Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре невынашивания на долю ранней неразвивающейся беременности (НБ) приходится 45-80% всех случаев репродуктивных потерь беременности I триместра (Дыбан А.П., Стыгар A.M., 1990; Винницкий О.И., 1988; Салов ИЛ., 1998, 2000; Wittaker и соавт., 1983). Согласно литературным данным, НБ рассматривается не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление серьёзных патологических изменений, которые в 30% наблюдений являются причиной последующего привычного невынашивания беременности. Более точная гистологическая диагностика свидетельствует о том, что частота НБ отмечается в пределах от 78,9% (Салов И.А.,1998) до 91,3% (Жукова Т.В., Кулаженко В.П., 1980) случаев спонтанных абортов в I триместре беременности.
Многочисленные авторы справедливо рассматривают генез НБ с мультифакторных позиций: иммунолопиеских, структурных особенностей эндометрия, инфекционных, генетических, гормональных и т.д. (Сидельникова В.М., 2002; Салов И.А., 1998; Мещерякова А.В., 2000; Серова О.Ф., Миловапоп А.П., 2001; Carp H.J., 2001; Philipp Т., 2002). Среди генетических факторов выделяют генные и хромосомные мутации, а также наследственные факторы. Определенный вклад в развитие изучаемой патологии вносит и «мозаицизм» супружеских пар.
Гормональные нарушения, в первую очередь, гиперандрогения и связанная с ней недостаточность лютсиновой фазы, являются причиной НБ в ранние сроки, что объясняется десинхропизацией секреторной трансформации эндометрия и развития яйцеклетки.
Одной из причті НБ является также острые и хропические инфекции, в частности, вирусы и микроорганизмы условно-патогенной группы, которые могут приводить к развитию иммунодефицитных состояний,
подтверждённых исследованиями иммунного и шггерферонового статусов (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Сиделышкова В.М., 2002).
Около 80% раннее необъяснимых ранних репродуктивных потерь, в том числе НБ, связаны с иммунологическими нарушениями. При этом, наряду с гиперпродукцией и гиперактивностью децидуальных естественных киллерных клеток (CD56+16+), оказывающих цитотоксическое действие на клетки трофобласта, немаловажная роль отводится и повышенной экспансии CD 19+5+ лимфоцитов, ответственных за возникновение аутоиммушгых процессов, децидуального воспаления и некроза, что выражается в неполноценности подготовительных реакций к имплантации в эндометрии (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003). Доказана роль системы HLA-II в генезе репродуктивных неудач (Beer А. и соавт., 1999); вместе с тем вклад отдельных аллелей этой системы требует уточнения.
Актуальным направлением в изучении неудач ранней беременности является исследование апоптотическои активности децидуальных и хориалыгых клеток.
Гистологическая диагностика НБ, как правило, сводится к констатации факта остановки беременности. Патоморфологические исследования при этой патологии крайне немногочисленны. Есть основания полагать, что более тщательное гистологическое изучение эндометрия и плодного яйца при НБ, в сопоставлении с клшшко-лабораторными методами исследования позволит выяснить механизмы остановки беременности.
Таким образом, актуальность проблемы НБ обусловлена высокой, не имеющей тенденции к снижению, частотой репродуктивных потерь, риском их рецидива, возникающими осложнениями, снижающими качество жизни женщины. ВхМесте с тем, современный уровень знаний позволяет разработать индивидуализированную предгестационную подготовку при проведении клинико-лабораторно-морфологических параллелей с выявлением вероятных причин НБ.
Цель настоящего исследования: клинико-патогенетическос обоснование рациональной предгестационнои подготовки женщин с повторной и однократной НБ в анамнезе на основании сопоставления клинико-лабораторных и патоморфологических исследований.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Изучить соматический, гинекологический и репродуктивный анамнез у женщине НБ.
Провести медико-иммуногенетическое обследование супружеских пар и иммуногенетическое исследование удалённых элементов плодного яйца.
3. Определить особенности инфекционного, иммунологического и
гемостазиологического статусов їй этапе подготовки и во время
беременности и провести коррекцию выявленных нарушений.
Сопоставить данные клинико-лабораторных методов и результатов гіатоморфологаческого исследования удалённых элементов плодного яйца и эндометриальной ткани.
На основании полученных результатов разработать индивидуальную предгестационпую подготовку и проанализировать особенности клинического течения I триместра беременности у обследованного контингента женщин.
Научная новизна Впервые проведено сравнительное клинико-лабораторное комплексное исследование при однократной и повторной НБ; показано преобладание эндокринных и воспалительных причин. Кроме того выяснена роль аутоиммунного и иммупогенетического компонента в генезе НБ I триместра. Впервые проведено сопоставление клинических, лабораторных, в т.ч. иммуногенетических, морфологических данных с выяснением ведущей причины НБ I триместра на фоне сочетанных сопутствующих морфологических изменений. Предпринята попытка изучения оценки состояния клеток хориальной и децидуальной частей по концентрации Fas-
антигена на клетках CD95+, являющегося маркером апоптоза, а также клеток CD56+16+. Полученные результаты значительно расширяют диапазон причинно-следственных связей при НБ I триместра, что способствует уточнению патогенеза и, соответствеьшо, профилактике данного осложнения беременности.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет индивидуализировать
предгестационную подготовку с учётом выясненных причин НБ. Выяснение предполагаемой ведущей причины, которая определялась по преобладающему объёму поражения париетального эндометрия, ворсин и маточно-плацентарной области, а также менее выраженных сопутствующих изменений, позволили индивидуализировать тактику подготовки к беременности. Предложенная схема обследования и предгестационная тактика позволила получить благоприятные результаты в 83,1% случаях при повторной и в 97,4% случаях при однократной НБ I триместра в анамнезе. Положения диссертации, выпоспмы па защиту:
Однократная НБ характеризуется более раппей остановкой развития беременности (З-б пед.-32,9%). Аномальный кариотип абортуса имеет место в 46,9% в случаях повторной и в 70,9% в случаях однократной НБ. Полиплоидия в 3 раза чаще (46,7% и 17,9%), а трисомия- в 1,5 раза реже (51,3%) и 33,3%) отмечаются при повторной по сравнению с однократной НБ.
У супружеских пар с НБ 1 триместра в 29,3% выявлена совместимость супругов по 3 и более аллелям системы HLA-II, а также гомозиготность аллелей в 25,8%. При наличии антигена 0201 в локусах DQA1 и DQB1 у мужа отмечается одинаково высокая частота агомбрионии независимо от кратности НБ (69,1%) и 60%>, соответственно).
3. Морфологическое исследование соскоба из полости матки позволяет
выявить ведущую и сопутствующие причины остановки развития
беременности. Сочетание процессов нарушения цитотрофобластической
инвазии и эндометрита, приводящих к НБ, отмечается при одновременном
повышении уровня активности клеток CD56+ и CD95+ в децидуалыюй ткани - 55,5% и 31,2%. Отмечается положительная корреляционная зависимость между высоким содержанием CD95+ клеток ткани хориона и аномальным кариотипом эмбриона (г=0,65-0,75).
4. Неразвивающаяся беременность I триместра имеет мультифакторную природу. Основанная на проведенных клинико-лабораторно-патоморфологических параллелях с выявлением ведущей и сопутствующих причин НБ I триместра индивидуализированная предгестациониая подготовка способствует благоприятному исходу беременности в 83,1% случаях при повторной и в 97,4% случаях при однократной НБ 1 триместра в анамнезе.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения терапии и профилактики невынашивания беременности, отделения восстановления и сохранения репродуктивной функции ГУ Научного центра акушерства, пшеколопш и перинатолопш РАМН, на кафедре акушерства и гинекологии последипломного образования ММА им. И.М. Сеченова, а также используются при обучении клишіческих ординаторов и врачей, обучающихся на рабочем месте.
Апробации диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены на XIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006), VIII Российском научном форуме «Мать и дитя» (2006), ежегодных семинарах отделения профилактики и терапии невынашивания беременности (2005, 2006) и обсуждены на межклинической конференции отделения терапии и профилактики невынашивания беременности (06.07.2006) и на заседании Апробационной комиссии ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатолопш РАМН (04.09.2006).
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 157 страгшцах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицей и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 185 источников, из них 65 отечественных и 120 зарубежных авторов.
