Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные проблемы многоплодной беременности. 11
1.1. Тип хориальности . 11
1.2. Методы определения функции фетоплацентарного комплекса. 15
1.2.1 Исследование плодовых и плацентарных гормонов при многоплодной беременности. 15
1.2.2. Ультразвуковая диагностика. 21
1.2.2.1. Эхографическое исследование при многоплодной беременности. 21
1.2.2.2. Допплерометрическое исследование сосудистой резистентности при многоплодной беременности. 23
1.3. Гестационные и перинатальные осложнения при многоплодной беременности. 23
1.3.1. Гестационные осложнения при многоплодной беременности. 24
1.3.2. Специфические перинатальные осложнения многоплодной беременности и тактика родоразрешения. 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Принципы деления пациенток на группы . 34
2.2.Характеристика обследованных пациенток. 35
2.3. Клинико - лабораторные методы исследования. 45
2.4. Макроскопическое и морфологическое исследование плаценты. 51
2.5. Методы статистической обработки 51
Глава 3. Рост и развитие плодов при спонтанно наступившей многоплодной беременности . 53
Глава 4. Диагностическое значение ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности. 67
4.1. Эхографическое исследование при многоплодной беременности. 68
4.2. Допплерометрическое исследование при многоплодной беременности. 76
4.3. Значение гемодинамических параметров в определении лечебной тактики. 82
4.4. Значение кардиотокографии в оценке состояния плодов из двойни. 88
Глава 5. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса при многоплодной беременности. 92
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Тип хориальности
- Принципы деления пациенток на группы
- Рост и развитие плодов при спонтанно наступившей многоплодной беременности
- Эхографическое исследование при многоплодной беременности.
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства. Беременность двойней, по данным различных авторов, встречается в 1,4–2,4% наблюдений (Кулаков В.И., 2006; Краснопольский В.И. и соавт., 2009). Пациентки с многоплодной беременностью относятся к группе высокого риска в отношении материнских и перинатальных осложнений. Частым осложнением многоплодной беременности является фетоплацентарная недостаточность, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности, а при моно- и дихориальной двойне равняется 34% и 23% соответственно (Мартыненко П.Г., 2005).
Перинатальная смертность при многоплодии составляет 10% и зависит от массы детей при рождении (Савельева Г.М., 2006). Неблагоприятными факторами при этом считают недоношенность, диссоциированное развитие плодов, неправильное положение и предлежание преимущественно второго плода. Среди монозиготных двоен перинатальная смертность в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных, и особенно высока при моноамниотических двойнях (Сичинава Л.Г., 2003). Постнатальные потери не зависят от хориальности и обусловлены преимущественно недоношенностью.
Единственными высокоинформативными неинвазивными методами диагностики многоплодной беременности и осуществления контроля за ее течением в настоящее время являются эхография и импульсная допплерометрия. С их помощью можно не только осуществить раннюю диагностику многоплодия, но и определить особенности развития плодов по биометрическим показателям, их положение, хориальность, количество амниотических полостей, локализацию и структуру плацент, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, состояние плодово-плацентарной гемодинамики, а также антенатальную гибель плода/плодов (Стрижаков А.Н., 2000; Титченко Л.И., 2000; Сичинава Л.Г., 2002).
В 40-60% наблюдений при многоплодии масса детей при рождении составляет менее 2500 г (Егорова О.А., 2001). Нередко между плодами отмечается разница в массе тела – диссоциированный тип развития, который можно рассматривать как особенности онтогенеза, присущий только многоплодной беременности. Под ним понимают внутрипарную разницу между плодами-близнецами, превышающую 20%, а также дополнительное существенное внутрипарное расхождение биометрических показателей (Савельева Г.М., 2000; Шабалова Н.П., 2002).
После 28 недель беременности средняя масса детей при монохориальной двойне достоверно ниже таковой при дихориальной. Эти различия обусловлены большей частотой ЗВУР и гипотрофии у новорожденных при монохориальной двойне: в 1,6 раза выше, чем при дихориальной (Баев И.Ю., 2005; Висаитов М.Б., 2003).
Параметры физического развития новорожденных при многоплодии существенно отличаются после 33–35 недель гестации от аналогичных показателей детей от одноплодной беременности. В то же время отсутствуют таблицы для антенатальной и постнатальной оценки параметров физического развития плодов из моно- и дихориальных двоен. Остаются дискутабельными вопросы определения гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с многоплодием. Все это явилось предпосылкой для настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: улучшение перинатальных исходов у беременных с двойней путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий в антенатальном периоде.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов, состояния плодов и новорожденных у беременных с многоплодием.
2. Оценить параметры физического развития детей от многоплодной беременности и разработать перцентильные оценочные таблицы.
3. Уточнить диагностическую значимость ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности, а также нормативы фетометрических показателей.
4. Определить информативность гормональных методов исследования в III триместре беременности для диагностики состояния плодов у беременных с двойней и построить перцентильные таблицы.
5. Разработать алгоритм лечебных мероприятий для беременных с двойней на основе оптимизированного диагностического мониторинга.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования дана оценка диагностической значимости ультразвуковых методов исследования при многоплодной беременности и впервые определены нормативы фетометрических показателей (вес, БПР, диаметр груди, диаметр живота) для плодов из монохориальных и дихориальных двоен.
Разработаны перцентильные таблицы для определения параметров физического развития новорожденных (вес, рост, окружность головы, груди) при многоплодной беременности
На основе клинико–лабораторных сопоставлений впервые доказана информативность гормональных исследований в III триместре беременности и построены перцентильные кривые для определения гормонов ФПК, что имеет диагностическое и прогностическое значение в определении тяжести перинатального исхода.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения представлены нормативные показатели ультразвуковой фетометрии для плодов из двойни, а также разработаны перцентильные оценочные таблицы для новорожденных от многоплодной беременности.
Разработан оптимизированный диагностический мониторинг для многоплодной беременности, определяющий частоту проведения ультразвуковых и иммуноферментных методов исследования в III триместре беременности.
На основе проведения оптимизированного диагностического мониторинга представлен алгоритм лечебных мероприятий для беременных с двойней, что позволило уменьшить степень выраженности фетоплацентарной недостаточности, снизить частоту преждевременных родов и количество переводов новорожденных на этапное выхаживание.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских и неонатального отделений, а также лаборатории перинатальной диагностики МОНИИАГ.
Данные, полученные в результате исследования, доложены в апреле 2009 г. на конкурсе молодых ученых, научных чтениях, посвященных памяти академика В.И.Кулакова, в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минзравсоцразвития» и удостоены почетной грамоты и памятной медали.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей- интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 18.11.2010 года на заседании Ученого совета МОНИИАГ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
-
Осложнения, сопровождающие беременность и роды при многоплодии, влияют на перинатальные исходы, которые оказываются более неблагоприятными, чем при одноплодной беременности.
-
Разработанные перцентильные таблицы (масса, рост, окружность головки, грудной клетки) свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности биометрические показатели плодов имеют особенности, но незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности.
-
Ультразвуковые методы исследования являются наиболее информативными для определения патологических состояний плодов из двойни, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к ведению беременности и родов, способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
-
Построенные перцентильные таблицы для гормонов ФПК (прогестерон, плацентарный лактоген, эстриол, кортизол) и специфического белка АФП свидетельствуют об отличиях по сравнению с одноплодными беременностями. На основании определения концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса при многоплодии возможно прогнозировать неблагоприятный перинатальный исход беременности, а так же риск наступления преждевременных родов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования; трех глав собственных исследований; обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков и 29 таблиц. Указатель литературы включает 192 источника, из них 107 отечественных и 85 зарубежных.
Тип хориальности
До настоящего времени нет однозначной гипотезы, объясняющей формирование многоплодной беременности. По-прежнему остаются непонятными причины деления оплодотворенной яйцеклетки на 2 сходные структуры. Считается, что наиболее часто двойни являются результатом оплодотворения 2 отдельных яйцеклеток. При этом образуются дизиготные двойни. Среди всех двоен дизиготные составляют 70%. Дизиготные близнецы могут быть как одно- так и разнополыми и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры. При дизиготной двойне у каждого эмбриона формируется собственная плацента, и каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками, т.о., межамниотическая оболочка состоит из 4 листков. Такую дизиготную двойню называют дихориальной диамниотической.
Одна треть двоен развивается из единственной оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на 2 сходные структуры (монозиготные двойни). Различные виды монозиготной двойни формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки на разных стадиях ее развития. При разделении до формирования внутреннего слоя клеток (в стадии морулы) и преобразования наружного слоя клеток бластоцисты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 часа после оплодотворения образуется 2 амниотических мешка и 2 хориона. В результате формируется дихориальная диамниотическая монозиготная двойня. Если при полном разделении яйца оба зародыша располагаются на расстоянии друг от друга, формируется 2 морфологически раздельные плаценты, при близком расположении зачатков образуется 1 плацента, состоящая из 2 слившихся воедино, но между ними обнаруживается межамниотическая перегородка, состоящая из 4 листков. Если разделение происходит между 4 и 8 днем после оплодотворения, до окончания формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, то формируются 2 эмбриона, каждый в отдельном амниотической мешке. При этом 2 амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию монохориальной диамниотической двойни. Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8 дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию 2 эмбрионов в общем амниотическом мешке, т.е. монохориальной моноамниотической двойни. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным и приведет к развитию сросшихся близнецов. [6] Наиболее неблагоприятным является монохориальный тип плацентации, при котором перинатальные потери в 3 - 4 раза превышают таковые при дихориальном. Одним из основных факторов риска при монохориальной беременности является наличие сосудистых анастомозов. [26, 35, 118, 134, 143]
Данные анастомозы располагаются на хориальной пластине и соединяют между собой кровеносные русла обоих плодов. Наиболее неблагоприятным является сосудистое соединении артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследствие такого анастомоза кровь оттекает от артерии одного плода к вене другого плода, т.е. в плацентарных сосудах происходит смешение крови обоих близнецов. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях. При нарушении равновесия в этой системе формируется такое тяжелое осложнение многоплодной беременности как фето-фетальный трансфузионный синдром. Основным пусковым механизмом развития фето- фетального трансфузионного синдрома является патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плоду - реципиенту. В этой ситуации плод- донор не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным. В других случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, умирает, мумифицируется, превращаясь в бумажный плод, который рождается после живого плода в виде придатка к нему.
Наиболее выраженным проявлением фето — фетальной трансфузии является синдром акардии — ацефалии. Синдром характеризуется наличием артерио-артериальных анастомозов между обоими плодами с обратной циркуляцией крови. В результате этого плод-реципиент развивается за счет анастомозов с плодом-донором. При этом близнец-реципиент остается морфологически здоровым. В то же время у близнеца - донора всегда имеются множественные аномалии, несовместимые с жизнью: полное или частичное недоразвитие сердца, головы, туловища. Иногда плод представляет собой аморфную массу и нередко принимается за наружную тератому. Важным диагностическим признаком в данном случае является обнаружение сосуда, соединяющего близнецов. При истинной тератоме анастомоз не обнаруживается. [74, 76]
Принципы деления пациенток на группы
Работа выполнялась на базе Московского областного научно- исследовательского института акушерства и гинекологии (директор института - член-корр. РАМН, профессор В.И.Краснопольский) с 2008 по 2010 гг. В данной главе изложены принципы деления пациенток на группы, клиническая характеристика обследованных беременных и их плодов, особенности течения беременности и родов, а также представлены данные о состоянии детей при рождении и в период ранней неонатальной адаптации. Дано описание лабораторных, клинических и математических методов, примененных при выполнении данной работы. 2.1 Принципы деления пациенток на группы. Проведено обследование 132 пациенток в сроки гестации 26- 40 недель, их плодов и новорожденных в первые 7 суток жизни. Проанализирована информативность гормональных показателей состояния фетоплацентарного комплекса в 3 триместре беременности, дан анализ различным методам родоразрешения данных пациенток, состояние детей при рождении. Основную группу составили 112 беременных со спонтанно наступившей многоплодной беременностью. Группу сравнения составили 20 беременных со спонтанно наступившей одноплодной беременностью, их плоды и новорожденные после срочных самопроизвольных родов. Всем пациенткам проводился тщательный сбор анамнеза, включающий в себя информацию о наследственных и экстрагенитальных заболеваниях, возрасте наступления менархе, количестве и исходах предыдущих беременностей, течении данной беременности, наличии и тяжести ее осложнений. Отдельно проанализировано количество самопроизвольных и оперативных родов в каждой подгруппе, а также частота осложнений в родах. Детально рассмотрены перинатальные осложнения у новорожденных, частота асфиксии при рождении, гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родового травматизма.
При рождении детей учитывались их пол, основные показатели физического развития (вес, рост, окружность головки и грудной клетки), соответствие сроку гестации, оценка состояния по шкале Апгар на 1 и 5 минутах. 2.2. Характеристика обследованных пациенток. Анализ анамнестических данных показал, что возраст пациенток в 1 подгруппе варьировал от 20 до 36 лет, в среднем составил 25,5 лет (медиана), квартили 23 и 29 лет. Во 2 подгруппе средний возраст составил 30 лет (медиана), с разбросом данных от 18 до 41 года, квартили 25 и 33 года. В группе сравнения средний возраст пациенток составил 25 лет (медиана), с разбросом от 19 до 34 лет, квартили 20 и 28. Оказалось, что в 1 подгруппе и группе сравнения наибольшее количество пациенток находились в возрастном промежутке от 20 до 30 лет, во 2 подгруппе большинство пациенток были в возрасте от 30 до 34 лет (табл. 2). Таким образом пациентки 2 подгруппы были достоверно старше пациенток 1 подгруппы и группы сравнения (медианы 30, 25,5 и 25 соответственно). (р 0,05) Достоверные различия (р 0,05) при сравнении 1 подгруппы и группы сравнения с подгруппой 2. По данным различных авторов многоплодные беременности чаще встречаются в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из многоплодной беременности. При этом основную роль играет генотип матери. Анализ особенностей анамнеза показал значимость наследственного фактора у пациенток с монохориальными двойнями. В 1 подгруппе количество пациенток, имеющих наследственный характер в отношении многоплодной беременности, составило 14 (57,7%), во 2 - 35 (40,7%). Данный факт подтверждает роль наследственной этиологии в формировании многоплодной беременности. Прибавка веса за беременность в 1 подгруппе составила 14,5 кг (квартили 10 и 17), с разбросом данных от 8 до 23 кг. Во 2 подгруппе прибавка составила 15 кг (квартили 11 и 18), с разбросом данных от 0 до 33 кг. Средний возраст наступления менархе в обеих подгруппах составил 13 лет (квартили 12 и 14 лет). Экстрагенитальиые заболевания у обследованных пациенток По нашим данным различные экстрагенитальные заболевания выявлены у 79 (70,5%) пациенток основной группы. При этом эндокринные заболевания в обеих подгруппах встречались с одинаковой частотой (3,6 и 3,5% соответственно). У пациенток 2 подгруппы заболевания почек и мочевыделительной системы отмечались в 5 раз чаще, чем в 1 и составили 13 (15,1%) и 1 (3,8%) соответственно. (р 0,05) Также во 2 подгруппе преобладали пациентки с заболеваниями верхних дыхательных путей и легких, желудочно- кишечного тракта. В 1 подгруппе у пациенток значительно чаще выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы - 6 (22,9%) против 17 (15,3%) у пациенток 2 подгруппы. Патология зрения и анемия встречались с одинаковой частотой в обеих подгруппах. В группе сравнения в 5 раз чаще отмечены эндокринные заболевания, в 2 раза чаще заболевания желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей.( р 0,05)
Рост и развитие плодов при спонтанно наступившей многоплодной беременности
Пациентки с многоплодной беременностью относятся к группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений. Многоплодная беременность является моделью плацентарной недостаточности и сопровождается значительным числом осложнений, большим количеством антенатальных потерь на всех сроках гестации, существенными проблемами здоровья близнецов, а также осложнениями послеродового периода [25, 26, 95, 97]. Нами проведено обследование и родоразрешение 112 пациенток со спонтанно наступившей многоплодной беременностью. Все они были разделены на 2 группы в зависимости от хориальности. 1 группу составили 26 пациенток с монохориальной диамниотической двойней, 2 группу - 86 пациенток с дихориальной диамниотической двойней. Все дети после рождения оценивались по шкале Апгар на 1 и 5 минутах, определяли основные показатели: пол, вес, рост, окружность головки, грудной клетки и живота, признаки доношенности или недоношенности. Отдельно рассматривались перинатальные осложнения у новорожденных, частота асфиксии при рождении, гипоксически-ишемического поражения ЦНС и родового травматизма. В 111 наблюдениях беременность у пациенток основной группы закончилась рождением живых детей. В 1 подгруппе родилось живыми 50 (96,2%) детей, во 2 - 171 (99,4%). Доношенными родились 172 (77,5%) ребенка. (табл.9) Перинатальная смертность в 1 подгруппе была в 3 раза выше, чем во 2 подгруппе, что подтверждает более неблагоприятное течение и значительное число осложнений беременности при монохориальном типе плацентации. Так же в 1 подгруппе достоверно выше (р 0,05) частота преждевременных родов, а значит и количество недоношенных детей (30,8 и 20,9% соответственно), требующих более длительного наблюдения и лечения в условиях стационара. (табл.9) В связи с этим больше детей было переведено на 2 этап выхаживания в 1 подгруппе (46,2%) в сравнении со 2 подгруппой (33%). Таким образом, большое количество осложнений, сопровождающих беременность и роды при многоплодии, сказываются на перинатальных исходах, которые оказываются более неблагоприятными, чем при одноплодной беременности. Оценку состояния по шкале Апгар 8 баллов на 1 минуте жизни имели 33 (63,5%) ребенка 1 подгруппы. Несколько чаще во 2 подгруппе отмечен гипоксический синдром при рождении. Однако, в 1 подгруппе в состоянии асфиксии родилось больше детей. Как видно из представленных данных, количество детей, рожденных в удовлетворительном состоянии, в подгруппах достоверно не различается. Однако в 1 подгруппе было несколько больше детей, родившихся в тяжелом состоянии (11,5% в 1 подгруппе против 9,3% во 2 подгруппе). Частота осложнений во время беременности и родов у женщин с многоплодием обусловливает большую, по сравнению с одиночно рожденными, неонатальную заболеваемость. По данным М.А.Фукса (1990г) среди осложнений у близнецов преобладают поражения нервной системы новорожденных [95, 98]. Неонатальная заболеваемость 1 и 2 плодов существенно не отличается, однако период адаптации 2 новорожденного пролонгирован. По нашим наблюдениям течение раннего неонатального периода осложнилось более чем у половины детей основной группы. Первое место занимает гипоксически - ишемическое поражение ЦНС: 32,7% в 1 подгруппе и 16,3% во 2 подгруппе. Затем следует синдром дыхательных расстройств: 23,1% и 13,9% в обеих подгруппах соответственно. Внутриутробная инфекция выявлена у 3 (5,8%) детей 1 подгруппы и 2 (1,2%) детей 2 подгруппы. Недоношенными в 1 подгруппе родились 16 (30,8%) детей, во второй - 36 (20,9%). Среди недоношенных детей оценку по шкале Апгар на 1 минуте 8 баллов имели семеро (43,75%), 7 баллов - 6 (37,5%) детей, 6 баллов - 1 (6,25%) ребенок, 2 детей (12,5%) антенатально погибли. Во 2 подгруппе 12 (33,3%) детей родились с оценкой состояния по шкале Апгар на 1 минуте 8 баллов. Оценку 7 баллов по шкале Апгар имели 13 (36,1%) детей 2 подгруппы, 6 баллов - 9 (25%) новорожденных, 5 баллов - 1 (2,8%) новорожденный, 4 балла - 1 (2,8%). (рис.4) Как видно из представленных данных первые плоды из двойни достоверно чаще имели оценку состояния по шкале Апгар 8 баллов на 1 минуте. Вторые плоды из двойни в 3 раза чаще имели оценку состояния по шкале Апгар 7 баллов и менее. При этом вторые плоды из дихориальной двойни в 3 раза чаще имели оценку состояния по шкале Апгар 5 и 6 баллов, что вероятно связано с более высокой частотой родов через естественные родовые пути в группе с дихориальныи типом плацентации. Диссоциированное развитие плодов (разница в массе при рождении более 10%) выявлено у 26 (23%) пациенток, при этом у 5 (19,2%) пациенток 1 подгруппы и у 21 (24,4%) пациенток 2 подгруппы. 13 пациенткам (50%) предстояли 1 роды, 13 (50%) - повторные. При ультразвуковом исследовании у 23 пациенток (88,5%), начиная с 32 недель гестации, выявлялось диссоциированное развитие плодов. У 3 беременных (11,5%) разница в предполагаемой массе при УЗИ не превышала 10%. У 20 женщин с предполагаемым диссоциированным развитием плодов визуализировалась разница в объеме мочевого пузыря: у больших плодов определялся увеличенный мочевой пузырь, у меньших плодов - мочевой пузырь был небольших размеров или не визуализировался.
Эхографическое исследование при многоплодной беременности.
С целью изучения особенностей функционирования фетоплацентарного комплекса при многоплодной беременности нами было проанализировано течение беременности и родов у 112 пациенток со спонтанно наступившей многоплодной беременностью. 1 подгруппу составили 26 пациенток с монохориальной диамниотической двойней, 2 подгруппа - 86 пациенток с дихориальной диамниотической двойней. Дополнительно были обследованы 3 пациентки: 1 с мнохориальной моноамниотической двойней, 2 пациентки с антенатальной гибелью одного из плодов во 2 триместре беременности. В связи с эксклюзивностью ситуации данные пациентки не были включены в статистическую обработку. Также были обследованы новорожденные (221) от пациенток с многоплодной беременностью в первые 7 суток жизни. Оценивалось состояние детей при рождении и в течение раннего неонатального периода. С целью изучения состояния фетоплацентарного комплекса проведены исследования, включающие ультразвуковую фетометрию и допплерометрическое исследование сосудов системы мать - плацента - плод. Исследование включало в себя определение положение плодов в матке, измерение бипариетального размера головки, окружности груди и живота плодов. Кроме того оценивались объем и характер околоплодных вод, количество плацент, их локализация, толщина, зрелось и структурные особенности. Ультразвуковое исследование произведено всем обследованным. В 1 подгруппе (26 беременных) ультразвуковое и допплерометрическое исследование производилось начиная с 28 недель с интервалом в 14 дней. Во 2 подгруппе (86 беременных) ультразвуковое исследование в комплексе с допплерометрическим производилось в сроки 28, 32 и 36 недель. В 30, 34 и перед родоразрешением проводилось допплерометрическое исследование фетоплацентарного кровотока. Нормальное количество околоплодных вод у обоих плодов выявлено у 14 (53,85%) пациенток 1 и у 48 (55,8%) 2 подгруппы. Многоводие обоих плодов чаще выявлялось при монохориальной двойне: 15,4% (4 пациентки), против 7% (6) во 2 подгруппе. Маловодие обоих плодов встречалось независимо от хориальности: у 11,5% (3 беременные) 1 подгруппы и у 10,5% (9 пациенток) 2 подгруппы. Многоводие одного из плодов при нормальном количестве околоплодных вод у второго плода чаще выявлялось при дихориальной двойне: у 15,1% (13) 2 подгруппы против 7,7% (2) в 1 подгруппе. Нормальное количество околоплодных вод одного плода в сочетании с маловодием другого плода встречалось в обеих подгруппах: у 2 (7,7%) и у 7 (8,1%) пациенток 2 подгруппы. Аналогичная закономерность наблюдалась при сочетании многоводия одного плода и маловодия второго плода, что выявлено в 3,85% (1) в 1 подгруппе и в 3,5% (3) во 2 подгруппе (рис. 10).
