Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8-23
1.1.Становление репродуктивной функции и состояние здоровья у юных женщин 8-11
1.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных женщин 11-15
1.3.Состояние и развитие новорожденных и детей первых трёх лет жизни у юных матерей 15-18
1.4. Оценка медико-социальных факторов риска перинатальной смертности и заболеваемости детей у юных матерей 19-23
Глава II. Материал и методы исследования 24-26
Глава II.Собственные наблюдения и исследования 27-55
3.1. Состояние здоровья, медико-социальные аспекты и образ жизни у юных женщин 27-37
3.2.Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных женщин 37-55
Глава IV. Состояние новорождённых и развитие детей первых трёх лет жизни у юных матерей 56-68
Глава V.Перинатальная смертность и заболеваемость детей у юных матерей 69-102
5.1. Структура перинатальной смертности у юных матерей 69-87
5.2.Прогнозирование, профилакгика перинатальной смертности и заболеваемости дегей у юных матерей с помощью бальной оценки и корреляционного анализа факторов риска 87-102
Обсуждение полученных результатов 103-113
Выводы 114-116
Практические рекомендации 117-118
Использованная литература 119-177
Приложения 178-190
- Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных женщин
- Оценка медико-социальных факторов риска перинатальной смертности и заболеваемости детей у юных матерей
- Состояние здоровья, медико-социальные аспекты и образ жизни у юных женщин
- Структура перинатальной смертности у юных матерей
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: в последние годы, несмотря на общую сниженную рождаемость среди женщин репродуктивіюго возраста наблюдается устойчивый рост числа беременностей и родов у юных женщин [2,21, 62,69].
По данным ряда авторов, течение беременности, родов, развитие новорожденных и детей первых трёх лет жизни характеризуются особенностями, негативно влияющими на репродуктивную функцию у юных женщин, а в ряде случаев - приводящих к перинатальным потерям. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что во время беременности у юных женщин гораздо чаще, чем у женщин 20-25 летнего возраста наблюдаются такие осложнения, как ранние и поздние гестозы [31, 44, ПО, 228, 238], невынашивание [3, 44, 62, 75, 260]. В родах - аномалии родовых сил, внутриутробная гипоксия плода [7, 146, 193], а магеринская смертность в возрасте 13-17 лет достигает 9,1%-18,7% [5, 61, 205]. Однако, изложенная точка зрения, не является общепризнанной. Существуют сведения на отсутствие каких-либо особенностей в развитии беременности и родового акта у несовершеннолетних [56, 167, 232, 342]. По некоторым данным беременность и роды у юных женщин протекают даже более благоприятно, чем у женщин старших возрастных групп [17, 57, 95, 347], а дети развиваются без каких-либо отклонений от нормы. Спорной остаётся также оценка факторов, влияющих на развитие заболеваемости новорождённых, детей первых трёх лет жизни и перинагальные потери у юных женщин. Всё выше изложенное определило актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилось изучение влияния перинатальных факторов риска на перинатальную смертность, заболеваемость детей первых трёх лет жизни у юных женщин и разработка мероприятий по их
снижению.
ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ УКАЗАННОЙ ЦЕЛИ ОПРЕДЕЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ
ЗАДАЧИ:
Исследовать состояние здоровья, социально-гигиенические условия и образ жизни у юных женщин.
Изучить особенности репродуктивной функции у юных женщин.
Оценить состояние новорожденных и развитие детей первых трёх лет жизни у юных матерей.
Провести анализ перинатальной смертности у юных матерей.
Изучить факторы риска перинатальной смертности и заболеваемости детей первых трёх лет жизни у юных матерей, разработать способы их прогнозирования и профилактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ С помощью балльной оценки и корреляционного анализа проведены комплексные медико-социальные исследования, оценены состояние здоровья и развитие юных женщин в зависимости от условий и образа жизни их семей. Изучена взаимосвязь медико-социальных факторов с осложнениями беременности, родов, особенностями течения послеродового периода, развитием и состоянием внутриутробного плода, новорождённых и показателями здоровья детей первых трёх лет жизни у юных женщин.
Разработана шкала факторов риска, влияющих на заболеваемосгь детей юных женщин при рождении и в последующие годы жизни. Сформулированы прогностические критерии для профилактики возникновения заболеваний в раннем детстве.
Установлены наиболее значимые факторы, определяющие перинатальную смертность и предложены методы предупреждения перинатальной заболеваемости и смертности у юных женщин.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Балльная оценка перинатальных факторов риска позволила выделигь юных женщин в группу высокого риска возникновения перинатальных осложнений и дифференцированно подойти к предупреждению неблагоприятных перинатальных факторов. Корреляционная связь этих факторов с показателями здоровья новорождённых и детей раннего возраста позволяет прогнозировать различные отклонения от нормального течения неонатального периода. Предложенные мероприятия позволили снизить пери-наталную смертность и заболеваемость у юных женщин.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1.Высокая частота осложнений беременности, родов и послеродового периода требует выделения юных матерей в группу высокого риска но перинатальной смертности и заболеваемости детей.
2.Разработанные прогностические критерии способствуют предупреждению возникновения заболеваемости детей в раннем возрасте и улучшают качество медицинской помощи юным матерям и их детям.
З.Выявленные факторы повышенного риска перинатальной смертности и заболеваемости детей у юных матерей позволили предложить меры их предупреждения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ По результатам исследования подготовлены и утверждены на научно-координационном совете СПбГМА им. И.И. Мечникова методические рекомендации «Ведение родов у юных женщин»
Основные положения диссертации и вытекающие из них рекомендации в внедрены в работу послеродового отделения 10 родильного дома и обсервационного отделения 15 родильного дома (акты внедрения за 2003год). Используются в работе педиатрического бюро медико-социальной
экспертизы и в практике седебно-медицинской экспертизы (акты внедрения за 2004год).
Результаты работы включены в учебные программы для студентов всех факультетов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, для цикла переподготовки, для обучения интернов и клинических ординаторов (акты внедрения за 2003-2004годы).
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Ассоциации врачей акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998 ), на конференции молодых учёных в СПбГМА им. И.И. Мечникова (1998, 1999), на конференции молодых учёных в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (1999, 2000), на конференции молодых специалистов в СПбТМУ им. И.П. Павлова (2002, 2003).
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на (201) странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, содержит материалы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Текст иллюстрирован (37) таблицами, (2) гистограммами, (1) диаграммой, (I) графиком, приложениями. Указатель литературы содержит 323 работы отечественных и 287 зарубежных источников.
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных женщин
По данным литературы отечественных и зарубежных авторов течение беременности, родов и послеродового периода у подростков протекают с различными осложнениями [21,105,296,331,400,518,523].
Около 95% подростковых беременностей - это незапланированные беременности [440, 460,574, 578,596]. В различных странах мира ежегодно около 21% девушек в возрасте от 15 до 19 лет становятся беременными [420, 542]. Ежегодно в Соединённых Штатах Америки среди девочек моложе 15 лет регистрируется 30.000 случаев беременности. Шесть из десяти американок, у которых в возрасте до 17 лет родился ребёнок, снова беременеют, не достигнув 19-летнего возраста. Уровень рождаемости в популяции американских подростков существенно превышает соответствующий показатель в других странах западного полушария; он почти вдвое превосходит аналогичную величину в Швеции и в 17 раз выше, чем в Японии [592]. Самый низкий уровень подростковой беременности в скандинавских странах (Нидерланды -10 на 1000), который обусловлен высоким качеством полового воспитания и сексуального образования в школах и доступностью медицинского консультирования по вопросам контрацепции в различных учебных заведениях [475].
Наиболее частым исходом беременности в подростковом возрасте является аборт [66,390]. На подростков в возрасте 15-19 лет приходится по меньшей мере 10% от 50 миллионов проводимых по всему миру абортов [66]. Из пяти беременных юных женщин в России две иногда три решаются на вынашивание беременности, остальные производят аборты [216, 532].
В некоторых регионах Латинской Америки и Африки 30 - 40% всех девушек становятся матерями в возрасте моложе 18 лет. В Англии -60% беременностей у подростков завершается родами [614]. Различные авторы неоднозначно определяют детородный возраст юной матери. Одни исследователи к юным матерям относят женщин в возрасте до 15 лет [26], другие - расширяют границы до 16 лет [126], третьи - придерживаются возрастных границ до 20 лет [157]. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что верхней возрастной границей следует считать 18-летний возраст [23, 164,217,246,355]. Вынашивание беременности в юном возрасте является серьезным испытанием, так как беременность и роды протекают в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов, что создает высокий риск осложнений, как для матери, так и плода [20, 63, 118, 205, 370, 217, 246, 342, 355, 407]. З.Ш.Гилязутдинова (1994) считает, что течение беременности у девочек-подростков зависит от: соматической зрелости, психологической готовности и медико-социального обслуживания беременной. Е.Б.Брюхина (1997), на основании собственных исследований приходят к выводу, что к возникновению осложнений беременности у юных женщин приводит не столько юный возраст, сколько социальные условия, особенности питания, уровень оказания медицинской помощи. Многие авторы сходятся во мнении, что беременность в юном возрасте -это как медицинская, так и социальная проблема [338, 342, 385, 544], что риск беременности подростков во многом зависит от низких социально-экономических условий и недостатков медицинского обслуживания. Данные литературы о геетационном процессе у девочек-подростков разноречивы [II, 21, 90, 196, 281, 370,515, 535]. Большинство авторов считают, что во время беременности у подростков гораздо чаще, чем у женщин детородного возраста, наблюдаются такие осложнения, как ранние и поздние гестозы, невынашивание, осложненное течение родов [116, 177, 218, 295, 313, 420, 540 и др.]. Беременность, наступившая в юном возрасте, ускоряет процессы соматического и полового развития [159,160,161,419, 515, 615]. Особенно наглядны изменения костного таза, который за время беременности у 13 - 15-летних может достичь размеров, характерных для 16 - 18-лет. Такие изменения со стороны скелета и костного таза в течение беременности у подростков отмечаются рядом авторов [280,352, 420, 515]. Другие исследователи доказывают, что у юных женщин по сравнению с женщинами старшего возраста в несколько раз чаще развиваются связанные с беременностью осложнения, такие как гипертония, анемия ив 1,5-2 раза чаще наступают преждевременные роды. Установлена зависимость между частотой преждевременных родов и гинекологическим возрастом: чем меньше возраст, тем чаще отмечаются преждевременные роды [141, 217, 298, 359, 380, 425, 529]. Средняя продолжительность родов у юных женщин колеблется от 8 до 12 часов [380]. Укорочение продолжительности родов связано с уменьшением латентной фазы первого периода родов [215]. Продолжительность активной фазы родов у подростков - 4,5 часа, что меньше, чем у родильниц с оптимальным возрастом для родов [452]. В литературе обсуждаются вопросы состояния фетоплацентарной системы и исходы родов у юных женщин [186, 306529, 540]. Исследования свидетельствуют о функциональной неполноценности фетоплацентарного комплекса у юных беременных. Доступность медицинской помощи для подростков (в том числе и бесплатной) является важным фактором в благоприятном течение гестационного процесса у юных. Многие авторы считают обязательным относить беременных подростков к группе высокого риска [295, 380, 473, 508, 529], так как это связывают не только с недостаточной физической зрелостью юного организма, но и с наличием трудностей наблюдения за ними, их недоверию к медицинским работникам, страху перед медицинскими осмотрами и манипуляциями.
Помимо медицинских проблем, которые возникают у юной беременной, роженицы и родильницы, необходимо решать психологические, социальные, экономические, юридические вопросы, связанные с ювенильной беременностью [335, 386, 391, 393, 422, 446, 565, 579, 602].
С целью осуществления наиболее благоприятного протекания беременности и родов у подростков разрабатываются рациональные подходы к наблюдению за ними в различных специализированных медицинских центрах, совершенствуются методы и тактика родоразрешения [299, 396, 405, 527], привлекаются к работе психологи и социальные работники, в большинстве развитых стран мира осуществляются государственные программы социальной поддержки беременных подростков и юных матерей [164,190].
Оценка медико-социальных факторов риска перинатальной смертности и заболеваемости детей у юных матерей
Довольно часто беременность в подростковом возрасте приводит к незапланированному замужеству. К сожалению, такие браки чаще других заканчиваются разводами, а риск самоубийства среди юных женщин, оказавшихся в этой ситуации, значительно выше, чем в общей популяции [Cvetkovitch et. al., 1991; Bolton 1995; Menken, Lincoln 1999].
Экономические и социальные преобразования в России, произошедшие за последние годы сопровождаются депрессией, последствиями которой являются снижение жизненного уровня населения, рост безработицы, наркомания, проституция. Все эти факторы не способствуют повышению уровня рождаемости в нашей стране.
Поскольку семьи несовершеннолетних матерей относятся к группе медико-социального риска, то необходимо дифференцированно подойти к решению некоторых вопросов, так как контингент несовершеннолетних беременных разнообразен по социальному положению, семейным обстоятельствам. Поэтому отношение в семье к беременности у юной женщины будет у всех разный. Л. М. Вассерман в работе «К методике учёта обследования социально-бытовых условий детей и подростков обращает внимание на то, что в схеме социально-бытового обследования должно получить отражение то обстоятельство, что его основной задачей является установление взаимодействия детей и подростков с окружающей средой, подразумевая под этим санитарно-гигиенические, производственно-трудовые и общественно-культурные факторы». В этой работе автор предлагает свою методику изучения влияния семьи на формирование психоэмоционального, морального строя ребенка и подростка. Автор предлагал балльную оценку в качестве условного стандарта единиц сравнения. Были выделены группы социально-бытовых факторов для оценки социально-бытовой характеристики: экономического уровня, культурного уровня, условий жилища, личной гигиены, условий питания, бюджета времени.
Очень тревожит распространение вредных привычек среди несовершеннолетних беременных, которое выше, чем даже среди небеременных взрослых женщин. Так, употребляют алкоголь 85- 90% беременных подростков, марихуану - 70%, кокаин - 30-40% и другие стимуляторы 25-30% (по сравнению с 70%, 40-50%, 15% и 23%, соответственно, среди небеременных совершеннолетних женщин [340, 351, 373, 423, 503, 549, 583,605}. Авторы пришли к выводу, что молодой возраст матери увеличивает риск влияния вредных факторов на плод и состояние новорожденного. В сравнении с женщинами старшего возраста и наличием аналогичных вредных привычек дети от юных матерей имели более низкие показатели массы и длины тела, окружности головы и грудной клетки. Вместе с тем у новорожденных, рожденных от юных матерей, употреблявших марихуану, отмечены задержки развития плода, увеличение частоты аномалий развития [362, 473, 592].
В юном возрасте между ранним началом половой жизни, наличием нескольких сексуальных партнеров, частотой беременности, половыми болезнями, курением, употреблением алкоголя и наркотиков, существует тесная корреляционная связь. По данным авторов [Gilimore М. R., Lohr М. J. et al.,1992; Huizinga D., Loeber R., 1993; Spingam R. W., DuRant R. Н.Д996, Turner M. J. 1997], которые оценивали поступление никотина в организм подростков объективными методами пришли к выводу, что 67% продолжают курить в течение беременности. При этом, количество курящих во время беременности подростков увеличивается от первого к третьему триместру беременности [Cornelius М. D., Geva D., Day N. L. et al., 1994]. Среди беременных старшей возрастной группы (20-25 лет) число курящих уменьшается по мере прогресси-рования беременности.
Есть и другие мотивы, побуждающие девушек-подростков курить во время беременности наряду с общими причинами распространения вредных привычек. Так, некоторые юные беременные курят, чтобы предотвратить избыточное нарастание массы тела во время беременности, для снижения чувства беспокойства, вызванного произошедшим или возможным разрывом отношений с партнером или родителями. Для таких несовершеннолетних беременных выгоды от курения перевешивают его вредные последствия в будущем (Lawson Е. J., 1994).
Число несовершеннолетних женщин, употребляющих алкоголь сокращается, с наступлением беременности до 29% из 53,7% употребляющих спиртные напитки на момент начала половой жизни. [Орел В. И., 1991; Fitzpatrick С. С, Turner М. J., 1997]. Однако доза и частота приема алкогольных напитков выше у беременных подростков, по сравнению с беременными старшего возраста [Cornelius М. D., Richardson G. A., Day N. L. et al., 1994].
Поздний отказ от вредных привычек является характерным для несовершеннолетних беременных, зачастую в первые месяцы беременности, а иногда и на протяжении всего срока беременности несовершеннолетние продолжают вести привычный для них образ жизни.
Медико-социальная актуальность проблемы перинатальной патологии и смертности в современных условиях определяется значительными потерями детей с низкой массой тела в течение перинатального периода. На долю недоношенных детей приходится от 55 до 65% младенческой смертности. Маловесные дети в значительной мере пополняют контингент инвалидов с детства [22]. В значительном числе случаев смертность детей у юных матерей обусловлена недостаточным здоровьем женщин, осложнениями беременности и родов. Кроме того, показатель смертности существенно возрастает в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями жизни и факторами окружающей среды [1,2]. Внутриутробный период развития плода является наиболее ранимым, и именно в этот период мать выступает «защитницей» ребенка от неблагоприятных факторов. Однако не всегда плацента может препятствовать проникновению к плоду тяжелых металлов, токсических веществ [18, 23, 26]. В результате влияния загрязняющих факторов внешней среды на женский организм развиваются нарушения фетоплацентарного комплекса на органном, клеточно-тканевом и субклеточном уровнях. Плодово-материнские иммунологические взаимосвязи, являющиеся главным условием формирования системы иммунитета и становления адаптационных реакций новорожденного, повреждаются [11, 12, 32]. Вероятность летального исхода у детей с массой тела менее 2500 г в 40 раз превьшіает таковую у детей с нормальной массой тела. Риск же летального исхода у детей с массой тела менее 1500 г в 200 раз выше [22].
Реакции организма недоношенного ребенка на факторы внешней среды имеют принципиальное различие от реакции доношенного новорожденного. У недоношенных детей депрессия окислительно-восстановительных ферментов ведет к состоянию тканевой гипоксии. На этом фоне усиливается чувствительность к действию антропогенных факторов, обостряются хронические заболевания и аллергические реакции [15, 26].
Состояние здоровья, медико-социальные аспекты и образ жизни у юных женщин
Анализ полученного нами материала указывает на большое число экстрагенитальных заболеваний, выявленных как у юных женщин, так и у пациенток контрольной группы. Сравнительный анализ позволяет считать, что существенные различия у подростков встречаются не так часто. Согласно нашим данным острый и хронический тонзиллит наблюдается в большем проценте случаев у лиц основной группы, функциональное расстройство нервной системы, в том числе неврастения, так же преобладают у юных женщин. Неустойчивость, эмоциональная лабильность юных могут быть причиной неадекватного поведения, необдуманных поступков.
Полученные результаты выявили достоверное увеличение числа подростков, страдающих ожирением. Особую тревогу вызывает наличие анемии у юных женщин, которая впоследствии, в случае наступления беременности может сыграть определённую отрицательную роль в исходе, как беременности, так и родов.
Суммируя абсолютную частоту заболеваний, вызванных инфекцией: ангина (132 пациентки-19,4%), хронический тонзиллит - (168-24,7%), пневмония (22-3,2%), хронический бронхит (222-32,6%), заболевания урогенитального тракта (198-29,1%), хронический пиелонефрит (148-21,8%), заболевания кожи (22-3,2%) и получив величину большую, чем количество обследованных пациенток, можно сказать, что инфекционно-воспалителъные заболевания у лиц основной группы являются ведущими и несомненно могут оказать неблагоприятное влияние на генеративную функцию юных женщин. По результатам обследования та или иная соматическая патология выявлена у всех пациенток.
Важным критерием, определяющим репродуктивную функцию, является характер и частота заболеваний половых органов. Анализ гинекологических заболеваний, перенесённых юными женщинами до беременности, позволяет прийти к выводу, что ведущую роль в нарушении репродуктивной функции играют воспалительные заболевания половой сферы, выявленные по нашим данным у 290- 42,7% юных женщин.
В следующей таблице представлены сведения о гинекологической патологии, выявленной у женщин основной и контрольной групп. Достоверность различий с группой сравнения: р 0,05 Вся гинекологическая патология обусловлена наличием острой или хронической инфицированности, которая имеет много причин, и которая может оказывать неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию юной женщины. Особенно это касается так называемой «скрытой» инфекции, которая может протекать бессимптомно. Латентное её течение, отсутствие выраженной клинической картины может объяснить позднее выявление и несвоевременное, а порой, и некачественное лечение. Важно отметить, что уреаплазмоз у 14,7%, микоплазмоз - 4,5% и хламидиоз-2,6% протекают малосимптомно у юных женщин. Особо важное значение для развития осложнений во время будущей беременности может иметь генитальный герпес (1,5%) и токсоплазмоз (1,1%). Как эрозия шейки матки -7,1%, так и воспаления придатков -5,4% в своей основе имеют так же инфекционное начало. Согласно представленным данным достоверное различие касается инфекций, предающихся половым путём и частых развитии кольпита и салытингоофорита. По нашим данным гинекологическая патология выявлена у 310 (45,5%) юных женщин, гинекологически здоровых было 370 (54,4%). В группе контроля соответственно (118 с гинекологической патологией - 47,2% и 132 здоровых женщин- 52,8%) (р 0,05).
Однако только одна характеристика состояния здоровья юных женщин не может быть достаточно полной без анализа той среды, в которой растёт, развивается и существует юная женщина. Поэтому, мы сочли целесообразным провести оценку этой социальной среды и условий образа жизни у несовершеннолетних.
Согласно полученных нами данных среди юных матерей почти каждая вторая (304 - 44,7%) не работает и не учится. Среди родильниц 13-18 лет преобладают учащиеся школ, лицеев и ПТУ (153-22,5%), студентки (91-13,3%), рабочая молодежь (132-19,4%). В контрольной группе: домохозяйки составили группу из 67 человек- 26,8%; студенты-81-32,4%; работающих было 102 человека- 40,8%.
Большинство несовершеннолетних родильниц имеют неполное среднее и полное среднее образование (47,3% и 43,4% соответственно). При достоверно более низком уровне образования юные матери значительно реже стремятся к его продолжению. Они менее склонны к принятию самостоятельных решений, им чаще необходим совет старших.
В большинстве случаев беременность явилась основной причиной заключения брака. В зарегистрированном браке на момент беременности находились 203-29,9% юных женщин, к моменту родов эта величина возросла до 354-52,1%. В контрольной группе в зарегистрированном браке проживают 216-86,4%. В гражданском браке живут 52-7,6% несовершеннолетних (в группе сравнения 21- 8,4%). Брак остался не зарегистрирован у 123-18,1% юных женщин (в группе сравнения у 13- 5,2%).
Структура перинатальной смертности у юных матерей
Структура перинатальной смертности у юных матерей Ретроспективный анализ историй родов у юных первородящих позволил выявить 192 случая мёртворождения и неонатальной гибели новорожденных за период 1982-2002 годы. Для сравнения были проанализированы 100 историй родов первородящих женщин, в возрасте 20-25 лет с перинатальными потерями. У юных женщин антенатально погибли 83 (43,2%) ребёнка, интранатально -53 (27,6%), постнатально-56 (28,2%). Из них недоношенными были 140 (72,0%). Недоношенными в антенатальном периоде погибли - 63 (45,0%), в интранатальном - 29 (20,7%), постнатальном - 48 (34,3%) новорождённых. То есть основную массу перинатальных потерь у юных женщин составили недоношенные дети. В группе сравнения: антенатально погибли 57, интранатально 32, в неонатальном периоде умерли 11 новорождённых. Недоношенные составили 58%, доношенными погибли 42%.
Анализ структуры причин перинатальной смертности у молодых женщин показал следующее. Согласно существующим представлениям все причины перинатальной смертности делятся на непосредственные и основные (О.Г. Фролова и соав, 1978). В таблице 30 представлены непосредственные причины, которые привели к смерти детей у юных женщин на разных этапах внутриутробной жизни и в первые семь дней после рождения.
Первое место среди причин гибели детей занимает асфиксия (36,9%), второе - внутриутробная инфекция плода и новорожденного (35,4%), третье-врождённые аномалии развития 18,8%. Далее следует родовая травма (6,1%), пневмонии (2,2%) и гемолитическая болезнь (2,0%). Как показали проведённые исследования частота асфиксии, как причины смерти неодинакова в различные периоды жизни ребёнка
Наибольшая цифра асфиксии выявлена в антенатальном периоде -(45,7%), а наименьшая в постнатальном - (19,4%).
В группе сравнения в антенатальном периоде асфиксия отмечена у 47,3%, в интранатальном у 41,5%, в постнатальном - у 18,1%. Иные данные получены нами при изучении внутриутробной инфекции, явившейся причиной гибели плодов и новорожденных. Она оказалась наивысшей (30-53,6%) среди детей юных женщин в постнатальном периоде (у детей сравниваемой группы она выше оказалась в антенатальном периоде, р 0,05 ).
Врождённые аномалии развития, явившиеся причиной смерти были наибольшими (6-7,2%) в антенатальном и наименьшими в постнатальном периодах (2-3,6%). В группе сравнения аномалий выявлено больше в антенатальном (10,5%) и постнатальном периодах (9,1%). Родовая травма послужила причиной гибели детей в интранатальном периоде в 7,5% случаев (в контроле у 6,2%), последствия родовой травмы стали причиной смерти новорожденных в постнатальном периоде у 8-14,3% юных женщин(в контроле у 10,2%). Гемолитическая болезнь явилась причиной гибели плодов в антенатальном периоде у 4 -4,8% юных женщин (в контроле у 5,2%).
Таким образом, если в структуре антенатальной гибели первое место занимает гипоксия, то в постнатальном периоде ведущее место принадлежит внутриутробной инфекции.
Рассматривая значение возрастного аспекта для перинатальных потерь, следует отметить, что в возрасте 13-15 лет ведущей причиной гибели детей является внутриутробная инфекция: она остаётся наивысшей как в антенатальном, так и постнатальном периодах.
В возрастной группе 16-17 лет основной причиной является асфиксия, а в раннем неонатальном периоде - генерализованная внутриутробная инфекция. В группе женщин 18 летних наиболее часто дети внутриутробно погибали также от асфиксии, однако, в первые семь дней после рождения 42-41,2% детей умерли от генерализованной инфекции. Таким образом, для всех возрастных групп особое значение имеет инфекционный фактор, имеющий первостепенное значение среди причин перинатальной смертности у юных женщин.
Таким образом, как показали проведённые исследования непосредственных причин перинатальной смерти (таблица 30), обусловленных действием различных факторов на мать и плод, клинически и морфологически проявляющиеся симптомокомплексами особенно у юных женщин: асфиксией, родовой травмой, внутриутробной инфекцией, поэтому, изучение основных причин смерти плода имеет большое значение для разработки мер профилактики перинатальной патологии.
В структуре основных причин смертности (в таблице 31 представлены основные причины перинатальной смертности у юных женщин) также лидирует инфекционный фактор. Так, у юных женщин выявлено 35-18,2% хронических инфекций, что привело к патологии плаценты (47-24,5%) и нарушению плодово-материнского кровообращения (причины антенатальной и интранатальной гибели плодов), а в раннем неонатальном периоде к генерализованной инфекции (11-19,6%), которая преобладает над другими причинами постнатальной смертности детей. В контрольной группе процент генерализованной инфекции плода (26,3%) одинаков с патологией лпаценты. Гестоз беременности явился причиной перинатальной гибели у 25 -13,0 % юных женщин (в сравниваемой группе женщин он выявлялся у 8%), его осложнение в виде отслойки нормально расположенной плаценты выявлено у 21-10,9% юных женщин (в группе контроля у 8%). Патология родов наблюдалась в 20-10,4% случаях мёртворождения и в ранней неонатальной смертности (в контроле -7%).
