Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о перинатальной заболеваемости и смертности и путях ее снижения у первородящих старших возрастных трупп 7
ГЛАВА III. Контингент обследованных. Материалы и методы исследования 30
ГЛАВА III. Клинико-социальная характеристика обследованных женщин и их новорожденных 39
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ течения и исходов родов у первородящих старших возрастных групп в зависимости от перинатального риска 65
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 87
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Указатель литературы 99
- Обзор литературы. Современные представления о перинатальной заболеваемости и смертности и путях ее снижения у первородящих старших возрастных трупп
- Контингент обследованных. Материалы и методы исследования
- Клинико-социальная характеристика обследованных женщин и их новорожденных
- Сравнительный анализ течения и исходов родов у первородящих старших возрастных групп в зависимости от перинатального риска
Введение к работе
Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе и на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, развития репродуктивных технологий. По данным I:F. Gareen et аГ. (2003), LJ. Heffher et al. (2003), одной из причин роста частоты кесарева сечения стало увеличение числа первородящих старше 30 лет, что автоматически рассматривается, как высокая степень перинатального риска. Однако, в отечественной и зарубежной; литературе нет четкой границы возраста первородящей^ при которой наблюдается возрастание перинатальной заболеваемости и смертности. Разброс значительный: BtBl Абрамченко (2004) приводит данные о возрастании риска неблагоприятного исхода для плода у первородящих от 30 лет, М1А. Курцер;. (2001) - от 35 лет, A.J. Knox определяет как фактор риска неблагоприятного исхода для плода возраст матери более 39 лет, независимо от паритета. „ Основанием для определения возраста беременной как фактора риска, служит возрастающая* пропорционально возрасту частота экстрагенитальных заболеваний у беременных. Однако нет исследований, определяющих достоверную корреляцию между возрастом? первородящей, степенью перинатального риска и частотой перинатальной заболеваемости, следовательно, отсутствуют четкие границы возраста, при которых беременную? достоверно можно относить к группе высокого риска.
Вышесказанное определило актуальность темы диссертации:
Цель исследования.
Улучшить перинатальные исходы у первородящих старших возрастных групп на основании дифференцированного выбора метода родоразрешения.
Задачи исследования.
Выявить особенности беременности и родов у первородящих старших возрастных групп.
Определить частоту ПЗ в зависимости от возраста и- степени перинатального риска.
Определить зависимость между увеличением возраста и степенью перинатального риска.
Определить степень перинатального риска, при которой оправдано расширение показаний к абдоминальному родоразрешению.
Статистически обосновать зависимость степени перинатального риска от возраста первородящей.
Научная новизна.
Впервые изучено влияние возраста первородящей на перинатальные исходы родов и их связь со степенью перинатального риска.
Практическая значимость.
Даны числовые определения степени перинатального риска в зависимости от возраста первородящей.
На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации расширения показаний к абдоминальному родоразрешению.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности родильного отделения ГКБ № 29, родильного дома № 25 города Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 30 января 2008 года. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 5 рисунков.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 145 источников, из которых — 54 на русском и 91 - на других языках, приложения.
Положения, выносимые на защиту.
Сумма баллов перинатального риска увеличивается с возрастом за счет накопления экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также вытекающих из них осложнений беременности и родов. Возраст, как изолированный критерий, у соматически здоровых женщин с неосложненной беременностью и родами не является фактором риска.
ПЗ у первородящих старших возрастных групп увеличивается пропорционально росту перинатального риска, а не возраста.
Обзор литературы. Современные представления о перинатальной заболеваемости и смертности и путях ее снижения у первородящих старших возрастных трупп
Исследователи давно обратили внимание на то, что акушерский риск увеличивается с возрастом женщины (78, 85 и др.). До сих пор нет общего мнения о том, с какого возраста беременная женщина относится к группе перинатального риска. С точки зрения перинатологии возраст матери в настоящее время является предметом интереса в качестве меры индивидуального, клинического и популяционного уровня здоровья. Более того, в связи с развитием диагностических, акушерских и перинатальных технологий граница, обозначающая переход женщины в группу риска по возрасту, отодвигается все дальше, то есть все более и более зрелые женщины считаются не имеющими возрастного акушерского риска.
Единых критериев, по которым женщина может быть отнесена в группу первородящих старшего возраста, не существует. Это ведет к тому, что в работах разных авторов приводятся не только различные возрастные границы, но также различается доля женщин, относимых авторами к данной группе. Также многие авторы склонны разделять эту группу женщин на подгруппы. Единого мнения в этом вопросе таюке не существует.
Часть авторов к группе риска относят женщин 30 лет и старше (28 110, 142).
В настоящее время большинство авторов считает, что риск возрастает при достижении женщиной возраста 35 лет, поэтому относят к старшей возрастной группе женщин 35 лет и старше (57, 68, 83, 145). Исследования последних лет поддерживают данную точку зрения (95, 114,122,135, 140). Также многие авторы относят женщин к категории старшей возрастной группы, начиная с 40 лет (131, 144). В литературе более позднего времени некоторые авторы также начинают относить женщин в старшую возрастную группу начиная с 40 лет (117) и 45 лет (93).
С учетом стремительного развития и совершенствования репродуктивных технологий некоторые авторы относят в группу повышенного риска женщин от 50 лет (129).
Женщины, относящиеся к старшей возрастной категории, чаще являются замужними, обеспеченными, весят 70 кг и больше, реже являются первородящими и курящими по сравнению с более молодыми женщинами, при этом первородящие старшей возрастной группы чаще посещают классы подготовки беременных к родам (72, 95, 129).
Средний возраст женщины на момент рождения первого ребенка, по ситуации на 2003 год. На карте (рис. 1) представлен средний возраст первородящих матерей за 2003 год в Европе, и отражен диапазон откладывания времени материнства. Учитывая, что в 1975 году самый высокий средний возраст первородящих, зарегистрированный в Европе, составлял 25,7 лет (в Швейцарии), и в большинстве стран этот показатель находился между 22 и 24 годами, большинством исследователей это рассматривается, как часть общей тенденции к откладыванию времени рождения первого ребенка, что является необратимым или почти необратимым. К тому же, возрастают различия между индивидами отдельно взятой страны в отношении выбора времени деторождения.
Большинство современных зарубежных авторов указывает на возрастание акушерского риска у женщин старших возрастных групп, особенно у первородящих старше 30 лет (78, 85, 94, 110,129,131) или, по другим данным, после 35 лет (72, 74, 75, 94, 95,135).
В отечественной литературе также много данных об увеличении акушерского риска у первородящих старших возрастных групп (10, 15, 25, 28, 48).
По мнению ряда авторов, поздний репродуктивный возраст является фактором, увеличивающим частоту осложнений у матери, а также частоту оперативного родоразрешения, не влияя существенно на перинатальные исходы (72, 95, 131).
Однако, несмотря на то, что принадлежность первородящей к старшим возрастными группам всегда считалась фактором повышенного перинатального риска, и в том числе риска мертворождения, большая распространенность таких состояний, как АГ и СД у женщин 35 лет и старше по сравнению с более молодыми женщинами, позволяет оспорить это мнение (122, 134).
Существует мнение, что осложнения беременности и родов, а также неблагоприятные перинатальные исходы у женщин старших возрастных групп, обусловлены главным образом сопутствующей экстрагенитальной патологией и связанными с ней осложнениями (122, 131, 134, 142 144). Эта гипотеза находит все больше сторонников, продолжают проводиться исследований в ее поддержку.
Таким образом, единого мнения о том, влияет ли возраст беременной более 34 лет на течение и исходы беременности и на смертность плода и новорожденного не существует (91).
Например, было показано, что риск мертворождения для женщин 40 лет и старше статистически значимо выше, чем для женщин моложе 35 лет, вне зависимости от срока гестации (62, 122). Также было показано, что риск мертворождения выше для первородящих, чем для повторнородящих женщин во всех возрастных группах. Также было показано, что для первородящих старших возрастных групп риск мертворождения выше по сравнению с группой первородящих моложе 35 лет (3.72%о): 6.41 %о для первородящих 35-39 лет и 8.65%о ДЛЯ первородящих 40 лет и старше (122). Сходные данные получены и в других исследованиях (62, 68, 72, 75, 79, 93, 95).
Однако при сравнении тенденции к мертворождению, связанных с принадлежностью к старшим возрастным группам и гестационным возрастом для женщин без сопутствующих соматических заболеваний, различий с общей популяцией выявлено не было (103, 104, 114, 122). Более того, при исключении из расчетов женщин с соматическими заболеваниями риск мертворождения для исследуемой популяции снижался для каждой возрастной группы и по каждому гестационному возрасту. Тем не менее, среди женщин без соматических заболеваний риск мертворождения в возрасте 35-39 лет был в 1.28 раз выше, а в возрасте 40 лет и старше - в 1.79 раз выше по сравнению с женщинами моложе 35 лет (122).
Контингент обследованных. Материалы и методы исследования
Контингент обследованных.
Настоящая работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (зав. каф. проф. Радзинский В.Е.), родильном отделении ГКБ № 29 (зам. гл. врача по акушерству и гинекологии канд. мед. наук: Златовратская Т.В.).
Родильное отделение при ГКБ Ш 29 является одной из клинических баз кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов с 1999г. и представляет собой типичный акушерский стационар общего типа на 195 акушерских коек (60 коек -отделение патологии беременности, 35 — обсервационное отделение, 100 — послеродовое отделение), а также 135 коек новорожденных, входящий в состав многопрофильной больницы. При родильном отделении функционирует перинатальный центр с кабинетом катамнеза, стационаром дневного пребывания и отделением клинической и экспериментальной иммунологии, где осуществляется перинатальная диагностика: УЗИ; цветное доплеровское картирование; кардиотокография; биохимический и иммунологический скрининг прогнозирования осложнений течения беременности; обследование на урогенитальные инфекции.
С 2001 года по 2006 год количество поступивших в стационар женщин увеличивалось примерно на 1400 в год, а общее количество родов - на 1000 в год (табл. 1). Показатели ПЗ и ПС также увеличились к 2006 году в связи с изменением профиля стационара, с 2005 года родильное отделение при ГКБ № 29 специализируется на преждевременных родах. Последние 6 лет ПС держалась примерно на одинаковом уровне (2,5 — 3,6%0), за исключением 20 года (4,7%о), когда увеличилось количество преждевременных родов до 4,8%, а также уменьшился средний срок гестации при преждевременных родах. В то же время ПС среди доношенных и переношенных детей остается стабильно низкой. Что касается ПЗ, то в последние 6 лет наблюдается ее неуклонный рост (с 33,8% в 2001 году до 35,9% в 2006 году) практически параллельно росту частоты хронических экстрагенитальных заболеваний матери и заболеваний фето-плацентарного комплекса.
Среди акушерских заболеваний, осложняющих течение беременности, наиболее частой причиной остается гестоз, причем именно сочетанный, что связано с ростом экстрагенитальных заболеваний женщин репродуктивного возраста. Несмотря на снижение частоты гестоза с 26,9% в 2002 году до 14,2% в 2006 году, структура данного осложнения беременности изменяется неблагоприятным образом, а именно: снижается количество случаев легких форм гестоза - водянки, но увеличивается частота нефропатий, которые на данный момент занимают в структуре различных форм гестоза две трети.
Структура соматических заболеваний беременных и рожениц на протяжении последних пяти лет варьирует от 60 до 71 %. Среди экстрагенитальных заболеваний в 2006 году лидируют заболевания сердечнососудистой системы (12,4% от общего количества родов), миопия (9,6%), эндокринопатии (9,3%), среди которых увеличивается количество больных сахарным диабетом (1,8%).
Что касается оперативной активности, то за последние 10 лет она выросла в полтора раза за счет увеличения частоты абдоминального родоразрешения (19,2% в 2006 году). В то время как частота операции наложения акушерских щипцов остается на прежнем уровне (1,1%).
За последние 10 лет отмечается тенденция к выравниванию соотношения между плановыми и экстренными операциями кесарева сечения. В последние три года доля плановых операций составляет около 45%.
При анализе структуры показаний для абдоминального родоразрешения было выявлено, что за последние 10 лет она претерпела изменения. До 2003 года наиболее частым показанием к операции КС были аномалии родовой деятельности, с 2003 года они лишь на третьем месте, на первом — неполноценный рубец на матке, на втором—экстрагенитальные заболевания.
Количество первородящих старше 30 лет в родильном отделении ПСБ № 29 увеличивается из года в год. Более половины первородящих старше 30 лет рожают через естественные родовые пути: в 2006 году - 62,5 %, в 2000 -40,9%, 1999 - 33,0 %. То есть в последние годы наблюдается снижение частоты абдоминального родоразрешения у первородящих старших возрастных групп.
Для решения поставленных задач изучали течение беременности и родов у 263 женщин старше 30 лет и 30 женщин в возрасте от19 до 29 лет, родивших в 2005 - 2006 годах и в первом полугодии 2007 года. Кроме того, проводился анализ 293 карт развития новорожденных за указанный период. Отбор исследованного контингента проводился методом слепой выборки.
Исследованный контингент распределили на клинические группы следующим образом (рис. 2). Дифференцирующими параметрами в основных группах был возраст; в контрольную группу вошли практически здоровые беременные женщины от 19 до 29 лет, имеющие низкий перинатальный риск. В итоге были сформированы 4 группы. Основные группы в процессе исследования разделились на подгруппы в зависимости от степени перинатального риска.
Клинико-социальная характеристика обследованных женщин и их новорожденных
В соответствии с задачами и программой исследования были обследованы пациентки: практически здоровые первородящие женщины в возрасте от 19 до 29 лет, имевшие низкий перинатальный риск (1 группа); первородящие старших возрастных групп — 30-34 лет (2 группа), 35-39 лет (3 группа), 40 лет и старше (4 группа).
С целью выяснения сопоставимости клинических групп анализировали антропометрические показатели, социальное положение, соматическую и гинекологическую заболеваемость, осложнения настоящей беременности, особенности течения родов, показания к абдоминальному родоразрешению, структуру перинатального риска и ПЗ.
Распределение обследованных женщин по профессиональной принадлежности представлено в табл. 3.
Наибольшее количество обследованных женщин были служащими, достоверно больше их количество наблюдалось во второй (х2=6,638, р 0,05) и третьей (х =3,744, р 0,05) группах. Количество беременных, работавших на производстве, достоверных различии не имело. Учащихся в высших учебных заведениях достоверно больше было в контрольной группе женщин (х =13,157, р 0,01), что связано с их более молодым возрастом. Домохозяйками были примерно пятая часть обследованных женщин, достоверных различий между группами среди них не наблюдалось, однако прослеживалась тенденция к повышению количества домохозяек с увеличением возраста.
Распределение обследованных женщин по уровню образования представлено в табл. 4. Во всех группах большинство женщин с высшим образованием, и снова прослеживается тенденция к росту количества женщин, имевших высшее образование, с увеличением возраста, то есть в третьей и четвертой группах их достоверно больше (р 0,05). Семейное положение обследованного контингента распределилось следующим образом и представлено в табл. 5.
Достоверно чаще в официальном браке состояли первородящие 30 - 34 лет (х2=36,584, р 0,01). В группе первородящих 35-39 лет брак зарегистрирован примерно в половине случаев (53,9%), а в группе 40 лет и старше половина обследованных женщин жили в гражданском браке (53,6%) и в 10,7% случаев являлись одинокими. Также следует отметить, что в третьей и четвертой группах более половины женщин состояли в повторном браке.
Что касается антропометрических показателей беременных, то статистически значимых различий между группами по росту и весу не наблюдалось. Средний рост обследованных находится в пределах от 164 до 167 см. При объективной оценке телосложения оценивалось отношение показателей роста и веса по индексу массы тела (масса тела в кг/рост в м2).
Среднее значение ИМГ составило 22,14±0;82. Средние значения ИМТ во всех группах не выходили за пределы нормальных показателей для женщин репродуктивного возраста (норма от 18,5 до 25).
Обращает на себя внимание низкий уровень соматического здоровья изученного контингента - в болынинстве случаев- беременность протекала на фоне какихт-либо экстрагенитальных заболеваний, что, в свою очередь, повлияло на развитие осложнений во время беременности и родов ограничивая адаптационные возможности женского организма.
Структура экстрагенитальной патологии отображена в табл: 6, из которой; видно, что большинство обследованных беременных страдало одним и более хроническим заболеванием:
Практически у всех беременных (99,7%) в анамнезе были перенесенные: детские инфекции» острые респираторные вирусные инфекционные заболевания; грипп, ангины.
В анамнезе у всех беременных из экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (17,4%), такие как хроническая артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония по гипо- и гипертоническому типу, пролапс митрального клапана без нарушения и с нарушением кровообращения I ст, варикозная болезнь; так же часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (18,8%) -хронический гастрит, хронический колит, язвенная болезнь; болезни органов дыхания (20,8%) - хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма; миопии (32,1%).
Наибольшую актуальность представляет высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой! системы; так как адаптивные изменения в организме женщины происходящие во время беременности; увеличивают нагрузку на данную систему, что связано с образованием нового круга кровообращения -маточно-плацентарно-плодового. сосудистой системы встречались у пациенток второй и четвертой групп (Х2=39,58, р 0,01).
Частота болезней желудочно-кишечного тракта достоверно не отличалась между группами.
Частота болезней органов дыхания достоверно чаще встречалось во второй и третьей группах (х2=39,58, р 0.01/). Миопия также чаще встречалась у пациенток второй (х =32,54, р 0,01) и- третьей (х =39,58, р 0,01) группах. Частота заболеваний мочевой системы была выше у беременных второй группьъ (Х2=39,58, р 0,01).
Что касается эндокринопатий (заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета) и коагулопатий (антифосфолипидного синдрома, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертьгоания), достоверных различий между.группами не выявлено.
Таким- образом, экстрагенитальные заболевания чаще встречались в группе беременных 30-34 лет, несколько реже - в группах женщин 35-39 лет и 40 лет и более, что, возможно, связано с социальным положением и более активным образом жизни пациенток второй группы; в этой группе больше-женщин с высшим образованием, работающих и находящихся в официальном браке. При изучении менструальной функции оценивались следующие показатели:
Сравнительный анализ течения и исходов родов у первородящих старших возрастных групп в зависимости от перинатального риска
Единого мнения о влиянии возраста женщины на течение и исходы беременности и родов не существует, также нет единого мнения о том, влияет ли возраст беременной на смертность и заболеваемость плода и новорожденного. Вместе с тем, во всем мире существует тенденция к увеличению частоты беременности и родов среди первородящих старших возрастных групп, что в свою очередь вызывает все больший интерес к изучению данной группы беременных. Ранее все первородящие 30 и более лет входили в группу перинатального риска, и план родов у данной группы беременных отличался от тактики ведения у более молодых женщин. Всем первородящим старших возрастных групп.рекомендовалось в случае развития аномалий родовой деятельности роды вести без коррекции и расширять показания к кесареву сечению, что явилось одним из факторов увеличения частоты кесаревых сечений, производимых по относительным показаниям.
В процессе выполнения данной работы мы пересмотрели тактику ведения родов у исследуемого контингента женщин: решение принималось в зависимости от количества баллов перинатального риска, в том числе интранатального прироста, а не «суммы относительных показаний» без их числового выражения. Тактика ведения родов у беременных 30 и более лет с низким и средним перинатальным риском ничем не отличалась от таковой у более молодых женщин, беременные с высоким перинатальным риском либо родоразрешались путем операции кесарево сечение в плановом порядке, либо в плане родов указывалось, что в случае развития аномалий родовой деятельности или увеличения количества баллов перинатального риска за счет интранатальных факторов следует расширять показания к кесареву сеченшо. То есть запланированное кесарево сечение проводилось только первородящим старших возрастных групп с высоким перинатальным риском.
Учитывая все вышесказанное, мы провели анализ течения родов, послеродового периода и перинатальных исходов у исследуемого контингента женщин.
Как показал анализ, общая продолжительность родов у первородящих старших возрастных групп достоверно выше, чем в контроле (р 0,01), и w среднем составил от 8,5 до 9,2 часов, в некоторых случаях выходя за пределы «нормы» и максимально достигая 17,4 часов (табл. 19). Продолжительность первого периода родов также достоверно отличался в основных группах по сравнению с контролем (р 0,01) и составил в среднем от 8,2 до 9;0 часову максимально достигая 16,6 часов, что также выходит за пределы общепринятой физиологической нормы. Продолжительность второго и третьего периодов родов практически не имели отличий между группами. Средняя продолжительность безводного промежутка также достоверно не отличалась между группами. Вместе с тем, разброс длительности безводного промежутка, включающий и экстремально высокие показатели (более 12 часов), бьшвыше в. группах беременных 30-34 лет и 35-39 лет. Это объясняется большим
КОЛИЧеСТВОМ Преждевременных РОДОВ С Несвоевременным ИЗЛИТИЄМ; вод в данньгх группах, когда удалось провести полный курс терапии, направленной на профилактику респираторного дистресс синдрома плода.
Большая продолжительность родов во второй группе беременных обусловлена во многом большой частотой развития слабости» родовой1 t деятельности в данной группе. Структура аномалий родовой деятельности в исследуемых группах представлена в табл. 20, из которой видно, что достоверно чаще аномалии родовой деятельности встречались у пациенток 30-34 и 35-39 лет (р 0,05). Однако в структуре аномалий родовой деятельности у рожениц второй группы преобладала первичная слабость родовой деятельности (8,4%), а у рожениц третьей группы - бурная родовая деятельность, (11,8%). Первичная слабость родовой, деятельности развилась у 17 рожениц (7,0%), лечение данной патологии проводилось 10 из них, остальные 7 были родоразрешены путем операции кесарево- сечение в экстренном порядке, так как входили в группу высокого1 перинатального риска. Лечение первичной слабости родовой деятельности при сглаженной шейке матки проводилось путем родостимуляции окситоцином (1 мл (5ЕД) в растворе глюкозы 5% 200 мл внутривенно капельно, начиная с 6-8 капель в мин и постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 15 мин, до получения эффекта (но не более 40 капель в мин). При отсутствии эффекта в течении 4 часов роды заканчивались путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
