БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА Кесова, Марина Исааковна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I Современные представления о дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) 15

1.1 Этио-патогенетические аспекты дисплазии соединительной ткани... 15

1.2 Особенности течения беременности, родов, послеродового периода при недифференцированной дисплазии соединительной ткани 21

1.3 Современные представления о механизмах репарации рубца на матке 28

1.4 Молекулярно-генетические механизмы развития нарушений соединительной ткани 37

ГЛАВА II Материал и методы исследования 48

2.1 Материал исследования 48

2.2 Методы исследования 55

ГЛАВА III Клиническая характеристика обследованных беременных 70

ГЛАВА IV Акушерские и перинатальные исходы у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 877

ГЛАВА V Морфологические и иммуногистохимические особенности миометрия и рубца матки у пациенток с различной степенью выраженности признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани 99

5.1. Особенности структуры миометрия у родильниц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 99

5.2 Иммуногистохимическая характеристика миометрия у родильниц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 104

5.3 Особенности структуры рубца матки 110

5.4 Иммуногистохимическая характеристика рубца матки 123

ГЛАВА VI Молекулярно-генетические аспекты дисплазии соединительной ткани 131

ГЛАВА VII Обсуждение 146

Выводы 181

Практические рекомендации 183

Приложение 1. Фрагмент генной сети нДСТ 185

Приложение 2. Алгоритм ведения беременных с нДСТ 185

Список литературы 186

• Особенности течения беременности, родов, послеродового периода при недифференцированной дисплазии соединительной ткани
• Молекулярно-генетические механизмы развития нарушений соединительной ткани
• Особенности структуры миометрия у родильниц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
• Особенности структуры рубца матки

Введение к работе

Актуальность проблемы недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) в настоящее время обусловлена как высокой распространенностью данной патологии в популяции (частота отдельных ее проявлений по данным разных авторов колеблется от 26 до 80%), так и многообразием и тяжестью ее клинических проявлений (Земцовский Э.В., 2000; Кадурина Т.И., 2000; Нечаева Г.И., 2001). В настоящее время дисплазия соединительной ткани (ДСТ) трактуется как группа генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани (СТ) в эмбриональном и постнатальном периодах, и объединяющая ряд генных синдромов (Марфана, Элерса-Данлоса) и недифференцированные формы с мультифакториальными механизмами развития.

Несмотря на высокий риск осложнений при дифференцированной дисплазии соединительной ткани (дДСТ), на практике особенно часто приходится сталкиваться с нДСТ. В отличие от синдромных форм проявления, нДСТ нередко остаются без должного внимания. Вместе с тем, универсальность соединительнотканного дефекта при нДСТ предполагает разнообразие висцеральных изменений, часть из которых может иметь серьезные клинические последствия.

В акушерской практике проблема нДСТ весьма актуальна, так как распространенность данного синдрома достигает до 80% среди женщин репродуктивного возраста (Земцовский Э.В., 2000). Учитывая системность поражения, нДСТ может оказывать отрицательное влияние на течение беременности, перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных. Так, угроза прерывания беременности достигает 50% у женщин с нДСТ (Гурбанова С.Р., 2007). Также при нДСТ очень часто наблюдается плацентарная недостаточность (ПН), несвоевременное излитие околоплодных вод (НИОВ) и др. (Милованов А.П., 1999; Барков Л.А., 2000). Из особенностей течения родов, связанных с нДСТ, описана взаимосвязь быстрого и стремительного течения родов, причем при тяжелой нДСТ, частота быстрых и стремительных родов у первородящих достигает 50%, а при слабовыраженных признаках ДСТ составляет около 12%. Вместе с тем, сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с нДСТ противоречивы. Ряд авторов указывают на высокую частоту развития осложнений во время беременности, другие же не отмечают подобной закономерности. Кроме того, по данным Козиновой О.В. (2008), во время беременности отмечается усиление симптоматики нДСТ от первого к третьему триместрам беременности.

Несмотря на интерес исследователей к проблеме нДСТ, до настоящего времени отсутствуют работы по комплексной оценке акушерских и перинатальных исходов в зависимости от степени выраженности нДСТ, что определяет актуальность проведения данных исследований. Системность поражения при нДСТ обусловливает сложность диагностики и отсутствие единых диагностических критериев и терминологии. Учитывая, что в развитии ДСТ ведущее значение имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена перспектива диагностики ДСТ заключается в выявлении генных мутаций и сопоставлении их с клиническими проявлениями (Кадурина Т.И., 2000).

Учитывая, что нДСТ представляет собой аномалию тканевой структуры с уменьшением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, вызывающую снижение механической прочности ткани, что потенциально может приводить к нарушению течения процессов репарации, интерес представляет изучение морфологических и иммуногистохимических особенностей миометрия при нДСТ с выявлением возможных морфологических, имммуногистохимических и молекулярно- генетических предикторов акушерских и перинатальных осложнений.

Цель исследования:

Обоснование системы диагностических мероприятий у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на основании морфологических, молекулярно-генетических методов исследования для снижения акушерских и перинатальных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и выделить факторы риска развития осложнений.

2. Исследовать взаимосвязь клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани с аллельными вариантами генов, участвующих в формировании соединительной ткани (коллаген III, IV, ламинин, матриксные металлопротеиназы 2 и 9, тканевой ингибитор металлопротеиназы) и регулирующих гомеостаз (сосудисто- эндотелиальный фактор роста, магниевые каналы (TRPM-7), эстрогеновые рецепторы альфа и бета).

3. Установить наиболее значимые фенотипические и молекулярно- генетические предикторы развития акушерских и перинатальных осложнений.

4. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности миометрия при недифференцированной дисплазии соединительной ткани с анализом течения репаративных процессов у пациенток с рубцом матки.

5. Уточнить механизмы дезорганизации соединительной ткани во время беременности и сопутствующих осложнений на основании выявления молекулярно-генетических и клинико-морфологических параллелей.

6. Разработать алгоритм ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна:

Впервые изучена взаимосвязь акушерских и перинатальных осложнений с клиническими проявлениями нДСТ и особенностями генов, кодирующих белки, участвующие в формировании соединительной ткани (CoL III, CoL IV, LAMC1, VEGF, MMP9, TIMP1, TRPM-7, ERa, ERp), и установлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности нДСТ и развитием акушерских осложнений. Показано, что течение беременности, родов и послеродового периода сопровождается высокой частотой развития таких осложнений, как угроза прерывания, истмико- цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности. Впервые определена диагностическая ценность выявления полиморфизма генов матриксной металлопротеиназы (ММР9), сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), эстрогенового рецептора бета (ERP) при нДСТ. Впервые установлена взаимосвязь развития слабости родовой деятельности с полиморфизмами генов ламинина и коллагенов (III и IV). Выявлена зависимость между полиморфизмом генов ламинина, сосудисто-эндотелиального фактора роста, эстрогенового рецептора альфа, интерлейкинов (IL1, IL10) и несостоятельностью рубца на матке.

Практическая значимость:

Использование балльной шкалы оценки степени выраженности нДСТ позволят выявить группу риска по развитию акушерских осложнений, которым целесообразно определение полиморфизмов генов ламинина и коллагенов для прогнозирования акушерских осложнений. Дополнительными критериями диагностики нДСТ являются: полиморфизм гена матриксной металлопротеиназы (MMP9: 855 A>G), сосудисто- эндотелиального фактора роста (VEGF (-634 G>C) [rs2010963], VEGFA: - 2578 A>C [rs699947]) и эстрогенового рецептора бета (ESR2: -12214 G>T [rs1271572]). Клиническими предикторами неполноценного рубца на матке являются миопия высокой степени и пролапс митрального клапана. Молекулярно-генетическими критериями неполноценности рубца на матке являются полиморфные локусы генов LAMC1: -2204 C>T [rs10911193], VEGFA: -634 G>C [rs2010963], VEGFA: -2578 A>C [rs699947], ESR1: -397 T>C (Pvull) [rs2234693] и -351G>A (Xbal) [rs9340799], IL 1b [rs1143627].

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности при недифференцированной дисплазии соединительной ткани характеризуется высокой частотой развития акушерских (угроза прерывания - 42,4%, истмико-цервикальная недостаточность - 8,6%, плацентарная недостаточность - 34,8%, слабость родовой деятельности - 12,4% и перинатальных (неонатальная желтуха - 19,5%, кожно-геморрагический синдром - 8,6% и недостаточность питания - 10,5%) осложнений. Доля встречаемости данного синдрома по обращаемости в ФГБУ «НЦАГ и П им.В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России составляет 54,3%.

6. 1. Высокая частота осложнений в течение беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани сопровождается стромально-паренхиматозными нарушениями и уменьшением васкуляризации, морфологическими проявлениями которых являются признаки дезорганизации соединительной ткани вследствие дефектов пространственной организации структурных белков соединительной ткани (коллаген III и IV типов, ламинин).

   2. Течение репаративных процессов в миометрии при недифференцированной дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием механизмов субституции, приводящих к формированию неполноценного рубца матки, морфологическими критериями которого, является увеличение доли фиброзной ткани (более 10%) и признаки дезорганизации соединительной ткани. Возможными молекулярными факторами формирования неполноценного рубца матки является полиморфизм гена эстрогенового рецептора альфа, ламинина и сосудисто- эндотелиального фактора роста.

   3. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани является многофакторным симптомокомплексом, одним из основных механизмов которого являются полиморфизм генов, регулирующих ремоделирование соединительной ткани, таких как: матриксная металлопротеиназа 9, эстрогеновый рецептор бета, сосудисто-эндотелиальный фактор роста. Развитие акушерских осложнений ассоциировано с полиморфизмом генов структурных белков (ламинин, коллаген).

   Личный вклад автора

   Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении пациенток, участвовала в сборе биологического материала, диссертантом разработаны специальные анкеты для сбора анамнеза. Проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

   Апробация работы

   Основные положения работы доложены на Х и XI Всероссийских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2009,2010); на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» и «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва 2010,2011); итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИФХМ ФМБА РФ (Москва, 2010), а также на 57^th и 58^thAnnual Meeting (Orlando, Florida, 2010, 2011), а также на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И.Струкова в современной патологической анатомии» (Москва, 2011) и V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине: (Москва, 2012).

   Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции акушерского обсервационного отделения ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 23 июня 2011г, заседании апробационной комиссии при Ученом Совете Д208.125.01. ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 05 сентября 2011г.

   Внедрение результатов работы в практику

   Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

   Структура и объем диссертации

   Особенности течения беременности, родов, послеродового периода при недифференцированной дисплазии соединительной ткани

   В последние годы большое внимание уделяется проблеме нДСТ, что связано с высокой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции, которая, по данным разных авторов, колеблется от 26 до 80% [31; 33; 34; 64; 116; 165].

   Еще в конце прошлого века R. Beighton (1988) [116] предложил обозначать врождённую патологию СТ, проявляющуюся снижением ее прочности, термином «дисплазия», что в переводе с греческого означает «отклонение в формировании». Большинство исследователей, учитывая полисистемный характер патологии, применяют обобщенные термины: ДСТ, соединительно-тканная дисплазия, наследственные коллагенопатии, недифференцированные, неклассифицированные, несиндромные, маловыраженные, легкие формы врожденной патологии СТ [15; 21; 31; 34; 53; 89]. В настоящее время ДСТ трактуется как группа генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования СТ в эмбриональном и постнатальном периодах, и как группа объединяющая, ряд генных синдромов (Марфана, Элерса-Данлоса) и недифференцированные (несиндромные) формы с мультифакториальными механизмами развития [42; 90; 96; 99].

   Как указывалось выше, большинство авторов разделяет наследственные заболевания СТ на дифференцированные и недифференцированные [34; 68]. дДСТ характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее частые представители этой группы - синдром Марфана, 10 типов синдрома Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, гигантская кавернозная гемангиома и др. В акушерстве интерес к данным заболеваниям обусловлен высоким риском развития тромбогеморрагических осложнений, который многократно увеличивается во время беременности и родов в связи с гемодинамическими и гормональными изменениями [ЮЗ; 183]. Единственным способом предотвращения развития тяжелых осложнений у беременных с дДСТ является своевременная диагностика заболевания и ведение беременности и родов с учетом специфики того или иного синдрома. Несмотря на низкую частоту встречаемости дифференцированных форм ДСТ, в настоящее время описана высокая частота осложнений в течении беременности и родов. Так, например, при синдроме Марфана беременность связана с риском развития тяжелых осложнений со стороны ССС (расслоение и разрыв аневризмы аорты). Вероятной причиной данных осложнений являются гемодинамические изменения в организме матери (увеличение ОЦК и сердечного выброса на фоне врожденной аномалии коллагена), а также гормональные изменения. За последние десятилетия в зарубежной литературе было описано около 39 случаев, подтверждающих возможность развития осложнений, связанных с беременностью у женщин с синдромом Марфана [106; 163; 175; 210; 217; 221].

   Другой, не менее известный синдром - Элерса-Данло имеет не только разнообразную клиническую и генетическую картину, но также и разный тип наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный или X-сцепленный) [57; 117]. Наибольшую опасность составляет сосудистый (IV) тип синдрома Элерса-Данло, так как при нем наблюдается высокая смертность от геморрагических осложнений, и при планировании беременности следует учитывать подтип синдрома и связанные с ним осложнения, а также тип наследования [57]. Несмотря на высокий риск осложнений при дДСТ, на практике особенно часто приходится сталкиваться с нДСТ. В отличие от синдромных форм, нДСТ не столь манифестны и нередко остаются без должного внимания. Основной характеристикой нДСТ является генетическая гетерогенность. Вместе с тем, универсальность соединительно-тканого дефекта при нДСТ предполагает разнообразие висцеральных изменений, часть из которых может иметь серьезные клинические последствия. По данным Филиппенко П.С. (2008) [91] нДСТ могут приводить к различным хроническим болезням, и они диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний [34].

   В развитии ДСТ, как указывалось выше, ведущее значение имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов матрикса, а также ферментов, принимающих участие в процессах фибриллогенеза [33]. Диспластические изменения могут быть обусловлены и воздействием экзогенных факторов: неблагоприятной экологической обстановкой, неадекватным питанием и стрессами [34]. Так, изменчивость фенотипа даже при синдроме Элерса-Данло обусловлена дефектами генов лишь в 11,5% случаев, а в остальных она связана с действием факторов внешней среды [126].

   Молекулярно-генетические механизмы развития нарушений соединительной ткани

   Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды [48; 189].

   При идентификации замен одиночных нуклеотидов вначале проводили ПЦР с праймерами, общими для обоих вариантов нуклеотидной последовательности, затем понижали температуру реакционной смеси для гибридизации полученной матрицы с олигонуклеотидными пробами. Для определения варианта последовательности использовали два типа олигонуклеотидов, гибридизующихся на матрицу рядом. Первый тип олигонуклеотидов метили флуорофором, второй - гасителем флуоресценции.

   Для предотвращения неспецифического отжига праймеров и повышения чувствительности тест-систем использовали Taq-полимеразу, блокированную специфическими антителами.

   В ходе генотипирования использовали один общий олигонуклеотид с гасителем флуоресценции и два сиквенс-специфичных олигонуклеотида, несущих различные флуорофоры. Олигонуклеотидные пробы, соответствующие тому или иному варианту последовательности, метили различными флуорофорами, что позволило определять оба варианта в одной пробирке. После поведения ПЦР и гибридизации измеряли уровень флуоресценции в ходе температурной денатурации дуплексов олигонуклеотидов и полученных матриц в режиме реального времени. Определение генотипа проводили путем анализа кривых плавления. Если анализируемый образец содержал только один вариант нуклеотидной последовательности гена, т.е. был гомозиготен по данному полиморфизму, температура плавления для пробы, образующей совершенный дуплекс, была существенно выше, нежели для пробы, образующей несовершенный дуплекс. Если же анализировали гетерозиготный образец, содержащий оба варианта нуклеотидной последовательности, каждый из вариантов проб мог образовать совершенный дуплекс, поэтому температуры их плавления были практически одинаковы.

   Полимеразную цепную реакцию и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Таблица 2.2.8.1.

   Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета "SPSS Statistics 17.0 for Windows". Для выбора статистических методов первоначально определялось, к какой статистической шкале (номинальной, порядковой или интервальной) относятся переменные. Распределение исследуемых величин значительно отклонялось от нормального, поэтому при анализе применялись непараметрические методы, так же как и для анализа переменных, относящихся к порядковой шкале (данные по выраженности клинических симптомов, степень выраженности и активности воспаления). По этой же причине в описательном (дескриптивном) анализе данных приведены медиана и межквартильный интервал (25-й и 75-й процентиль), а не среднее значение и стандартное отклонение. Для сравнения средних величин использовались следующие непараметрические тесты: тест Уайта для малых выборок (обработка результатов иммуногистохимического анализа с малыми выборками была проведена вручную при помощи калькулятора и таблиц значений F); - U тест по Манна-Уитни при сравнении 2-х независимых выборок.

   Для определения связи (корреляции) между переменными рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирману. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки р. По общепринятой терминологии в аналитической статистике утверждения, имеющие вероятность ошибки р 0,05 называются значимыми; утверждения с вероятностью ошибки р 0,01 - очень значимыми, а утверждения с вероятностью ошибки р 0,001 - максимально значимыми. Для определения статистической значимости различий частот аллелей и генотипов в группах больных применялся критерий %2.

   Анализ неравновесности сцепления проводился с помощью свободно-распространяемого продукта HaploView версии 4.2 [114]. Подготовка данных для анализа осуществлялась с помощью SNP_tools версии 1.61 - свободно распространяемого расширения для MS Excel [134].

   Статистическая обработка данных проводилась с помошью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 10.7 [102]. Для определения статистической значимости различий применялись критерии Фишера и Манна-Уитни для несвязанных совокупностей.

   Непосредственная оценка эффективности классификации и качества модели была получена с помощью расчета численного показателя площади под ROC-кривой (AUC) с помощью метода трапеций (табл. 2.2.9.1).

   Для установления порога отсечения («cut-off») проводился пересмотр значений классификационной функции от максимального до минимального значения. Для каждого значения проводилось разделение групп с определением чувствительности и специфичности. Критерием выбора порога отсечения выбрано требование максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.

   Особенности структуры миометрия у родильниц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

   В качестве отсечки (cut-off) принята доля соединительной ткани, соответствующая максимальной сумме чувствительности и специфичности (рис.5.3.10). Значение cut-off находилось между 8,5% и 17,5%. Доля соединительной ткани = значения cut-off классифицировались как маркер истончения рубца.

   На основании проведенного ROC-анализа в качестве диагностического порога доли соединительной ткани в области рубца было принято значение 10%). Для выбранного значения cut-off чувствительность диагностики воспалительного изменения в области рубца составила 97,1%, а специфичность - 80,8%. Чувствительность предсказания истончения рубца составила 85,7%, а специфичность - 48,4%.

   HP были представлены на 23,4±5,6% из фиброзной и на 76,6±4,2% из мышечной ткани.В области HP матки в обеих группах обнаруживали относительно стереотипные изменения: очаги некроза леиомиоцитов, как правило замурованные в рубцовую ткань, с перифокальной воспалительной реакцией; интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния без и с перифокальной воспалительной реакцией. При микроскопическом исследовании HP у пациенток группы сравнения ткань маткибыла отечная, содержала отечные пучки грубых коллагеновых волокон с очагами мукоидного и фибриноидного набуханий, сосудистый компонент был представлен толстостенными сосудами со склерозированными стенками, а также новообразованными полнокровными сосудами капиллярного типа с периваскулярными лимфоидными инфильтратами с примесью ПЯЛ. Граница рубцовой ткани была неровной за счет ее распространения в виде грубых септ в мышечную ткань. Прилежащая мышечная ткань построена из гипертрофированных леиомиоцитов с выраженными дистрофическими изменениями в виде набухания и гидропических изменений, а также очагами некроза (Рис.5.3.11).

   Микрофотография морфологической картины соединительной и мышечной тканей рубца матки; гидропическая дистрофия и отек лейомиоцитов у пациенток с неполноценным рубцом и признаками нДСТ, гематоксилин и эозин,х400

   На границе с рубцовой тканью также обнаруживались новообразованные полнокровные сосуды капиллярного типа с периваскулярными лимфоидными инфильтратами с примесью ПЯЛ. Отдельные группы лейомиоцитов замурованы в рубцовую ткань с дистрофическими изменениями и некрозом (рис.5.3.12).

   Микрофотография морфологической картины соединительной и мышечной тканей рубца матки; дистрофические изменения и некроз у пациенток с неполноценным рубцом и признаками нДСТ, гематоксилин и эозин, хЮО. При нДСТ в HP мы обнаружили более широкий спектр морфологических изменений: рубцовая ткань подверглась атрофии и истончению с формированием тонкой фиброзной пленки, прикрывающей дефект стенки матки. Кроме того, были выявлены поля дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного набухания и фибриноидного некроза с лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Сосуды микроциркуляторного русла с набухшим эндотелием содержали обтурирующие микротромбы и сладжированные эритроциты.

   В случае преобладания макроскопических признаков разволокнения, рубцовая ткань, как правило, была представлена склерозированными сосудами и тонкими прослойками интерстициальной ткани, инфильтрированными лимфогистиоцитарными элементами с примесью ПЯЛ. Нередко просветы сосудов были расширены, а местами образовали кавернозные структуры (рис.3.5.13).

   Микрофотография морфологической картины соединительной и мышечной тканей рубца матки; разволокнение и свежее кровоизлияние у пациенток с неполноценным рубцом и признаками нДСТ, гематоксилин и эозин, х150

   Микрофотография морфологической картины соединительной и мышечной тканей рубца матки; гематома и свежее кровоизлияние у пациенток с неполноценным рубцом и признаками нДСТ, гематоксилин и эозин, а) х 100 6) х200

   При формировании «гематом», которые, как правило, локализовались на границе мышечно-рубцовой ткани, мы обнаруживали скопления гемолизированных эритроцитов, а также макрофагов, нагруженных гемосидерином. На границе с кровоизлияниями отмечался склероз стенок и полнокровие сосудов капиллярного типа с периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и примесью отдельных палочкоядерных лейкоцитов, а также краевое стояние последнихв сосудах. В прилежащей мышечной ткани выявляли полнокровные сосуды, а также свежие кровоизлияния и явления лимфостаза (угроза разрыва) (рис.5.3.14).

   Особенности структуры рубца матки

   Для уточнения клинической значимости выявления данного гаплотипа была оценена его распространенность в популяции и среди женщин, имеющих рубец на матке, а также в группе женщин с рубцом на матке и успешными СР

   Было обнаружено, что в целом в популяции распространенность гаплотипа СА достаточно высокая и практически не отличается от таковой у женщин с HP (20,1% и 17,2% соответственно). В тоже время среди женщин, имеющих рубец на матке и успешными самопроизвольными родами, доля исследуемого гаплотипа составила всего 2,2%, что соответствовало таковой среди женщин с ПР (5,4%).

   Полученные нами данные свидетельствую о том, что полиморфизмы ESR1 играют значимую роль в дезорганизации соединительной ткани либо напрямую, управляя процессами ремоделирования соединительной ткани, либо через регуляцию процессов воспаления и репарации. Носительство гаплотипа СА по полиморфизмам ESR1 -397 Т С (Pvull) и -351G A (Xbal) является фактором риска неполноценности рубца, а высокая частота встречаемости этого фактора риска в популяции обуславливает целесообразность проведения генетического скрининга среди женщин с рубцом на матке для определения тактики родоразрешения.

   Ведущим морфологическим признаком неполноценности рубца было воспаление в его ткани. В связи с этим был проведен анализ полиморфизмов генов цитокинов, котролирующих воспалительный процесс.

   При анализе связи между интегральной морфологической оценкой состоятельности рубца и генотипом ILlb не было выявлено статистически значимой ассоциации. Наличие признаков воспалительной реакции в рубцовой ткани также не было связано с аллельными вариантами гена ILlb, однако была выявлена ассоциация с частотой возникновения гематом в рубце по данным морфологического исследования. Наличие аллеля -51 IT является фактором риска развития гематомы в рубце согласно аутосомно-доминантной модели (OR=13.4 (1.6-114.3), р=0.011).

   Согласно данным литературы, полиморфизмы ILlb -511 ОТ (rs 16944) и -31 Т С (rs 1143627) образуют гаплотип (СТ), близкий к полному неравновесному сцеплению [178; 184]. Так, в корейской популяции при генотипировании 200 человек было показано статистически значимое неравновесное сцепление полиморфизмов -31 ОТ и -511 ОТ (D =93%) [178]. При генотипировании 393 человек, проживающих на территории России (194 женщины и 199 мужчин), выявлено полное неравновесное сцепление этих локусов. При этом популяционные различия проявлялись и в распределении аллелей в российской и корейской популяциях (р=0.003).

   При исследовании норвежской популяции также была выявлена неполная неравновесность сцепления в гене ILlb по локусам -511 и -31. При этом среди 363-х больных немелкоклеточным раком легких неравновесность сцепления была менее выражена, чем среди 440 здоровых индивидуумов [184].

   Таким образом, среди населения России неравновесность сцепления локусов -511 и -31 в гене ILlb выражена сильнее, чем в других популяциях. На основании этого, для определения риска несостоятельности рубца на матке достаточно генотипирование по любому из локусов, с высокой степенью достоверности маркирующих данный гаплотип.

   При анализе двух полиморфизмов гена IL10 (-592 ОА и -819 ОТ), локализующихся в промоторной области, выявлено полное неравновесное сцепление данных локусов (D =l (0,98-1,0), LOD 104,84). Генотипическая частота встречаемости гаплотипа СС составляла 77,2%, AT - 22,8%. Распределение генотипов в популяции и в целом в группе женщин с рубцом матки были идентичны, что свидетельствует о репрезентативности данной группы. Частота встречаемости признаков воспаления в рубце зависела от генотипа. Аллель Т статистически значимо ассоциирован с развитием воспаления при дезорганизации соединительной ткани. Учитывая важную роль воспаления в процессах репарации соединительной ткани, указанные гентические особенности являются существенным фактором формирования неполноценного рубца матки.

   При морфологическом исследовании ткани рубцов было выявлено, что у 80% пациенток с генотипомVEGFА -634 С/С обнаружены HP с гематомами, в то время как среди пациенток с генотипами -634 G/C и -634 G/G частота выявления HP с гематомой была значительно ниже (40% и 22% соответственно). Отношение шансов (OR) возникновения HP с гематомами для пациенток с генотипом -634 С/С, по сравнению с другими генотипами, составило 10,0 (1,03-96,99), р=0.047. Среди пациенток с генотипом 936Т/Т морфологическое исследование не выявило HP с гематомами, тогда как у носительниц аллеля 936С HP с гематомами выявили в 38,7%) случаев. Из-за низкой частоты встречаемости генотипа 936Т/Т данные различия не были статистически значимыми. Распределения генотипов -2578 А С не различались среди пациенток с гематомами и без гематом. Полученные данные свидетельствуют, что особенности ангиогенеза в рубце после предыдущего кесарева сечения у женщин с нДСТ являются независимым фактором риска его несостоятельности. Показана патогенетическая роль аллельных вариантов гена VEGFA в нарушении ангиогенеза, приводящего к локальной ишемии и дезорганизации соединительной ткани.

   Похожие диссертации на БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

   Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленные результаты леченияКаушанская Людмила Владимировна

   

   Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленныерезультаты внедренияКаушанская, Людмила Владимировна

   

   Беременность и хронический HCV-гепатит: вопросы патогенеза, клиники, диагностики, состояния фетоплацентарной системыГурская Татьяна Юрьевна

   

   Новые аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков маткиКурбанова Джамиля Фазиль кызы

   

   Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и леченияПеченикова, Виктория Анатольевна

   Дисгормональная патология эндометрия в периоде пременопаузы (патогенез, клиника, диагностика, лечение)Серебренникова, Клара Георгиевна

   

   Гиперпластические процессы гениталий,ассоциированные с инфекционными патогенами (патогенез, клиника, диагностика)Лукач, Анна Алексеевна

   Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе : Клиника, диагностика, патогенез, лечениеВолков, Николай Иванович

   Патология родовой деятельности у первобеременных : Патогенез, клиника, диагностика, терапия, профилактикаАлиева, Эльмира Микаил кызы

   Патогенез, клиника и диагностика гипогонадотропной аменореиСиклицкая, Татьяна Юрьевна