Введение к работе
з Актуальность. Синдром бесплодия как проявление истощения компенсаторных возможностей тех или иных звеньев системы регуляции репродукции на сегодняшний день представляет собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему.
Несмотря на многолетние исследования ученых всего мира, бесплодие в браке встречается у 8% [Кулаков В.И., 2005]. Частота бесплодных браков среди населения России достигает 17-20% и не имеет тенденции к снижению [НазаренкоТ.А. и др., 2006]. В Казахстане бесплодный брак также остается важнейшей медико-социальной и общегосударственной проблемой, при этом частота бесплодия в Алматы составляет около 15% [Локшин В. Н., Джусубалиева Т. М., 2005].
Ведущее место среди причин нарушения генеративной функции занимает трубно - перитонеальное бесплодие (ТПБ), в структуре патологии преобладает трубный фактор (35-40%), перитонеальная форма бесплодия наблюдается в 9,2-34% случаев [Кулаков В. И., 2005; Ускова М. А. и соает., 2009; Гойгова М. С, 2009].
У 43% женщин трубно-перитонеальное бесплодие имеет смешанный генез, наряду с воспалением, окклюзией маточных труб в механизмах развития патологии участвует дисгормональный фактор. [Боярский К.Ю., 2000; В.И.Кулаков и др., 2001; Ниаури Д.А., 2010]. Однако морфология и функция гонад у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на фоне хронических длительно текущих воспалительных процессов в придатках матки и персистирующей инфекции яичников мало изучена.
Анализ фолликулогенеза в яичниках, баланса процессов
пролиферации клеток и апоптоза, экспрессии рецепторов для половых гормонов, оценка овариального резерва, объективная верификация взаимосвязей между гормональными и иммунными процессами является важной задачей современной гинекологии, решение которой определяет
4 новые патогенетически ориентированные направления в диагностике трубно-перитонеального бесплодия [Зайнетдинова Л. Ф., 2009].
При ТБП существует необходимость оценить функциональное состояние репродуктивной системы женщины и потенциал яичников с целью прогнозирования ответа и выбора адекватной схемы лечения.
Исследования последних лет направлены на поиск более точных маркеров, способных оценить индивидуальные особенности старения репродуктивной системы женщин, и определить биологический возраст яичников.
В этой связи на современном этапе одним из основных показателей функционального резерва яичника, маркером репродуктивной системы женщины является антимюллеровый гормон или фактор (АМГ), называемый иногда антимюллеровой ингибирующей субстанцией, который является гликопротеином и относится к семейству трансформирующих факторов роста (3. [Erickson G., Shimasaki S. 2000].
Учитывая, что АМГ синтезируется исключительно растущими овариальными фолликулами, его уровень в плазме крови может использоваться в качестве маркера овариального резерва. Уровни АМГ в крови отражают число фолликулов в яичниках женщины. Эти фолликулы способны к репродукции, обеспечивая ежемесячную овуляцию. Низкие уровни АМГ в крови связаны с малым количеством фолликулов в яичниках, вследствие чего АМГ все чаще измеряется у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия.
Предполагается, что уровень АМГ не зависит от гипофизарных гонадотропинов (ГТ), резко не изменяется в течение менструального цикла и, следовательно, отражает процессы, происходящие в самом яичнике.
Учитывая то, что уровень АМГ является более точным показателем репродуктивного потенциала яичников, он может быть использован при различных нарушениях репродуктивной функции для понимания развития различной патологии, в том числе ТБП.
Разработка, обоснование и оценка эффективности программы
реабилитации пациенток с трубно - перитонеальным бесплодием и
восстановления их репродуктивного здоровья с использованием
современных диагностических критериев является предметом исследовательских изысканий.
Решение этих вопросов требует углубленного и комплексного подхода, который и был положен в основу нашей работы. Цель исследования.
Изучить состояния яичников при трубно-перитонеальном факторе нарушения репродуктивной функции для разработки дифференцированного подхода к лечению. Задачи исследования:
Оценить состояния яичников у пациенток с ТПБ.
Определить прогностическую и диагностическую значимость АМГ в оценке овариального резерва у женщин с ТПБ.
Определить взаимосвязь между состоянием эндометрия, АМГ и овариальным резервом у женщин с трубно - перитонеальным бесплодием
Разработать дифференцированный подход к объему и видам лечения у пациенток с ТПБ и обосновать схему дифференцированный терапии пациенток с ТПБ в зависимости от состояния овариального резерва.
Научная новизна
На основании проведенного исследования разработан научно обоснованный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи при лечении бесплодия у женщин с ТПБ.
Установлено, что состояние яичников и овариальный резерв у пациенток с ТПБ зависит от степени вовлечения яичников в воспалительный процесс, степени спаечного процесса в малом тазе, оперативных вмешательств на яичниках и длительности бесплодия.
Доказано, что уровень АМГ достоверно указывает на состояние овариального резерва у пациенток с ТПБ и его значение коррелирует с длительностью бесплодия (г = - 0,69; Р<0,05), возрастом пациенток (г = - 0,62; Р<0,05), длительностью воспалительного процесса в придатках матки (г=-0,79; Р< 0,05), степенью спаечного процесса (г=-0,76 ; Р< 0,01), числом оперативных вмешательств на яичниках (г=-0,76; Р<0,01). Прогностическая ценность уровня АМГ в оценке овариального резерва яичников составляет 79%, диагностическая - 98% .
Низкий овариальный резерв яичников при ТПБ сопровождается патологическими изменениями эндометрии в виде гиперплазии, полипов, хронического эндометрита.
Дифференцированный выбор лечебной тактики пациенток с ТПБ с учетом овариального резерва повышает эффективность терапии на 62,8 % и уменьшает период ожидания беременности.
Практическая значимость
Данные комплексного и углубленного изучения овариального резерва яичников при трубно - перитонеальном бесплодии позволяют оптимизировать комплекс мероприятий при лечении ТПБ.
Данные исследования послужат основой для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности восстановления фертильности у женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием.
Могут быть разработаны методические указания и учебно-методическое пособие, для внедрения в учебный процесс медицинских высших учебных заведений, лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) акушерско-гинекологического профиля и позволят оптимизировать работу гинекологических служб, занимающихся проблемами бесплодного брака.
7 Основные положения, выносимые на защиту
При ТПБ отмечается нарушение функции яичников, требующее детального обследования и коррекции.
Антимюллеровый гормон является объективным методом оценки овариального резерва яичников при ТПБ и может быть использован для прогноза и выбора метода восстановления фертильности.
3. Морфологическое состояние эндометрия связано с уровнем АМГ в крови и
овариальным резервом яичников. Низкий уровень овариального резерва
яичников и АМГ в крови патология эндометрия развивается у 100%
пациенток с ТПБ, из них в 34,8% гиперпластические процессы, в 65,2%
хронический эндометрит.
4. Дифференцированный подход к терапии пациенток ТПБ с оценкой
овариального резерва повышает эффективность восстановления
фертильности на 62,8 %.
Внедрение результатов исследования По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них
3 тезисы.
Материалы диссертации внедрены для практического пользования и
используются в учебно-методической работе для чтения лекционных курсов
и проведения практических занятий кафедры акушерства и гинекологии
Медицинского университета Астана.
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую работу
отделения вспомогательных репродуктивных технологий и отделения
оперативной гинекологии Национального научного центра материнства и
детства г. Астана.
8 Апробация работы.
Результаты исследования доложены на расширенном заседании
Национального научного центра материнства и детства ( г. Астана; 2010 г.);
на съезде акушеров-гинекологов Республики Казахстан, (г. Алматы, 2009г.);
на республиканской конференции «Эффективные перинатальные
технологиии в улучшении репродуктивного здоровья» (г. Актау 2010г.); на
Международной научно-практической конференции «Новые
лапароскопические хирургические технологии - НЛХТ 2010» , (г Астана,
ноябрь 2010 г.); на съезде молодых ученых (г. Семей, ноябрь 2010г.); на
международной конференции «Проблемы гинекологической
эндокринологии» (Астана, март 2011г). 26.02.11 - на заседании апробационной комиссии при диссертационном совете Д.730.001.06 в Кыргызско-Российском Славянском университете (г. Бишкек, 2011). Связь данной работы с другими НИР и различными научно-техническими программами
Диссертационная работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ АО «ННЦМД» МЗ РК и является фрагментом научно-технической программы: «Научные сопровождения реализации Государственной программы снижения материнской и детской смертности в Республике Казахстан на основе разработки управленческих и лечебно-диагностических инновационных технологий в системе мать-плод-ребенок репродуктивного кластера», тема 03: « Новые технологии сохранения и восстановления репродуктивной функции в различных возрастных группах» (номер государственной регистрации 0103 РК00468).
Структура и объем работы
