Введение к работе
Актуальность. Появление и распространение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) открывает новые возможности решения медико-демографической проблемы снижения рождаемости в России. Государственная поддержка программ ВРТ способствует совершенствованию используемых в России технологий, расширению их спектра, распространению в регионах и повышению эффективности применения.
По данным отчета Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ), 2007, в настоящее время в России существует более 70 центров ВРТ, которые выполняют более 26 тысяч циклов в год. При этом частота наступления беременности при использовании процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет 34,1% на цикл, 35,2% на пункцию, 38,0% на перенос эмбриона. При подключении технологии интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) частота наступления беременности составляет соответственно 32,2%, 33,1%, 35,9%. Родами в сроках 28 недель и более заканчивается 78,6% беременностей, абортами – 17,9% беременностей, в 1,9% случаев диагностируется эктопическая беременность.
Развитие вспомогательных технологий обеспечивает расширение возрастных границ, спектра соматической и репродуктивной патологии пациентов, наступление беременности для которых стало возможным. При этом частота гестационных осложнений после ВРТ остается высокой.
Частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет, по данным работ В.И. Кулакова и соавт., 2005, 69-94%, отслойка хориона имеет место в 18-26%. По результатам исследований В.Е. Радзинского и соавт., 2009, частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет 62,5% при трубно-перитонеальном бесплодии, 94,3% при эндокринном бесплодии.
Плацентарная недостаточность, по данным российских авторов, составляет во втором триместре 12-19%, в третьем триместре – 6-9%, при этом задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) отмечена во втором триместре в 10-13%, в третьем триместре – в 2-6% случаев [В.И.Кулаков и соавт., 2005]. По данным зарубежных исследователей, ЗВРП выявлена в 3,6% случаев после ЭКО, в 1,4-7,4% случаев после ЭКО+ИКСИ, в 10,3% случаев после переноса криоэмбрионов; при этом частота ЗВРП при спонтанной беременности составляла 0,5-1%[De Geyter C., 2006; Knoester M., 2008].
В настоящее время беременность, наступившая в результате применения ВРТ, рассматривается как состояние высокого риска развития первичной плацентарной недостаточности. Предпосылками к ее формированию считаются чрезмерное и длительное использование гормонов при индуцированной беременности, изменения в системе гемостаза, наблюдающиеся у 92,3% беременных после ЭКО [Т.Н.Лысая, 2002; Т.Ю.Иванец, 2004; Т.А.Назаренко, 2008].
Общепризнанной является точка зрения о закладке основы формирования плацентарной недостаточности в ранних сроках беременности, при этом в литературе отсутствует единое представление о предпосылках, механизмах и методах прогноза ее развития.
Современные ультразвуковые технологии позволяют выявлять не только критические для развития ранней беременности состояния, но и информативные маркеры ее дальнейшего осложненного течения. Метод трансвагинального ультразвука, по замечанию М.В. Медведева, 2007, открывает новые возможности в пренатальной диагностике и дает начало качественно новому направлению – ультразвуковой эмбриологии.
Так, по данным разных авторов, факторами прогноза неблагоприятного исхода беременности являются такие наблюдения, как прогрессирующее снижение копчико-теменного размера (КТР) эмбриона в сочетании с уменьшением объема плодного яйца, раннее маловодие, отслойка плодного яйца с формированием ретрохориальных гематом, изменение структуры хориона. У пациенток, беременность которых осложнилась ранней задержкой развития плода, но была пролонгирована до доношенного срока, дети при рождении имели низкую массу тела и различные отклонения в состоянии здоровья [В.Г.Анастасьева, 1997; А.Н.Стрижаков, 2007].
При значительных успехах в изучении проблемы ультразвукового мониторинга ранних сроков беременности в и его роли в прогнозе исхода не достигнуто единства мнений по поводу критериев прогноза. Концепция первичного происхождения и ранней клинической манифестации плацентарной недостаточности после ВРТ обусловливает необходимость дальнейшего изучения закономерностей течения первого триместра беременности, тактики его ведения и поиска информативных методов прогноза исхода.
Цель исследования
Повысить эффективность прогноза задержки внутриутробного развития плода в период становления фетоплацентарного комплекса у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий на основе изучения предпосылок и механизмов ее формирования.
Задачи исследования:
-
Провести анализ клинического течения и исходов одноплодных беременностей пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от массо-ростовых показателей детей при рождении, выявить клинико-анамнестические факторы риска формирования задержки внутриутробного развития плода.
-
Изучить характер изменения гормонов беременности и системы гемостаза на протяжении первого и начала второго триместров беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, выявить прогностически значимые особенности у беременных с последующим формированием задержки внутриутробного развития плода.
-
Определить прогностически важные для исхода беременности параметры ультразвукового исследования на протяжении первого и начала второго триместров гестации, инициированной методами вспомогательных репродуктивных технологий, выявить характерные изменения в подгруппе беременных со сформировавшейся в дальнейшем задержкой внутриутробного развития плода.
-
Изучить морфо-функциональные особенности фето-плацентарного комплекса в динамике гестационного процесса при беременности, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, обобщить и проанализировать характерные изменения, наблюдающиеся при задержке внутриутробного развития плода.
-
Разработать и обосновать способ прогноза плацентарной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий на основе информативных маркёров задержки внутриутробного развития плода, выявляемых методами объективного исследования в течение первого и начала второго триместров беременности.
Научная новизна
Проведена комплексная дифференцированная клинико-лабораторная оценка течения и исходов одноплодных беременностей, наступивших в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, в зависимости от массо-ростовых показателей детей при рождении, определены информативные диагностические маркеры задержки внутриутробного развития плода в ранних сроках.
Систематизированы основные морфо-функциональные признаки плацентарной недостаточности при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий с исходом в задержку внутриутробного развития плода.
На основе анализа выявленных факторов формирования задержки развития плода разработаны правила ее прогноза для каждой недели одноплодной беременности с 6 по 17 включительно, позволяющие составить прогноз вероятности формирования данного осложнения беременности после вспомогательных репродуктивных технологий последовательно для каждой недели данного диапазона на основе определяемых в данном сроке параметров ультразвукового исследования и коагулограммы.
Практическая значимость
Разработана система прогноза задержки внутриутробного развития плода в ранних сроках беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, состоящая из комплекса правил, включающих параметры ультразвукового исследования (объем хориона/плаценты, систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности в правой и левой маточных артериях) и коагулограммы (фибриноген, активированное парциальное тромбопластиновое время), позволяющая на доклиническом этапе выявлять пациенток, составляющих группу риска формирования задержки внутриутробного развития плода, и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий.
Применение данной системы основано на использовании конкретного правила для каждой недели первого и начала второго триместров беременности для расчёта вероятности дальнейшего формирования задержки внутриутробного развития плода.
Эффективность применения данной системы обусловлена возможностью объективного прогноза задержки внутриутробного развития плода в ранние сроки и дифференцированного подхода к дальнейшему ведению беременности.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику
По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, из них журнальные статьи – 4 (в том числе 4 – в журналах, входящих в рекомендованный ВАК перечень научных изданий, общий объем 25 страниц, авторский вклад – 70%); материалы конференций – 4 (общий объем – 11 страниц, авторский вклад – 50%).
Основные результаты исследования доложены на заседаниях Учёного Совета ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России, конференции с международным участием «Перинатальные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий» (Екатеринбург, 2008), II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009), I Съезде акушеров-гинекологов Урала c международным участием (Екатеринбург, 2009).
По материалам работы разработана и утверждена медицинская технология «Способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий» (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/443 от 31.12.2010 г.), поданы заявки на изобретение «Способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий», «Способ прогноза задержки внутриутробного развития плода во втором триместре беременности после вспомогательных репродуктивных технологий», приоритетные справки №№2010129725/14, 2010129673/15 от 15.07.2010 г. Материалы работы использованы при чтении лекций на циклах повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов УФО.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Беременность после вспомогательных репродуктивных технологий относится к состояниям высокой степени риска развития плацентарной недостаточности, обусловленного как нарушениями соматического и репродуктивного здоровья, лежащими в основе бесплодия, так и применением методов вспомогательных репродуктивных технологий.
-
Ранние сроки беременности после вспомогательных репродуктивных технологий характеризуются клинически осложненным течением, увеличением содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона, а также повышением свертывающего потенциала крови и несоответствием органометрических параметров развивающейся плаценты гестационному сроку, более выраженных у беременных с последующим формированием задержки внутриутробного развития плода.
-
Срок манифестации задержки внутриутробного развития плода, дальнейшее течение и исход беременности морфологически определяются соотношением степени выраженности аномалий структурных компонентов последа и его компенсаторно-приспособительных возможностей.
-
Результаты исследования позволяют сформировать комплекс правил прогноза задержки внутриутробного развития плода после вспомогательных репродуктивных технологий в I и начале II триместров беременности, основанных на данных ультразвукового исследования и коагулограммы, расчет которых индивидуален для каждой недели беременности с 6 по 17 включительно.
Объем и структура диссертации
