Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы «Психоэмоциональный стресс и беременность» 19
1.1 .Понятие о психоэмоциональном стрессе 19
1.2.Источники психоэмоционального стресса на современном этапе... 22
1.3 .Патофизиологические механизмы психоэмоционального стресса... 25
1.4. Влияние психоэмоционального стресса на течение и исход бере менности, состояние плода и новорожденного 34
1.5.Методы коррекции осложнений беременности и родов при психо эмоциональных дисфункциях у матери 44
Глава 2. Объем и методы исследования 50
2.1. Первый этап работы: ретроспективное исследование 50
2.2. Второй этап работы: проспективное исследование 55
2.3. Методы исследования 66
2.3.1.Общеклиническое исследование 66
2.3.2. Электроэнцефалография 66
2.3.3.Кардиоинтервалография с активной ортостатической пробой 67
2.3.4.Методы исследования системы гемостаза 69
2.3.5. Методы исследования липидного состава плазмы крови, систе мы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы 69
2.3.6. Методы исследования морфофункционального состояния фетоп лацентарного комплекса 70
2.3.7.Методы исследования состояния плода 71
2.3.8. Методы исследования общего иммунного статуса 72
2.3.9.Психологические методики 73
2.3.10. Методы статистической обработки полученных данных 80
Глава 3. Особенности течения и исходы беременности при остром и хроническом психоэмоциональном стрессе 83
3.1. Относительный риск и отношение шансов развития перинатальных осложнений после перенесенного острого психоэмоционального стресса 83
3.2. Особенности течения беременности у женщин с хроническим психоэмоциональным стрессом 90
3.2.1 .Особенности течения первого триместра беременности 90
3.2.2.Особенности течения второго триместра беременности 93
3.2.3 . Особенности течения третьего триместра беременности 97
3.3.Исходы беременности и особенности родового акта у женщин с хроническим психоэмоциональным стрессом 99
3.4.Особенности состояния новорожденных от матерей с хроническим психоэмоциональным стрессом в период беременности 104
Глава 4. Психологическое состояние беременных в динамике гестации и типы психологических реакций на стресс 110
4.1 .Психологическое состояние беременных без стрессовых факторов в динамике беременности 110
4.2.Источники психоэмоционального стресса при беременности 115
4.3. Психологические изменения при остром психоэмоциональном стрессе 121
4.4. Типы психологических реакций беременных при хроническом психоэмоциональном стрессе 129
Глава 5. Гомеостаз матери при психоэмоциональном стрессе в период беременности 145
5.1 Особенности функционального состояния ЦНС при стрессе в период беременности 145
5.2.Особенности функционального состояния ВНС в динамике геста ционного процесса при стрессе в период беременности 155
5.3. «Липидная триада» у беременных с психоэмоциональным стрессом 167
5.3.1. Липидный обмен при стрессе в динамике гестации 167
5.3.2. Состояние системы перекисного окисления липидов и антиокси дантной системы при стрессе в период беременности 169
5.4.Состояние системы гемостаза при стрессе в период беременности... 171
5.5.Особенности иммунной системы при остром и хроническом психоэмоциональном стрессе в период беременности 175
5.5.1. Особенности клеточного иммунитета при остром психоэмоцио нальном стрессе в динамике беременности 175
5.5.2. Особенности гуморального иммунитета в динамике беременности после острого психоэмоционального стресса 185
5.5.3. Особенности иммунной системы при хроническом психоэмоциональном стрессе в период беременности 188
Глава 6. Морфофункциональное состояние фетоплацентарной системы у женщин с острым и хроническим психоэмоциональным стрессом в период беременности 192
6.1.Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса в динамике гестационного процесса при остром психоэмоциональном стрессе 192
6.1.1. Гормоны фетоплацентарного комплекса после перенесенного острого психоэмоционального стресса 192
6.1.2. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при хроническом психоэмоциональном стрессе в период гестации 204
6.2. Морфологические особенности фетоплацентарной системы при остром и хроническом стрессе в период гестации 205
6.2.1. Гистологическое исследование абортного материала у женщин с острым психоэмоциональным стрессом в период беременности 205
6.2.2. Развитие плацентарной недостаточности в условиях острого психоэмоционального стресса 210
6.2.3.Морфологические особенности фетоплацентарной системы при хроническом психоэмоциональном стрессе в период гестации 220
Глава 7. Принципы диспансерного наблюдения и способы профилактики и коррекции перинатальных осложнений при остром и хроническом психоэмоциональном стрессе в период беременности 224
7.1. Принципы организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях 224
7.2.Система комплексной профилактики перинатальных осложнений при психоэмоциональном стрессе в период беременности 226
7.2.1. Принципы дифференцированной психокоррекции при психо эмоциональном стрессе в период гестации 228
7.2.2. Принципы медикаментозной профилактики и коррекции перинатальной патологии при беременности, осложненной психоэмоциональным стрессом 231
7.2.3. Немедикаментозные методы комплексной профилактики и терапии перинатальной патологии при стрессе в период беременности" 234
7.2.4. Принципы родоразрешения беременных с психоэмоциональным стрессом 241
7.2.5. Эффективность проведения комплексной профилактики и коррекции перинатальной патологии при психоэмоциональном стрессе в период беременности 243
Глава 8. Обсуждение полученных результатов: концепция патогенеза перинатальной патологии при психоэмоциональном стрессе в период беременности 252
8.1. Общая суть концепции патогенеза перинатальной патологии при стрессе в период беременности 252
8.2. Стадии общего адаптационного синдрома при беременности, осложненной стрессом 255
8.3.Уровни нарушений материнского и фетоплацентарного гомеостаза при стрессе в период гестации 264
8.4. Особенности проявлений состояния дезадаптации функциональной системы «мать-плацента-шюд» при психоэмоциональном стрессе.. 285
Выводы 292
Практические рекомендации 297
Список литературы
- Влияние психоэмоционального стресса на течение и исход бере менности, состояние плода и новорожденного
- Методы исследования морфофункционального состояния фетоп лацентарного комплекса
- Особенности течения третьего триместра беременности
- Психологические изменения при остром психоэмоциональном стрессе
Влияние психоэмоционального стресса на течение и исход бере менности, состояние плода и новорожденного
В последнее десятилетие в нашей стране произошли коренные изменения социально-экономической ситуации, в связи с чем заслуживает внимание вопрос: какие виды «стрессоров» вызывают психологический стресс у населения? Особенно это представляется важным, если учесть результаты эпидемиологических исследований, которые обнар)Живают психические расстройства у 18,8—27,9% Российского населения [108]. Обнаруживается теснейшая связь между местом в социальной иерархии и состоянием психического здоровья [382; 384; 467; 470].
Специфика психологических проблем современного периода определяется необходимостью освоения нового социально-экономического и профессионального опыта [215; 216].Особенно это характерно для социально-незащищенных женщин, у которых выявляются не только финансовые трудности, но также неудовлетворенность браком и отсутствие социальной поддержки друзей и родственников [127]. Несомненно также отрицательное воздействие развода (в том числе раздельного проживания расставшихся, но не разведенных супругов), а также вдовства, в частности в отношении риска невротических расстройств . По мнению S. Romans-Clarkson и соавт. [467], более высок риск заболевания у одиноко живущих, в том числе разведенных, женщин. Отечественные исследования [108] подтверждают данные о накоплении психически больных среди одиноких и разведенных (как мужчин, так и женщин), домашние и семейные неурядицы служат детерминантой психических заболеваний не менее чем в 20% случаев.
В наибольшей степени психическое здоровье людей страдает в чрезвычайных ситуациях—в результате природных катаклизмов и техногенных аварий. Распространенность психических расстройств среди пострадавших от стихийных бедствий и катастроф колеблется в широких пределах, от 10% среди жертв торнадо и наводнений до 55% среди пострадавших при извержении вулкана в Колумбии и 75% среди жертв землетрясений в Югославии и Ташкенте [20; 21; 154; 292]. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов была обнаружена существенная связь стрессогенных ЖС с этиологией разного вида психических и соматических нарушений [108; 110; 111; 334].
На психическое здоровье может влиять ряд производственных факторов. В течение последних 20 лет отмечается растущий интерес к исследованиям в области профессионального (рабочего) стресса [56; 364; 365; 379; 392; 404; 406; 407; 414; 427]. Все большее значение в современных условиях для развития профессионального стресса имеют последствия всеобщей компьютеризации и введения новых информационных технологий, что является характерной чертой современного этапа научно-технического прогресса. В частности, в последнее время за рубежом отмечается возникновение при работе с дисплеями явления так называемой «компьютерной фобии». По некоторым данным около 30% населения США подвержены этому психическому состоянию. Другие исследователи оценивают эту долю лишь в 3%, считая, что для остальных 27% характерна не компьютерная фобия в чистом виде, а пограничные состояния - компьютерная аллергия или компьютерная истерия. Специалисты диагностируют уже психокомпьютерный синдром [241; 293; 366; 411; 480; 499; 500]. Это выражается в ухудшении социальных контактов и сотрудничества, снижении удовлетворенности работой в силу ее некоторого однообразия, появлении психосоматических жалоб, развитии усталости и психической напряженности [421]. Причем указанные реакции значительно чаще наблюдаются у специалистов низшего звена, наименее подготовленных и наиболее загруженных однообразной работой [37; 115; 116; 190; 199; 401; 451; 454].
Разновидностью профессионального стресса можно считать и хронический психологический стресс у студентов, так как обучение в ВУЗАХ требует высокой скорости усвоения знаний и навыков, связано с многочисленными проблемными межличностными контактами, постоянным стрессом при сдаче экзаменов, волнениями по поводу дальнейшей судьбы [218;219;346]. Типичен профессиональный стресс также и для педагогов, о чем говорят как отечественные так и зарубежные исследователи. В перечень стресс-реакций учителей включается до 14 различных проявлений [215; 216; 426].
Механизмы и стратегии преодоления стресса стали предметом теоретических и практических исследований сравнительно недавно, хотя, по словам Р. Лазаруса, «стресс и его преодоление - это "две стороны одной медали", а совладание со стрессом - центральная проблема здоровья». Понятие "копинг" - преодоление стресса, совладание со стрессом относительно четко определено в конце 70-х - начале 80-х годов, когда было установлено, что между стрессором и ответом организма и личности лежат определенные процессы, опосредованные опытом ответов на стрессовые ситуации [428; 432; 434].
Таким образом, в литературе широко обсуждается проблема эмоционального стресса, его психологические истоки, причем, число описываемых стрес-согенных факторов с каждым годом все возрастает, поэтому изучение особен 25 ностей психологических реакций на стрессовые факторы и путей преодоления стресса непрерывно продолжаются.
Чтобы избежать смешения различных подходов к изучению проблемы стресса, американский психолог R. Lasarus [432] предложил различать два вида стресса. При первом стрессоры действуют непосредственно на ткани, физико-химическим путём вызывая ответную реакцию организма. При психологическом стрессе стресс-реакция возникает опосредованно, через эмоционально-психические реакции в ответ на стрессорную ситуацию, психофизиологической характеристикой которой является её "субъективная негативность, т.е. психологическое отвергание" [183]. Эти реакции служат пусковым механизмом нейрофизиологических изменений, лежащих в основе гомеостатических процессов.
В целом ряде работ подчеркивается неразрывная связь стресса и эмоций, а также доминирующая роль эмоций в развитии стрессовых процессов [28; 29; 284; 285; 300; 301; 306]. Принципиальным, как считает ряд авторов, является вопрос о длительности действия стресс-факторов [142; 143; 204, 205]. Кратковременные стрессоры не влекут за собой перестройки основных адаптационно-приспособительных механизмов, что не приводит к развитию болезненных состояний. Но при чрезмерной интенсивности кратковременного стресса функциональные системы не успевают адаптироваться к внезапно возникшим неблагоприятным условиям. Последствия для организма могут быть необратимыми даже при достаточных ресурсных возможностях [55; 56].
Клиническое проявление этих реакций получило название общего адапта 26 ционного синдрома (ОАС) [345; 475; 476]. Впервые общая неспецифическая адаптационная реакция организма была открыта в 1936 г. канадским ученым Г.Селье, который показал, что в ответ на действие разных по качеству, но сильных раздражителей, стандартно развивается один и тот же комплекс изменений в организме, характеризующий эти реакции, названный общим адаптационным синдромом (ОАС) или реакцией напряжения - реакцией-стресс.
Хотя ОАС возникает при любых формах стресса, наиболее полно исследуется механизм возникновения стресса при эмоциональных воздействиях [300-306]. Психоэмоциональный стресс развивается в условиях, когда не удается достигнуть результата, жизненно важного для удовлетворения биологических и социальных потребностей, и сопровождается комплексом соматовегетативных реакций, а активация симпатоадреналовой системы мобилизует организм на оборону. Независимо от природы раздражителя и возникающего «первого медиатора», решающее значение в эфферентном осуществлении стресс-реакции имеют два пути: либо через гипоталамус-гипофиз-кору надпочечников, либо через возбуждение симпатической нервной системы, которое проявляется путем выделения катехоламинов: адреналина в мозговом слое надпочечников, но-радреналина - в ЦНС и в адренергических синапсах. Судаковым КВ. [300-306] описано три «порочных круга», вызывающих «застойное» возбуждение в условиях многочасовой стимуляции отрицательных центров гипоталямуса. Это циркуляция внутри лимбико-ретикулярных структур; циркуляция возбуждений, идущих через гипофиз и вегетативную систему к надпочечникам и от последних, посредством гормонов, к ретикулярной формации среднего мозга, наконец, циркуляция между пресорными, депрессорными аппаратами сосудов.
Методы исследования морфофункционального состояния фетоп лацентарного комплекса
Второй этап научного поиска проводился с 1996 года в ходе выполнения фрагмента НИР института. На данном этапе с 1996 по 1998 годы была разработана программа психологического тестирования беременных женщин для выявления острого или хронического психоэмоционального стресса. По разработанной программе был проведен сплошной психодиагностический скрининг беременных женщин на базе НИИ ОММ и Екатеринбургского Центра здоровья и планирования семьи. Метод проведения психологического скрининга - ме тод сплошной выборки или «метод психодиагностических срезов». «Психодиагностические срезы» проводились в определенные промежутки времени (в течение двух недель каждые два-три месяца) на базе амбулаторной и стационарной службы Уральского НИИ ОММ и амбулаторной службы - Городского центра здоровья матери и ребенка.
Примечание: - разница статистически достоверна (р 0,05) Клиническая характеристика представлена на основании изучения социального, профессионального, соматического, гинекологического и акушерского анамнеза беременных сравниваемых групп. Основным разделяющим на группы моментом было наличие или отсутствие влияния стрессовых факторов на беременную в процессе гестации. На этом основании были выделены основная группа 2 (с наличием стресса) и контрольная группа 2 (без влияния стрессовых факторов).
Из табл. 4 видно, что достоверных различий по возрасту женщины и партнера не выявлено, в регистрированном браке состояло 85,8% женщин из группы контроля и 74% беременных из основной группы, среди которых достоверно чаще встречались одинокие женщины (что являлось одним из стрессовых факторов). Достоверно чаще в группе контроля образование пациенток было высшее, однако, в основной группе несколько чаще встречались женщины с незаконченным высшим и средним специальным образованием (студентки).
Отсюда и отличия в профессиональном составе беременных сравниваемых групп (табл. 5). Как видно из таблицы, основными «стрессогенными» профессиями на современном этапе для женщин являются профессии, связанные с работой на компьютере. В основной группе 2 таковых- 29,7%, тогда как в контрольной группе - всего 4,1%. Это довольно многочисленный круг профессий: бухгалтеры, экономисты, менеджеры, программисты, секретари-референты, современные инженеры, операторы, даже кассиры. Характеризует современных представительниц данного круга профессий следующее: зачастую им приходится работать на компьютере по 8-Ю часов в день практически без передышки, часто работа связана с «авралами», при предложении врача отстраниться от данного вида работ женщины отвечают отказом «Вот закрою баланс за полгода...» и т.д. Работодатели не идут навстречу беременным, да и сами беременные по экономическим соображениям не могут отстраниться от работы и даже не всегда идут в декретный отпуск, так как чаще всего это специальности - относительно «высокооплачиваемые», а современные женщины являются корми 58
Примечание: - разница статистически достоверна (р 0,05) лицами семьи» наряду, и даже чаще, чем их мужья. На втором месте по степени «стрессогенности» для современной женщины находится труд учителя (преподавателя) - в основной группе женщины -преподаватели встречались в 13,4%, в группе контроля - 4,1%. По-видимому, в данном факте имеют значение такие характеристики современного учителя, как социальная незащищенность, высокий уровень личной ответственности, контактов, «трудный» контингент современных учащихся. Достоверно чаще в основной группе выявлялись студентки
В контрольной группе в 50% случаев женщины во время беременности вообще не работали, тогда как в основной группе домохозяйки встречались почти в три раза реже, причем, основные причины отказа от работы женщин были в основной и контрольной группах различны: так, если в основной группе профессии основная группа 2 (N=306) контрольная группа 2 (N=148) неквалифицированный труд 13 4,2±1,2 12 8,1±2,2 чаще встречались женщины, вынужденно выключенные из социальной среды (сокращенные, уволенные, беженцы), то в группе контроля таковых не было. Их отказ оч работы связан с отсутствием необходимости работать по материальным соображениям.
Обращает на себя внимание, что в основной группе несколько чаще встречались женщины ответственных профессий (директора, заместители директоров, предприниматели), чем в группе контроля, а также юристы, то есть, профессии, связанные с высоким уровнем личной ответственности. В контрольной группе не было студенток и женщин, совмещающих работу с учебой, что также является серьезным стрессогенным фактором.
Как видно из табл.6, среди беременных основной группы 2 - 16,0% женщин были соматически здоровы, тогда как в группе женщин без стресса (контроль) таковых было только 10,1%. Наибольший удельный вес среди соматических заболеваний беременных женщин популяции крупного промышленного центра принадлежит болезням ЖКТ (в основном, это хронические холециститы) и патологии мочевыводящих путей. Так, заболевания ЖКТ у беременных основной группы наблюдались в 36,3%, а у женщин из группы контроля - в половине случаев (50%). Патология мочевыводящих путей (в основном, хронические пиелонефриты) регистрировалась в основной группе в 27,1 %, а в группе контроля - у 23,6 % беременных.
Значителен удельный вес также эндокринной патологии в основном за счет ожирения и патологии щитовидной железы, что связано с эндемическим дефицитом йода в Уральском регионе (основная группа 2 -16,0 %, контрольная группа 2-16,2%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес нейроцир-куляторных дистоний по гипер- и гипотоническому типу у беременных основной группы по сравнению с контролем: 21,9% (в два раза чаще). Таблица 6 Соматическая заболеваемость у беременных сравниваемых групп
Это подтверждает психосоматическую природу данной патологии, частота органической сердечно-сосудистой патологии (аритмии, пороки сердца) также достоверно выше, чем в контроле. Заболевания органов дыхания наблюдались у женщин основной и контрольной группы с одинаковой частотой. В основном это отражает экологическое неблагополучие нашего региона, поскольку хронические бронхиты, хронические гаймориты, хронические тонзиллиты и даже бронхиальная астма обусловлены загрязнением окружающего воздуха, а высокий удельный вес патологии ЖКТ - недостаточным качеством питьевой воды и пищи. Частота патологии нервной системы в основной группе выше, чем в контроле в четыре раза. Мы не включали в состав обследованных пациенток с органической психической патологией, а данная группа заболеваний представлена церебрастени-ей после ЧМТ, «малой» эпилепсией, мигренью и мигренеподобными заболеваниями. Таким образом, беременные всех обследуемых групп отличаются высоким уровнем соматической заболеваемости и низким индексом здоровья, отражающим как общие по стране тенденции, так и неблагоприятную экологическую ситуацию нашего региона. «Стартовая патология» у беременных группы контроля по некоторым классам болезней, чем в подгруппах основной группы, факторов соматического риска в данной группе зарегистрировано больше, а соматически здоровых женщин несколько меньше.
При анализе гинекологической заболеваемости у беременных сравниваемых групп выявлен одинаковый процент - примерно 1/3 беременных были гинекологически здоровыми. По отдельным категориям гинекологических заболеваний отмечены следующие различия между группами: частота воспалительных заболеваний (в основном, это хронический аднексит) достоверно меньше в группе контроля. Наряду с этим частота перенесенных заболеваний, передающихся половым путем, имеющим на современном этапе ведущее значение в формировании перинатальной патологии, наиболее высока в группе контроля (22,3 %), а в основной группе - почти в два раза ниже (12,7%).
Особенности течения третьего триместра беременности
При рассмотрении различий по отдельным шкалам можно отметить следующее: по шкале L во всех группах беременных значимых различий не выявлено. Это свидетельствует о том, что все результаты тестирования можно при-»... знать достоверными.
По шкале F при 1 типе реагирования результаты более высокие, чем в норме и при 2 типе реагирования, но не достигают уровня высоких (более 70 Т-баллов). Это говорит о том, что женщины 1 типа более высокотревожные и у них большая потребность в помощи, чем у остальных.
По шкале К практически во всех группах результаты одинаковы, так что коррекция базисных шкал проводилась во всех подгруппах однотипно. Обращает на себя внимание разность между значениями по шкале F и К более 10 баллов у женщин 1 типа реагирования, что говорит о стремлении подчеркнуть тяжесть своей симптоматики и жизненных трудностей, вызвать сочувствие и соболезнование.
Анализ показателей по шкалам невротической триады позволяет выявить следующее: По шкале 1 - высокие показатели у женщин 1 типа свидетельствуют о том, что тревога у данного контингента беременных соматизируется, то есть имеет свои соматические проявления, что проявляется склонностью к жалобам, пессимизмом, неверием в успех относительно медицинской помощи, причем, соматизация тревоги осуществляется не непосредственно, а через ин-трапсихическую переработку вегетативных проявлений, связанных с тревогой.
По шкале 2 -высокие показатели при 1 типе отражают тревожные и депрессивные тенденции. При 2 типе реагирования выявляется, наоборот, отрицание тревоги, что может быть проявлением психологической компенсации или безответственного, чересчур «эйфоричного» отношения к проблемам, что также должно настораживать медицинский персонал.
По шкале 3 - вытеснения факторов, вызывающих тревогу отмечаются небольшие пики профиля во всех группах, наиболее выраженные у беременных 1 группы, особенно во втором триместре. Обращает на себя внимание наличие во всех группах более или менее выраженной конверсионной V, даже у женщин из группы нормы и у беременных со 2 типом реагирования. Это говорит о способах конверсии или вытеснения тревоги с помощью ее соматизации (1 шкала), (что. более .выражено), и вытеснения ла .счет, формирдвачия «дрмрнстративнргр. поведения (что менее выражено при беременности). Следует учесть, что аналогичные типы профиля нередко наблюдаются при соматических заболеваниях, в генезе которых важную роль играют личностные особенности и ситуации эмоционального стресса (язвенная болезнь, транзиторные формы артериальной гипертонии, мигрень и т.п.) и, по-видимому, характерные для этих состояний психосоматические соотношения.
Рассмотренные типы профиля отражают либо наличие расстройств тревожного ряда, а также характер интрапсихической адаптации, позволяющей ослабить или устранить эти расстройства. И в том и в другом случае актуализированные потребности, блокада которых служит источником психологического стресса, не находят непосредственного выхода в поведение.
При анализе показателей по шкале 4, которая отражает реализацию эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, отмечается при 1 типе реакций в 1 и 2 триместрах - понижение по сравнению с 3 шкалой, а в 3 триместре, наоборот, повышение, тогда как в норме отмечено понижение профиля, при 2 типе - незначительное понижение. Таким образом, женщины с 1 типом реакции на стресс не могут реализовать свою эмоциональную напряженность в непосредственном поведении. Это особенно выражено в третьем триместре, что позволяет констатировать затруднение социальной адаптации при Ітипе реакций на стресс.
При втором типе реакций отмечено во всех триместрах понижение значений по данной шкале, по сравнению с нормой Это отражает высокий уровень идентификации со своим статусом, тенденцию к сохранению постоянных установок, интересов и целей. За счет этого, по-видимому, и происходит компенсация постстрессовых психологических дисфункций.
Пятая шкала MMPI позволяет констатировать выраженность женских черт характера, которая находится примерно на одном уровне у всех обследованных женщин.
Шкала 6 - шкала, позволяющая выЯвй-гь ЩґАцМсіо аффекта . Высокие — значения по данной шкале отражают неотреагированные эмоции, что стабильно просматривается у женщин первого типа реагирования во все триместры, причем в третьем триместре при 1 типе реакций это повышение наиболее значительно. Это отражает факт, что поступки данных женщин определяются внешним воздействием, являются ответом на действия окружающих, воспринимаемые аффективно, как ущемляющие личность испытуемых, и уже на этой основе осуществляется построение ригидных, трудно корригируемых или не-корригируемых установок и концепций. В связи с этим женщины такого типа могут обнаружить ошибочные восприятия или неправильную интерпретацию ситуации, хотя и рассуждения их внутренне не противоречивы, представляются логичными и могут опираться на реальные факты, что в конечном счете приводит к возникновению «застревающей» враждебности. Личности рассматриваемого типа неспособны к вытеснению отрицательных сигналов, они склонны к подозрительности, имеют тенденцию к обдумыванию действий окружающих, представляющихся некомпетентными или недобросовестными, что может обусловливать легкое возникновение враждебных реакций, склонность с недоверием относиться к терапевтическим мероприятиям, стремление рационалистически обосновать свое недоверие. В клинических случаях тревожность у данных женщин сочетается с ощущением неудовлетворенности, несправедливости со стороны окружающих, что подтверждает выраженное повышение профиля на шкале F, пропорциональное тяжести состояния. При этом отмечено повышение профиля по 1 шкале, что отражает проявление беспокойства и по поводу физического здоровья, часто связанное с реальной патологией, не устраняющее серьезных эмоциональных нарушений.
Женщины со вторым типом психологического реагирования на стресс, наоборот, имеют более низкие показатели по шестой шкале, что может быть связано с недоверчивостью и осторожностью испытуемых, опасающихся, что их откровенность может иметь неприятные последствия. В таких случаях, низкий уровень профиля на шестой шкале может отражать те же особенности личности. что и. высокие, доказэтели, В.этих случаях оценка профиля несколько затруднена, поскольку низкие баллы могут иметь место у лиц с чрезвычайно гибким мышлением, легко меняющих концепцию, готовых отказаться от своей точки зрения. При рассмотрении сочетание сзультатов по шкалам К и 6 а также факторов ТОР видно, что данный факт действительно имеет место. Это отражает компенсационные механизмы у женщин второго типа реакций на стресс.
Психологические изменения при остром психоэмоциональном стрессе
У женщин, момент стресса у которых пришелся на второй триместр беременности, содержание кортизола в первый месяц после катастрофы снижено незначительно. Однако, во второй месяц после стресса, на сроках беременности у женщин от 20 до 32 недель, снижение содержания гормона более существенно, что характеризует наступление стадии истощения. В третий месяц регистрируется некоторый подъем уровня гормона, но в целом его содержание по-прежнему ниже нормы, что сохраняется вплоть до момента родов. У женщин, перенесших стресс в третьем триместре беременности, содержание кортизола снижено уже в первый месяц с момента стрессового воздействия. Во второй месяц, как и в предыдущих группах, это уровень гормона также значительно снижен. Таким образом, динамика содержания кортизола в сыворотке крови отражает стадийность общего адаптационного синдрома.
Однако, одним содержанием кортизола сложно подтвердить стадийность общего адаптационного синдрома для фетоплацентарного комплекса, поскольку, его уровень волнообразно изменяется в сторону повышения и понижения несколько раз уже на протяжении стадии резистентности в связи с тем, что существуют многочисленные петли обратной связи, регулирующие выработку гормонов [207; 209 и др.].
Поэтому мы исследовали содержание других гормонов фетоплацентарного комплекса в динамике беременности после стресса. Как известно, один из основных гормонов - эстриол - характеризует не только функциональную активность плаценты, но и состояние плода [265; 280 и др.]. Особенно активно предшественники эстриола синтезируются в надпочечниках плода (около 90%), а именно надпочечники являются одним из основных органов-мишеней для повреждающих воздействий сильного стресса [77].
Результаты изучения содержания свободного эстриола в сыворотке крови в динамике беременности после стресса в зависимости от срока приведены в табл. 28 .
Как видно из представленной таблицы, в первый месяц после стресса у разных подгрупп основной группы в содержании свободного эстриола отмечены разноплановые изменения. Так, у женщин, момент стресса у которых пришелся на первый триместр беременности, когда плацента, как самостоятельный эндокринный орган еще не созрела, а основную нагрузку в стероидосинтезе несет материнский организм, содержание свободного эстриола после стресса значительно снижено. Согласуясь с данными по динамике кортизола, это позволяет констатировать наиболее раннее наступление стадии истощения именно у перенесших стресс в первом триместре беременных.
У женщин, момент стрессового воздействия у которых пришелся на второй триместр, в первый месяц содержание свободного эстриола, также, как и кортизола, снижено незначительно. Это позволяет констатировать первый ме I сяц после перенесенного острого психоэмоционального стресса у беременных второго триместра, как стадию резистентности.
Беременные, перенесшие острый психоэмоциональный стресс в начале третьего триместра беременности, ответили на воздействие незначительным снижением содержания свободного эстриола. Учитывая статистически достоверное уменьшение уровня кортизола, можно констатировать начало стадии истощения, однако, не достигающего такой глубины, как у беременных в первом триместре.
В случае, когда момент стресса пришелся на сроки беременности, соответствующие середине и концу третьего триместра, содержание свободного эстриола в первый месяц было выше, чем у женщин контрольной группы, однако, это повышение не достигает статистически достоверного уровня. Наряду со снижением кортизола, описанным ранее, эти процессы можно характеризовать, как начинающиеся фетоплацентарные дисфункции с тенденцией к истощению адаптационных возможностей фетоплацентарного комплекса.
Это подтверждается исследованием содержания свободного эстриола в последующие месяцы после стрессового воздействия. Так, на втором месяце после экстремального воздействия во всех подгруппах основной группы уровень гормона, также, как и кортизола, значительно и статистически достоверно снижен, что продолжается и в третий месяц после сірессового воздействия, хотя имеется некоторая тенденция к повышению.
Это подтверждается клиническими данными: именно на втором месяце после катастрофы отмечено наибольшее число осложнений беременности гесто-зами, у женщин во втором триместре резко возросла частота угрозы прерывания беременности. Участились и случаи выявления нарушений состояния плода в виде хронической гипоксии.
На четвертом месяце после стрессового воздействия, как было отмечено ранее, вновь зарегистрировано некоторое снижение содержания кортизола в сыворотке крови, однако, уровень свободного эстриола в этот месяц приходит к норме, даже несколько ее превышая. Это говорит о включении компенсаторно-приспособительных реакций, однако, они не достигают глубины, обеспечивающей нормальный процесс выработки гормонов, кроме того, весьма кратковременны, поскольку уже на пятом и шестом месяцах с момента катастрофы содержание свободного эстриола вновь снижено по сравнению с контролем.
На девятом месяце после стресса уровень гормона был близок к норме, но на этом фоне не происходит повышения содержания кортизола, из чего можно сделать вывод, что, если эстрогенсинтезирующие механизмы способны восстанавливаться, то процессы синтеза кортизола после перенесенного стресса глубоко нарушены, что позволяет констатировать длительное течение стадии истощения у беременных, перенесших стресс. Это неблагоприятно сказывается на адаптационных возможностях как беременной, так и ее плода.
Если, как уже было отмечено выше, в синтезе свободного эстриола и кортизола значительная роль принадлежит надпочечникам, яичникам и другим органам матери и плода, то такие гормоны фетоплацентарного комплекса, как плацентарный лактоген (ПЛГ) и прогестерон синтезируются только в клетках трофобласта, за исключением самых ранних стадий беременности. Уровень их секреции отражает функциональную активность клеток плаценты [265].
Как видно из табл. 29, уже в первый месяц после стрессового воздействия уменьшение содержания ПЛГ отмечено у всех беременных основной группы. Однако, если у беременных в первом и в начале второго триместров это лишь тенденция, также, как и у женщин, перенесших стресс в конце беременности, то при сроках, соответствующих середине и концу второго триместра снижение уровня ПЛГ достигает статистически достоверных различий.
Таким образом, суммируя данные по содержанию кортизола, свободного эстриола и ПЛГ, можно сделать вывод о том, что, если у беременных в первом и третьем триместрах на повреждающие воздействия более сильно реагируют надпочечники матери и плода, то у беременных во втором, начале и середине третьего триместров одним из органов-мишеней является плацента, в частности, клетки синцитиотрофобласта.
