Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Прибавка массы тела при беременности и ее влияние на течение беременности и перинатальные исходы 9-23
Глава 2. Материалы и методы исследования 24-33
2.1. Клиническая характеристика обследуемого контингента 24-26
2.2. Методы исследования 27-33
Глава 3.. Общая прибавка массы тела с учетом исходной массы тела, возраста, паритета и сопутствующих заболеваний 34-59
3.1. Общая прибавка массы тела у беременных женщин с различной исходной массой тела 34-38
3.2. Общая прибавка массы тела с учетом возраста, паритета беременных женщин 38-45
3.3. Общая прибавка массы тела беременных женщин с различной экстрагенитальной патологией 46-54
3.4. Показатели белков и липидов в крови беременных с разной исходной массой тела и ОПМТ 55-59
Глава 4. Перинатальные исходы в зависимости от общей прибавки массы тела 60-71
Глава 5. Некоторые показатели фетоплацентарного комплекса при различной общей прибавке массы тела 72-89
5.1. Фетометрия при различной общей прибавке массы тела при беременности 72-73
5.2. Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод при различной общей прибавке массы тела 74-79
5.3. Клинико-морфологическое исследование фетоплацентарного комплекса с учетом общей прибавки массы тела 80-91
Обсуждение полученных результатов 92-100
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 100-120
- Общая прибавка массы тела у беременных женщин с различной исходной массой тела
- Перинатальные исходы в зависимости от общей прибавки массы тела
- Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод при различной общей прибавке массы тела
- Клинико-морфологическое исследование фетоплацентарного комплекса с учетом общей прибавки массы тела
Общая прибавка массы тела у беременных женщин с различной исходной массой тела
Величина прибавки массы тела за весь период беременности в значительной степени зависит от исходной массы тела [(80, 162].
Как было указано выше, выяснение показателей общей прибавки массы тела (ОПМТ) в период беременности, ее влияние на гестационный процесс, а также на массу тела и состояние внутриутробного плода является одной из главных задач настоящего исследования.
Для этого проведена антропометрия в динамике беременности у 1076 женщин, впервые обратившихся женщин в женскую консультацию по поводу беременности и вставших на учет при сроке 5-10 недель и у которых определена исходная масса тела. Из указанного числа 518 женщин -оказались с нормальной массой тела (1 -я группа), индекс массы тела которых составлял 20-26; 320 женщин - с дефицитом массы тела (П-я группа), ИМТ -ниже 20 и 238 - с избыточной массой тела (Ш-я группа), ИМТ.- более 26 (рис.3.1.1.).
Как видно из рисунка, удельный вес обследованных женщин с нормальной исходной массой тела составил 48,2%, с дефицитом - 29,7% и избыточной - 22,1%.
Результаты исследований показали значительную частоту женщин с недостаточной прибавкой массы тела при беременности, исходная масса тела которых в прегравидарном периоде была в пределах 20-26, т.е. в норме. Как видно из табл.3.1.1, прибавка массы тела до 10 кг за период беременности установлена у 329 (63,5±2,1%) женщин, лишь у 87 (16,8±1,6%) женщин ОПМТ составила 10-12 кг и у 102 (19,7±1,74%) - более 12 кг.
Средний показатель ОПМТ в подгруппе с недостаточной прибавкой массы тела составил 4,7 кг, с нормальной - 10,87 кг и с избыточной 16,1 кг. Более половины женщин (61,4%) этой группы с недостаточной прибавкой массы тела прибавили в весе до 5 кг, причем масса тела у 23 из них не изменилась к концу беременности и была равна исходному уровню, а 10 беременных, наоборот, потеряли в весе от 1 до 5 кг (рис.3.1.2).
В группе беременных с дефицитом массы тела также преобладали женщины с недостаточной ОПМТ, но их частота была достоверно ниже, чем в группе с НМТ и составила 48,1% , нормальная прибавка массы тела отмечена у 23,1% и избыточная -у 27,8% (табл.3.1.2).
Средний показатель нормальной прибавки МТ оказался равным 10,60 кг, избыточной - 15,67 кг и недостаточной - 5,61 кг, причем, в отличие от предыдущей группы, женщин, прибавивших в весе до 5 кг, было значительно меньше - 38,9%; не прибавивших в весе беременных было всего 9 женщин.
Заслуживает внимания тот факт, что у беременных женщин с избыточной исходной массой тела ОПМТ оказалась у 168 из 238 недостаточной, что составило 70,6%), т.е. значительно больше, чем в предыдущих группах. Напротив, избыточная прибавка более 12 кг была отмечена всего лишь у 13% женщин. Указанные различия носят достоверный характер (табл.3.1.1, рис.3.1.2).
Средняя прибавка массы тела у женщин с избыточной массой тела, как было указано выше, составила 4,94 кг, в том числе средний показатель нормальной прибавки составил 10,7 кг, недостаточной - 2,42 кг и избыточной -16,25 кг.
Как видно из табл. 3.1.2, при почти одинаковом среднем показателе нормальной и избыточной прибавки массы тела, в указанных группах, средний показатель недостаточной прибавки достоверно отличался друг от друга - он оказался относительно высоким в группе с ДМТ и низким - в группе с ожирением и эта разница оказалась достоверной (р 0,05).
При анализе ОПМТ беременных с учетом их социального положения, удалось установить, что как у работающих и учащихся, так и домохозяек с нормальной исходной массой тела, недостаточная прибавка массы тела к концу беременности наблюдалась у преобладающего большинства, составляя 54,1-68,2%. Наряду с этим отмечено, что нормальная ОПМТ была достоверно ниже в группе работающих беременных и составила 7,1% (табл.3.1.3).
При дефиците массы тела недостаточная ПМТ чаще наблюдалась у учащихся беременных (58,3%), реже у работающих (45,8%). Напротив, в случаях ожирения у беременной, недостаточная прибавка массы тела наблюдалась чаще у работающих беременных (72,7%), относительно реже (66,6%) - у учащихся беременных.
Таким образом, результаты исследований женщин в динамике беременности показали, что независимо от исходной массы тела, у преобладающего большинства из них установлена недостаточная ОПМТ к концу беременности. Заслуживает внимание тот факт, что при ДМТ у женщин частота недостаточной прибавки массы тела наблюдается меньше, а при избыточной исходной массы тела значительно чаще, чем при нормальной исходной массе тела и эта разница носит достоверный характер. По-видимому, этот факт является следствием компенсаторных механизмов организма женщины, который максимально реализовывается при ДМТ у женщин.
Перинатальные исходы в зависимости от общей прибавки массы тела
Тесная взаимосвязь массы тела матери до беременности и увеличение ее во время гестации с массой новорожденного установлена целым рядом авторов [80, 142,148, 154, 161].
Результаты наших исследований показали, что при нормальной исходной массе тела у матерей рождались новорожденные с массой тела, которая зависела от общей прибавки массы тела: чем меньше была общая прибавка массы тела, тем ниже была масса новорожденного (рис. 4.1.). При общей прибавке массы тела женщины до 5 кг рождались новорожденные с массой до 2499,0 г. Новорожденные с массой 3000,0 г.и более рождались у матерей, у которых ОПМТ была более 7,5 кг (табл.4.1).
Такая же тенденция наблюдалась в группе женщин с дефицитом массы тела, но степень прибавки массы тела была несколько больше. Новорожденные с массой тела более 3000,0 г рождались у женщин, средняя прибавка массы тела которых составила более 9,5 кг, т.е. на 2 кг больше, чем у женщин с нормальной массой тела.
Выяснилось, что при рождении детей с массой 3500,0 до 4000,0 г средняя ПМТ у матери при беременности была в 1,5 раза, а более 4000,0 - в 2 раза больше, чем у матерей, родивших детей с массой 2500,0 г (табл. 4.1).
В группе женщин с избыточной массой тела такой закономерности не наблюдалось. В этой группе при прибавке массы тела 9,5 кг рождались новорожденные с массой до 2500,0 г., с массой 2500,0-3500,0 г- у женщин, которые прибавили в весе 4,5-4,7 кг.
Следовательно, у женщин с нормальной исходной массой тела общую прибавку массы тела меньше 7,5 кг и у женщин с дефицитом массы тела -меньше 9,5 кг, следует рассматривать как прогностический критерий рождения детей с малой массой тела.
На таблицах 4.2, 4.3, 4.4 приведена частота рождения детей с малой массой тела в зависимости от исходной массы тела и ОПМТ.
Таким образом, как показали результаты исследования массы тела новорожденных зависела от исходной массы тела их матерей и общей прибавки массы тела.
Результаты анализа относительно средней массы новорожденных в зависимости от общей прибавки массы тела у матерей, имевших нормальную исходную массу тела в прегравидарном периоде, с учетом их возраста представлены на таблице 4.5.
Как видно из таблицы, определена прямая корреляционная зависимость в группе молодых женщин до 20 лет, у которых была нормальная исходная масса тела. Установлено, что при общей прибавке массы тела в пределах 10-12 кг средняя масса новорожденных составила 3375,0±61,5, при недостаточной прибавке - 2900,1±62,6, а при избыточной прибавке - 3555,0+98,3. Разница этих показателей была достоверной (р 0,05). В группе женщин активного репродуктивного возраста также была корреляционная зависимость, но она была слабо выраженной. В этой возрастной группе средняя масса новорожденных была почти одинаковой как у женщин с ОПМТ 10 -12 кг, так и у прибавивших в весе до 10 кг. В группе женщин старше 35 лет рождались дети с массой более 3500,0 г независимо от общей прибавки массы тела.
Таким образом, результаты исследований показали, что масса новорожденных у молодых и активного репродуктивного возраста матерей с нормальной исходной массой тела зависит от степени общей прибавки массы тела при беременности. У женщин позднего репродуктивного периода этой весовой категории рождаются относительно крупные дети независимо от ОПМТ, хотя при избыточной прибавке и у них наблюдается рождение более крупных детей, чем при ОПМТ до 12 кг. При дефиците массы тела у женщин в возрастной группе до 20 лет также отмечается корреляционная связь между массой новорожденных и возрастом женщин. В группе женщин активного репродуктивного периода при недостаточной общей прибавке массы тела рождались дети с относительно малой массой - 2906,6±30,5, при избыточной - 3529,6±50,1, у женщин 35 лет и более высокая корреляционная связь обнаружена при избыточной общей прибавке массы тела (табл.4.6).
В группе женщин с избыточной массой средняя масса новорожденных была выше, чем в предыдущих группах. Тем не менее в группе молодых женщин до 20 лет при недостаточной прибавке массе тела средняя масса новорожденных была равна 3252,0 г, при избыточной 3900,0 г. У женщин активного и позднего репродуктивного периода была установлена такая же масса новорожденных (табл. 4.7).
В целом во всех возрастных группах, особенно молодых, независимо от исходной массы женщин обнаружена прямая зависимость массы тела новорожденного от общей прибавки массы тела женщин при беременности.
При анализе результатов исследования относительно зависимости массы новорожденных от паритета матери выявлено, что при нормальной исходной массе тела женщины, независимо от паритета, масса новорожденных прямо зависела от прибавки массы тела при беременности — при недостаточной прибавке массы тела определена более низкая масса и при избыточной - более высокая (табл.4.8).
В группе первородяших женщин определена прямая зависимость массы новорожденных от прибавки массы матери при беременности (г=0,3). У повторнородящих и многорожавших также прослеживается зависимость массы детей от ОПМТ матери. В группе женщин с ДМТ масса тела новорожденных была ниже, чем в предыдущей группе в целом (табл. 4.9). Это хорошо наблюдалось особенно у первородящих женщин. Напротив, у многорожавших она была достоверно выше. В тоже время, во всех группах исследуемых женщин с различным паритетом, масса тела новорожденных зависела от общей прибавки массы тела - при малой общей прибавке рождались дети с меньшей и при большей ОПМТ - с относительно крупным весом.
Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод при различной общей прибавке массы тела
С целью выяснения состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод в зависимости от ОПМТ исследованы 165 беременных женщин в сроке 35-37 недель, в том числе 63 - с нормальной исходной массой тела, 64 - с дефицитом и 38 - с избыточной массой тела, которые были в активном репродуктивном возрасте (20-34 года) и у которых были исключены сопутствующие заболевания и осложнения беременности, т.к. последние могли бы изменить гемодинамическую картину. Из указанного числа обследованных 12,1% были первобеременными, 60,7% повторнобеременными и 27,2%) - многократнобеременными.
Группой сравнения служили 15 повторнобеременных женщин с нормальной массой тела и общей прибавкой массы тела при беременности 10 - 12 кг.
Допплерометрические исследования проводили в артерии пуповины, в аорте и средней мозговой артерии плода и маточной артерии. Для учета изменений кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях подсчитан плацентарный коэффициент (ПК), нормативный показатель которого в 35-37 недель равен 0,261±0,006 (А.Н. Стрижаков и соавт., 1998).
Показатели средних величин СДО КСК в сосудах плода и маточной артерии у беременных с учетом общей прибавки массы тела, представлены в табл. 5.2.1. Как видно из таблицы, при прибавке массы тела 10 - 12 кг у беременных женщин с нормальной исходной массой тела, изучаемые показатели не превышали средние значения, рекомендуемые другими авторами [83, 98, 108].. Несмотря на некоторые индивидуальные различия, средняя величина СДО в артериях была практически одинаковой.
При недостаточной общей прибавке массы тела при беременности отмечалось изменение среднего значения артерии пуповины и аорты. Значительно снизился показатель средней мозговой артерии (р 0,001), который свидетельствует о централизации мозгового кровообращения у плода, характеризирующего его адаптивную реакцию на развивающую гипоксию. Маточно-плацентарный кровоток также был нарушен у этих беременных. Как видно из таблицы, величина СДО КСК маточной артерии была достоверно ниже, чем в группе сравнения (р 0,01). Меньшее значение плацентарного коэффициента по сравнению с группой сравнения связано с нарушением плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока в этой группе. Более низкая масса новорожденных, чем в группе сравнения, как и ПК, является типичным проявлением плацентарной недостаточности у женщин с недостаточной ОПМТ.
При ОПМТ более 12 кг значительно изменились С ДО КСК артерии пуповины и плацентарный коэффициент, которые свидетельствуют о нарушении в плодово-плацентарном звене.
При дефиците исходной массы тела у беременных женщин обнаружены нарушения гемодинамики как в сосудах плода, так и маточной артерии (табл. 5.2.2), особенно выраженные при прибавке массы тела до 10 кг. При ОПМТ более 12 кг эти нарушения, хотя они были достоверными, отличались в меньшей степени от показателей группы сравнения. Масса новорожденных была почти одинакова с таковым группы сравнения. Следовательно, ОПМТ более 12 кг у женщин с ДМТ является благоприятным прогностическим признаком для плода.
Средние величины СДО КСК артерии пуповины, аорты, средней мозговой артерии и маточной артерии у беременных женщин с избыточной массой тела представлены на таблице 5.2.3. Как видно из таблицы, при избыточной массе тела в прегравидарном периоде нарушение кровообращения больше наблюдались в маточно-плацентарном звене при ОПМТ до 12 кг и в плодово-плацентарном звене - если ОПМТ превышала нормальную.
Таким образом, как представлено на рис. 5.2.1, частота нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод была довольно высока у всех женщин при недостаточной общей прибавке массы тела, независимо от исходной массы тела. Эти нарушения имели место почти у 1/3 всех обследованных женщин с избыточной ОПМТ. Заслуживает внимания и тот факт, что у женщин с исходным дефицитом массы тела нарушение гемодинамики обнаружено даже при нормальной прибавке массы тела. Рождение детей с относительно низкой массой тела при доношенной беременности также отмечено у женщин с недостаточной ОПМТ, у которых была нормальная и недостаточная масса тела в прегравидарном периоде.
Из выше указанного следует, что беременные женщины, имеющие нормальную и недостаточную исходную массу тела и прибавившие в весе до 10 кг, составляют группу риска по развитию нарушения кровообращения в фетоплацентарной системе, развитию плацентарной недостаточности и рождению детей с проявлениями СЗРП.
Клинико-морфологическое исследование фетоплацентарного комплекса с учетом общей прибавки массы тела
В анализ включен показатели 44 здоровых родильниц с нормальной массой тела в прегравидарном периоде, 38- с дефицитом массы тела и 36 - с избыточной, всего - 118. Возраст всех обследованных был в пределах активного репродуктивного периода (20 - 34 года); сопутствующих заболеваний не было, беременность и роды протекали относительно без патологий, за исключением 18 случае несвоевременного отхождения околоплодных вод во всех исследуемых группах. Плодово-плацентарные показатели исследованных групп представлены на таблице 5.3.1.
Как видно из таблицы, при распределении групп с учетом массы тела и ОПМТ выяснилось, что масса и длина новорожденного при недостаточной прибавке у матери с НМТ оказались меньше, при избыточной - больше, чем в группе сравнения. Состояние по Апгару у этих же новорожденных было оценено ниже, особенно при избыточной МТ, и у них же определялась высокая частота поражения ЦНС. В этой группе при недостаточной прибавке отличались и показатели органометрии плаценты в сторону уменьшения.
Такие же результаты получены в группе женщин с дефицитом массы тела. У женщин с избыточной массой тела низкий балл шкалы Апгар и поражение ЦНС определены при прибавке массы тела 10 - 12 кг. Полученные данные подтверждены результатами морфологического исследования плаценты.
В группе беременных женщин с достаточной прибавкой массы тела изменения в плаценте были выражены у женщин с дефицитом и с избытком массы в прегравидарном периоде, причем в обеих подгруппах выраженные и распространенные дистрофические процессы наблюдались, в основном, в межворсинчатом пространстве и базальной мембране (табл. 5.3.2). Кроме того, в группе с ИзМТ они обнаруживались также в синцитиальном эпителии ворсин, как и снижение склеротических процессов в строме. Следует отметить, что воспаление (иитервеллузит) и кровоизлияние в межворсинчатое пространство и базальной мембране были ведущими повреждениями в этих группах исследований. В последней подгруппе практически исчезли признаки патологической незрелости плаценты.
Компенсаторные процессы были менее выражены, чем в группе родильниц с прибавкой массой тела менее 10 кг (рис. 5.3.1). Однако, в основном, они были выражены в подгруппе с дефицитом массы тела. При недостаточной прибавке массы тела наиболее заметные инволютивно-дистрофические изменения развились в плацентах родильниц с дефицитом массы тела (рис. 5.3.2). Эти изменения были не только несколько интенсивнее, чем в группе сравнения, но и, нередко, преобладали в количественном отношении. Так, интенсивность повреждений возрастала в связи с дистрофическими изменениями синцитиального эпителия ворсин, отложениями фибриноида и воспалительными процессами в межворсинчатом пространстве, выраженными дистрофическими изменениями со стороны больших децидуальных клеток в базальной мембране. Наряду с интенсивностью, повреждений дистрофические изменения отмечены в подавляющем большинстве случаев, в отличие от группы сравнения. Это касалось в первую очередь воспалительных процессов с формированием интервиллузита и повсеместных кровоизлияний в межворсинчатом пространстве и децидуальной (базальной) мембране (100%).
Вместе с тем задерживалось склерозирование стромы ворсин. Наряду с терминальными ворсинами хориона, умерено интенсивно было наличие промежуточных ворсин (табл. 5.3.3).
Указанные изменения в этой подгруппе вызывали резко выраженные процессы компенсации, которые задействовали все свои компоненты — синцитиальный эпителий ворсин (гиперплазия и синцитиальные узелки), стромальные элементы ворсин хориона (сосуды, стромальные каналы) а также изменения, связанные с межворсинчатым пространством — образование молодых ворсин, их сгущение и увеличение островков цитотрофобласта. Все это привело к достаточной компенсации дистрофических изменений в плацентах.
Несколько слабее дистрофические изменения наблюдались в плацентах родильниц с ИзМТ. Часть признаков была идентичной таковым в группе сравнения. Однако в этом случае были отмечены некоторые особенности: более интенсивное отложение фибриноида и кровоизлияния в межворсинчатом пространстве и базальной мембране, резко выраженный склероз стромы ворсин. В связи с этим, и процессы компенсации были менее выражены, так как, по-видимому, особой нужды в их интенсивности не было.
Наконец, в группе исследований плацент родильниц с избыточной ОПМТ при беременности (табл. 5.3.4) инволгативно-дистрофические процессы в виде дистрофии синцития больших децидуальных клеток (конечно, это наряду с обычными дистрофическими процессами в субъединицах плаценты, имеющимися в группе сравнения), отложения фибриноида и кровоизлияния были выражены также в подгруппе родильниц с ДМТ. Кроме того, в группе родильниц с ПМТ в 100% плацент отмечались отложение фибриноида и кровоизлияния в межворсинчагом пространстве и базальной мембране. В группе с ИзМТ отмечалось резкое уменьшение промежуточных ворсин на фоне 100% количества терминальных ворсин хориона.
Компенсаторно-приспособительные процессы были наиболее выражены в подгруппе с ДМТ: ангиоматоз, раскрытие стромальных каналов, центральное расположение капилляров в ворсинах хориона, образование молодых ворсин, сгущение ворсин и островки цитотрофобласта (табл. 5.3.3). І Іаряду с этим, резко повысилась роль плодово-плацентарного коэффициента в подгруппе с НМТ: гиперплазия синцитиального эпителия ворсин, функционирующие синцитиальные узелки и сгущение ворсин хориона. В подгруппе с ИзМТ, наоборот, отмечалось выраженное падение интенсивности компенсаторных реакций.
Таким образом, наиболее выраженные и распространенные инволютивно-дистрофические изменения в плацентах родильниц встречались у родильниц с дефицитом исходной массы тела вне зависимости от прибавки массы тела за время беременности. Наиболее ярко и объемно они выражены в группе с прибавкой в весе до 10 кг.
Несколько в меньшей степени эти изменения развивались также в группах с избыточной массой тела. А в группе с прибавкой массы тела более 12 кг, отчасти, эти изменения развивались и в подгруппе с нормальной исходной массой тела. Наиболее характерными признаками повреждений, помимо дистрофических изменений, были очагово-гнойный интервиллузит (особенно в подгруппах с ДМТ) и кровоизлияние в межворсинчатом пространстве и базальной мембране, что, в конечном итоге, способствовало развитию во всех наблюдениях хронической плацентарной недостаточности. Однако в подгруппах с ДМТ, вне зависимости от прибавки массы тела, развивались также выраженные компенсаторно-приспособительные реакции, которые, по всей вероятности, в значительной степени нивелировали инволютивно-дистрофические процессы. Иначе дело обстояло с подгруппами родильниц с ИзМТ, в которых, вне зависимости от прибавки массы тела, компенсаторно-приспособительные реакции были умеренными и слабо выраженными, а в группе с прибавкой массы тела более 12 кг даже снижены по сравнению с контрольной группой.
