Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные критерии диагностики гипоксически - ишемических поражений ЦНС
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика материала 42
2.2. Общая характеристика материала и методов обследования 53
2.2.1. Лабораторные методы обследования 53
2.2.2 Биохимические методы обследования 53
2.2.3 Ультразвуковые и допплерометрические методы обследова ния 54
2.2.4 Определение кислотно-основного состояния пуповинной крови 56
2.2.5 Математические методы анализа данных 57
ГЛАВА III. Комплексная диагностика гипоксических поражений мозга плода 59
3.1. Особенности мозговой гемодинамики во время беременности 59
3.2. Показатели фетального кровотока накануне родов 61
3.3. Биохимические маркеры поражения мозга плода 70
3.4. Оценка газового состава пуповинной крови 77
3.5. Оценка состояния новорожденных в исследуемых группах 84
Заключение 94
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Указатель литературы
- Общая характеристика материала и методов обследования
- Ультразвуковые и допплерометрические методы обследова ния
- Показатели фетального кровотока накануне родов
- Оценка состояния новорожденных в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности по-прежнему остаются гипоксически-ишемические поражения головного мозга плода. В экономически развитых странах гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы (ЦНС) занимают одно из первых мест в структуре перинатальной смертности, уступая лишь внутриутробным порокам развития (Савельева Г.М., Барашнев Ю.И., 2000).
В России, несмотря на небольшую стабилизацию показателей перинатальной и младенческой смертности, уровень гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода в их структуре остаётся достаточно высоким. Тяжёлые перинатальные поражения ЦНС, приводящие к детскому церебральному параличу (ДЦП), умственной отсталости, и так называемым «малым» неврологическим поражениям, проявляющимся нарушением сна, сниженной обучаемостью, отставанием психофизиологического развития, являются результатом внутриутробной гипоксии, диагностированной во время беременности несвоевременно или недиагностированной вообще (Сидорова И. С. 2001; Володин Н.Н., Шарапова О.В., 2001).
Высокий удельный вес гипоксически-ишемических повреждений мозга в структуре детской заболеваемости свидетельствует об отсутствии в акушерской практике высокоинформативных, специфических методов оценки состояния плода, в частности его ЦНС, что не позволяет адекватно оценить резервные возможности плода и выбрать оптимальные сроки и методы родо-разрешения. Вместе с тем ранее установлено, что при достаточном потенциале адаптационно-компенсаторных реакций плода накануне родов, исход беременности и родов, как правило, бывает благоприятный, напротив, при снижении этих резервов, последствия для плода могут быть непредсказуемы (Сидорова И.С., Орлов А.В., 2002; Гиляновский М.Ю., 2003).
В этой связи разработка и внедрение высокоинформативных, скрининговых методов диагностики внутриутробной гипоксии, направленных на оценку состояния ЦНС плода и определение степени надёжности его адаптационных резервов накануне и в процессе родов, позволит осуществить оптимальный выбор акушерской тактики и значительно улучшит перинатальные исходы (Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2005, Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007)
Доказано, что в конце беременности и в родах ведущим механизмом, защищающим плод от гипоксического поражения является централизация кровообращения - элективное кровоснабжение жизненно важных органов плода, в том числе мозга. Вместе с тем вопросы централизации кровотока внутриутробного плода изучены недостаточно и требуют теоретического и клинического осмысления этапности развития патологической централизации, степени выраженности, сохранения резервных возможностей плода, а также поиска объективных методов их оценки.
В этой связи, Наумчику Б.И. в 2001 году на основании изучения состояния кровотока в средней мозговой артерии плода удалось представить интересные данные о существовании прямой связи между гипоксически-ишемическим поражением мозга, частотой неврологических нарушений и выраженностью централизации плодовой гемодинамики. Несмотря на несомненную ценность установленного факта и диагностическую значимость допплерометрии, данный метод имеет ограниченные возможности в оценке степени повреждения центральной нервной системы плода и в определении его резервных свойств.
Паралелльное интенсивное развитие радиоиммунологических и имму-ноферментных методов диагностики и возможность изучения роли нейро-пептидов - белка S ЮОр и нейроспецифической енолазы (NSE) открывают широкие перспективы для ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений мозга плода (Погорелова Т.Н., и соавт., 1997). В настоящее время установлено, что увеличение концентрации S ЮОр, NSE в амниотической жидкости и в пуповиннои крови может служить показателем дистресса плода и дефектов развития ЦНС.
В этой связи разработка и внедрение высокоинформативных, скрининговых методов диагностики внутриутробной гипоксии, направленных на оценку состояния ЦНС плода и определение степени надёжности его адаптационных резервов накануне и в процессе родов, позволит осуществить оптимальный выбор акушерской тактики и значительно улучшит перинатальные исходы.
Разработать высокоинформативные диагностические методы оценки адаптивно-компенсаторных возможностей плода в конце беременности для адекватного выбора метода и времени родоразрешения.
Изучить состояние кровотока в средней мозговой артерии плода в покое и после функциональной нагрузки с апноэ матери.
Определить уровень нейропептидов (S ЮОр, NSE) в пуповиннои крови и околоплодных водах и сопоставить полученные результаты с показателями кровотока в средней мозговой артерии плода до и после функциональной пробы с апноэ матери.
Провести сопоставительный анализ показателей мозговой гемодинамики плода и нейропептидов при физиологической и патологической централизации фетального кровотока.
Изучить газовый состав пуповиннои крови, состояние неврологического статуса и мозговой гемодинамики новорожденных в раннем неона-тальном периоде в зависимости от состояния церебрального кровотока плода накануне родов.
Выделить наиболее информативные допплерометрические и биохимические критерии ранней диагностики поражений ЦНС новорожденных.
6. Разработать усовершенствованный алгоритм перинатальной диагностики гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода с использованием неинвазивных методов исследования.
Впервые доказано, что патологическая концентрация нейроспецифи-ческих белков в пуповинной крови является следствием гипоксически-ишемических изменений в мозговой ткани плода и нарушений церебральной гемодинамики различной степени тяжести.
Впервые установлено, что при церебральной ишемии I и II степени регистрируется увеличение содержания нейропептида SlOOp. При более выраженном поражении мозговой ткани плода отмечается параллельное повышение уровня нейропептида NSE.
Впервые установлено, что, неадекватная реакция плода на функциональную пробу с апноэ матери является ранним клиническим проявлением гипоксически-ишемического поражения мозга плода, следствием которого является увеличение содержания нейропептида S100P в пуповинной крови. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
Патологическая централизация фетального кровотока, неадекватная реакция плода на функциональную пробу с апноэ матери накануне родов в сочетании с увеличением содержания нейропептидов в пуповинной крови являются высокоинформативными критериями постнатальных церебральных осложнений новорожденного. Включение в алгоритм обследования беременных функциональной пробы с апноэ матери позволяет адекватно оценить степень гипоксемии плода и выбрать оптимальный метод родоразрешения. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Патологические концентрации нейроспецифических белков в пуповинной крови указывает на гипоксически-ишемические изменения в мозговой ткани плода и нарушения церебральной гемодинамики различной степени тяжести.
Повышение уровня нейропептидов S100P и NSE свидетельствует о развитии церебральной ишемии различной степени тяжести.
3. Высокоинформативными дифференциально-диагностическими критериями церебральных нарушений плода и новорожденного является патологическая централизация фетального кровотока, неадекватная реакция плода на функциональную пробу с апноэ матери накануне родов, а также увеличение содержания нейропептидов в пуповинной крови.
Полученные результаты внедрены в практику работы родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий», МУЗ родильного отделения городского роддома №20, МУЗ родильного отделения ЦГБ г. Батайска, родильного отделения городского роддома №5.
Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО.
Материалы диссертационной работы представлены на 7-ом и 8-ом региональных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006,2007 г.г.), семинарах врачей Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007,2008 г.г.), научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (г. Ростов-на-Дону, 2007, 2008 г.г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехно-логий» Ростовского НИИАП (2008,2009 г.г.).
По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ -1 статья.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Общая характеристика материала и методов обследования
Одним из ведущих факторов, определяющих состояние системы мать-плацента-плод, являются протекающие в ней гемодинамические процессы, для оценки которых в отечественной и зарубежной практике уже более 20 лет применяется допплерометрия, включающая исследования маточно- и фе-топлацентарных бассейнов.
Оценка допплерограмм кровотока в сосудах плода с помощью доппле-рометрии подвержена определенным ошибкам, связанных в первую очередь с измерением диаметра сосуда. Кроме того, применение данного метода лимитировано величиной угла инсонации, при значениях которого более 60 ошибка в измерении объемного кровотока становится неприемлемой (Стри-жаков А.Н., Бунин А.Г. и соавт., 1990; Jeague М. et.al., 1985; Trudinger В J., Giles W.B., Cook C.M.6 1985 ).
Качественный анализ допплерометрии лишен этих недостатков. В последнем случае при исследовании кровотока основное значение имеет не абсолютная величина скорости кровотока, а соотношение между скоростями кровотока в различные азы сердечного цикла. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается изменение максимальной скорости тока крови или максимального допплеровского сдвига в течение сердечного цикла, что графически отражается линией, ограничивающей верхний контур спектрограммы кровотока.
При качественном анализе кривых скоростей кровотока в акушерской практике основное внимание обращается на следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока, отражающую в первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосуда, и конечную дистолическую скорость, которая определяется сопротивлением периферического сосудистого русла. Качественный анализ предполагает использование только соотношение указанных параметров, т.е. индексов. К ним относится пульсационныи индекс, индекс резистентности и систоло-диастолическое отношение.
Систоло-диастолическое отношение (S/D), предложенное B.Stuart, Y.Drumm (1980), представляет собой отношение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока. Пульсационныи индекс (Pi) выражается отношением разницы между максимальной систолической скоростью и конечной диастолической скоростью к средней скорости кровотока (Gosling R., King D., 1975). Индекс резистентности определяется отношением разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями и максимальной систолической скорости кровотока.
Для оценки состояния плода измеряют скорость кровотока в сосудах плода, пуповины (АП), в средней мозговой артерии (СМА), аорте (Ао) и маточных артериях (Ордынский В.Ф., Постникова Н.А., 2002).
Следует отметить, что значительное влияние на кровоток в магистральных сосудах плода оказывают высоко амплитудные дыхательные движения плода и его двигательная активность. Поэтому исследование кровотока необходимо проводить только в период его апноэ и двигательного покоя. Наибольший клинический и научный интерес представляет определение кровотока в АП и СМА, поскольку их состояние представляет собой наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного мик-роваскулярного русла (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т.и соавт., 1990; Медведев М.В., Агеева М.И., 1991).
Точность полученных результатов при допплерометрии зависит от правильности использования частотного фильтра. Должен применяться только стандартный для акушерской практики диапазон устранения интенсивных низкочастотных сигналов (100-150 Гц). Также необходимо, чтобы пробный объем полностью перекрывал просвет сосуда. Угол инсонации не превышал 60 П. В извитых сосудах исследование осуществляют в наиболее протяженных участках, избегая пересечения траектории допплеровского луча образо 24 ваниями высокой эхогенности (конечности, позвоночник). Кроме того, диаметр сосуда измеряется в М-режиме. Только соблюдение перечисленных условий позволяет получить достоверные данные о кровотоке, а, следовательно, о состоянии плода. Не соблюдение этих хотя бы одного из условий приводит к определенным ошибкам. А в случае использования фильтра с меньшими значениями, полностью не устраняются помехи со стороны стенок сосуда, а большие значения приводят к существенному занижению результатов измерения.
Допплерокардиографии.
Большие возможности в пренатальной диагностике состояния плода и, в частности, выявленных врожденных пороков, открываются благодаря использованию допплерокардиографии, и особенно допплеровского цветного картирования (Gembruch U., Bald R., 1989; Luciano R., Fallini F. et.al., 1998).
Метод цветной допплерографии основан на цветной идентификации направления движения потока и, представляет собой сочетание допплерографии с эхографией в реальном масштабе времени, позволяет непосредственно визуализировать внутрисосудистый кровоток, в том числе и внутри-сердечный (Медведев В., Агеева М., 1991; Arabin В., Siebert V.et.al., 1989). К преимуществам данного метода следует отнести более быстрое и достоверное исследование направления кровотока, скорость и его характер, а так же выявить дефект интракардиальных перегородок, сложных структурных аномалий, транспозиции сосудов.
Внедрение допплерометрического исследования и цветного картирования в клиническую практику открывает перспективы в дородовой диагностике состояния плода, что важно для выбора тактики ведения беременности и метода родоразрешения.
Ультразвуковые и допплерометрические методы обследова ния
Патология желудочно-кишечного тракта в I группе женщин, родораз-решенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» выявлена у 1 (4,5%) человека, в подгруппе «ЦИ I» - 1 (8,3%), подгруппе «ЦИ II» - 2 (14,3%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» - 5 (12,2%), подгруппе «ЦИ I» - 1 (3,8%), подгруппе «ЦИ И»-2 (10,5%).
Патология почек в I группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» выявлена у 5 (22,7%), подгруппе «ЦИ I» - 2 (16,7%), подгруппе «ЦИ II» - 3 (21,4%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» - 10 (24,4%), подгруппе «ЦИ I» - 3 (11,5%), подгруппе «ЦИ II» - 4 (21,1%).
Патология сердечно-сосудистой системы в I группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» выявлена у 8 (36,4%), подгруппе «ЦИ I» - 3 (25%), подгруппе «ЦИ II» - отсутствует. Во II группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» - 15 (36,6%), подгруппе «ЦИ I» - 3 (11,5%), подгруппе «ЦИ И» - 4 (21,1%).
Эндокринная патология в I группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» выявлена у 7 (31,8%), подгруппе «ЦИ I» - 4 (33,3%), подгруппе «ЦИ II» - 6 (42,9%). Во II группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» - 11 (26,8%), подгруппе «ЦИ I» - 14 (53,8%), подгруппе «ЦИ II» - 9 (47,4%).
Миопия различной степени выраженности диагностирована в I группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» у 4(18,2%), подгруппе «ЦИ I»- 2 (16,7%), подгруппе «ЦИ II»- 4 (28,6%). Во II группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 13 (31,7%), подгруппе «ЦИ I» - 10 (38,5%), подгруппе «ЦИ II» -6(31,6%). Структура всех экстрагенитальных заболеваний женщин всех клинических групп представлена в таблице 5.
Среди обследованных женщин течение беременности осложнилось гес-тозом I половины беременности в группе, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 11 (50%) женщин, подгруппе «ЦИ I» - 4 (33,3%), подгруппе «ЦИ II» - 5 (35,7%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 12 (29,3%), подгруппе «ЦИ I» - 6 (23,1%), подгруппе «ЦИ II» - 5 (26,3%).
Угроза I половины беременности в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 11 (50%) человек, подгруппе «ЦИ I» - 5 (41,7%), подгруппе «ЦИ II» - 4 (28,6%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 14 (34,1%), подгруппе «ЦИ I» - 10 (38,5%), подгруппе «ЦИ II» - 5 (26,3%).
Гестоз II половины беременности в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 11 (50%), подгруппе «ЦИ I» - 2 (16,7%), подгруппе «ЦИ II» - 4 (28,6%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 16 (39%), подгруппе «ЦИ I» - 8 (30,7%), подгруппе «ЦИ II» - 9 (47,4%).
Угроза II половины беременности в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 9 (40,9%) человек, подгруппе «ЦИ I» - 6 (50%), подгруппе «ЦИ II» - 5 (35,7%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 10 (24,4%), подгруппе «ЦИ I» - 4 (15,4%), подгруппе «ЦИ II» - 8 (42,1%).
Плацентарная недостаточность в группе, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 5 (22,7%) женщин, подгруппе «ЦИ I» - 10 (83,3%), подгруппе «ЦИ II» - 4 (28,6%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 28 (68,3%), подгруппе «ЦИ I» - 20 (76,9%), подгруппе «ЦИ II» - 12 (63,2%).
Анемия в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 8 (36,4%), подгруппе «ЦИ I» - 4 (33,3%), подгруппе «ЦИ II» - не выявлена. В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 14 (34,1%), подгруппе «ЦИ I» - 8 (30,7%), подгруппе «ЦИ II» - 6 (31,6%).
Беременность, осложнившаяся гестационным сахарным диабетом в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 2 (9,1%) пациенток, подгруппе «ЦИ I» - 1 (8,3%), подгруппе «ЦИ II» - 1 (7,1%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 2 (4,9%), подгруппе «ЦИ I» - не выявлена, подгруппе «ЦИ II» - 1 (5,3%).
Многоводие в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 3 (13,6%) человек, подгруппе «ЦИ I» - 4 (33,3%), подгруппе «ЦИ II» - 1 (7,1%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 8 (19,5%), подгруппе «ЦИ I» - 5 (19,2%), подгруппе «ЦИ II» - 4 (21%).
Маловодне в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» наблюдался у 1 (4,5%) человек, подгруппе «ЦИ I» - не выявлялось, подгруппе «ЦИ II» - 1 (7,1%). В группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 7 (17,1%), подгруппе «ЦИ I» - 5 (19,2%), подгруппе «ЦИ II» - 2 (10,5%).
Среди обследованных женщин течение беременности осложнилось об-витием пуповиной в I группе, родоразрешенных через естественные родовые пути, подгруппе «N» у 5 (22,7%) пациенток, подгруппе «ЦИ I» - 1 (8,3%), подгруппе «ЦИ II» - 5 (35,7%). Во II группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «N» у 14 (34,1%), подгруппе «ЦИ I» - 5 (19,2%), подгруппе «ЦИ II» - 7 (36,8%).
Абсолютно короткая пуповина в I группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, отмечалось в подгруппе «ЦИ I» у 2 (16,7%) и «ЦИ II» у 1 (7,1% ), а так же во II группе женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение, подгруппе «ЦИ II» у 1 (5,3%).
Показатели фетального кровотока накануне родов
При сравнении представленных данных внутри групп отмечается достоверное повышение нейроспецифических белков от подгруппы с физиологическим течением раннего неонатального периода к подгруппе новорожденных с патологическим течением раннего неонатального периода.
При анализе данных обнаружено, что в крови пуповины в подгруппе «N» уровень S 100р и NSE статистически достоверно ниже, чем в подгруппе «ЦИ I» и «ЦИ II». S ЮОР в подгруппе «N» (777,65 (524,1; 889,25) достоверно отличается от подгруппы «ЦИ I» (1657,5 (1252,5; 2284)) и от подгруппы «ЦИ II» (3291,5 (2981; 4022,75)), в то же время достоверные различия мы наблюдаем в подгруппах «ЦИ I» (1657,5 (1252,5; 2284)) и «ЦИ II» (3291,5 (2981; 4022,75)). NSE в подгруппе «N» (55,7 (18,73; 126,65) достоверно отличается от подгруппы «ЦИ I» (120,75 (97,3; 134,7)) и от подгруппы «ЦИ II» (124,6 (96,73; 132,53)).
Во II группе отмечаются достоверные отличия белка S 1 OOP в подгруппе «N» 678,6 (514,1; 815,5) от подгруппы «ЦИ I» 1004 (1218,5; 1916,75) и подгруппы «ЦИ II» 3402 (2926,5; 3774), а так же между «ЦИ I» 1004 (1218,5; 1916,75) и «ЦИ II» 3402 (2926,5; 3774). NSE в подгруппе «N» 65,1 (40,2; 135,4) достоверно отличается от подгруппы «ЦИ I» (116,45 (49,83; 151,83) и от подгруппы «ЦИ И» 116,1 (57,75; 189,1).
Рис 10. Динамика нарастания концентрации S 100р и NSE в пуповинной крови в I группе в зависимости от тяжести повреждения головного мозга.
Таким образом, выявилось достоверное повышение активности S 100р и NSE у новорождённых I и II обследуемых групп в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ И» по сравнению с группой «N».
Динамика нарастания концентрации S ЮОр и NSE в пуповинной крови во II группе в зависимости от тяжести повреждения головного мозга. При анализе данных, приведенных в таблице 10, содержания нейроспецифических белков в околоплодных водах, в отличие от ранее приведенных данных, диагностической значимости определения содержания неиропептидов в околоплодных водах в оценке степени тяжести гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода нами не установлено.
В I группе обследуемых статистически достоверных отличий между подгруппами не выявлено. Во II группе обследуемых найдены статистически достоверные отличия белка S ЮОР в подгруппе «N» (130,28 (71,1; 284)) от подгруппы «ЦИ I» (76,65 (44,8; 187,95)). NSE в подгруппе «N» (1,65 (0,69; 3,2) достоверно отличается от подгруппы «ЦИ I» (0,58 (0,18; 1,39)), а так же подгруппа «ЦИ И» (1,72 (0,97; 5,36)) от подгруппы «ЦИ I». Таблица 10 Концентрация S 100р и NSE в околоплодных водах
Динамика нарастания концентрации S ЮОр и NSE в околоплодных водах во II группе в зависимости от тяжести повреждения головного мозга.
Концентрация нейропептидов S 1000 и NSE в пуповинной крови и околоплодных водах, как показали проведённые исследования, зависит от степени тяжести повреждения головного мозга от деструктивных процессов, которые обусловлены недостатком кислорода, вызывающих изменения на уровне клетки (Рис. 14, 15).
Концентрации белка S 1000 в пуповинной крови и околоплодных водах в I и II группах. При анализе вышеизложенных данных можно предположить, что изменение величины нейропептидов зависит от фетальной гемодинамики, влияющей на проницаемость клеточных мембран. Этот механизм нарушения проницаемости ГЭБ у детей, перенесших перинатальную гипоксию, обусловливающий проникновение в кровь нейроспецифических белков, показан в работе СБ. Бережанской (1989).
Проводя параллели между допплерометрическим исследованием беременных накануне родов с концентрацией в одноименных группах нейроспецифических белков (S 100р и NSE), мы видим прямую зависимость между показателями СДО КОС СМА и нейропептидов. Кроме того необходимо отметить, что выраженность неврологических нарушений у новорожденных в раннем неонатальном периоде в значительной степени преобладает в подгруппах, где реакция СМА на проведение физиологической пробы с задержкой дыхания матери проявляется в виде спазма.
Результат нашего исследования свидетельствует о высокой диагностической значимости СДО КСК СМА и проведение физиологической пробы с задержкой дыхания матери в сочетании с содержанием S 100р и NSE в пупо-винной крови и околоплодных водах для ранней диагностики неврологических поражений новорожденного.
Использование представленных критериев оценок состояния фето-плацентарного комплекса будет способствовать повышения качества наблюдения за беременными и новорожденными и выбору оптимального срока и метода родоразрешения.
Для уточнения состояния плода и прогноза на ранний неонатальный период, кроме определения СДО КСК в фето-плацентарном комплексе, концентрации нейроспецифических белков в пуповинной крови и околоплодных водах, мы осуществляли контроль кислотно-щелочного состояния в пупо-винной крови новорождённого до первого его вдоха.
При анализе полученных данных I группы между подгруппами обнаружено, что рН венозной крови пуповины в подгруппе «N» статистически достоверно отличается от подгруппы «НИ II» 7,23 (7,18; 7,26) и 7,25 (7,13; 7,32) соответственно (р 0,004), а рН венозной крови пуповины в подгруппе «ЦИ I» статистически достоверно отличается от подгруппы «ЦИ II» 7,21 (7,16; 7,23) и 7,25 (7,13; 7,32) соответственно (р 0,009), но имело значение почти пограничное с нормативными, что свидетельствует о напряженном состоянии метаболических процессов, тенденции к появлению ацидемии и дезадаптации в случае появления гипоксемии (Рис. 15).
Оценка состояния новорожденных в исследуемых группах
Нами проведено сравнительное изучение содержания одного из белков группы S 100 (S 100р) и NSE в пуповинной крови и амниотической жидкости у родившихся здоровыми и у новорожденных с церебральной ишемией I-II степени.
Полученные результаты подтверждают высокую диагностическую ценность белков S 100р и NSE в диагностике церебральной ишемии. В группе здоровых новорожденных (63 человек), независимо от способа родораз-решения отмечается более низкий уровень S 100р и NSE в пуповинной крови по сравнению с новорожденными с церебральной ишемией. При церебральной ишемии I степени, независимо от способа родоразрешения, S 100 и NSE было выше в 2 раза (по сравнению с нормой), а при церебральной ишемии II степени уровень белков был в 4-5 раз выше по сравнению с группой норма. Уровень NSE оставался стабильно высоким независимо от степени тяжести.
С теоретической точки зрения следует обратить внимание на наличие белков S 100р и фракции NSE в крови здоровых новорожденных, что, по-видимому, свидетельствует все-таки об имеющей место гипоксемии мозга даже при физиологическом протекании беременности и родов.
Тот факт, что в конце беременности рОг в крови плода не укладывается ни в какие физиологические рамки остается вне внимания специалистов. Так почти в бескислородной среде плод способен противостоять родовому стрес 101 су в течение длительного времени. По нашему мнению, в течение длительного времени, начиная с 32 недель и вплоть до родов, у плода прогрессивно снижается р02 (с 50 мм.рт.ст. в 32 недели, до 20 мм.рт.ст. в 40 недель) в связи с чем плод включает в работу все свои адаптивные механизмы, обсужденные ранее. В условиях хронической гипоксии указанная адаптационная перестройка обеспечивает не только сохранение жизни плода, но и позволяет сохранить функциональную полноценность органов и тканей.
Особую роль среди адаптивных механизмов плода играет перераспределение потока крови, сопровождающееся элективным жизнеобеспечением важных органов - мозга, сердца и надпочечников. Это называется «централизация кровообращения плода». Клинически она ничем себя не проявляет и только с внедрением в практику допплерометрии у нас появилась доступная возможность отслеживать ее динамику. Усиление кровотока в средней мозговой артерии в III триместре, а если точнее с 32 недель, будет указывать на начало этого процесса. В литературе нет серьезных исследований, в которых был изучен процесс централизации кровообращения плода, участие в этом процессе органов-доноров, реакция кровотока в которых является ведущим фактором, обеспечивающим элективное кровоснабжение мозга. Последний является самым «охраняемым» органом внутриутробного плода, одинаково уязвимым как в условиях с дефицитом кислорода, так и с избытком.
Исследованиями сотрудников Ростовского НИИ акушерства и педиатрии получены убедительные данные о существовании тонких и достаточно надежных механизмов для защиты мозга от гипоксических поражений (Орлов А.В., 2006; Авруцкая В.В., 2008; Подгорная О.А., 2008 и др.).
В то же время эти исследования подняли целый пласт вопросов, имеющих принципиально важное значение, как теоретического, так и практического плана. Прежде всего, согласно исследованиям А.В. Орлова (2006), показатели S\D отношения КСК в СМА оказались одинаковыми в 15-19 и в 39-40 недель. Исследованиями В.В. Авруцкой (2008) было показано, что имеющееся в эти сроки беременности парциальное напряжение кислорода (рОг) является самым низким на протяжении всей беременности, составляя 25,36 мм.рт.ст. в 15 недель и 26,4 мм.рт.ст в 39 недель. Речь идет о показателях при физиологической беременности. В эти же сроки, согласно данным авторов, отмечается самое низкое периферическое сопротивление в СМА, о чем свидетельствуют самые низкие показатели S\D отношения КСК СМА (3,5-3,6). В собственных наблюдениях этот показатель в группе женщин с физиологическим течением беременности составил 3,99 (3,5-4,5).
Если вновь вернуться к классификации тяжести гипоксии и понятию гипоксии, то получается, что практически на протяжении всей беременности плод находится в состоянии гипоксии различной степени тяжести. Лишь в 22-25 недель р02 находится в пределах 50-53 мм.рт.ст. Пик гипоксии плода приходится на начало и самый конец беременности. Возникает естественный вопрос - какие же показания р02 у плода будут свидетельствовать о гипоксии, если при физиологическом течении беременности эти цифры устрашающе низки!
Отсутствие технических возможностей контроля за уровнем кислорода в крови плода во время беременности и, особенно в конце не позволяет акушеру-гинекологу точно оценить состояние плода при выборе метода и времени родоразрешения.
Все существующие современные методы оценки состояния плода не оправдали возлагаемых на них диагностических надежд — в частности в собственных исследованиях (30 случаях наблюдения) широко использовался метод КТГ, ни в одном случае не выявивший гипоксию плода, в то время как из общего числа новорожденных, родились с признаками гипоксии, подтвердившимися оценкой по шкале Апгар и исследованием КЩС крови плода.
В 2002 году В.И. Орлов с соавторами предложил в качестве диагностического приема для оценки адаптивных резервных возможностей плода непосредственно перед родами функциональную пробу с задержкой дыхания матери. До и после проведения пробы контролировали состояние кровотока в СМА плода, определялось S\D отношение КСК в указанной артерии. В основе пробы лежит поразительно тесная связь между организмом матери и организмом плода, призванная «защитить» мозг от гипоксии и гипоксемии. Авторы обратили внимание на динамический физиологический процесс - централизацию кровотока плода — в ответ на прогресс гипоксемии плода отмечается усиление кровотока в СМА за счет снижения периферического сопротивления в СМА. При проведении апноэ создается кратковременная гипок-семия в материнском организме, на которую незамедлительно реагирует плод, усиливая интенсивность кровотока в мозговой ткани. Такая реакция плода имеет место у плода с достаточными запасами адаптационно-коменсаторных резервов. Если этих резервов недостаточно ответная реакция СМА в ответ на апноэ матери представлена спазмом (рост показателей S\D отношения) или отсутствует вообще.
В целом, гипоксия оценивается как низкое, по сравнению с нормой, напряжение кислорода. Различают несколько видов гипоксии - «гипоксическая гипоксия» и «гипобарическая гипоксия».
В настоящее время различают три степени гипоксической гипоксии — легкая, средняя, тяжелая - в зависимости от рОг в артериальной крови. При легкой степени гипоксии напряжение кислорода не менее 50 Торр, при средней степени тяжести она колеблется от 50 до 35 Торр, при тяжелой — менее 35 Торр (1 Торр идентичен 1 мм.рт.ст.). Степень тяжести гипоксии играет определенную роль в прогностическом плане - гипоксия легкой степени не оставляет после себя следов гипоксического поражения, в то время как средней степени тяжести оставляет необратимые изменения.
