Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из основных причин нарушений эндокринной функции у женщин молодого возраста являются поликнстозные яичники (ПКЯ), частота которых в структуре гинекологических заболеваний колеблется в широких пределах : от 0,6 до 11 (Серов В.Н. и соавт.. 1982; Givens J.R., 1988; Dunaif А., 1992).
Многолетние исследования в нашей стране и за рубежом способствовали систематизации представлений о природе заболевания и стимулировали дальнейшие исследования (Алиева Э.А.. 1991; Кулаков В.И., 1995; Simpson J.L.. 1992; Mandel F., 1995).
Несмотря на длительную историю изучения проблемы поли-кистоэных яичников, вопрос о наследственной предрасположенности к заболеванию до настоящего времени не решен, что не в последнюю очередь связано с нечеткостью дефиниций самой болезни. (Кириллова Е.А., 1989; Simpson J., 1992).
В связи со значительной трудностью диагностики ПКЯ важной и актуальной задачей является разработка алгоритма обследования, определение совокупности признаков, характерных для заболевания, установление диагностической значимости каждого из них.
Проблема терапии бесплодия у больных с поликистозными яичниками на сегодняшний день остается днскутабельной и требует адекватного решения. Особое место занимают оперативные методы терапии, которые были основными при лечении так называемого синдрома ШтеПна-Левенталя.
Классическим методом оперативного лечения считалась клиновидная резекция яичников, прошедшая долгий путь модификаций
(клиновидная резекция. дсмедулляцпя. множественная биопсия, каутсризация яичников (Бадосва Ф.С.. 1984: Ламфамиров Ю.К.. 1991: Stein J.. 1935).
Хирургическое лечение больных с поликистознымн яичниками с помощью лапаротомпи широко применяется и в настоящее время. Вместе с тем разработка и активное внедрение лапароскопии позволяют расширить возможности диагностики и лечения бесплодия у больных с поликистознымн яичниками I Кулаков В.II., I99S: Kettci L. . 1995». Последнее десятилетие характеризуется значительным расширением технических возможностей в о(5*«сти репродуктивной эндокринологии и консервативных методов терапии данной патологии (Dalct Р., 1990; Oadir A.. 1995).
В связи с этим важной задачей является определение места лапаротомпи, лапароскопии и консервативного воздействия в лечении бесплодия при полнкнетоэных яичниках с анализом отдаленных результатов лечения.
В литературе имеются единичные сообщения об отдаленных результатах оперативного лечения поликистозных яичников. Отмечено восстановление менструальной функции в большинстве наблюдений и высокий процент (более 50) эндометриоза и миомы матки в отдаленные сроки (Кузнецова И.В., 1991., Hjortrup А.> 1983). Однако отсутствуют сведения об особенностях течения заболевания вне, в процессе и после прекращения консервативного лечения.
В литературе отсутствуют данные о связи эффективности лечения бесплодия при ПКЯ с результатами генетического обследования, что, безусловно, затрудняет осмысление генеза заболевания. Не изучена проблема диагностики и лечения бесплодия у больных с ПКЯ в сочетании с другой патологией органов мало-
го таза.
Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось: Совершенствование тактики ведения больных с полнкистозными яичниками и бесплодием на основе разработки систем оптимальной диагностики, лечения, а также прогнозирования исходов терапии бесплодия с учетом длительного наблюдения за течением заболевания.
Основные ЗАДАЧИ исследования:
-
Разработать систему диагностики полнкистозных яичников на основе балльной шкалы значимости методов исследования в целом и каждого признака в отдельности.
-
Определить характер сочетанной патологии органов малого таза у больных с полнкистозными яичниками и бесплодием. Разработать принципы диагностики и лечения бесплодия у данной группы пациенток.
J. Определить роль и место лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия при сочетании полнкистозных яичников с другой патологией органов малого таза. Провести сравнительное изучение различных видов эндоскопических операций на полнкистозных яичниках. Определить значимость повторной лапароскопии при безуспешном лечении бесплодия у женщин с полнкистозными яичниками.
-
Установить роль наследственных факторов в генезе заболевания и провести клинико-генетические параллели.
-
Разработать систему лечебных мероприятий у женщин с полнкистозными яичниками и бесплодием на основании сравнительного анализа различных видов эндоскопических операций и консервативного лечения с учетом длительного наблюдения за
- б -
течением заболевания и оценки отдаленных результатов.
б. Определить значимость клиннко-гснстического обследования в прогнозировании исходов лечения бесплодия у женщин с полнкистознымп яичниками с учетом результатов длительного наблюдения за течением заболевания.
Разработана и научно обоснована система диагностики по-ликнетозных яичников на основе балльной шкалы значимости различных методов исследования в целом, а также каждого признака п отдельности.
Впервые дана подробная характеристика сочетаннои патологии органов малого таза у больных с полнкистознымп яичниками и бесплодием, а также разработана система диагностики и лечения бесплодия у данной группы пациенток. Научно обоснованы роль и место лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин с полнкистознымп яичниками с сочетаннои патологией органов малого таза и без таковой.
Определен вклад наследственных факторов в генез заболевания. Впервые дана подробная сравнительная клинико-генети-ческая характеристика пациенток с успешным и безуспешным лечением бесплодия.
Разработаны подходы к прогнозированию исходов лечения бесплодия на основании ретроспективного анализа результатов клннико-генетического обследования с учетом результатов длительного наблюдения за течением заболевания.
На основании проведенного исследования расширено представление о генезе патологических изменений при поликистоэных яичниках, что позволит совершенствовать тактику ведения пациенток с вышеуказанным заболеванием.
В результате исследования сформулировано научно-обоснованное заключение о возможностях и путях излечения бесплодия, а также невозможности полного излечения снмптомокомплекса по-ликистозных яичников в целом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Предложена и внедрена в клиническую практику балльная оценка показателей клинического, гормонального, ультразвукового, лапароскопического и гистологического методов обследования в целом и каждого диагностического признака из вышеуказанных методов в отдельности. Полученные данные явятся основой для совершенствования процесса обследования и алгоритма диагностики поликистозних яичников.
Дана характеристика патологии органов малого таза, ко -торая сочетается с поликистознымн яичниками и бесплодием. С учетом выявленной патологии оптимизированы методы обследования и лечения бесплодия у пациенток с поликистознымн яичниками. Показано, что лапароскопия относится к числу наиболее эффективных методов диагностики и лечения бесплодия у больных с \\КЯ и СОЧСТ1НІЮН патологией органов малого таза.
Лапароскопическая клиновидная резекция яичников, а также различные методики каутериэации яичников приводят к восстановлению рспродуктниной функции с одинаковой частотой, поэтому они могут быть рекомендованы в клиническую практику как равноценные методы восстановления фертильності!.
Разработана система лечебных мероприятий у пациенток с поликистознымн яичниками и бесплодием с сочетанием! патологией органов малого таза и без таковой, показаны возможности восстановления репродуктивной функции, а также невозможность излечения снмптомокомплекса поликистозных яичникоо в целом на основании длительного наблюдения за течением заболевания.
Выявлен ряд клинпко-генетнческнх признаков, учет которых необходим как для эффективной терапии бесплодия, так и для решения вопроса о возможности и целесообразности восстановления фертильності! у женщин с ПКЯ.
Внедрение в клиническую практику и в педагогический процесс современных данных о диагностике. лечении и прогнозировании эффективности лечения бесплодия у женщин с поликнетоз-пымп яичниками будет способствовать повышению уровня подготовки гинекологов и эндокринологов.
Ш'ЛКТИЧискрЕ1_.ШІКЛР.ЕЛІШ_І10ЛУЗЕЦІіих.ЛЕЗІУІ)>ТЛТР'и
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу и учебный процесс в ИИ ЛГнП РАМН, в консультации "Ирак и семья", в 15-ой клинической больнице г.Москвы.
Материалы диссертации использованы в методических рекомендациях "Диагностика и лечение бесплодного брака, 1996 г."
Материалы диссертации доложены на семинарах для практических врачей "Диагностика и лечение бесплодного брака" 11993. 1994 г.). " Эндоскопические методы лечения в гинекологии"! 1993 г.), на клубе эндоскопистов г.Москвы (1995 г.). на 1-ом Межведомственном Пленуме врачей акушеров-гинекологов (г.Москва, 1995 г.), на конгрессе "Человек и лекарство", (Москва, 1995 г.), на 1-ом съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов, (Москва , 1995 г.), на 2-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 1995), на 2-ом Европейском конгрессе эндокринологов (Югославия, 1990 г.), на 6-ом Европейском конгрессе акушеров и гинекологов (Москва, 1991 г.|, на 1,2,3,4-ом конгрессах Европейского общества гинекологов-эндоскопистов (Франция, 1992 г., Германия,
1993.. Италия. 1994. Бельгия, 1995), на 9-ом конгрессе акушеров-гинекологов (Бари, Италия, 1994 г.).
По результатам исследования опубликованы 54 печатных работы в отечественной и зарубежной литературе.
Обсуждение работы состоялось на межклннической конференции (1 декабря 1995 года), на заседании апробационной комиссии (7 марта 1996 года) и заседании ученого совета НЦ АГпП РАМН (12 марта 1996 года).
