эндометриозе... 16
1.4. Бесплодие и наружный эндометриоз. 28
1.5. Методы лечение бесплодия при наружном эндометриоза 30
Глава2. Материал и методы исследования 38
2.1 Дизайн исследования 38
2.2. Методы исследования... 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1.Частота наружного генитального эндометриоза в структуре гинекологических операций у женщин репродуктивного возраста по данным гинекологическое отделение МУЗ КБ № 7 г. Волгоград. 43
3.2. Клиническая характеристика больных группы сравнения и основной группы до операции 44
3.3. Результаты дополнительных методов исследования 52
3.3.1. Результаты ультразвукового исследования у женщин обследуемых групп... 52
3.3.2. Результаты гормонального профиля у женщин обследуемых групп... 53
3.3.3. Результаты лапароскопического исследования у женщин обследуемых групп 55
3.3.4. Послеоперационное медикаментозное лечение в группе сравнения и основной группе 60
3.4. Результаты, полученные в исследуемых группах 61
3.4.1. Контроль и оценка эффективности проводимого лечения 61
3.4.2. Восстановление репродуктивной функция у женщин обследуемых групп 67
Заключение 71
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 86
- Современные представления этиопатогенеза эндометриоза
- Методы лечение бесплодия при наружном эндометриоза
- Клиническая характеристика больных группы сравнения и основной группы до операции
- Результаты лапароскопического исследования у женщин обследуемых групп
Введение к работе
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест, третье после трубно - перитонеального и эндокринного бесплодия, а по последним данным, исследующим эпидемиологию и структуру бесплодного брака, второе после трубно - перитонеального бесплодия [ ИЛО. Селезнева ,1999. В.Н. Серов и соавт, 2004. Е.Н. Андреева ,2002. Л.В. Адамян ,2005, и др.]
Несмотря на современные эффективные методы лечения эндометриоза, он в 60 - 80% ассоциируется с бесплодием, особенно перитонеальные формы эндометриоза и по своему демографігческому значению уже начинает соперничать с трубноперитонеальным бесплодием воспалительного генеза [ Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 2004 ]
Широта изучения проблем патогенеза и терапии генитального эндометриоза и бесплодия настолько значительна, что давно уже носит мультидисциплинарный характер (Железное Б.И., Стрижаков А.Н.,1985; Баскаков В.П.,1990; Адамян Л.В., Кулаков В.И.,1998, Адамян Л.В., Гаспарян С.А., Сереженков В Л., Ванин А.Ф., Бургова Е.Н. 2002).
Современной подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормональной терапии.
В настоящее время для диагностики и лечения наружного эндометриоза применяются лапароскопические методы, суммарный объем хирургической травмы при которых минимален. Тем более, что около 80-90 % случаев начальных форм наружного эндометриоза выявляют именно при диагностической лапароскопии или при лечебной лапароскопии по поводу трубно-перитонеального эндометриоза.
Но несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении эидометриоза, восстановление репродуктивной функции у пациенток при данной патологии остается очень сложной задачей.
В связи с чем поиск новых методов восстановления репродуктивной функции при эндометриозе является актуальным и перспективным.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования явилось усовершенствование метода восстановления репродуктивной функции у женщин с наружным эндометриозом с использованием лечебно-динамической лапароскопии.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Задачи исследования
Провести анализ частоты встречаемости эидометриоза в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста по данным ганеколотческого отделения МУЗ КБ № 7 г. Волгоград за 2002-2006 годы.
Выявить факторы риска по развитию наружного эидометриоза среди женщин детородного возраста.
Оценить и описать характер распространения эндометриоидных гетеротопій! у пациенток репродуктивного возраста.
4. Оценить эффективность комплексного послеоперационного метода
лечения пациенток с наружным эндометриозом.
Оценить и описать состояние органов малого таза через 6 месяцев после лапароскопической операции по поводу наружного эндометриоза в зависимости от метода лечения.
Провести анализ эффективности повторной лапароскопии в комплексе реабилитации у женщин с наружным эндометриозом.
7. Разработать практические рекомендации по восстановлению репродуктивной функции женщин с наружным эндометриозом.
Научная новизна:
Впервые на достаточном клиническом материале получены данные о состоянии органов малого таза после лечебных лапароскопических операций по поводу наружного эндометриоза и бесплодия.
Впервые для профилактики послеоперационных осложнений у бесплодных женщин с наружным эндометриозом включена квантовая терапия.
Оценена эффективность комплексного предоперационного и послеоперационного лечения для восстановления репродуктивного здоровья пациенток с наружным эндометриозом.
Практическая значимость.
Проведение лечебной динамической лапароскопии позволяет повысить эффективность восстановления репродуктивной функции в 1,6 раза.
Внедрение разработанного метода позволит осуществить профилактику возникновения рецидивов наружного эндометриоза и спаечной болезни малого таза у больных после операций по поводу наружного эндометриоза.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы были доложены:
- на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного
медицинского университета (2005,2006г.).
на поволжской конференции акушеров-гинекологов (г. Саратов - 2005).
на конференции "День акушера-гинеколога" (г. Астрахань - 2006).
7 - на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Вол ГМУ и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ (2007).
Основные положения, выносимые на защиту:
Частота операций по поводу эндометриоза у женщин репродуктивного возраста в последние годы возрастает и не имеет тенденции к снижению (по данным МУЗ КБ №7 г. Волгоград).
Несмотря на современные технологии при лечении эндометриоза при отдаленной динамической лапароскопии спаечный процесс органов малого таза обнаружен у 10(33,3%) пациенток, рецидив эндометриоидных очагов — у 20(66,7%) пациенток.
Проведение комплексного метода лечения в послеоперационном периоде с редукцией спаек и очагов эндометриоза при динамической лапароскопии позволило повысить эффективность восстановлении репродуктивной функции в 1,6 раза.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 9 рисунков.
Указатель литературы включает 281 источника, 152 на русском и 129 на иностранных языках.
Современные представления этиопатогенеза эндометриоза
Патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз», были описаны около 1600 лет до н.э. в египетском папирусе. Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell.
В последние годы многие исследователи пришли к мнению, что «внутренний эндометриоз матки» надо рассматривать как совершенно особое заболевание, причем следует обозначать его не термином «эндометриоз», а называть «аденомиоз». При этом «эндометриоз» следует называть лишь то заболевание, которое ранее называлось «наружный эндометриоз»[ Warner М., 1997. Maheux R., Berube S., 1997 Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, 2001 Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н, 2006 ].
Ф.Конинкс (1998) предложил обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; заболевание же, связанное с этим субстратом, назвать «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Определение подобной, следовательно, не идентичной, оставлает широкие возможности для уточнение наличия или отсутствия этиопатогенетических связей между эутопическим эндометрием или вернее «сходной» с ним ткани. Тем не менее, морфофункциональиая «родственность» эутопического эндометрия и его эктопического «собрата» столь велика, что эктопический очаг (фокус) получил общепринятое определение как «эндометриоидная гетеротопия». Иными словами, «эндометриоидная гетеротопия» есть локализованный вне типичного местоположения этой ткани очаг эндометрия [ Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева 2005 ]. Принято считать, что в отличие от «внутреннего эндометриоза» (аденомиоза), когда подобные очага локализуются в толще мнометрия, «наружный гешггальный эндометриоз» (НГЭ) характеризуется наличием эпдометрноидных гетеротопнй на брюшине, покрывающей матку, ее связочной аппарат, яичниках, маточных трубах и даже в забрюшинном пространстве, примыкающем к внутренним гениталиям [Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева 2001, А.Н. Стрижаков 2002 ]. Перитонеальный эндометриоз есть форма наружного генитального эндометриоза, имеющая ряд принципиальных особенностей этиологии и патогенеза. Именно поэтому морфогенез перитоиеалыюго эндометриоза требует отдельного изучения как особая форма патолопіческого процесса [Г.А. Савицкий, 1991; ВТ. Скопичев и соавт.,1995; Г.А. Савицкий и соавт., 1997, Баскаков В.П., Семенюк А.А.,2001. ]. Несмотря на многочисленность исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, в литературе до сих пор идут жаркие дискуссии по вопросам терминологии, классификации, патогенеза, а также современных подходов к диагностике и лечению этого загадочного заболевания. [В.И. Кулаков, Л.В. Адамян ,2005] Согласно общепринятому мнению, под эндометриозом подразумеваются доброкачественные разрастания ткани, по морфологическим и функциональным свойствам соответствующий эндометрию. В то же время некоторые ученые считают, что это патологическое состояние, при котором вне матки обнаруживается ткань, лишь подобная эндометрию, а не сам эндометрий [ В.П. Баскаков 1990; Н.И. Волков 1996 ; Л.Н. Кузьмичев, Б.В. Леонов, В.Ю. Смольникова, Л.Б. Киндарова, А.А. Беляева, 2000, Л.В. Адамян, 2005 ].
В последние годы под термином эндометриоз ряд зарубежных и отечественных ученых предлагают подразумевать не само заболевание, а только анатомический субстрат, само же заболевание, по их мнению, следует называть «эндометриоидной болезныо»[ Moen М.Н., Magnus Р., 1993; Waller K.G.,1993, Ph.Koninckx (1998), В.И. Кулаков, Л.В. Адамян ,2005 и др. ]
Теория эндометриоидной болезни (ТЭБ) - это новая концепция, рассматривающая глубокий эндометрноз как возникновение и прогрессирующее развитие доброкачественной опухоли. Согласно этой теории, ключевым моментом патогенеза эндометриоидной болезни является не имплантация (метаплазия) как таковая, а изменения на клеточном уровне, характерные для опухолевых процессов с тенденцией к инвазии [Б.И. Железнов 1993; Л.В. Адамян, Г.Т. Сухих, Н.Д. Фанченко, и др. 1995; Н.И. Кондриков, Л.В. Адамян, и др.1996 ].
Ph.Koninckx (1998) предполагает, что увеличение частоты тяжелых форм заболевания среди женщин старших возрастных групп не является признаком прогрессирования заболевания, а связано с тем, что с увеличением возраста частота опухолей, в том числе доброкачественных, растет. При этом наследственная обусловленность эндометрноза не означает того, что имплантация клеток генетически запрограммирована, а лишь то, что определенные изменения на клеточном уровне с большей вероятностью встречаются у женщин, предрасположенных к ним. Автор считает, что эндометрноз - это нммунолопіческое заболевание и именно ослабление клеточного иммунитета и активности клеток - естественных киллеров — объясняет прогрессирующее течение заболевания. После произведенного у таких женщин оперативного лечения сниженная активность последних не меняется, чем и объясняется высокая вероятность рецидива.
Исходя из экспериментальных данных и клинических наблюдений с использованием динамического лапороскопнческого исследования, было подтверждено, что благодаря защитным иммунологическим механизмам, не вызывая впоследствии необратимых локальных изменений, эндометриоидные очаги достаточно часто имеют тенденцию к самоликвидации. Таким образом, устойчивое формирование очагов эктопический расположенной эндометриальной ткани скорее исключение из правил, нежели закономерный процесс, так как ретроградный заброс менструальной крови через фаллопиевы трубы на брюшину достаточно частое явление.
Методы лечение бесплодия при наружном эндометриоза
Учитывая высокую частоту обнаружения эндометриоза у женщин, которым проводится лапароскопически стерилизация, следует думать, что частота этого заболевания при наличии бесплодия и в его отсутствие примерно одинакова [Ledjer W.L. 1999J, что обнаружено среди больных эпдометрнозом, не страдающих бесплодием, у 80% наблюдается минимальный и легкий, у 20% - среднетяжелый и тяжелый эндометриоз [Моеп М. Н. (1987), Kirshon В., Poindexter A. N., Fast J. (1989), Mahmood Т. A., Templeton А. (1991), Моеп М. Н., Muus К. М. (1991), Waller К. G. (1993) ].
Ряд авторов указывают на снижение вероятности беременности в течение одного менструального цикла( рассчитывается как отношение общего числа беременностей к числу менструальных циклов, в течение которых они могли наступить) при легком эндометриозе до 5-11%[ Напеу A. F. (1993)]. В норме этот показатель составляет 25%. По данным друпгх исследований, вероятность беременности в течение одного менструального цикла при минимальном и легком эндометриозе колеблется от 4 до 20% [De Leon F.D., Vijayakumar R., Brown M. et al 1986; Kanzaki H., Wang H.S., Kariya M. et al.1992]. Доказано, что при самопроизвольно возникшем минимальном эндометриозе у павианов фертильность не снижается [ D Hooghe Т.М., Bambra С. S., Koninchx P. R. (1994) ]. Однако St. Brode (США, 1996) в обзоре причин бесплодия при эндометриозе называет ведущей образование антифосфолнпидных антител, препятствующігх имплантации и разрушающих эмбрион. А.Н. Стрижаков (2002) основной причиной бесплодия считает гиперпродукцию простагландина F2 - альфа, в меньшей степени спаечный процесс, и всего в 4% случаев — ановуляцию. Этим же автором глубоко изучена роль трубного фактора в возникновении бесплодия при наружном эндометриозем (1990). Причины нарушения транспортной функции проходимых маточных труб при эндометриозе, по всей видимости, веема разнообразны. С учетом известной зависимости перистальтики маточных труб от функции яичников и регулирующих ее центров, А.Н. Стрижаков (1985) показал разнообразие отклонений в гипоталамо-гипофизарно-яичннково-надпочечниковой системе у больных с бесплодием и ігх зависимость от локализации эндометрноза. Полученные результаты дали основание считать, что бесплодие при эндометриозе яичников связано не с нарушением процессов овуляции, а с изменением стероидогенеза в яичниках, особенно в лютеиновую фазу цикла, что вызывает патологические изменения эндометрия и нарушение функциональной активности маточных труб. Определешгую роль в возникновении бесплодия при эндометриозе играет функциональная неполноценных эндометрия. Ж.Н. Беляева (2001) установила, что у больных эндометрнозом даже при двухфазном менструальном цикле имеют место задержка трансформации эндометрия из пролифератнвного в секреторный, отсутствие содружественной секреторной реакции желез, нарушение содержания и распределения гликогена и ШИК -положительных веществ, неправильное распределение нуклеиновых кислот и щелочной фосфатазы. В последние годы уделяется значительное внимание роли иммунной системы в патогенезе бесплодия при эндометриозе. По мнению Н.И. Волкова (1999), патогенез бесплодия при наружном гениталыюм эндометриозе включает в себя комплекс аутоиммунных и гормональных изменений. 1.5. Методы лечение бесплодия при наружном эндометрноза По Ledjer W.L. (1999) лапароскопия остается основным методом диагностики и лечения эндометрноза, особенно в тех случаях, где имеются его малые формы и консервативное лечение оказалось неэффективным. При наличии малых форм эндометрноза как ЭКО, так и суперовуляция с вігутриматочной инсеминацией имеют хорошие показатели восстановления фертильності! [ М.А. Новиков, МЛО. Заруба, А.Н. Ряховский, Н.А. Краснолуцкий.(2005) ]. Методом хирурпіческого лечения наружного эндометриоза на сегодняшний день является лапароскопическое вмешательство. Основная задача такого вмешательства состоит в максимально полном удалении in situ обнаруженных зіщометрноїщньїх гетеротопий, спаек и сопутствующих эндометриом яичников. Чем полнее будет осуществлен процесс уничтожения очагов эндометриоза, тем эффективнее комплексное лечение вообще, тем меньше процент « рецидивов » заболевания, тем эффективнее терапия сопряженных патогенетических с эндометриозом патологических процессов [А.Н. Стрижаков (2002); Л.В. Адамян, В.И. Кулаков 2005; В.М. Здановский, В.В. Литвинов, Е.В. Кириенко 2005].
На первый взгляд задача кажется предельно простой-уничтожение эндометриоидных гетеротопий есть патогенетический обоснованное реконструктивно-пластические оперативное вмешательство.
Но только оперативное лечение не позволяет добиться значительной эффективности при лечении бесплодия с наружным эндометриозом, так как эффективность снижена до 30-35%[В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, Н.И. Волков, А.С. Гаспаров, А.А. Осешш, И.Б. Цраева 1996], и требует дальнейшего поиска восстановления репродуктивной функции женщин с наружным эндометриозом.
К перитонеальной форме бесплодия относят бесплодие, обусловленное наличием перитубарных спаек при проходимых маточных трубах и отсутствии других факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин [ В.Н.Серов, Т.Я. Пшеничникова 1994; Л.В. Адамян, В.И. Кулаков 2005 ].
Клиническая характеристика больных группы сравнения и основной группы до операции
Одной из задач, поставленных перед нами при проведении работы, было изучение частоты бесплодия в сочетании с наружным генитальным эндометрнозом у женщин фертильного возраста. В связи с этим нами были проанализированы истории болезни женщин, прооперированных в гинекологическое отделение МУЗ КБ № 7 г. Волгоград. Выявлено, что частота эндометриоидной болезни в последние годы (2002 — 2006гг.) увеличивалась на 47,2%, и в структуре гинекологических операций выросла на 8,5% (26,5 - 18%).
Возраст пациенток в группе сравнения находился в пределах от 19 до 41 года, в среднем , (29,12 ± 1,9)лет. Основная группа состояла из 30 пациенток. Пациентки основной группы были в возрасте от 19 до 41 года, в среднем , (29,01 ± 1,7) лет(р 0,05).
Наиболее часто в группе сравнения и в основной группе встречались такие инфекционные заболевания: респираторные вирусные инфекции (до 4-5 раз в год) отмечали 46 (65,1%) и 22 (73,3%) женщин соответственно. Хронический гайморит, тонзиллит с частыми обострениями отмечали в 41(58,6%) и в 17(56,6%) случаях, пневмонию, броігхит, отмечали у 34(48,6%) и у 14(46,6%) женщин соответственно. Хронический пиелонефрит, цистит отмечали у 23(32,9%) больных группы сравнения и у 10 (33,3%) больных основной группы. Вирус гепатит А и В отмечали у 12(17,1%) больных группы сравнения и у 5(16,6%) больных основной группы. Детские инфекции отмечали у 27(38,6%) больных группы сравнения и у 13(43,3%) больных основной группы. Часто имело место сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний. Неблагоприятным фоном по возникновению наружного эндометриоза в сочетании с бесплодием явились: высокий инфекционный индекс (3,8) перенесенных заболеваний у 87% пациенток, хирурпіческая агрессия на органах малого таза у 47%, неблагоприятный исход предыдущих беременностей у 22%. Средний возраст наступления менархе у исследованного контингента женщин составил (12,9 ± 0,7 лет) в группе сравнения и (13,3 ± 0,9) лет в основной группе(р 0,05). При анализе становления менструального цикла в исследуемых группах отмечено: болевой синдром у 47(67,1%) женщин группы сравнения и у 19(63,3%) женщин основной группы, обильные менструации у 35(50%) женщин группа сравнения и у 13(43,3%) женщин основной группы. Нормопонирующий цикл был у (43%). Постпонирующий наблюдался у 5 женщин (5 %). Длительность бесплодия по группам достоверно не отличалась и составила: первичное бесплодие в группе сравнения 4,9±0,7 года, в основной группе длительность первичного бесплодия в среднем 5,1±0,9 лет(р 0,05). Длительность вторичного бесплодия в группе сравнения 5,6±0,5 лет, в основной группе длительность вторичного бесплодия составила 5,3±0,8 года(р 0,05). У пациенток группы сравнения из 70 женщин в анамнезе имелась беременность у 28 (40%) пациенток, закончилось родами у 10 (14,3%), у 1(1,4%) - кесарево сечение. Мед. аборты указывали 7 (10%) женщин. Самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось у 5 (7,1%) женщин, внематочігую беременность указывали 5 (7,1%) женщин. В основной группе из 30 женщин имели беременность 11 (36,7%) пациенток, которая закончилось родами у 6 (20%) женщин, мед. аборты, указывали 3 (10%) женщины, самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось у 1 (3,3%) женщины, на внематочную беременность имела 1(3,3%) женщины В структуре гинекологической заболеваемости: хронический сальпингоофорит у 73 (73%) женщин, эрозия шейка матки у 27 (27%) женщин, киста яичников у 28 (28%) женщин, инфекции, передающиеся половым путем (генитальны герпес, уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, цетомегало вирус) у 56 (56%) женщин, хронический метроэндометрит у 5 (5%) женщин группа сравнения и основной группы. Гинекологическое исследование пациенток с наружным генитальным эндометриозом выявило у 84(49,1%) женщин увеличение придатков матки, их болезненности, ограничение в подвижности, укорочение влагалищных сводов. У всех пациенток исследование сопровождалось усилением болевого синдрома. Таким образом, неблагоприятным фоном для возникновения наружного геииталыюго эндометриоза явилась высокая частота хронических соматических заболевания (91 %) и генитальных (86%) воспалительных заболеваний, что является маркером клеточного и общего иммунодефицита. Хирургическая агрессия на органах малого таза у 47(47%) пациенток в анамнезе и неблагоприятный исходы беременности у 22(22%) пациенток могли быть провоцирующим фактором возникновения эндометриоза на фоне иммунной некомпетентности тканей. Сравнительный анализ жалоб, предъявляемых пациентками как основной группы, так и группы сравнения показал их зависимость от основного заболевания. Жалобы, предъявленные больными при обращении к гинекологу: - Бесплодие (как первичное, так и вторичное) 100 (100%) женщин. - Болевой синдром, связанный с менструальным циклом: резко болезненные менструации, отмечались у 79 (79%) пациенток группы сравнения и основной группы. - Диспареуния отмечалась у 68 (68%) пациенток. - Нарушения менструального цикла по типу гиперполихменорея (с коротким менструальным циклом менее 27 дней и длительным менструальным кровотечениям более 7 дней) отмечались у 72 (72%) женщин, кровомажущие выделения перед менструацией и в середине цикла у 52 (52%) пациенток. Применение дополнительных методов исследования позволило поставить правильный диагноз до операции и, следовательно, выбрать в плановом порядке объем оперативного вмешательства и обеспечить ведение больных в послеоперационном периоде. При исследовании гормонального статуса в фолликулярную фазу менструального цикла до операции у женщин группы сравнения и в основної! группе показали, что недостоверное повышение концентрации Эстрадиола 170,12±31,07 пг/мл, незначительное снижение уровня ФСГ 5,74±1,2 мМЕ/мл, незначительное снижение уровня прогестерона 2,41±0,24 нмоль/л. Уровень ЛГ в эти дни менструального цикла оказался повышенным 7,8±1,64 мМЕ/мл, концентрация пролактина оставалась в пределах нормы 269,4±73,13 мМЕ/мл(р 0,05). Наиболее выраженные изменения гормонального профиля были выявлены в лютеиновой фазе менструального цикла у женщин группы сравнения и основной группы.
Концентрация ЛГ была повышена 23,7±3,5 мМЕ/мл, ФСГ повышено 9,32±1,51 мМЕ/мл. В лютеиновой фазе менструального цикла наблюдалось максимально высокое повышение концентрации Эстрадиола 347,5±59,6 пг/мл, на фоне незначительного снижения содержания прогестерона 8,2±1,67 нмоль/л, во второй фазе менструального цикла имелась тенденция к росту концентрации пролактина 566,4± 26,9 мМЕ/мл (р 0,05).
Результаты лапароскопического исследования у женщин обследуемых групп
Всем женщинам в группе сравнения и в основной группе проводилось в зависимости от обнаруженного сальпингооварнолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопии, консервативная цистэктомии.
При хромосальпингоскопии маточные трубы были проходимы у 87 (87%) пациенток. Через 4 месяца после лапароскопической операции проводилось повторное ультразвуковое обследование для контроля результатов лечения и верификации рецидива эндометриоидных кист яичников. В группе сравнения рецидив эндометриоидных кист яичников обнаружен у 12 (17,1%) пациенток, в основной группе обнаружено у 3 (10%) пациенток. В основной группе рецидив эндометриоидных кист яичников обнаружен у 3 (10%) пациенток пациенток, в группе сравнения у 12 (17,1%) пациенток. У пациенток основной группы № = 30 с наружным генитальным эндометриозом различной степени распространения проводилась динамическая лечебная лапароскопия на 6-ом - 7-ом месяце после первичной лапароскопической операции на фоне приема агониста гонадотрошш релизинг гормона, где был обнаружен наружный генитальный эндометриоз. При проведении лапароскопии проводили тщательный осмотр брюшной полости и органов малого таза (матка, маточных труб, листок широкой связки, круглая связка, яичники, брюшина, мочевой пузырь, кишечники). При повторной лапароскопии выявлено: - у 11 женщин I ст. распространения наружного эндометриоза. - у 8 женщин II ст. распространения наружного эндометриоза. - у 1 женщины с четвертой степенью распространения наружного генитального эндометриоза при первой операции - была обнаружена III ст. распространения наружного эндометриоза. у 10 женщин наружный генитальный эндометриоз не выявлен, но присутствовали единичные спайки на маточных трубах и на яичниках. Данным пациенткам проводилась лечебная лапароскопия, где было выполнено сальпингоовариолизис, коагуляция эндометриоидные гетеротопии, консервативная цистэктомия. При хромосальпингоскопии маточные трубы были проходимы. Таким образом, при динамической лечебной лапароскопии у 20(66,7%) пациенток, особенно при тяжелой степени распространения выявлены рецидив очагов эндометриоза, у 10(33,3%) спаечный процесс, что потребовало дополнительных эндоскопических манипуляций. В основной группе и в группе сравнения всем женщинам в послеоперационном периоде проводился современный курс гормонотерапии 100 (100%) получали агоннст гонадотропнії рслизннг гормон (Бусерслнн депо) применялся в/м 1 раз в 28 дней в течение 6-9 месяцев, с 1-го -2-го дня первой менструальной реакции после лапароскопической операции. Всем женщинам в раннем послеоперационном периоде проводилось не менее одного курса реабилитации в віще - КІ электрофорезе внутривлагалищного, ультразвука внутривлагалищного, квантовой терапии РІІКТА как внутривлагалищной, так на низ живота, радоновые ванны, рассасывающая и витаминотерапия. Оценка эффективности разрабатываемого комплекса гормонотерапии больных группы сравнения и основной группы проводилась с использованием клинических проявлений заболевания, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования. По окончании гормонотерапии агонистом гонадотропнії релизинг гормона (бусерелин депо) у 87 (87%) пациенток отмечали отсутствие болевого синдрома. Однако у 13 пациенток (13%) сохранялись ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота. После проведенного курса физиотерапевтической реабилитации незначительные ноющие боли сохранялись у 4 пациенток (4%), в основном с выраженным распространением наружного эндометрноза (III-IV степенны). Восстановление менструальной функции через 26-28 дней и по 3-5 дня, умеренной у 83 пациенток (83%), а у 17 пациенток(17%) менструальный цикл длился от 28-35 дней. Овуляция восстановилась у 85 женщин (85%), оценивалась в подъеме ректальной температуры на 0,4-0,5 с на 14-й - 16-й день цикла и на основе ультразвукового исследования, где образовался, доминантный фолликул. Повторное ультразвуковое обследование для контроля за результатом лечения и верификация рецидива эндометриоидных кист яичников. Степень распространения наружного гешгталыюго эндометрноза до динамической лечебной лапароскопии у пациенток основной группы =№30 (100%) (табл. 8). Пациенток с первой степенью распространения наружного гешгталыюго эндометрноза на первой лапароскопической операции 14 (46,7%) пациенток, на момент динамической лечебной лапароскопии у этих женщин сохранялись единичные эндометриоидные гетеротопии - у 4 (13,3%) пациенток. Женщинам со второй степенью распространения наружного гениталыюго эндометрноза на первой лапароскопической операции 12(40%) пациенток, на момент динамической лечебной лапароскопии у этих женщин сохранялись единичные эндометриоидные гетеротопии у 7(23,3%) пациенток и эндометриоидная киста не более 3-х см, с единичными спайками у 5(16,6%) пациенток. Женщинам с третей степенью распространения наружного гениталыюго эндометрноза на первой лапароскопической операции у 3(10%)пациеіггок, на момент динамической лечебной лапароскопии у этих женщин сохранялись единичные эндометриоидные гетеротопии и эндометриоидная кнста не более 3-х см, с единичными спайками у 1 (3,3%) пациенток.
