Введение к работе
з
Актуальность проблемы
По данным 2007 года, в Российской Федерации диагностировано 48344 случаев внематочной беременности (ВБ) (Шарапова О.В. 2008). Материнская смертность от ВБ в 2007 году имело место в 13 случаев, что составило 3,4 % всех её причин.
ВБ стабильно занимает 3-4 места в структуре причин материнской смертности индустриально развитых стран мира, 5-е - в РФ (Радзинский В.Е., 2004;Серова О.Ф., 2006; Гаспаров А.С, 2007). Обсуждение проблемы на последнем, XIX Всемирном Конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2009), показало, что диагностика, выбор метода лечения, определение объема хирургического вмешательства требуют дальнейшего усовершенствования.
До настоящего времени ВБ занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое - среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением (Кулаков В.И., Гаспаров А.С, Косаченко А.Ж., 2005; Ререкин И.А., 2006).
В последние годы, в связи с ростом частоты воспалительных заболеваний и наружного генитального эндометриоза, отмечена отчетливая тенденция к увеличению случаев внематочной беременности - более чем в 2 раза по сравнению с данными исследований 70-х годов, нередко с атипичным клиническим течением (Гаспаров А.С, Косаченко А.Ж., 2005).
Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу ВБ занимают одно из первых мест и составляют около 50 % (Манухин И.Б., 2002; Яковлева Н.В., 2009).
В современном мировом здравоохранении существует «золотой стандарт» диагностики ВБ: приоритетное значение имеет исследование сыворотки крови на наличие Р-ХГЧ в сочетании с трансвагинальной эхографией ТВ для локации трофобласта - в матке или вне её. Но, несмотря на достижения последних лет, в диагностике ВБ, сохраняется высокая частота разрывов маточной трубы и внутрибрюшных кровотечений. В этих,
условиях приходится выполнять радикальные операции (удаление маточной трубы), требуется длительная и дорогостоящая реабилитация. В последующем перенесенные осложнения ВБ оказывают отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщин и их качество жизни.
Как несомненной, так и дискутабельной в настоящее время представляется информативная ценность лапароскопии. Лапароскопический доступ сокращает время дифференциальной диагностики, позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюшной полости и выбрать адекватный метод лечения (Штыров СВ., 2005). Но это становится возможным не ранее определенного срока ВБ, прежде всего трубной локализации: до 2,5-3 недель прогрессирующая трубная беременность не деформирует маточную трубу, что резко увеличивает частоту ложно-отрицательных результатов. Иное дело - эндовидеохирургия как метод оперативного лечения ВБ с оптимальным положительным эффектом: меньше спайкообразования, больше возможностей выполнения органосохраняющих операций (Духин А.О., 2005; Ангабадзе И.В., 2008).
Несмотря на это, лапароскопическая хирургия так и не стала приоритетной при оказании экстренной медицинской помощи больным с ВБ, только 10% хирургических вмешательств в стране по поводу данной патологии выполняются эндоскопическим доступом.
На сегодняшний день малоизученными остаются следующие вопросы:
медико-организационные мероприятия по ранней диагностике прогрессирующей ВБ на догоспитальном этапе;
временные параметры и диагностические критерии лапароскопии при прогрессирующей внематочной беременности.
состояние репродуктивной функции и качество жизни женщин, перенесших ВБ.
Цель исследования: оптимизация тактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с внематочной беременностью на основе
использования современных лечебно-диагностических и организационных медицинских технологий.
Задачи исследования:
1. Выявить распространенность основных клинических форм ВБ.
2.Выявить особенности репродуктивного здоровья, характера экстрагенитальных и гинекологических заболеваний женщин с ВБ для определения ведущих клинических и патогенетических факторов риска развития заболевания.
3. Провести сравнительную оценку информативности стандартных
лабораторных и инструментальных методов исследования в различные сроки
беременности с целью доклинической диагностики ВБ.
4. Оценить возможности амбулаторного и стационарного обследования
больных с ВБ, значимость дифференциально-диагностических критериев
заболевания в выборе хирургической тактики и реабилитации
репродуктивной системы.
5. Определить особенности ведения больных с осложненными
формами ВБ на догоспитальном этапе (сроки, объем обследования,
диагностические ошибки).
6. Изучить особенности послеоперационного периода, репродуктивной
функции, качества жизни больных с ВБ в зависимости от длительности
догоспитального и предоперационного обследования, оперативного доступа,
объема хирургического лечения.
7. Оценить экономическую эффективность предложенных медико-
организационных мероприятий по ведению пациенток с ВБ.
Научная новизна исследования
В результате исследования расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении ВБ, сформулировано научно обоснованное заключение о возможностях и путях сохранения репродуктивной функции, повышения качества жизни больных с внематочной беременностью.
Анализ клинико-анамнестических данных позволил выявить факторы риска развития внематочной беременности. Определена значимость дифференциально-диагностических критериев внематочной беременности в различные сроки гестации в зависимости от клинического течения заболевания.
Разработана и внедрена научно обоснованная программа лечебно-диагностических мероприятий у больных с внематочной беременностью с учетом патогенеза заболевания. Применение современных медико-организационных технологий при оказании помощи больным с внематочной беременностью обеспечило условия для проведения органосохраняющих операций, и направлено на профилактику послеоперационных осложнений, реабилитацию репродуктивного здоровья, увеличение частоты наступления желанной беременности.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования представлены особенности клинического течения внематочной беременности в современных условиях, выявлены приоритетные направления в диагностике и лечении больных с внематочной беременностью. Определены четкие критерии госпитализации, установлены регламентированные сроки обследования больных с ВБ на догоспитальном этапе.
Показана диагностическая значимость определения концентрации 13-ХГЧ в сыворотке крови, ТВУЗИ и лапароскопии в зависимости от срока ВБ. Установлен оптимальный срок проведения лапароскопии при прогрессирующей беременности.
Определены показания к выполнению органосохраняющих операций при трубном аборте и разрыве трубы в зависимости от локализации плодного яйца, срока беременности и наличия сопутствующей гинекологической патологии.
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с внематочной беременностью (частота наступления маточной
беременности, качество жизни) в зависимости от клинического течения, оперативного доступа, объема хирургического лечения.
Своевременная диагностика, эндоскопические органосохраняющие операции и дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям улучшили показатели качества жизни пациенток после оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности, направленные на сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин реабилитационные мероприятия позволили увеличить частоту наступления и вынашивания последующих желанных беременностей.
Внедрение разработанной программы диагностики и лечения больных с ВБ оказало положительное влияние как на качество жизни женщин в целом, так и на восстановление репродуктивного здоровья, в частности, увеличило частоту наступления маточной беременности в 1,7 раза.
Положення, выносимые на защиту:
1. В основе патогенеза внематочной беременности лежат возникающие
на фоне отягощенного соматического и акушерско-гинекологического
анамнеза нарушения репродуктивного здоровья (оперативные вмешательства
на органах брюшной полости; воспалительные заболевания внутренних
гениталий; генитальный эндометриоз).
2. Применение современных медико-организационных технологий в
диагностике и лечении больных с ВБ, а именно: своевременно проведенное
на амбулаторном этапе полноценное обследование, выполнение
органосохраняющего лапароскопического вмешательства уменьшает
длительность госпитального предоперационного обследования и пребывания
в стационаре, существенно снижает количество осложненных форм
заболевания, повышает частоту последующих желанных беременностей.
3. Оптимизация работы амбулаторного звена, его оснащенность
современным медицинским оборудованием позволяет снизить сроки
догоспитального обследования в 3,5 раза, частоту диагностических ошибок -
в 4 раза; поступление пациенток с осложненными формами ВБ в стационар -в 2,3 раза.
4. Современная концепция оказания помощи больным с ВБ
предполагает раннюю диагностику, исключающую вероятность развития
осложненных форм заболевания; выполнение в условиях стационара
эндоскопических органосохраняющих операций, направленных на
сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни женщин.
5. Реабилитация репродуктивного здоровья, основанная на выявлении и
лечении сопутствующих ВБ гинекологических заболеваний и состояний
(миома матки-7,8%, аденомиоз-14,6%, хронический эндометрит-29,8%,
хронический аднексит-71,9%, дисбиозы влагалища-30,6%, НЛФ-22,3%,
ПМС-27,4%) позволяет восстановить фертильность и добиться наступления
беременности у 32,7% женщин с сохраненными маточными трубами, её
донашивания и родоразрешения у 21,2%.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (2006), на IV Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий - проблемы и решения» (2007), на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), на Втором Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010)
Обсуждение диссертации состоялось на расширенной межклинической конференции и совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК MP РУДН, кафедры акушерства, гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН (2009).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная программа используется в повседневной работе акушерами-гинекологами в отделениях реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии городских клинических больниц № 79, 64 г. Москвы, в гинекологическом отделении ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» гинекологическом отделении НУЗ ДКБ ОАО РЖД на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД». Результаты работы используются при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях с курсантами ФПК MP РУДН из разных регионов России и стран ближнего и дальнего зарубежья, тематических семинарах для врачей ЮФО. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 9 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 405 источников, из них 9 V отечественных и 315 иностранных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 11 рисунками.
