Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства. Беременность двойней, по данным различных авторов, встречается в 1,4-2,4% наблюдений (Кулаков В.И., 2006; Краснопольский В.И. и соавт., 2009). Пациентки с многоплодной беременностью относятся к группе высокого риска в отношении материнских и перинатальных осложнений. Частым осложнением многоплодной беременности является фетоплацентарная недостаточность, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности, а при моно- и дихориальной двойне равняется 34% и 23% соответственно (Мартыненко П.Г., 2005).
Перинатальная смертность при многоплодии составляет 10% и зависит от массы детей при рождении (Савельева Г.М., 2006). Неблагоприятными факторами при этом считают недоношенность, диссоциированное развитие плодов, неправильное положение и предлежание преимущественно второго плода. Среди монозиготных двоен перинатальная смертность в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных, и особенно высока при моноамниотических двойнях (Сичинава Л.Г., 2003). Постнатальные потери не зависят от хориальности и обусловлены преимущественно недоношенностью.
Единственными высокоинформативными неинвазивными методами диагностики многоплодной беременности и осуществления контроля за ее течением в настоящее время являются эхография и импульсная допплерометрия. С их помощью можно не только осуществить раннюю диагностику многоплодия, но и определить особенности развития плодов по биометрическим показателям, их положение, хориальность, количество амниотических полостей, локализацию и структуру плацент, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, состояние плодово-плацентарной гемодинамики, а также антенатальную гибель
плода/плодов (Стрижаков А.Н., 2000; Титченко Л.И., 2000; Сичинава Л.Г., 2002).
В 40-60% наблюдений при многоплодии масса детей при рождении составляет менее 2500 г (Егорова О.А., 2001). Нередко между плодами отмечается разница в массе тела - диссоциированный тип развития, который можно рассматривать как особенности онтогенеза, присущий только многоплодной беременности. Под ним понимают внутрипарную разницу между плодами-близнецами, превышающую 20%, а также дополнительное существенное внутрипарное расхождение биометрических показателей (Савельева Г.М., 2000; Шабалова Н.П., 2002).
После 28 недель беременности средняя масса детей при монохориальной двойне достоверно ниже таковой при дихориальной. Эти различия обусловлены большей частотой ЗВУР и гипотрофии у новорожденных при монохориальной двойне: в 1,6 раза выше, чем при дихориальной (Баев И.Ю., 2005; Висаитов М.Б., 2003).
Параметры физического развития новорожденных при многоплодии существенно отличаются после 33-35 недель гестации от аналогичных показателей детей от одноплоднои беременности. В то же время отсутствуют таблицы для антенатальной и постнатальной оценки параметров физического развития плодов из моно- и дихориальных двоен. Остаются дискутабельными вопросы определения гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с многоплодием. Все это явилось предпосылкой для настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: улучшение перинатальных исходов у беременных с двойней путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий в антенатальном периоде.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов, состояния плодов и новорожденных у беременных с многоплодием.
-
Оценить параметры физического развития детей от многоплодной беременности и разработать перцентильные оценочные таблицы.
-
Уточнить диагностическую значимость ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности, а также нормативы фетометрических показателей.
-
Определить информативность гормональных методов исследования в III триместре беременности для диагностики состояния плодов у беременных с двойней и построить перцентильные таблицы.
5. Разработать алгоритм лечебных мероприятий для беременных с двойней на основе оптимизированного диагностического мониторинга. Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования дана оценка диагностической значимости ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности и впервые определены нормативы фетометрических показателей (вес, БПР, диаметр груди, диаметр живота) для плодов из монохориальных и дихориальных двоен.
Разработаны перцентильные таблицы для определения параметров физического развития новорожденных (вес, рост, окружность головы, груди) при многоплодной беременности
На основе клинике—лабораторных сопоставлений впервые доказана информативность гормональных исследований в III триместре беременности и построены перцентильные кривые для определения гормонов ФПК, что имеет диагностическое и прогностическое значение в определении тяжести перинатального исхода.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения представлены нормативные показатели ультразвуковой фетометрии для плодов из двойни, а также разработаны перцентильные оценочные таблицы для новорожденных от многоплодной беременности.
Разработан оптимизированный диагностический мониторинг для многоплодной беременности, определяющий частоту проведения ультразвуковых и иммуноферментных методов исследования в III триместре беременности.
На основе проведения оптимизированного диагностического мониторинга представлен алгоритм лечебных мероприятий для беременных с двойней, что позволило уменьшить степень выраженности фетоплацентарной недостаточности, снизить частоту преждевременных родов и количество переводов новорожденных на этапное выхаживание. Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских и неонатального отделений, а также лаборатории перинатальной диагностики МОНИИАГ.
Данные, полученные в результате исследования, доложены в апреле 2009 г. на конкурсе молодых ученых, научных чтениях, посвященных памяти академика В.И.Кулакова, в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минзравсоцразвития» и удостоены почетной грамоты и памятной медали.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей- интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 18.11.2010 года на заседании Ученого совета МОНИИАГ.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
-
Осложнения, сопровождающие беременность и роды при многоплодии, влияют на перинатальные исходы, которые оказываются более неблагоприятными, чем при одноплодной беременности.
-
Разработанные перцентильные таблицы (масса, рост, окружность головки, грудной клетки) свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности биометрические показатели плодов имеют особенности, но незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности.
-
Ультразвуковые методы исследования являются наиболее информативными для определения патологических состояний плодов из двойни, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к ведению беременности и родов, способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
-
Построенные перцентильные таблицы для гормонов ФПК (прогестерон, плацентарный лактоген, эстриол, кортизол) и специфического белка АФП свидетельствуют об отличиях по сравнению с одноплодными беременностями. На основании определения концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса при многоплодии возможно прогнозировать неблагоприятный перинатальный исход беременности, а так же риск наступления преждевременных родов.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования; трех глав собственных исследований; обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
