Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая частота бесплодия на фоне хронической ановуляции и гиперандрогении, оценка адекватных и неадекватных изменений в организме, восстановление репродуктивной функции остаются одной из актуальнейших задач гинекологической эндокринологии [Глазкова О.И., 1999; Чернуха Г.Е., 2002; Speroff L. et al., 1994].
Выявление источника гиперандрогении сложно и не всегда возможно, что объясняется филогенетической общностью яичников и надпочечников, аналогичным спектром синтезируемых андрогенов и сходством клинической картины при гиперандрогении различного генеза [Овсянникова Т.В. и соавт., 2000; Боткина Т.В. и соавт., 2002; Dumesic D., 1996]. Вместе с тем современный уровень развития гинекологической эндокринологии позволил в значительной мере расширить представления о процессах, происходящих в организме женщины, страдающей бесплодием, обозначить роль желез внутренней секреции в обеспечении четкого взаимодействия всех звеньев репродуктивной системы [Кэттайл В.М. и соавт., 2001; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2002].
Последнее десятилетие внимание исследователей сосредоточено на изучении метаболических нарушений у женщин с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Получены многочисленные данные о весьма значимой роли инсулинорезистентности (снижение чувствительности тканей к инсулину) в патогенезе ожирения [Карпова ЕА и соавт., 2002; Franks S., 1995]. Эта патология признана ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» нашего времени [Аметов А.С., 2002]. У некоторых пациенток инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия наблюдаются вне зависимости от массы тела [Кулаков В.П., 1995; DunaifA. etal, 1989].
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ «МЛ ПОТЕКА
Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени остаются не решенными вопросы этиологии и патогенеза хронической ановуляции и гиперандрогении (источник повышенного образования андрогенов может быть выявлен, по данным Barbieri R.I. (1990), лишь в 7% случаев). До конца не изучена роль инсулина в патофизиологии данного заболевания. Недостаточно совершенны методы диагностики и лечения метаболических нарушений у пациенток в зависимости от массы тела [Вихляева Е.М., 2002; Reaven G.M. et al, 1995]. Лечение сопряжено с риском развития различных осложнений. Нет единого мнения о влиянии массы тела на последовательность этапов стимуляции и эффективность различных индукторов овуляции. Все вышеизложенное определило актуальность проблемы.
Цель исследования. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию методов диагностики и терапии бесплодия у женщин с хронической ановуляцией и гиперандрогенией в зависимости от массы тела.
Задачи исследования. Для реализации поставленной цели решались следующие основные задачи:
Изучить особенности формирования нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией в зависимости от массы тела.
Выявить факторы, влияющие на частоту и характер метаболических нарушений у обследованных женщин, основываясь на данных клинико-морфологических исследований.
Определить критерии диагностики инсулинорезистентности при хронической ановуляции и гиперандрогении.
Разработать дифференцированные методы коррекции метаболических нарушений у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией и оценить эффективность индукции овуляции после их применения.
5. Предложить и апробировать программу обследования и лечения бесплодия у пациенток с ожирением и нормальной массой тела.
Научная новизна работы. В результате проведенных исследований
впервые определены характер и частота метаболических нарушений у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией в зависимости от клинико-морфологических проявлений и массы тела.
Впервые выявлены отличия влияния инсулинорезистентности на эффективность консервативных и оперативных методов стимуляции овуляции у больных с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Изменения в показателях применяемых методов стимуляции овуляции предложено считать дополнительными объективными тестами диагностики глубины метаболических нарушений у данной категории больных.
Впервые разработана методика проведения дифференцированной терапии метаболических нарушений у женщин с хронической ановуляцией и гиперандрогенией с учетом массы тела.
Проведена сравнительная оценка эффективности различных индукторов овуляции в зависимости от клинических, эндокринно-обменных и морфологических изменений, а также длительности ановуляции.
Разработана программа обследования пациенток с клиническими признаками гиперандрогении и бесплодием в зависимости от массы тела.
Предложен алгоритм выбора индуктора овуляции у больных с хронической ановуляцией и гиперандрогенией.
Практическая значимость работы. На основании проведенного
исследования разработаны и внедрены в лечебно-диагностические учреждения гинекологического профиля принципы обследования больных с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Определены патогномоничные признаки инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, что обеспечивает возможность
выделения контингента больных, которым необходимо проведение глюкозотолерантного теста. Включение в комплекс лечения пациенток метаболической терапии позволяет не только повысить эффективность стимуляции овуляции, но и проводить профилактические мероприятия по предупреждению возникновения отдаленных последствий хронической ановуляции и гиперандрогении: инсулиннезависимого диабета, гиперпластических процессов и рака эндометрия, рака молочных желез. Воздействие на тот или иной фактор риска развития перечисленных осложнений путем применения метаболической терапии способствует нормализации репродуктивной функции. В клиническую практику рекомендованы программы лечения бесплодия у пациенток с ожирением и нормальной массой тела.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинико-лабораторные и эндокринологические исследования женщин с ожирением и нормальной массой тела позволяют установить патологическое состояние репродуктивной системы у данной категории пациенток.
Высокая частота метаболических расстройств (нарушенная толерантность к глюкозе, избыточная масса тела, висцеральный тип распределения жировой ткани, нигроидный акантоз) обусловлена инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, играющими важную роль в патогенезе хронической ановуляции и гиперандрогении.
Применение дифференцированных методов коррекции метаболических нарушений в зависимости от степени выраженности ожирения и типа распределения жировой ткани позволяет повысить эффективность консервативной стимуляции овуляции.
Разработанная поэтапная терапия с учетом клинических, эндокринно-обменных и морфологических проявлений, а также массы тела
способствует преодолению бесплодия у женщин с хронической ановуляцией и гиперандрогенией.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам восстановления фертильносте женщин, страдающих хронической ановуляцией и гиперандрогенией, внедрены в лечебно-диагностическую работу отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ММУ ГП №8 женской консультации Ленинского района (г. Самара), женской консультации медсанчасти №15, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «СамГМУ».
Личный вклад автора заключается в изучении состояния 176 женщин репродуктивного возраста с бесплодием на фоне хронической ановуляции и гиперандрогении на основании проспективных клинико-статистических данных, из них 116 пациенток имели избыточную массу тела, 60 обладали нормальной массой тела.
Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения женщин, страдающих бесплодием на фоне хронической ановуляции и гиперандрогении в зависимости от массы тела, назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия, предупреждать отдаленные последствия хронической ановуляции и гиперандрогении: онкологические заболевания (рак эндометрия и молочных желез), сахарный диабет II типа и др.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 05.11.04 на
расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования, кафедры акушерства и гинекологии института «Реавиз». Основные положения диссертации доложены и обсуждены на К Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), международной конференции
молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003), заседании комиссии по биоэтике при ГОУ ВПО «СамГМУ» (Самара, 2003), заседании независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2004).
В обсуждении принимали участие также практические врачи женских консультаций, на базе которых проводились исследования по диссертации.
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Структура работы. Диссертация построена по традиционному плану. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 35 таблицами. Библиографический указатель содержит 194 источника, из них 102 отечественных и 92 зарубежных авторов.
