Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гестационное увеличение массы тела: физиологическое и патологическое (обзор литературы) 14
1.1. Патологическое ГУМТ: дефиниции, распространенность 14
1.2. Физиологические изменения, лежащие в основе ГУМТ 17
1.3. Факторы риска патологического ГУМТ 22
1.4. Особенности течения беременности и родов при патологическом ГУМТ 28
1.5. Постгравидарные осложнения патологического ГУМТ 39
1.6. Возможности профилактики патологического ГУМТ 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика исследования 46
2.2. Характеристика обследованных пациенток 47
2.3. Методы исследования 51
2.4. Статистическая обработка результатов 60
Глава 3. Факторы, опрелеляющие гестационное увеличение массы тела. возможности профилактики патологического ГУМТ 61
3.1. Прегравидарная масса тела и ГУМТ 61
3.2. Социально-демографические и медико-биологические факторы ГУМТ 65
3.3. Информированность женщины и врачебный контроль в аспекте гравидарного увеличения массы тела 70
3.4. Влияние питания и физической активности на гестационное увеличение массы тела. Возможности профилактики патологического ГУМТ 75
Глава 4. Состояние углеводно-жирового обмена и ГУМТ 88
4.1. Состав тела при различных вариантах ГУМТ 88
4.2. Вклад жирового компонента в формирование патологического ГУМТ у нормально весящих женщин 91
4.3. Биохимические и гормональные изменения при различных вариантах ГУМТ 96
4.4. Особенности углеводно-жирового обмена у пациенток с различной массой тела 104
4.5. Лабораторные показатели углеводно-жирового обмена при различном уровне ГУМТ у беременных с нормальной массой тела 110
4.6. Состояние печени как маркер метаболических нарушений 115
Глава 5. Акушерские осложнения и постгравидарные проблемы при патологическом ГУМТ 120
5.1. Особенности течения беременности при различном уровне ГУМТ 120
5.2. Особенности родов и родоразрешения у пациенток с различным уровнем ГУМТ 140
Глава 6. Перинатальные исходы у пациенток с различным уровнем ГУМТ 150
6.1. Влияние патологического ГУМТ на состояние фетоплацентар ной системы 150
6.2. ГУМТ и антропометрические показатели новорожденного 155
6.3. Влияние ГУМТ на концентрацию глюкозы и С-пептида в пупо-винной крови 173
6.4. ГУМТ и особенности течения раннего неонатального периода 174
6.5.ГУМТ и физическое развитие детей первого года жизни 178
Глава 7. Патологическое гумт и постгравидарные осложнения 181
7.1. Послеродовая редукция массы тела у пациенток с различным уровнем ГУМТ 181
7.2. Патологическая прибавка массы тела при беременности и после дующая лактация 195
7.3. Особенности психоэмоционального состояния женщин после родов при различном уровне ГУМТ 203
Заключение 207
Выводы
- Факторы риска патологического ГУМТ
- Характеристика обследованных пациенток
- Влияние питания и физической активности на гестационное увеличение массы тела. Возможности профилактики патологического ГУМТ
- Вклад жирового компонента в формирование патологического ГУМТ у нормально весящих женщин
Введение к работе
В последние десятилетия тема метаболических нарушений стала одной из
лидирующих в списке актуальных проблем современной медицины. В частности,
анализ литературы демонстрирует растущий интерес исследователей к изучению
роли патологических изменений углеводно-жирового обмена в развитии
нарушений менструальной функции, гиперпластических процессов
репродуктивной сферы, бесплодия (Прилепская В.Н. и соавт., 2010). Существенное внимание уделяется разделу, который можно обозначить как «метаболические нарушения и беременность». Отечественные работы в этом направлении преимущественно сконцентрированы на вопросах ожирения и гестационного диабета (Макаров И.О. и соавт., 2011; Раджабова Ш.Ш. и соавт., 2011; Петрухин В.А. и соавт. 2012). В свою очередь, иностранные ученые начали активно прорабатывать различные аспекты гестационного увеличения массы тела (ГУМТ) J.G. et al., 2013; Dello Russo M. et al., 2013).
Научно-практическая значимость проблемы прироста веса при
беременности, прежде всего, обусловлена крайне высокой частотой его патологических девиаций в современной популяции беременных женщин (Simas et al., 2011; Hill B. et al., 2013). Международная статистика свидетельствует, что адекватно увеличивают вес не более половины из них, остальные имеют прибавки массы значительно выше или ниже рекомендуемых порогов. Причем, чрезмерное накопление веса встречается в 2-3 раза чаще, чем недостаточное, и регистрируется у 40-59% женщин (IOM, 2009; et al., 2013). Популяционные исследования о распространенности патологического ГУМТ в Российской Федерации не проводились, однако отдельные научные публикации и практический опыт свидетельствуют о его значительной частоте (Суплотова Л.А. и соавт., 2011).
Отметим, что на сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению о физиологической норме прироста веса ( et al. 2013; Committee Opinion of ACOG, 2013). Так, несмотря на то, что Международная классификация
болезней (МКБ-10) выделяет два варианта патологического ГУМТ («Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности» - O26.0 и «Недостаточное увеличение массы тела во время беременности» - O26.1), на практике отсутствуют унифицированные методологические подходы к их диагностике. Кроме того, до настоящего времени нет четкого представления о природе патологического ГУМТ и факторах, способствующих аномальному приросту веса при беременности (IOM, 2009; et al., 2013). Существуют разногласия также в определении роли чрезмерного и недостаточного ГУМТ в развитии неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов (Mamun A.A. et al., 2011; et al. 2011; et al., 2013). В свою очередь, отсутствие консенсуса в вопросе о причинно-следственных связях между нарушениями углеводного и жирового обмена и гестационными осложнениями затрудняет разработку мер профилактики патологического ГУМТ и ассоциированных с ним проблем. К числу последних относят не только ближайшие, но и отдаленные осложнения: метаболический синдром, ожирение, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, формирующиеся у матери и ее ребенка в последующей жизни (Нейфельд И.В. и соавт., 2012; et al., 2011; et al., 2012). В связи с этим «борьба» за оптимальное гестационное увеличение веса приобретает важное значение для сохранения здоровья популяции в целом. Данные проведенных ранее исследований позволяют предположить, что существенный вклад в профилактику патологического ГУМТ может внести модификация образа жизни беременной, и, прежде всего, ее питания и физической активности (Буданов П.В., 2008; et al., 2012). В свою очередь, информационное обеспечение процесса и контроль выполнения данных рекомендаций должны осуществлять медицинские работники, имеющие наиболее устойчивый контакт с беременной женщиной, то есть врачи женских консультаций. Однако сегодня в арсенале акушеров-гинекологов нет конкретных методик проведения таких консультаций, а вопросы патологического ГУМТ незаслуженно редко поднимаются в отечественной научной литературе. Подобный информационный вакуум свидетельствует о существенной недооценке значения гестационного увеличения массы тела,
являющегося, несмотря на свою «простоту», важным маркером адекватности
обмена веществ и физиологичности течения беременности. В связи с этим
дальнейшее изучение причинно-следственных связей в формировании
патологических отклонений ГУМТ актуально для разработки и обоснования патогенетических подходов к профилактике и коррекции связанных с ними неблагоприятных исходов беременности.
Цель исследования – научно обосновать и разработать комплексный метод ведения беременности, направленный на снижение частоты чрезмерного и недостаточного гестационного увеличения массы тела и связанных с ними акушерских, перинатальных и постгравидарных осложнений.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
-
Выяснить частоту распространения чрезмерного и недостаточного гестационного увеличения массы тела у беременных и основные факторы риска патологического ГУМТ.
-
Изучить особенности углеводного и жирового обмена при патологическом ГУМТ и оценить роль прегравидарных нарушений липидного обмена в патогенезе патологического ГУМТ.
-
Исследовать вклад жирового компонента ГУМТ в формирование гестационных и постгравидарных осложнений.
-
Провести анализ течения беременности, родов у пациенток с чрезмерным и недостаточным ГУМТ.
-
Проанализировать перинатальные исходы у беременных с патологическим ГУМТ, а также оценить физическое развитие их младенцев на протяжении 1 года жизни.
-
Выяснить особенности лактации и послеродового восстановления массы тела у женщин с различным уровнем ГУМТ.
-
Установить причины низкой эффективности рутинного консультирования беременных в аспекте профилактики патологического ГУМТ и разработать
алгоритм ведения беременных, направленный на профилактику и коррекцию патологического ГУМТ.
Научная новизна
Впервые в России проведено комплексное (с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов) научное исследование, посвященное изучению патогенеза чрезмерного и недостаточного гестационного увеличения массы тела, и получены данные о связи особенностей углеводного и жирового обмена с гестационными и постгавидарными осложнениями при патологическом ГУМТ.
Доказано, что чрезмерное ГУМТ преимущественно сопряжено с высоким риском гестационных и постгравидарных осложнений для матери, а недостататочное – для плода.
Впервые в России получены новые данные, существенно расширяющие возможности ранней диагностики патологического ГУМТ и дано научное обоснование целесообразности использования предложенного алгоритма ведения беременности с проведением индивидуального консультирования женщин по вопросам питания и образа жизни.
Практическая значимость
На основе проведенного исследования доказано, что увеличение массы тела при беременности в первую очередь определяется пищевым поведением женщины, а лабораторные изменения углеводного и жирового обмена при патологическом уровне ГУМТ носят вторичный характер. При этом ГУМТ не зависит от уровня физической активности при беременности (в пределах рекомендуемой для беременных).
Данные, полученные при проведении комплексного исследования, свидетельствуют о том, что патологическое увеличение массы во многом связано с недостаточной информированностью женщин и неадекватным контролем со стороны врача.
Результаты проведенного исследования демонстрируют негативную роль чрезмерного ГУМТ в развитии гестоза, гиполактии и нарушении восстановления
массы тела после родов. Доказано, что недостаточный гестационный прирост веса значительно увеличивает вероятность рождения маловесного ребенка.
Показано важное значение увеличения веса в первом триместре беременности в аспекте патологического ГУМТ и связанных с ним осложнений.
Информация о факторах риска чрезмерного и недостаточного ГУМТ может быть использована в программах прегравидарной подготовки женщин с нарушениями липидного обмена, курящих, не полностью восстановивших вес после предшествующих родов.
Алгоритм индивидуального ведения беременности, разработанный на основе полученных данных, позволяет снизить риск неадекватного увеличения веса.
Положения, выносимые на защиту:
-
В современных условиях патологическое увеличение массы тела (недостаточное и чрезмерное) относится к числу частых состояний, регистрируемых во время беременности. Факторы риска: неадекватное питание беременной, курение, прегравидарные нарушения липидного обмена, неполное восстановлением массы тела после предшествующих родов. С патологическим ГУМТ связаны значительные сдвиги углеводного и липидного обмена.
-
Варианты гестационного увеличения массы тела различаются по своим качественным составляющим и хронологии происходящих событий. Изменение массы тела, особенно ее жирового компонента, в 1 триместре беременности играет важную роль в формировании патологических девиаций ГУМТ и осложнений для матери и плода.
-
Чрезмерное гестационное увеличение массы тела ассоциировано преимущественно с развитием акушерских и постгравидарных осложнений у матери. Недостаточное ГУМТ приводит к задержке роста плода и связанных с ней нарушений адаптации новорожденного, но не несет существенных рисков для здоровья женщины.
-
Традиционное ведение беременных не предусматривает единых подходов к диагностике, профилактике и коррекции неадекватного ГУМТ. Кроме
того, имеет место недостаточная информированность врачей и слабая мотивация женщин в выполнении получаемых рекомендаций. Предлагаемый алгоритм позволяет решить эту проблему и улучшить непосредственные и отдаленные исходы беременности для женщины и ее ребенка.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты диссертационного исследования используются в работе женских консультаций и родовспомогательных учреждений г. Смоленска и Смоленской области. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и слушателей циклов повышения квалификации врачей на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также в научно-практических конференциях, проводимых на этих кафедрах.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены в докладах на
VIII, XIII, XIV Всероссийских форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2006, 2012,
2013), V Всероссийском и ХХ Юбилейном Всероссийском с международным
участием конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре
женского здоровья» (г. Москва, 2013, 2014), Международной научно-
практической конференции, посвященной проблемам фетоплацентарной
недостаточности (г. Витебск, 2012 г.), на межрегиональной научно-практической
конференции «Эндокринно-обменные заболевания и беременность» (г. Смоленск,
2012 г.), на областной междисциплинарной научно-практической конференции
«Метаболические нарушения при беременности» (г. Смоленск, 2013), областных
совещаниях акушеров-гинекологов Смоленской области (г. Смоленск, 2011, 2012,
2013).
В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена 5 февраля 2014 года на межкафедральном заседании ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 35 публикациях, из них 13 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и 1 монография. Оформлено 1 рационализаторское предложение.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором разработан дизайн исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно изучены и проанализированы 529 индивидуальных карт беременных и родильниц, историй родов и развития новорожденного, а также амбулаторных карт детей. У 173 пациенток выполнен проспективный анализ исходов беременности и родов, лактации, восстановления массы тела на протяжении первого года после родов, а также состояния их детей в момент рождения и в течение первого года жизни. Лично или при непосредственном участии автора проведено клинико-лабораторное исследование углеводного и жирового обмена у этих женщин. Автором проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, на основании которых сделаны обоснованные выводы. Разработанный алгоритм ведения беременности внедрен в работу практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Факторы риска патологического ГУМТ
Гестационное увеличение массы тела – уникальное физиологическое явление, в основе которого лежит изменение обмена веществ во время беременности. Инициация, а в последующем и контроль этих изменений происходят под влиянием гормонов плацентарного комплекса. В свою очередь, адекватность происходящей метаболической перестройки является необходимым условием физиологического течения беременности, полноценного роста и развития плода.
Конкретным выражением соответствия обменных процессов потребностям беременной служит количественная характеристика - увеличение массы за всю беременность или за ее определенный период. К сожалению, современная медицина не дает однозначного ответа на вопрос, какова же оптимальная величина гестационного прироста веса. Все исследователи едины лишь во мнении, что прибавка массы не должна быть излишней или недостаточной. В связи с этим в Международной классификации болезней (МКБ-10) предусмотрено выделение отдельных нозологических форм: «Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности» (код O26.0) и «Недостаточное увеличение массы тела во время беременности» (код O26.1), которые можно объединить понятием «отклонение от нормы» или «патологическое» [49]. Однако для установления соответствующего диагноза нужно ориентироваться на конкретную норму (эталон, стандарт) ГУМТ. Сделать это проблематично, так как российские врачи до сих пор не имеют четких национальных рекомендаций по прибавкам массы во время беременности. Справедливости ради нужно отметить, что и в других странах этот вопрос относится к разряду дискутабельных, и нормы гестационного увеличения веса постоянно подвергаются пересмотру [99]. В начале прошлого столетия за норму принимали 6-9 кг, к концу 90-х годов эта цифра возросла до 9-12 кг [55, 237]. Исследования последнего десятилетия продемонстрировали, что оптимальное ГУМТ определяется, прежде всего, исходной массой тела женщины, поэтому не может быть универсальным для разных категорий пациенток [124, 294, 300, 339].
Наиболее полное руководство по прибавкам массы тела во время беременности разработано и пересмотрено Институтом медицины (США) [243]. Его авторы предлагают следующие нормы ГУМТ: для нормально весящих женщин -11,5-16 кг (350-500 г/нед.), для пациенток с дефицитом массы - 12,5-18 кг (440-580 г/нед.), при избытке массы - 7-11,5 кг (230-330 г/нед.), при ожирении - 5-9 кг (170-270 г/нед.). Вместе с тем, медицинское сообщество к этим рекомендациям относится неоднозначно. В литературе встречается точка зрения о том, что стратификация гестационного увеличения массы, основанная исключительно на исходном ИМТ, не является оптимальной для определения перинатальных рисков и не универсальна для разных стран [146, 319]. Кроме того, многие врачи терапевтического профиля воспринимают предлагаемые нормы, как слишком либеральные. Исследователи указывают, что верхний порог является завышенным и на практике нередко сопряжен с неполным восстановлением массы тела после родов, последующим увеличением риска метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний [112, 416]. Особенно высока вероятность их развития у женщин с избыточной массой тела и ожирением [225]. Последнее особенно актуально, так как негативные тенденции общей популяции в полной мере распространяются на беременных: за последние 30 лет частота нарушений липид-ного обмена среди них удвоилась [292, 352, 407]. Это в некоторой степени объясняет, почему среднее увеличение массы в первой декаде ХХI веке существенно превышает аналогичный показатель предыдущего столетия: чем больше женщин с избытком массы и ожирением в популяции, тем чаще встречается патологическое ГУМТ. Кроме того, современная женщина, вне зависимости от исходного веса, имеет значительно больший прирост массы за беременность, чем ее матери и бабушки. К сожалению, ни одно из исследований, описывающих изменение средней величины гестационной прибавки массы тела за последние годы, не приводит достаточной информации о модели этих увеличений. Кроме того, в связи с внедрением в международную практику рекомендаций IOM (2009), пересмотревших нормы ГУМТ, изменились подходы к определению нормы, что не позволяет сравнивать современные показатели с данными, полученными в ходе исследований до 2009 года [231, 291].
В настоящее время рекомендаций по увеличению веса придерживается всего около половины женщин, остальные имеют патологические отклонения в ту или иную сторону. Чаще встречается чрезмерное ГУМТ, реже, и в основном при исходном дефиците веса, - недостаточное. В то же время имеются противоположные сведения, демонстрирующие высокую частоту недостаточного геста-ционного увеличения массы. Так, например, в работе М.Г.Шералиевой (2004) его частота колеблется от 48 до 70% в зависимости от прегравидарного веса [91]. Л.А.Суплотова и соавт. (2011) показали относительно низкую частоту чрезмерного ГУМТ - 4,5-28% [85]. Возможно, такие результаты связаны с методологическими особенностями анализа, так как большинство опубликованных исследований свидетельствуют, что излишне много прибавляют от 20 до 40% женщин с исходным дефицитом массы, 35-45% - с нормальным весом, 40% - с ожирением. При этом риск чрезмерного прироста массы у пациенток с прегравидарным ожирением определяется выраженностью нарушений липидного обмена. Обследование большой когорты (120251женщин) 15 лет назад выявило связь между степенью ожирения и вероятностью патологического увеличения веса: при I, II, и III степени, соответственно, она составила 18%, 30% и 40% [340]. В то же время, более позднее проспективное исследование не выявило этой связи [314]. Исследования последнего десятилетия показали, что только 14% женщин с ожирением прибавляют более 680 г в неделю, 50% - в пределах 280-680 г, 27% – менее 280 г. Около 9% беременных с ожирением не увеличивают и даже теряют вес. В среднем, по данным проведенных исследований, при ожирении II-III гестацион-ная прибавка составила 9,1 кг, что превышает рекомендуемую норму [200].
Самые неблагоприятные результаты демонстрируют женщины с избытком массы тела - до 60% из них имеют чрезмерный прирост веса [84, 203]. Исследо 17 ватели связывают этот факт с недостаточной информированностью беременных и неадекватной оценкой ими своей исходной массы. Как правило, эти пациентки набирают вес в соответствии с рекомендациями для нормально весящих, то есть на несколько килограммов больше, чем необходимо [334].
Помимо увеличения веса при беременности может происходить и его уменьшение. Около 2% женщин, преимущественно страдающих ожирением, во время беременности в той или иной степени теряют вес [306].
И хотя причины неадекватного увеличения массы во время беременности до настоящего времени не до конца ясны, проведенные в последнее время исследования внесли некоторую определенность в понимание физиологических основ гестационных изменений метаболизма.
Характеристика обследованных пациенток
Из лабораторных методов диагностики использовали предусмотренные нормативными документами общеклинические анализы, биохимическое исследование крови, коагулограмму. У 85 пациенток, помимо стандартного лабораторного обследования, дополнительно в 9-12, 24-26, 32-34 недели гестации провели лабораторную оценку углеводно-жирового обмена: определяли концентрацию холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, проинсулина, уровни гликемии и инсулина натощак и через 2 часа после проведения стандартного глюкозо-толерантного теста (75 г глюкозы) с последующим расчетом индекса инсулинорезистености НОМО-IR по формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5.
Исследование уровня глюкозы в плазме крови проводилось ферментативным глюкозооксидазным методом – набором реактивов «ГЛЮКОЗА ДиаС» (ЗАО «Диакон ДС», Россия). Исследование липидного профиля плазмы крови (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП) проводилось ферментативным фотометрическим методом наборами реактивов «Холестерин ДиаС», «Триглицериды ДиаС» (ЗАО «Диакон ДС», Россия) и «ЛВП-Холестерин-Ново» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Количественное определение инсулина и проинсулина в плазме крови проводилось иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов «DRG Insulin EIA-2935», «DRG ProinsulinEIA-1560» (DRG International, Inc., USA).
Исследование проводилось после 8-12-часового периода ночного голодания утром натощак, до приема любых медикаментов. В течение нескольких последних дней питание было обычным. В процессе проведения глюкозо-толерантного теста пациентка сидела, курение исключалось. У беременных с клиническими проявлениями раннего токсикоза и острых инфекционных процессов тест не проводился. Забор крови проводился в Центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии врачом-лаборантом. Исследовалась плазма венозной крови, полученной натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы, растворенной в 250 мл теплой воды). Экспресс-диагностика тощакового уровня гликемии не проводилась, так как в индивидуальной карте у всех беременных имелись результаты определения гликемии натощак в рутинном биохимическом исследовании венозной или капиллярной крови в условиях женской консультации. Ввиду того, что исследование проводилось в 2010-2011 гг. до появления проекта Российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» последнее исследование проводилось в 32-33 недели гестации (при исключении у пациентки гестационного диабета при ранее проведенных исследованиях). В диагностике гестационного диабета использовали критерии ВОЗ (1999) [23, 181]. В случае выявления тощаковой или постпранди-альной диабетической гипергликемии пациентка исключалась из дальнейшего исследования.
Массу новорожденного при рождении определяли на электронных весах с точностью до 10 г, массу грудных детей по аналогичной методике с точностью до 100 г. Измерение роста при рождении проводили с помощью сантиметровой ленты, а грудных детей - с помощью горизонтального ростомера с точностью до 0,5 см.
Определение соответствия массы новорожденного гестационному сроку проводилось по таблицам Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой (1980) у 467 новорожденных. Патологическими девиациями массы ребенка считали крупные (выше 90 перцентили) и малые к сроку гестации (ниже 10 перцентили) значения. К моменту рождения 57 (12,2%) детей имели массу выше 90 перцентили, 51 (10,9%) - ниже 10 и 359 (76,9%) - в пределах нормальных значений (10-90 пер-центиль).
Состояние при рождении оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни, а также по наличию у новорожденного признаков морфофункциональной незрелости и переношенности, отечного синдрома, родовых травм, стигм и аномалий развития. При анализе особенностей периода ранней постнатальной адаптации учитывали выраженность неврологической симптоматики проявления кож 57 но-геморрганического синдрома, клинико-лабораторные проявления гипербили-рубинемии.
Забор пуповинной крови для определения уровня С-пептида и уровня глюкозы в плазме производился во время родов с последующей доставкой проб в Центральную научно-исследовательскую лабораторию СГМА. Если роды происходили в вечернее или ночное время полученная плазма хранилась в холодильнике. Анализ С-пептида проводили иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов «DRGC-PEPTIDEEIA-1293» (DRG International, Inc., USA). Исследование уровня глюкозы в плазме пуповинной крови проводилось ферментативным глюкозооксидазным методом – набором реактивов «ГЛЮКОЗА ДиаС» (ЗАО «Диакон ДС», Россия). Выбор С-пептида как маркера функционального состояния панкреатических -клеток плода было обусловлено результатами проведенных ранее исследований [215]. В них было показано, что С-пептид и инсулин, секретируемые в эквимолярных количествах, по разному реагируют на гемолиз пуповинной крови, происходящий в 15% наблюдений: деградация инсулина усиливается, а уровень С-пептида остается прежним. По причине выявления гемолитических изменений почти в 15% проб после сепарации сыворотки и плазмы, которые вызывают деградацию инсулина и при этом не влияют на уровень С-протеина [422], а также по причине того, что С-протеин и инсулин секретируются в равномолярных количествах, мы предпочли определение уровня С-протеина в качестве показателя функционального состояния b-клеток плода.
При морфологическом исследовании 106 плацент оценивали степень зрелости ворсин последа соответственно сроку беременности, признаки активации компенсаторно-приспособительных механизмов, хронической плацентарной недостаточности, воспалительных изменений.
Влияние питания и физической активности на гестационное увеличение массы тела. Возможности профилактики патологического ГУМТ
Концентрации ЛПНП остается стабильной на протяжении беременности. Принципиальное отличие возникает в конце беременности, когда, несмотря на однотипность изменений, уровень ЛПНП при чрезмерной прибавке значимо превышает таковой в норме (р=0,023). Это может свидетельствовать о дестабилизации липидного обмена с увеличением риска сосудистых осложнений, в том числе, гестоза [254].
Триглицеридемия во всех группах нарастает как в первой (р=0,011, р=0,000, р=0,005, соответственно, при недостатке, норме и избытке ГУМТ), так и во второй половине гестации (р=0,028, р=0,000 и р=0,038, соответственно) (рис. 27).
Что касается фракции липидов высокой плотности, то достоверных изменений их концентрации внутри групп не выявлено. Однако хотя регистрируемые изменения не достигали уровня значимости, на диаграмме прослеживается позитивная тенденция к повышению при недостаточной прибавке массы и выраженная негативная к снижению – при чрезмерном увеличении веса (рис. 28).
Мы провели анализ связи основного компонента патологического увеличения веса – жирового – с уровнем биохимических и гормональных показателей крови. В 1 триместре имеется умеренная связь %ЖМТ с базальной (r=0,47, р=0,000) и стимулированной (r=0,25, р=0,019) инсулинемией, соответственно, с показателем инсулинорезистентности НОМО-IR (r=0,35, р=0,0001), а также концентрацией холестерина (r=0,28, р=0,034). Во втором триместре помимо базаль-ной инсулинемии (r=0,39, р=0,002) и инсулинорезистентности (R=0,39, р=0,002) прослеживается положительная связь с ТГ (r=0,32, р=0,026) и отрицательная с ЛПВП (r=-0,29, р=0,049). Изменение чувствительность к инсулину под действием половых стероидов уже в 1 триместре способствует формированию жирового депо [357]. В свою очередь обеспечение энерготрат идет за счет поступающей глюкозы. Поэтому требуется соответствующая компенсаторная активность -клеток для достижения нормального гомеостаза глюкозы [160].
В конце беременности, когда основные потребности матери и плода осуществляются за счет липолиза, мы выявили связь %ЖМТ только с базальной секрецией инсулина (r=0,40, р=0,004) и индексом НОМО-IR (r=0,38, р=0,009). При сравнении количества жировой массы сразу после родов с лабораторными показателями в 3 триместре можно отметить, что базальная (r=0,50, р=0,010) и стимулированная (r=0,47, р=0,016) концентрация инсулина, а также инсулиноре-зистентность (r=0,47, р=0,016) связаны тесными причинно-следственными связями с %ЖМТ, сохраняющемуся к моменту родоразрешения.
Для проверки значимости влияния прегравидарной массы женщины на лабораторные показатели углеводно-жирового обмена мы провели сравнительный анализ результатов биохимических и гормональных исследований у пациенток с различным исходным ИМТ. В связи с тем, что у женщин с избытком массы тела и ожирением получены сходные данные, мы объединили эти группы в анализе.
Биохимический профиль обследованных женщин (уровни тощаковой и постпрандиальной гликемии, ТГ, ЛПВП и ЛПНП, ХС) и концентрация проинсу-лина в 1 триместре во всех исследуемых группах были сопоставимы. Наблюдалась сходная тенденция к увеличению гликемии натощак при дефиците массы тела, ее избытке и ожирении по сравнению с имеющими нормальный вес. При гормональном обследовании выявлен более высокий уровень базальной инсули-немии у беременных с избытком массы/ожирением, чем в норме (р=0,000) и при дефиците массы (р=0,015), а стимулированной – выше, чем в норме (р=0,044). Показатель НОМО-IR отличается только в группах с нормальным и высоким ИМТ (р=0,000).
Далее, несмотря на достаточно сходную картину в начале беременности, в течение гестации изменение лабораторных маркеров углеводного и жирового обмена в группах с различной исходной массой тела происходит не совсем одинаково. демонстрирует отсутствие различий в первом триместре и примерно одинаковую динамику тощаковой гликемии у пациенток с различной массой тела: снижение к 24-26 неделям (р=0,034, р=0,002 и р=0,041, соответственно при дефиците, нормальном весе и его избытке/ожирении), затем стабилизация. з 1 1
Несколько более высокая постпрандиальная гликемия при дефиците массы снижается к середине беременности (р=0,040), а затем увеличивается, возвращаясь к исходным величинам. При избытке веса/ожирении, напротив, более низкий уровень постепенно возрастает в течение всей гестации и к 34-36 неделям достоверно превышает первоначальный (р=0,049). При нормальной массе тела динамика аналогична последней, но она более выражена во второй половине гестации (р=0,000). Благодаря этому постпрандиальная гликемия при избытке веса/ожирении достоверно выше, чем при дефиците массы в середине (р=0,007) и в
Концентрация ХС И ЛПНП не зависит от прегравидарной массы и имеет одинаковую положительную динамику роста на протяжении всей гестации. Благодаря этому уровень ХС в конце беременности выше, чем в 1 триместре (р=0,043, р=0,000 и р=0,046 при дефиците веса, его норме и избытке/ожирении, соответственно) (рис. 31). ЛПНП также однотипно увеличиваются в процессе беременности во всех группах: при дефиците (р=0,048), при нормальной (р=0,000) и избыточной (р=0,046) массе (рис. 32).
Вклад жирового компонента в формирование патологического ГУМТ у нормально весящих женщин
Полученные данные демонстрируют, что темпы и степень восстановления первоначальной массы определяются ее гестационным увеличением. Через 3, 6, 9 и 12 месяце после родов количество «задержавшихся» килограммов тесно связано как с абсолютным показателем ГУМТ (r=0,55, р=0,000; r=0,38, р=0,000; r=0,35, р=0,000; r=0,33, р=0,001, соответственно), так и с его относительным уровнем прироста (r=0,46, р=0,000; r=0,38, р=0,000; r=0,37, р=0,000; r=0,28, р=0,002, соответственно).
При сравнении значимости временных изменений с использованием критерия Вилкоксона мы определили, что при ГУМТ в пределах рекомендованного восстановление первоначального веса происходит уже к 9-му месяцу, затем масса женщины стабилизируется (рис. 65).
При недостаточном ГУМТ возвращение к исходной массе происходит практически сразу после родов. Далее на протяжении всего периода наблюдения вес этих пациенток остается стабильным, и уже через полгода принципиально не отличается от веса женщин, имевших рекомендуемое ГУМТ. Женщины, чрезмерно увеличившие массу при беременности, до конца первого года не могут избавиться от дополнительного веса (р=0,000). Редукция массы в этой группе хотя и происходила в течение всего периода наблюдения, но количество «задержавшихся» килограммов всегда превышало аналогичный показатель в группе с нормальным ГУМТ.
Прогностически для последующей жизни женщины и ее будущих беременностей важное значение имеет завершенность процесса редукции веса к концу года после родов. При анализе оказалось, что риск неполного восстановления массы к этому времени имеют только пациентки, имевшие чрезмерное ГУМТ (рис. 66). Аналогичные данные мы встретили в литературе. Действительно, патологически избыточный гестационный прирост веса в 2,8 раза увеличивает шансы женщины на приобретение дополнительных 5 и более килограммов после родов [106, 100].
И если между группами с рекомендуемой и недостаточной прибавкой значимых отличий по задержке веса на 5 кг и более мы не наблюдали ни в одном временном интервале, то при чрезмерной отмечалась задержка более 5 кг, и даже более 10 кг по сравнению с прегравидарным уровнем (р=0,000 при сравнении во всех временных интервалах в течение года). В итоге через год после родов все женщины с нормальным и недостаточным ГУМТ вернулись к исходному весу, тогда как треть женщин с чрезмерной прибавкой задержали более 5 кг, а 14,0% - более 10 кг (табл. 37).
Так, среди пациенток, имеющих к концу первого полугодия более 7 кг (17), а к концу года более 6 кг (15) дополнительно к исходному весу, не было ни одной с рекомендуемой или недостаточной гестационной прибавкой массы (2 =25,93, р=0,000; 2 =22,42, р=0,000, соответственно). Такие различия, по данным литературы, сохраняются не только на протяжении первого года после родов, но даже через 15 и более лет, что способствует развитию ожирения в будущем [262, 381].
Наиболее значимым для прогноза послеродовой редукции массы тела является ее увеличение в начале беременности. Так сопряженность признаков «величина прибавки массы в 1 триместре» и «задержка веса после родов» выглядит следующим образом: через 3 месяца - r=0,43, через 6 - r=0,33, через 9 - r=0,33 и через 12 - r=0,42 (величина точного критерия Фишера при определении значимости полученных результатов во всех случаях р=0,000). Несколько менее тесная связь прослеживается между увеличением массы во 2 триместре гестации и задержкой веса к 3 (r=0,41, р=0,000), 6 (r=0,29, р=0,002), 9 (r=0,26, р=0,004) и 12 (r=0,21, р=0,022) месяцам после родов. 3 триместр играет еще меньшую роль, и его влияние полностью нивелируется к концу первого года: к 3 месяцам - r=0,31, р=0,001, к 6 - r=0,21, р=0,020 и к 9 - r=0,21, р=0,024. Такая закономерность может объясняться тем, что излишняя прибавке веса в 1 триместре происходит именно за счет жирового компонента, который после родов и обусловливает постграви-дарную задержку веса.
Восстановление исходной массы тела происходит за счет инволюции гра-видарных изменений органов и систем, а также за счет изменения состава тела, в том числе его жирового компонента. В литературе встречаются различные мнения относительно его послеродовой динамики. Так, исследования южнокорейских ученых показали некоторое увеличение жировой массы тела на фоне общего снижения веса в течение первых 6 недель пуэрперия [332]. Однако столь непродолжительное наблюдение, с нашей точки зрения, не может адекватно характеризовать процесс инволютивных изменений. Проведенные нами в течение года измерения кожно-жировых складок продемонстрировали, что количество жира после родов уменьшается практически у всех женщин. А скорость этого процесса определяется уровнем гестационного прироста массы: через 3 (r=0,33, р=0,001), 6 (r=0,34, р=0,000), 9 (r=0,26, р=0,009) и 12 (r=0,22, р=0,027) месяцев с момента родов.
В целом оценивая динамику изменения количества жировой ткани на протяжении беременности и после родоразрешения, мы получили следующие результаты. При рекомендуемой прибавке процент жира, несколько увеличившийся в первой половине беременности, к моменту родов возвращается к исходным значениям и сохраняется на этом уровне до 6 месяцев. Затем, параллельно редукции общей массы тела начинается уменьшение ее жировой составляющей (р=0,018 и р=0,004 в 9 и 12 месяцев, соответственно), в результате чего к концу года общий процент жира становится даже меньше исходного (р=0,004).
При недостаточном ГУМТ %ЖМТ достаточно стабилен как на протяжении гестации, так и после родов, за исключением небольшого уменьшения после 9 месяцев (р=0,031). В результате к концу первого года количество жира у пациенток недостаточным ГУМТ соответствует исходному. При сравнении с женщинами, имевшими рекомендуемое увеличение массы тела за период беременности, не выявлено отличий в содержании жира как исходно в 1 триместре, так и на протяжении всего первого года после родов (р 0,05).
Как было показано ранее, чрезмерная прибавка веса способствует излишнему накоплению жира во время беременности (р=0,005). После родов, как и при нормальном ГУМТ, уменьшение жировой массы начинается примерно через полгода (р=0,000 и р=0,000 в 9 и 12 месяцев, соответственно). К концу периода наблюдения %ЖМТ вернулся к уровню 1 триместра. Следует еще раз упомянуть, что %ЖМТ в 1 триместре у этих пациенток был значительно выше, чем в других группах. И эти излишние жировые отложения, несмотря на позитивную послеродовую динамику, сохраняются даже через год после родов. Так, при сравнении этой группы с теми, кто набрал рекомендуемую массу, мы нашли существенные отличия в содержании жировой ткани на протяжении всего первого года после родов (р=0,02, р=0,070, р=0,009, р=0,018, соответственно через 3, 6, 9 и 12 месяцев) (рис. 67).
