Введение к работе
Актуальность Проблемы. Актуальной проблемой современного акушерства является исследование родов у нервобеременных. Несмотря на многочисленность исследований родов у женщин с различной зкетрагеннтальной и акушерской патологией, практически отсутствуют сведения о характере родовой деятельности, об особенностях биохимических, гормональных и электрофнзнологнческнх изменении в динамике родов, неходе родов для матери, плода и новорожденного и показаниях оперативных вмешательств у практически здоровых первобеременных.
По данным различных авторов аномалии родовой деятельности встречаются в 15-33% случаев и возникают при изменении нейрогуморальної"! и гормональной регуляции сократительной деятельности матки (Чернуха Е.А, 1990; 1991; Воскресенский CJL л соавт.1991; Мнхеева И.Е. 1986;1989; Сншщнна Г.П. 1970; Струков R.A. 1968: Четвертаков В.В.1986;). Наиболее частым проявлением аномалий р*ь довой деятельности яатается слабость родовой деятельностн (СРД). Частота СРД колеблется в пределах 4,4-19,7% (Мурашко Л.Е., 1992; Наїтлншшілн Ш.И. 1991; Непесова Л.В. 1994; Николаева ЕЛ1.1988: Четвертаков В.В. и соавт. 1986;). Основными причинами развития СРД являются морфофункцнопальная неполноценность матки, нарушение нервной регуляции матки к моменту возникновения родов, утомление матки при затяжном их течении, структурные изменения мягких родовых путей.
Другой аномалией родовой деятельности, часто встречающейся у первоберемеиных является чрезмерная родовая деятельность (ЧРД).
Имеются довольно противоречивые сведения относительно быстрых и стремительных родов. По данным одних авторов, учитывая неблагоприятное воздействие на состояние матери н плода, эти роды являются патологическими (Синицына Г.П.1970;). Другие авторы полагают, что быстрые и стремительные роды являются разновидностью физиологического течения родов (Струков В.Л.,1968; Hughes TB.Y. et al. 1975; Brincat M. et al., 1984). Является актуальным исследование сократительной деятельности матки, а также биохимических, гормональных и электрофизнологическнх показателей для определения патогенетических механизмов развития быстрых и стремительных родов у первобеременных.
Готовность женского организма, а также особенности течения родов, исход их для матери и плода в значительной степени определяются состоянием шейки матки. Роды у женщин с "незрелой" шейкой матки часто осложняются преждевременным разрывом плодных оболочек (75,6%), слабостью родовой деятельности (28,1%),. и при этом отмечаются высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности (31,8%), что диктует необходимость изучения оптимальных методов подготовки шейки матки и индуцирования родов у пер-воберемешиих (Горднна н соавт. 1983; Lye S.J., Choliis J.R. 1989; Olson D.M. ct aL 1993; Zaidfcc J. a!. 1994;). Установлено, что 25% родов составляют индуцированные роды. Показаниями к родовозбуж-дению являются переношенная беременность (50-63%), тяжелые ге-, стозы (30%), гипертеизивный синдром (30,6%), маловодне (21,6%), наличие мекониальных вод (21,9%), задержка внутриутробного развития плода (6,9%), резус-отрицательная кровь у беременных при наличии явлений сенсибилизации, сахарный диабет и др. (Bakketeig L. et al. 1989; Bcazly J. ct al. 1972; Devoe L. D. 1995; Frydman R. ct aL 1992;).
Эффективность родовозбуждения определяется состоянием родовых путей и методами индуцирования. Установлен высокий процент
абдоминального родоразреінення при возбуждении родовой деятельности у нсрвобсремснных с неподготовленными родовыми путами. Наиболее частыми показаниями к кесаревому сечению являются отсутствие эффекта от радовозбуждення (16%), острая пшоксиа плода (35,8%). слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии (33,3%). Следует отметить, что несмотря на большое количество работ, посвященных изучению индуцированных родов, практически отсутствуют данные об особенностях течения родов, исходе родов у иервобеременных с преждевременным излнтием околоплодных вод.
Готовность организма к родам в большей степени определяется функциональным состоянием центральной нервной системы. Несмотря ян многочисленность исследований электрической активности мозга при беременности и в родах практически отсутствует анализ данных электроэнцефалографии у перзоберсменных, не страдающих какой-либо экстркгеинтальной или тяжелой акушерской патологией. Не установлена взаимосвязь мегду особенностями электрической актна-ностп мозги у первобершенных и состоянием родовых путей перед родами.
Средіі многообразия фактором, влияющих На возникновегче аномалий родовой деятельности ведущая ролч принадлежит биохимическим процессам, необходимым уровень которых обеспечивается нервными и гуморальными факторами. Особенности тмеиеипя биохимических процессов а динамике родоп изучены недостаточно, практически отсутствуют данные о характере біздснмическнх процессов при аномалиях родовой дептельнслії у псг-:еі"?ременньіх.
Таким образом, для определения патогенетических .механизмов развития аномалий родовой дет глупости у первобеременпых, не стрздэющих хронической зкетрягеигггадьной и тяжелой акушерской патолопіей, а также іиученил сократительной деятельности мяткн.
электрической актнпностн мозга, биохимических н гормональных процессов, наблюдаемых в динамике родов, является настоятельной необходимостью ясследовання спонтанных и индуцированных родов у первобеременпых.
Цель исследования
Изучение особенностей родовой деятельности у первобере-менных, разработка критериев прогнозирования и ранней диагностики аномалий родовой деятельности, научное обоснование тактики ведення нервобеременных с риском развития аномалий родовой деятельности на основании клнннко-лабораторных исследований. Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ течения родов у нервобеременных для выявления характера родовой деятельности, исхода родов"для матери, шїода и новорожденного," частоты «'«оказаний к оперативным вмешательствам.
> Изучить сократительную деятельность матки у нервобеременных в динамике спонтанных родов без аномалий и с аномалиями ро-доиой деятельности.
О На основании клннико-лабораторных исследований разработать критерии дородового прогнозирования и ранней диагностики аномалий родовой деятельности у нервобеременных. Определить особенности изменений электрофщиологическнх, биохимических и гормональных показателей в 38-40 яед беременности, в динамике родов и в послеродовом периоде у первобеременпых без аномалий и с аномалиями родовой Деятельности. Провести патоморфологическое и гистохимическое исследования плацент, полученных от нервобеременных после спонтанных родов без аномалий и с аномалиями родовой деятельности.
0 Разработать тактику ведення псрпоперсмспных с риском разни-тин аномалий родовой деятельности п конце переменности и и динамике родового процесса.
Научная новизна исследования.
Впервые в результате проведенного исследования определена частота аномалии родовой деятельности у первобеременных, не страдающих хронической экстрагеннгалыюй и тяжелой акушерской патологией. На основании комплексных исследовании установлено, что характер родовой деятельности у первобеременных определяется готовностью родовых путей, сократительной деятельностью матки и состоянием различных систем перед родами: особенностями транспорта кислорода, кислотно-основного состоянии кропи, электрической активностью мозга, активностью различных ферментов крови, продуктов перекненого окисления лпппдов, содержанием гормонов.
Осуществлен новый подход к изучению патогенетических факторов развития аномалии родовой деятельности у первобеременных с использованием биохимических, гормональных и злсістрофизнодо-піческнх методов исследования.
Впервые разработаны прогностические и диагностические критерии развития аномалий родовой деяі елышетп . научно обоснована тактика ведения первобеременных в копне беременности и в динамике родового процесса.
Установлено, что исход родов для матери, плода и новорожденного у практически здоровых первобеременных определяется как характером родовой деятельности, так и наличием патологии пуповины, являющейся основной причиной острой гипоксии плода и показанием к* применению оперативных вмешательств н родах.
D611C
Практическое значение работы
It результате проведенного исследования определены особенности родовой деятельности, прогностические и диагностические критерии развития аномалии родовой деятельности у практически здоровых псрвобсрсмснных. С целью прогнозирования характера родовой деятельности в 38-39 нед беременности разработан комплекс основных и дополнительных методов исследования.
Установлено, что наличие зрелой шейки матки и отсутствие изменений электрической активности мозга ,по данным злектрозице-фалоірафии, предполагает спонтанное начало родовой деятельности. Повышение уровня многлобнна, показателей кислородного потока, индекса кислородного потока и увеличение РН крови с началом родовой деятельности характерны для неусложненного аномалиями родовой деятельности родов.
Незрелая н недостаточно зрелая шейка матки у первоберсмен-ных и 40 нед является показанием к госпитализации в дородовую палату для проведения клнннко-лабораторного обследования и подготовки родовых путей. Установлено, что впугришеечнос введение про-неднл-гсля под кардномониторным контролем является эффективным способом подготовки шейки матки и, соответственно, профилактики аномалии родовой деятельности.
Высокие показатели насыщения крови кнслородом,ТЕК-актнв-ных продуктов на фоне низкой ферментативний активности лактаї-' дспідротіьі и изменения электрической активности мозга, по данны.м электроэнцефалографии, у первобеременных в 38-40 нед являются прогностическими критериями развития слабости родовой деятельности. Низкие показатели сократительной деятельности матки, по данным наружной карднотокографнн, отсутствие динамики раскрытия шейки маткн, а также снижение скорости раскрытия в течении 2-3 часов позволяют диагностировать слабость родовой деятельности и
начать коррекцию родовой деятельности комбинированным введением простаглапдннов и окентоцпна.
Высокий уровень мпоглобпна и изменения электрической активности мозга на фоне функциональных проб, по данным электроэнцефалографии, у первоберемениых со зрелой итсіікоіі матки в 38-40 нед позволяют предположить быстрое течение родов.
Высокие параметры насыщения кропи кислородом, низкая ферментативная активность аспартаттрансферазы, аланннтрансферазы, щелочном фосфатазы, креатшшнфосфокнназы в сочетании с іииогло-булннемней, изменения электрической активности мозга, усиливающиеся на фоне функциональных проб.по данным элсктроэнцефа-лоїряфнн, у псрвобсрсмсшгых с недостаточно зрелом и незрелой шейкой матки являются нропюстнческими критериями отсутствия родсь вой деятельности при преждевременном нзлнтпи околоплодных вод.
Преждевременное излнтис околоплодных вод предполагает динамический контроль за особенностями сократительной деятельности матки и состоянием плода. Отсутствие родовой деятельности в течении 2 часов от момента диагностики излитня околоплодных вод является показанием индуцирования родов у первоберемениых" комбинированным введением нростаї лшщтшв и окептошша.
Исход спонтанных и индуцированных родов для матери и плода, кроме аномалий родовой деятельности, в значительной степени определяется наличием различных форм патологии пуповины, существенно влияющей на частоту острой гипоксии плода.
Основные положения ^выносимые на защиту: І.Разпіггие родовой деятельности у первоберемениых определяется готовностью родовых путей, особенностями сократительной деніельіюсти матки, а іакже состоянием важнейших функциональных систем: кислотно-основного состояния , активностью различных ферментных систем, продуктов перекисного окислення лнпндоп, со-
10 ,'ІЄрЖШШСМ ІОрМОШЖ КрНІШ, ОСобеїІІІОСІЯМИ ЗЛСКіріІЧССКОІІ UKTIIItllOCill
головного мозги (полипным злсктрозпцсфалоірифнп).
2. Спонтанные роды у нернобеременных с чрезмерной родовой Лсятслі.ііостмо протекают ни фоне высокого уровня многлобнпа, по-пышеннош содержания углекислого газа н плазме крови и шізкоіі ферментативной активности лактатдсшлрогеназы и олашштрансфе-ріиі.і.
Ролы,осложпенные слабостью родовой деятельности, наблюдаются у исрвобсрсмснных с повышенным содержанием в крови кислород и, высоким уровнем ТБК-пктнвных продуктов и низкой ферментативной активностью лпктатдегидрогеназы и аланннтрансферазы.
При индуцированных ролах у исрвобсрсмснных с отсутствием родовой деятельности и преждевременным нзлитием околоплодных под установлено повышенное насыщение крови кислородом, дефицит оспоїшіінй, повышенное содержание ионов фосфора, низкая фермента мінная активность лактатдспідроісназьі, аспартаттрансферазы, илиниптринсферазы, креитшшнтриисферазы, щелочной фосфатази, гнпопротсинемия.
З.Псход родов для нерпоберемепных определяется как характером родовой деяісльиостн ,так и наличием паюлопш пуповины, являющейся основной причиной острой пнюксин плода в родах. Частота паюлопш пуповины при спонтанных и индуцированных родах у нернобеременных составила 27,4%, частота острой пнюксин плода-. 19,7%.
4. Тактика ведения первобеременных, угрожаемых по развитию аномалии родовой деятельности, включающая опенку состояния родовых путей и сократительной деятельности матки в конце беременности, применение способов прогнозирования, ранней диагностики повышает эффективность комбинированного введення простагландине п и окснтошша, снижает частоту абдоминального родоразрешения
11 с 22,8 до 9% при слабости родовой деятельности и с 54 до 31,4% мри
ОТСУТСТВИИ рОДОВОН ДСЯТСЛЫЮСТИ II ПрСЖДСВреМеїІІІОМ НЗЛПТНН околоплодных под, позволяет увеличить число детей, родншшіхся її удовлетворительном СОСТОЯНИИ.
Практическое внедрение результатов исследования
Результаты исследования н основные рекомендации внедрены в практическую работу отделения ведения родов у женщин высокого риска Научного Центра Акушерства.Гинеколопш и Перннатолоши РАМН.
Основные положения работы доложены па научно-практической конференции молодых ученых Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перниатолопш РАМП (Москва, 1994;), на семинарах проводимых в Научном Центре.
Результаты исследования были использованы для сравнения н оценки эффективности нового оригинального прспарата-Арокса-простол-кальцпя для возбуждения н стимуляции родовой деятельности , н представлены на 11 н III национальных конгрессах "Человек и лекарство'1 (Моеква, 1995; Москва, 1996;).
Апробация диссертации
Результаты исследований по диссертации доложены и обсуждены на межотдслснчсской конференции НЦ АГнП РАМН, па апро-банпонной комиссии и Ученом совете НЦ АГнП РАМН.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов исследовании, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 7 рисунками. Указатель лнтерату-
ры включает 122 источников отечественной и 165 зарубежной литературы.
