Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о задержке развития плода при осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях (обзор литературы) 10
Глава II. Программа, материалы и методы исследования 37
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 55
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
4.1. Ультразвуковая фето- и плацентометрия 88
4.2. Иммунологическое исследование в I—II триместре беременности (определение сывороточного уровня аутоиммунных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тесті) 91
4.3. Определение уровня цитокинов в околоплодных водах и отделяемом цервикального канала 94
4.4. Количественное определение плацентарного апоптоза 99
4.5. Исследование аллельного распределения женщин по гену GPJIIa (PL-AI и PLAII) 101
4.6. Особенности плаценты и плацентарного ложа матки при ЗРП и недонашивании .
4.6.1. Морфологические особенности ПЛ матки и плацент при физиологической беременности 108
4.6.2. Морфологические особенности ПЛ матки и плацент при преждевременных родах 111
4.6.3. Морфологические особенности ПЛ матки и плацент у женщин с ЗРП при доношенной беременности 120
4.6.4. Морфологическая структура ПЛ матки и плацент при ЗРП и недонашивании 124
ГЛАВА V. Обоснование стандартов (протоколов) акушерской тактики при преждевременных родах и преждевременных родах и ЗРП. Оценка эффективности предложенных протоколов 133
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 171
Выводы 204
Практические рекомендации 208
Указатель литературы 2
- Программа, материалы и методы исследования
- Иммунологическое исследование в I—II триместре беременности (определение сывороточного уровня аутоиммунных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тесті)
- Особенности плаценты и плацентарного ложа матки при ЗРП и недонашивании
- Морфологические особенности ПЛ матки и плацент у женщин с ЗРП при доношенной беременности
Программа, материалы и методы исследования
В своем выступлении при представлении ежегодного Послания Президента РФ Федеральному собранию 8 июля 2000 г. В.В.Путин обозначил демографическую проблему, стоящую перед страной: «Нас, граждан России, из года в год становится все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тысяч человек. Уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 миллиона человек. Если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой. Нам реально грозит стать дряхлеющей нацией. Сегодня демографическая ситуация — одна из тревожных». В 2006 году в ежегодном послании федеральному собранию президент РФ вновь возвращается к вопросам демографии, называя их «самой острой проблемой современной России». В.В.Путин акцентировал внимание на том, что «если мы действительно хотим сделать для граждан что-то полезное и нужное, предлагаю вам сосредоточиться на решении важнейших для страны проблем, и одна из них - демографическая, или, как точно выразился А.И.Солженицын, — это в широком смысле «сбережение народа». Тем более что в обществе есть консенсус в понимании того, что мы должны в первую очередь решить именно эту, ключевую для всей страны проблему». Сокращение численности населения вызвано, прежде всего, падением рождаемости и ростом смертности. За последние три года смертность увеличилась на 10%. Продолжала снижаться и ожидаемая продолжительность жизни: с 67 лет в 1999 году до 64 — в 2002. Усугубляет ситуацию распространение так называемых «новых» эпидемий, включая наркоманию и СПИД. По данным МЗ РФ (2001), количество детей, страдающих алкоголизмом и токсикоманией, увеличилось на 23%. По данным В.Е.Радзинского и соавт. (2002, 2003) [8, 77], 41,6% беременных женщин в той или иной мере являются потребительницами алкогольных напитков.
Наряду с этими показателями отмечается и рост рождаемости - на 18%, на 21%—- снизилась младенческая смертность. В последние годы удельный вес смертности младенцев в общей структуре смертности населения составил менее 1% [125, 126]. Однако рост рождаемости обусловлен «отсроченным спросом» (повторные роды у женщин в возрасте 30-40 лет) и появлением большего количества женщин детородного возраста (результат снижения детской смертности в 70-е годы прошлого столетия). Что касается социальных изменений, то прогноз неутешителен - «русский крест» с 1991 г. предопределил уменьшение рождаемости с 2009-2010 г.г. Тем важнее медицинские аспекты демографии.
Проблема охраны здоровья матери и ребенка - важнейшая составляющая здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения. Только от здоровых женщины и мужчины может родиться здоровый ребенок.
Одним из основных факторов демографического неблагополучия следует считать существенное ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста [55]. В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения РФ остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности [19, 51]. Приоритетность материнства и детства в нашей стране декларируется, по крайней мере, последние 30 лет. В.Н.Серов (2003) [99] считает, что рождаемость в России снижалась все годы Советской власти, и создавшееся положение не является результатом только последних лет, это давняя и сложная проблема. Проблема народонаселения в России стала особенно острой после распада страны и отделения азиатских республик, в которых рождаемость была стабильно высокой, впрочем, как и детская смертность. Неблагоприятная ситуация усугубляется тем, что в России традиционно сложился стереотип решения проблемы нежелательной беременности путем искусственного прерывания. Это наносит непоправимый ущерб репро дуктивному здоровью нации [108]. Самым тяжелым исходом аборта является смерть женщины. В структуре причин материнской смертности аборт занимает одно из ведущих мест. По данным Минздрава, в России в 2002 году удельный вес абортов в структуре причин материнской смертности составил 18,5%. Осложнения после аборта имеют место у каждой третьей женщины. Частота ранних, отсроченных и отдаленных осложнений после аборта, по данным различных научных исследований, колеблется в пределах 16-52%. При этом поздние осложнения, преимущественно более тяжелые, значительно превышают ранние (10-35% и 5-18% соответственно) [104]. Отдаленные осложнения (бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные процессы гениталий, эндокринные нарушения, эндометриоз) значительно ухудшают репродуктивное здоровье женщин [36].
28% женщин прерывают первую беременность. В России на долю подростков приходится 11,2% всех абортов [96]. Это особенно опасно, так как у первобеременных количество осложнений втрое превышает таковое у рожавших женщин, что неблагоприятно сказывается на фертильности и течении последующих беременностей [27, 121]. Так, нарушение созревания плаценты с хронической ПН отмечается в 30% случаев, синдром задержки развития плода - в 5% случаев [36]. Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась артифициальным абортом, составляет 58,7% (при 48% в популяции) [97].
Иммунологическое исследование в I—II триместре беременности (определение сывороточного уровня аутоиммунных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тесті)
Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения о наличии профессиональных вредностей. При сборе анамнеза обращали внимание на: - время появления первой менструации, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность циклов; - особенности половой жизни: с какого возраста началась, какой брак по счету; - перенесенные гинекологические заболевания, их длительность, течение и исход; -детородную функцию: паритет, интергенетический интервал, сведения о каждой из предшествовавших беременностей - исход для матери и плода, течение родов, послеродового периода, масса плода, оперативные вмешательства; - особенности течения настоящей беременности: наличие раннего токсикоза; угрозы прерывания беременности, длительности данной патологии и ее лечение. После получения необходимых анамнестических данных приступали к наружному осмотру, при котором обращали внимание на телосложение, размеры таза, окраску кожи и видимых слизистых оболочек. Проводили антропометрическое обследование, измерение температуры, артериального давления, обследование органов кровообращения, дыхания. Экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе. В родах обращали внимание на их динамику, продолжительность, время излития околоплодных вод и их характер, время отделения плаценты и рождения последа, определяли кровопотерю в родах.
Состояние новорожденного при рождении оценивали по шкалам Апгар, измеряли массу, длину тела, окружность головы и груди. Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде оценивали совместно с неонатологом.
Ультразвуковая фето- и плацентометрия. УЗИ проводили на аппарате «Medison Sono Аес 8800» (Южная Корея), использовали трансабдоминальный датчик с частотой 3,5 МГц, позволяющими проводить сканирование в В- и М-режимах, имеющими функции непрерывного и импульсного допплера, цветового и энергетического картирования. Исследование проводили в положении беременной на спине. УЗИ (фетометрия и плацентометрия) во II и III триместрах беременности включало в себя следующие параметры: определение КТР; бипариетального размера головки (БПР) плода; среднего диаметра грудной клетки плода (ДГ); среднего диаметра живота плода (ДЖ); окружности головки, груди и живота плода; определение длины бедра плода, оценку количества околоплодных вод и определение величины и степени зрелости плаценты [24, 147, 173]. Также рассчитывалась предполагаемая масса плода с учётом данных M.J.Shepard et al. (1982) [196], Ч.Г. Гагаева (1998) [17]. Отставание показателей фетометрии от нормативов на две и более недель свидетельствовало о гипотрофии плода. При определении степени зрелости плаценты использовали классификацию P. A. Granum (1990) [147]. Использовались нормативы F. Hadlock et al. (1984) [159]. Определение степени зрелости плаценты 0 степень - хориальная пластина прямая и хорошо очерчена, паренхима гомогенная, базальная часть не выделяется; в 1 степень - хориальная пластина слегка волнистая, в паренхиме небольшое число рассеянных эхогенных областей, базальная часть не выделяется; 2 степень - хориальная пластина с углублениями, не доходящими до базальной линии, в паренхиме линейные эхогенные плотности, в базальной части - линейно расположенные небольшие эхогенные области в 3 степень - хориальная пластина имеет углубления до базальной линии, в паренхиме - округлые плотности с разрежением в центре; большие неправильной формы плотности, бросающие акустическую тень. В базальной части - большие эхогенные плотности, отбрасывающие акустическую тень. Допплерометрическое исследование
При допплерометрическом исследовании оценивалась выраженность гемодинамических нарушений во всех возможных звеньях маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока (в маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), среднемозговых артериях плода (М.В. Медведев, 1990, А.Н. Стрижаков, 1991) и в спиральных артериях (СА) (Т. А. Духина, 2001, Б.С. Демидов, 2000) [22]. Подобный подход позволил проследить "историю" развития фето-плацентарных поражений в каждом клиническом случае. Для анализа кровотока вычисляли индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). ПИ выражался отношением разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к средней скорости кровотока ( R. Fosling, 1974; Planiol, 1975; B.Bruner, 1993; J.A.Davies, 2000; M.Iwata, 1993) [141, 149, 164] ИР определяли по отношению разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к максимальной систолической скорости кровотока.
Особенности плаценты и плацентарного ложа матки при ЗРП и недонашивании
Для выполнения задач исследования было обследовано 420 беременных в сроки 6-40 недель гестации. Все они были разделены на следующие группы: 1. Контрольная группа - 50 пациенток (11,9%) с неосложненной беременностью, завершившейся физиологическими своевременными родами. 2. Пациентки с преждевременными родами - 165 женщин (39,3%). 3. Пациентки с доношенной беременностью и ЗРП - 105 женщин (25%). 4. Пациентки с преждевременными родами и ЗРП - 100 женщин (23,8%). Первый этап исследования включал в себя клинико-статистический анализ анамнестических данных женщин, как группы контроля, так и основных групп. Возраст обследованных женщин представлен в таблице 2. Из представленных в таблице данных следует, что пациентки с преждевременными родами составляли наиболее старшую возрастную группу, их средний возраст - 29,6+6,7 лет. Анализ распределения пациенток по возрастным диапазонам установил, что если в группе контроля большинство пациенток (86%) были в возрасте до 30 лет, то среди пациенток с преждевременными родами каждая четвертая-пятая старше 31 года, а каждая пятая - старше 36 лет. Среди пациенток с преждевременными родами и ЗРП практически каждая третья (28%) была старше 36 лет, что достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с контролем и женщинами с доношенной беременностью и ЗРП. Хотя среди пациенток с доношенной беременностью и ЗРП также отмечается статистически значимое возрастание женщин старше 36 лет по сравнению с контролем (6,7% против 2% соответственно) и тенденция к увеличению женщин в возрастном диапазоне от 31 до 35 лет.
Распределение обследованных по профессиональной принадлежности (табл.3) показало, что в основных группах имело место статистически Табл.2.
Преждевременные роды и ЗРП 100 33 33 27 27 26 26 14 14 - достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе. значимое преобладание женщин-рабочих - более чем каждая четвертая. К категории служащих относилась каждая третья обследованная, а домохозяйками бьши каждая пятая-четвертая, статистически значимых различий выявлено не было. Студенткой была каждая четвертая группы контроля, в то время как среди пациенток с ЗРП таковых было достоверно меньше (р 0,05) - каждая седьмая-девятая. Очевидно, что данный факт объясним тем, что пациентки с ЗРП были достоверно старше беременных контрольной группы и к моменту родов уже имели определенный образовательный уровень. Наличие вредных привычек, а именно табакокурение (табл.4), отмечало 18% обследованных группы контроля.
Исходя из полученных данных установлено, что по росту и весу все обследованные пациентки были сопоставимы. Соответственно прослеживалось и отсутствие статистически значимых различий и в ИМТ по Вгеу. Что касается общей прибавки веса за весь гестационный период, то статистически значимые различия были выявлены лишь в отношении пациенток, родоразрешившихся преждевременно. Так, у пациенток с ЗРП и преждевременными родами прослеживалось достоверное снижение в прибавке в весе по сравнению с таковыми, но без ЗРП. Однако необходимо отметить, что в основных группах, в том числе и при рождении маловесных детей, средняя прибавка в весе за беременность укладывалась в физиологически допустимые параметры. Очевидно, что такой показатель как «общая прибавка в весе» не всегда является информативным прогностическим критерием рождения маловесных детей.
Анализ структуры сопутствующих хронических экстрагенитальных заболеваний (табл.6) показал, что наиболее соматически отягощенными были беременные с преждевременными родами и ЗРП — лишь 11% беременных не указывало на сопутствующие соматические заболевания, в то время как в контрольной группе таковыми было 62% обследованных. В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания сердечнососудистой системы, в том числе хроническая артериальная гипертензия, и болезни мочевыделительной системы.
Болезни сердечно-сосудистой системы достоверно чаще (р 0,05) встречались среди беременных с преждевременными родами как с ЗРП, так и без - практически в каждом третьем и пятом наблюдении соответственно. В случаях доношенной беременности и ЗРП прослеживалась тенденция к увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Хроническая артериальная гипертензия преобладала среди сосудистых заболеваний, составляя более чем половину из всех рассматриваемых сердечнососудистых заболеваний.
Заболевания мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) достоверно чаще диагностированы среди беременных с преждевременными родами и доношенной беременностью и ЗРП — в каждом шестом-пятом случае, в то время как среди пациенток контрольной группы и преждевременными родами и ЗРП данный показатель составил 8%.
Морфологические особенности ПЛ матки и плацент у женщин с ЗРП при доношенной беременности
Наибольшая перинатальная смертность (180%о) была отмечена при родоразрешении через естественные родовые пути при сроке беременности до 32 недель (табл.18), причем у рожениц, поступивших в роддом в I периоде родов. Данная категория беременных не получала своевременной комплексной терапии и не была подготовленной к родоразрешению. Такая акушерская ситуация способствовала неблагоприятному перинатальному прогнозу и высокой перинатальной смертности у недоношенных новорожденных, которые погибали в раннем неонатальном периоде. Ведущими причинами перинатальной смертности в этой группе стали глубокая недоношенность, ВЖК и распространенные ателектазы незрелых легких.
Из представленных данных следует, что большинство (52,2%) умерших недоношенных как с ЗРП так и без ЗРП, соответствовали гесгационному сроку до 30 недель, практически каждый третий умерший (30,4%) был преждевременно рожден в 28-30 недель гестации. С увеличением срока беременности ПС достоверно (р 0,05) снижалась. Так, среди преждевременно рожденных в сроки 30-32 недели умирал каждый седьмой-восьмой; в сроки 32-34 недели - показатель перинатальной смертности составил 4,3%, а среди рожденных в сроки 34-36 недель случаев перинатальной смертности не было вовсе.
Оптимальные результаты родоразрешения были достигнуты при родоразрешении в плановом порядке при сроке гестации более 32 недель беременности. При подготовке к плановому родоразрешению проводилась комплексная терапия декомпенсированной фазы ПН, профилактика дистресс-синдрома плода, терапия направленная на стабилизацию основного заболевания матери. Таким образом, представленные данные наглядно демонстрируют тот факт, что показатель перинатальной смертности недоношенных обратно пропорционален гестационному сроку новорожденного. Острая внутриутробная гипоксия плода при преждевременных родах и доношенной беременности и ЗРП встречалась в 5,4% и 6,6% наблюдений соответственно, в то же время при преждевременных родах и ЗРП данный показатель возрастал в 2 раза - наблюдался в каждом восьмом-девятом случае. ПОНРП достоверно чаще (р 0,05) встречалась среди беременных с преждевременными родами - в каждом седьмом-восьмом наблюдении, в то время как при сочетании ЗРП с недонашиванием ПОНРП не встречалась вовсе. Представленные данные совпадают с данным А.А.Оразмурадова (2003) [69], который также показал, что ПОНРП не встречалась при ЗРП. По мнению М.Т.Хубецовой (2001) [118],. факторами риска ПОНРП во время настоящей беременности являются угроза прерывания беременности в ранние и поздние сроки, гестоз и многоводие. Мы разделяем представленную точку зрения, поскольку именно у пациенток с недонашиванием достоверно чаще (р 0,05) встречались вышеуказанные осложнения. Подавляющее большинство с неосложненным течением беременности (84%) родоразрешились самопроизвольно. Абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения имело место у каждой шестой-седьмой. При преждевременных родах отмечался рост частоты абдоминального родоразрешения путем кесарева сечения до 25,5%, то есть имело место у каждой четвертой. В то же время среди пациенток с ЗРП, оперативное родоразрешение было достоверно выше (р 0,05) по сравнению с контролем и преждевременными родами и составило в группе недоношенных 42,4%. В этой связи нельзя не согласиться с мнением Л.М.Комиссаровой и соавт. (2006) [43], считающих, что кесарево сечение, производимое в интересах плода, снижает перинатальный травматизм и смертность в целом. За последние 8 лет в РФ выявлена связь между повышением частоты кесарева сечения и перинатальной смертностью, последняя снизилась с 16,1 %о в 1995 до. 11 ,4%о в 2003г.
Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных группы контроля послужили аномалии родовой деятельности - в каждом втором наблюдении. Неполноценность рубца на матке, равно как и миопия высокой степени являлись показаниями к кесареву сечению в каждом восьмом наблюдении. По совокупности относительных показаний была оперативно родоразрешена каждая четвертая беременная.
При родоразрешении до 32 недель беременности значительно возрастали показатели перинатальной заболеваемости (приближается к 100%) и смертности. Наибольшая перинатальная смертность (180%о) была отмечена при родоразрешении через естественные родовые пути при сроке беременности до 32 недель. Случаев материнской смертности не было. Резюме. Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по: основным анализируемым параметрам.
