Введение к работе
Актуальность темы. Исследования последних лет показали, что единственным реальным путем профилактики тяжёлых осложнений гестации, перинатальной патологии и смертности является ранняя диагностика и коррекция патологического течения беременности (Серов В.Н. с соавт., 1989; Стрижаков А.Н., 1992; Савельева Г.М., 1993, Федорова М.В. с соавт., 1995; Wallenburg H.S., 1991). Анализ современных данных о ранних изменениях при беременности, осложняющейся в последующем гестозом, синдромом задержки развития плода (СЗРП), фетоплацентар-ной недостаточностью (ФПН), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), невынашиванием, перенашиванием показывает отсутствие их специфичности и возможности с высокой достоверностью прогнозировать конкретное осложнение гестации (Вихляева Е.М. с соавт., 1987; Макацария А.Д. с соавт., 1989; Seignalet J., Hedon В., 1988). Это согласуется с теорией адаптации, указывающей общие закономерности, механизмы и пути развития патологического процесса (Саркисов Д.С., 1994; Струков А.И., 1995; Aublin P., Aublin С, 1991). В настоящее время не вызывает сомнения, что одним из ведущих патогенетических звеньев при указанной патологии являются сосудистые нарушения, определяющие степень тяжести заболевания, возможные осложнения и прогноз для матери и плода (Линёва О.И., 1990; Стрижа-ков А.Н. с соавт., 1995; Сидорова И.С., 1995; Купаев И.А. с соавт., 1995; Kuhn U., 1991). Несмотря на то, что в сосудистой стенке реализуется большинство реакций иммунологического и метаболического гомеостаза (Holander D.J. et al., 1987; Delorme N., 1989) на всех этапах развития беременности, в акушерстве не уделяется должного внимания определяющей роли сосудистого фактора в формировании течения беременности, антенатального развития плода, адаптации новорожденного и уровня здоровья матери и ребенка. Мультифакториалыюсть и отсутствие строгой специфичности причин, имеющих значение для развития ука-
занных осложнений гестации, обосновывает и определяет необходимость выделения ведущего патологического звена, через которое реализуются многообразные, порой труднофиксируемые современными способами диагностики дизадаптирующие факторы (нейрогенные, гормональные, иммунные, наследственные, метаболические и др.). Таким звеном являются сосудистые нарушения. Сосудистая система претерпевает изменения с самых ранних сроков беременности и быстро реагирует на любое изменение гомеостаза независимо от причины (Виноградов А.В. с соавт., 1987; Ванина Л.В., 1993; Eden R. et al., 1989). Поэтому разработка научного направления об определяющей роли сосудистого компонента в развитии отклонений течения гестации и формировании единой биологической системы "мать-плацента-плод-новорожденный" представляется нам актуальной и практически значимой.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось: выявить связь между сосудистыми повреждениями у женщин в период гестации и формированием доклинических и клинических проявлений осложнений беременности; разработать систему обследования и патогенетического лечения ранней стадии патологического течения беременности с учетом сосудистых механизмов ее формирования для профилактики материнской и перинатальной патологии и смертности.
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:
1. Исследовать иммунологические, биохимические, гемоциркуля-
торные и морфологические проявления повреждения сосудистой
стенки у женщин во время беременности с учетом периодов аг
рессии на нее в результате нидации, плацентации, фетализации
плаценты, родов.
2. Проанализировать доклинический период развития осложнений
іестации (гестоза, невынашивания, перенашивания, СЗРП,
ПОНРП) с учетом активной роли сосудистой стенки в регуляции гомеостаза.
-
Изучить роль аутоиммунных реакций к сосудистой стенке у беременных в клинике и эксперименте.
-
Выделить иммунное воспаление сосудистой стенки в качестве ведущего фактора, приводящего к гемоваскулярным нарушениям в период беременности.
5. Составить принципиальную схему развития донозологического
периода патологии беременных с позиции ведущей роли сосуди
стых механизмов в его формировании.
6. Создать модель сосудистого синдрома беременных в экспери
менте и обосновать ее практическое значение.
7. Разработать скрининг-программу диагностики и лечебно-
профилактических мероприятий на ранней стадии патологическо
го течения беременности, связанного с повреждением сосудистой
стенки.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное обследование беременных в различные периоды гестаиии с позиции сосудистых механизмов формирования осложнений беременности. Иммунологическими методами доказано, что с ранних сроков гестации происходит нарушение интактности сосудистой стенки у беременных, резко усугубляющееся при воздействии на нее различных повреждающих факторов с развитием характерных патофизиологических реакций гемоваскулярного происхождения; определена возможность иммунологических тестов (определение уровня противососудистых антител, общего иммуноглобулина Е, сенсибилизированных к сосудистому антигену лимфоцитов) в ранней диагностике сосудистых нарушений у матери и плода. Выделен новый фактор гемоваскулярных нарушений во время беременности -иммунное воспаление сосудистой стенки, изучены механизмы иммунного повреждения эндотелиальной клетки у беременных, что позволило выбрать и обосновать рациональную патогенетическую терапию ослож-
нений беременности методом "сосудистой защиты". Б сравнительном аспекте изучены ультраструктурные особенности эндотелия сосудов матки и плаценты при различной акушерской патологии. Установлена сопряжённость между лабораторно-инструментальными показателями, характеризующими сосудистые повреждения, и такими ранними симптомами как патологическая, неравномерная прибавка, потеря массы тела, сосудистая дисфункция, приходящие отёки, транзиторная протеинурия. В качестве раннего этапа патологического течения беременности выделен сосудистый синдром беременных, определены его характеристики, способы диагностики и профилактики. Создана экспериментальная модель ССБ для углубленного изучения механизмов формирования и новых методов терапии васкулярных нарушений у беременных. Полученные данные позволили уточнить роль сосудистых повреждений в формировании и функционировании единой биологической системы "мать-плацента-плод-новорождённый" и обосновать новое научное направление в акушерстве - профилактика осложнений гестации путем ранней диагностики и коррекции ССБ.
Практическая значимость. Настоящая работа является первым клинико-экспериментальным исследованием, посвященным обоснованию ведущей роли гемоваскулярных нарушений в формировании осложненного течения беременности. Результаты комплексного исследования показали, что имеются достоверно значимые изменения иммунологических и гемоциркуляторных показателей сосудистых нарушений у беременных с гестозом, невынашиванием, СЗРП, ПОНРП, перенашиванием. Предложена программа по осуществлению диагностики раннего этапа осложненного течения беременности с использованием разработанных методов и сроков их выполнения. Предложены дополнительные тесты для диагностики степени тяжести гестоза, СЗРП у беременных и новорожденных, прогноза и контроля за эффективностью лечения. На основании оценки степени сосудистых повреждений предложено формирование
}
групп высокого риска по развитию СС6 и связанных с ним осложнений беременности. Внедрение с ранних сроков беременности метода "сосудистой защиты" с целью профилактики и терапии осложнений гес-тации, связанных с гемоваскулярными нарушениями, позволит улучшить показатели материнской и перинатальной патологии, получить экономический аффект.
Положения, выносимые на защиту
1. Сосудистый синдром беременных - ранний этап развития пато
логического течения беременности;
2. Сосудистый синдром беременных связан с формированием и
функционированием маточно-плацентарно-плодового круга кровообра
щения и воздействием дополнительных факторов сосудистых поврежде
ний, влияющих на гомеостаз во время беременности;
-
Иммунное воспаление сосудистой стенки - фактор, приводящий к развитию гемоваскулярных нарушений у беременных;
-
Ранняя диагностика и коррекция гемоваскулярных нарушений у беременных - ведущее звено профилактики тяжелых осложнений геста-ции.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Самарской области (1994 г.), на итоговых годичных конференциях НИЦ Самарского государственного медицинского университета (1994; 1995; 1996 гг.), на совещании научных сотрудников НИЦ (1994; 1995; 1996 гг.), на конференции "Клинические, экспериментальные и морфологические аспекты воздействия экологических факторов на организм человека и животных" (г.Самара, 1994 г.), на 27 и 28 научных конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского государственного медицинского университета (1994, 1995 гг.), на научно-практической конференции "Геронтология и гериатрия" (г.Самара, 1994г.), на 60 конференции сотрудников Башкирского государственного медицинского института (1995 г.), на 4-ом межрегиональном
съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов (г. Самара 1995 г.), на 30-й Всероссийской научной конференции врачей (г .Ульяновск. 1995г.),на научно-практической конференции врачей городской больницы № 2 им.Н.А.Семашко и областного Перинатального Центра (г.Самара, 1995г.), на научно-практической конференции сотрудников Диагностических Центров стран СНГ (г. Самара, 1995 г.),на Всероссийской научно-практической конференции кардиологов и кардиохирургов (г. Самара, 1996г.), на V Всероссийском съезде кардиологов (г. Челябинск. 1996 г.).
Обсуждение материалов диссертации состоялось на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии ФУВ, НИЦ Самарского государственного медицинского университета, сотрудников городской больницы № 1 им. Н.И.Пирогова, городской больницы № 2 им. Н.А.Семашко, областного перинатального Центра (1996 г.), на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии второго лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова совместно с сотрудниками родильного дома при 7 ГКБ (1996 г.).
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 16 в центральной печати. Имеется патент РФ на изобретение "Способ диагностики сосудистых нарушений у беременных на раннем этапе развития патологического течения гестации" (2061960, МКИ5 А61 № 33/53). Получены удостоверения и внедрены 6 рационализаторских предложений. Выпущено информационное письмо "Использование малых доз аспирина для профилактики и коррекции осложнений беременности, связанных с гемоваскулярными нарушениями". В практическую работу учреждений родовспоможения Самарской области внедрены иммунологические методы для диагностики ССБ, оценки степени сосудистых повреждений на всех этапах беременности и оптимальные сроки их выполнения, с целью профилактики и терапии осложнений беременности, связанных с гемоваскулярными нарушения-
ми, внедрен метод активной "сосудистой защиты" с ранних сроков гес-тации у беременных групп риска. Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета.
Объём и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 263 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 435 источников (в том числе 155 зарубежных), приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 36 рисунками и 15 фотографиями.
Работа выполнена согласно отраслевой научно-технической программы на 1994 и последующие годы (утвержденной МЗ РФ, январь 1993 г.): "Разработка научных основ сохранения и укрепления здоровья детского и взрослого населения, методов и организационных форм первичной и вторичной профилактики основных неинфекционных заболеваний с целью снижения заболеваемости, инвалидности и смертности".
Для оценки степени васкулярных нарушений у беременных было проведено изучение методом "слепого скрининга" 750 женщин, их плоды и новорожденные. У 320 и 110 беременных женщин, которым профилактика и коррекция гемоваскулярных нарушений проводилась методом "сосудистой защиты" с ранних сроков беременности и малыми дозами аспирина (США) соответственно, были ретроспективно проанализированы течение и исход беременности. Контрольную группу составили 50 здоровых небеременных женщин; 300 беременных женщин с соответствующим возрастом, паритетом, анамнезом, которым не проводилось "сосудистая защита", составили группу сравнения. Для экспериментальной модели ССБ были использованы животные с гемохориальным ти-
пом плацентации - 20 беременных и 25 небеременных крольчих породы шиншилла. Обследование беременных женщин проводилось в сроки 7-16 недель, 18-24 недель, 28-36 недель, 38-41 неделя, 2-6 сутки после родов.
В конце беременности обследованные женщины были разделены на следующие клинические группы: в первую вошли 80 женщин (10,7%) с гестозом, проявившимся в моносимптомной, бисимптомной форме или триадой симптомов (отёки, протеинурия, гипертензия) и не сочетающимся с другими осложнениями гестации; во вторую - 103 женщины (13,7%) с угрозой прерывания и недоношенной беременностью; в третью - 32 (4,3%) женщины с невынашиванием в сочетании с гестозом; в четвертую - 32 (4,3%) женщины с перенашиванием беременности; в пятую -11 (1,4%) женщин с перенашиванием в сочетании с гестозом; в шестую -16 (2,1%) женщин с СЗРП; в седьмую - 36 (4,8%) женщин с СЗРП в сочетании с гестозом; у 7 беременных (0,9%) имела место ПОНРП (восьмая группа), из них у 4 женщин ПОНГП произошла на фоне гестоза; 150 женщин (20%), беременность которых была осложнена ранними клиническими симптомами (патологической, неравномерной прибавкой, потерей массы тела, сосудистой дисфункцией, приходящими отёками, тран-зиторной протеинурией) без типичных проявлений гестоза, составили девятую группу; в десятую группу вошли 146 беременных (19,4%) с другой патологией (ранние токсикозы, экстрагенитальные заболевания и др.); группу с физиологическим течением беременности составили 137 (18,3%) женщин.
Данное распределение было необходимо для раздельного и более детального анализа проявлений гемоваскулярных нарушений у беременных с осложненной гестозом, невынашиванием, перенашиванием, СЗРП, ПОНРП гестацией.
Обследование в указанные сроки включало: иммунолюминесцент-ное исследование сосудистой стенки на наличие антител в составе иммунных комплексов, антигенных структур, к которым эти антитела на-
правлены, комплемента в составе иммунных комплексов, определение в
крови и сосудистой стенке гистамина, серотонина, дофамина, адренали
на, норадреналина у женщин и экспериментальных животных, опреде
ление противососудистых антител (ПАТ) и сенсибилизированных к сосу
дистому антигену лимфоцитов (ССАЛ), их цитотоксического действия на
культуру эндотелиальных клеток, определение общего иммуноглобулина
Е (Ig Е), фактора, ингибирующего миграцию лейкоцитов в присутствии
сосудистого антигена, электронную микроскопию сосудов плаценты и
матки, определение количества, адгезивных и агрегационных свой'ств
тромбоцитов, кардиотокографию плода, ультразвуковую фетометрию,
коныоктивальную биомикроскопию, общепринятые клинико-
лабораторные методы исследования.
Метод люминесценции антител применялся в двух основных модификациях: непрямой метод и непрямой метод с добавлением комплемента (Goldwasser RA., Shepard С.С., 1985). Непрямой метод применялся для изучения антител (противососудистых, реагинов) и антигенов сосудистой стенки, к которым эти антитела направлены. Непрямой метод с добавлением комплемента позволяет выявить наличие комплемента в составе иммунных комплексов. При определении локализованных в стенке сосудов иммуноглобулинов, комплемента использовались серийные криостатные срезы тканей матки, плаценты толщиной 5 мкм. Для контроля локализации светящегося объекта использовалась окраска серийных срезов гематоксилином и эозином. Индуцированные ПАТ в сыворотке крови выявляли реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) (Фримель X., 1989), реакцией связывания комплемента (РСК) (Фримель X., 1987), реакцией преципитации нефелометрическим методом (РП) (Пол У., 1988). Реакции проводились в стандартных условиях с использованием сосудистого антигена, приготовленного из эндотелиального и субэндотелиального слоев брюшной аорты по методу А.Д.Адо и А.Д.Польнер (1971) и стандартизированного по белку 400 мг%.
ССАЛ выявлялись с помощью реакции иммунного (специфического) розеткообразования (Фримель Х.Д987). Подсчет РОК проводился с использованием светового микроскопа.
Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (Thompson R.A., 1980) проводилась капиллярным вариантом с использованием сосудистого антигена. Миграционный индекс подсчитывался по формуле:
Вес зоны миграции с антигеном
МИ= х 100
Вес зоны миграции без антигена
Концентрация общего Ig Е в сыворотке крови определялась им-муноферментным методом (непрямой вариант) с использованием наборов фирмы "Pharmacia Diagnostica" (Швеция) и многоканального спектрофотометра "Dynatech MR 5000".
В качестве объекта-мишени для изучения цитотоксических свойств ПАТ и ССАЛ использовалась культура эндотелиальных клеток, выращиваемая в модифицированных чашках Петри. Культивируемый эндотелий забирался из пуповины доношенных, зрелых плодов с I (0) группой крови, резус-положительных от матерей с физиологическим течением беременности. Диссоциация клеток достигалась сочетанным ферментно-механическим способом (Божкова В.П., 1988)
Определение биогенных аминов и катехоламинов в крови беременных женщин и экспериментальных животных, в сосудистой стенке, надпочечниках экспериментальных животных проводилось по В.Г.Подковкину (1989).
Подсчет количества тромбоцитов проводился по В.СРонину (1983) в модификации Б.В.Архипова и Л.ВМарамзиной (1984). Адгезивные свойства тромбоцитов выявляли по методу ЛИПК (Одесская Т.А. с со-"., 1971), агрегационные фотометрическим методом по G.V.R.Born
(Ь-2).
Состояние микроциркуляции темпорального отдела конъюктивы, области лимба и нижней переходной конъюктивальной складки изучали
с помощью щелевой лампы "ЩЛ-2Б". Анализ данных биомикроскопии осуществляли по балльной системе, предложенной Л.Т.Малой с соавт. (1978). Электронно-микроскопическое исследование сосудов матки и плаценты проводили на электронном микроскопе ЭВМ-100. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с заданной вероятностью, равной 95%, с использованием натуральных логарифмов замеренных величин для приведения совокупности случайных величин к нормальному распределению и корреляционного анализа. Использовалась компьютерная обработка с применением программы "АРМ-статистика" на PC-IBM А-386.
