Содержание к диссертации
Введение 5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЛИЯНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА1 ГОМЕОСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ И ИХ ПОТОМСТВО. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1.Основные осложнения беременности у женщин с сахарным диабетом.. 13
1.2. Оценка состояния плода у беременных с сахарным
диабетом 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ.
Клиническая характеристика обследованных беременных 37
Общая характеристика материала и методов исследования 46
2.2.1.Общелабораторные методы обследования 46
Биохимические методы обследования 47
Ультразвуковые и допплерометрические методы обследования. 48
Определение кислотно-основного состояния крови новорожденного 50
Математические методы анализа данных 51
ГЛАВА 3. ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФЕТАЛЬНОЙ И
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ПРОТЯЖЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ.
3.1. Состояние гемодинамики в маточно-плацентарнно-плодовом комплексе
у беременных страдающих сахарным диабетом в I и II триместре
беременности 52
3.2. Особенности гемодинамики в маточно-плацентарнно-плодовом
комплексе у беременных страдающих сахарным диабетом во Ш триместре
беременности :.. 56
Скрининговые маркеры фетальной гемодинамики при осложненном сахарным диабетом течении беременности 59
Особенности гемодинамики плодового кровотока у беременных с сахарным диабетом при проведении функциональной пробы с задержкой дыхания матери во II и ІП триместрах беременности 69
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С СД И
СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ИХ
НОВОРОЖДЕННОГО.
4.1 .Особенности течения родов в исследуемых группах 79
4.2.0ценка состояния новорожденных в обследуемой выборке 81
4.3 Биохимические показатели пуповинной крови у новорожденных при
сахарном диабете матери 106
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ 116
ВЫВОДЫ 129
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 132
СОКРАЩЕНИЯ:
сд изсд
Дф ПН ФІШ
ЛМА СДО
ПСМА
ЛСМА
НСО3-
рСО2
tCO2
ЭТ-1
Сахарный диабет
Инсулинзависимый сахарный диабет
Гестационный сахарный диабет
Диабетическая фетопатия
Пиелонефрит
Фетоплацентарная недостаточность
Ультразвуковое исследование
Допплерометрия
Кардиотокография
Частота сердечных сокращений
Средняя мозговая артерия
Артерия пуповины
Аорта
Правая маточная артерия
Левая маточная артерия
Систоло-диастолическое отношение
Кривые скоростей кровотока
Правая средняя мозговая артерия
Левая средняя мозговая артерия
Центральная нервная система
Гематоэнцефалический барьер
Актуальный избыток оснований
Уровень бикарбонатов плазмы крови
Парциальное давление углекислого газа
Кислотность крови
Парциальное давление кислорода
Стандартные избыток оснований
Насыщение кислородом крови
Концентрация общего углекислого газа в крови
Концентрация общего кислорода в крови
Эндотелии-1
Оксид азота
Нейроспецифическая енолаза
Церебральная ишемия
Введение к работе
Сахарный диабет (СД) у беременных женщин является частым заболеванием и встречается у 3-12 % из них. В настоящее время не подвергается сомнению высокая вероятность перинатальной патологии у детей, от больных СД. Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при ИЗСД приближается к 100%, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 40%. Большую озабоченность вызывает заболеваемость новорожденных и детей первых лет жизни, матери которых во время беременности болели СД (Федорова М.В. с соавт., 2001).
Сахарный диабет это заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях (Шехтман М.М. с соавт., 1989). Течение сахарного диабета во время беременности имеет существенные особенности, поскольку на текущий процесс основного заболевания наслаивается глубокая гормональная и метаболическая перестройка, возникающая в организме женщины в связи с началом функционирования единой системы «мать-плацента-плод». Этим и объясняются те особенности фето-плацентарного комплекса, которые наблюдаются у беременных с сахарным диабетом, особенности роста плода, кровообращения плода и плаценты.
В связи с этим, одной из основных задач здравоохранения, решение которой сможет улучшить демографическую ситуацию в России, является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных; нарушение физического и нервно-психического развития отмечаются у Ул детей первого года жизни (Савельева Г.М., 1998). Частота таких грозных, инвалидизирующих состояний, как церебральный паралич, умственная отсталость и других неврологических расстройств остается высокой -1,5-2,5
на 1000 родившихся живыми. Нарушение физического и нервно-психического развития были выявлены у 26,4% детей первого года жизни. Среди них у 20,4% детей отмечались легкие функциональные нарушения ЦНС (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, преходящий мышечный гипертонус, задержка темпов моторного развития, нарушения сна), а у 5,9% были выраженные нарушения функции нервной системы в виде гемипареза, гипертензионно-гидроцефального синдрома, задержки двигательного и речевого развития. Однако статистические данные не отражают всей трагедии, которая постигает семью больного ребенка (Савельева Г.М., 1998).
У детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом, имеются отличительные особенности, так как в периоде внутриутробного развития они находятся в особых условиях - гомеостаз плода нарушен вследствие гипергликемии у матери, гиперинсулинимизма и хронической гипоксии у плода. Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма. Высокий удельный вес гипоксически-ишемических повреждений мозга в структуре детской заболеваемости свидетельствует об отсутствии в акушерской практике единого мнения о том — когда, где и каким путем должна быть завершена беременность у женщин с такой экстрагенитальной патологией как сахарный диабет.
В настоящее время в распоряжении врачей имеется много методов для оценки состояния плода: кардиотокография, допплерометрия, электрокардиография, оценка биофизического профиля (Кулаков В.И. с соавт., 1998, Стрижаков А.Н. с соавт., 1987,1990, 1991, Владимиров Ю.М. с соавт., 1991, Дуду В.И. с соавт., 2000).
В первую очередь речь идет о допплерометрии и КТГ. Первый метод позволяет выявить наличие или отсутствие нарушений состояния плода с точностью 71%, а второй - 75% (Кулаков В.И. с соавт., 2000). Помимо недостаточно высокой диагностической точности эти методы
7 .
позволяют, с нашей точки зрения, оценить состояние плода в состоянии относительного "физического покоя", что не позволяет спрогнозировать реакцию плода на гипоксемию, неизбежно присутствующую в конце беременности при не компенсированном сахарном диабете, и непосредственно в процессе родового акта. Если адаптпционно-компенсаторные резервы плода перед родами достаточны, исход родов и их последствия носят физиологический характер, но если имеет место снижение уровня этих резервов^ то потери в здоровье плода непредсказуемы. Актуальность такого подхода находит подтверждение в монографии ИіС. Сидоровой "Физиология и патология родовой деятельности" (2000).
Таким образом, предлагаемые диагностические методы не позволяют дать убедительную оценку состояния внутриутробного плода с учетом его резервных компенсаторно-приспособительных возможностей, самые высокие требования к которым предъявляются в конце беременности и во время родов (Абрамченко В.В., 1997, СидороваИіС. с соавт., 2000).
Составляющие этих адаптационных возможностей многообразны: система активации анаэробного гликолиза, структура фетального гемоглобина, обладающая высочайшим сродством к кислороду, выход в кровоток депонированной в печени плода крови, увеличение ЧСС и повышение работы левых отделов сердца при стрессовом воздействии, усиление селезеночного кровотока с целью ускорения выработки плодовых эритропоэтинов и других факторов гемопоэза (Федорова М:В;, 1982, Гармашева Н.Л. с соавт., 1985, Тур А.Ф:, 1955, 1967, Abuhamad, AZi. Et al., 1995)
Среди всех перечисленных, компонентов ведущее место принадлежит феномену централизации кровообращения внутриутробного плода. Важное при этом подчеркнуть, что централизация кровообращения внутриутробного плода, по-видимому, последний резерв, используемый им, для поддержания собственного гомеостаза.
Несмотря на весомую роль допплерометрии в изучении гемодинамических процессов, происходящих в функциональной "системе мать-плацента-плод" (Демидов В.Н., Стрижаков А.Н., 1989,1992; Медведев М.В., 1993, 1994; Kurjak A. et al., 1992, 1993, 1994), практически нет работ, в которых бы исследовались адаптационно-компенсаторные механизмы фетальной гемодинамики плода в конце беременности осложненной сахарным диабетом различной степени компенсации.
Приведенные данные показывают, что в конце беременности огромная нагрузка ложится на гемодинамику плода и ее регуляторные резервно-адаптационные механизмы при физиологическом и особенно осложненном сахарным диабетом периоде гестации. Центральное место в этом процессе, несомненно, принадлежит феномену централизации фетального кровотока, который достаточно эффективно обеспечивает защиту головного мозга плода от гипоксического поражения.
Вышеизложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования, результаты которого позволят разработать функциональные нагрузочные пробы, позволяющие оценить сохранность адаптационно-компенсаторных резервов у внутриутробного плода при сахарном диабете у матери в конце беременности, так как именно от этих резервов зависит его жизнедеятельность и здоровье в процессе гипоксемии, сопровождающей сосудистые осложнения у матери в зависимости от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.
Цель исследования: - на основании изучения интенсивности кровотока в средней мозговой артерии плода до и после функциональной пробы с задержкой дыхания матери оптимизировать оценку состояния плода при выборе срока и метода родоразрешения у беременных с сахарным диабетом для снижения перинатальных потерь.
Для выполнения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:
Изучить показатели кровотока в средней мозговой артерии плода на протяжении беременности у женщин с сахарным диабетом.
Установить допплерометрические показатели кровотока средней мозговой артерии и пуповинной артерии плода до и после проведения физиологической пробы с задержкой дыхания у женщин, с инсулинзависимым и гестационным сахарным диабетом.
Изучить взаимосвязь между характером функциональной пробы с задержкой дыхания матери с газовым составом пуповинной крови новорожденного и оценкой его состояния по шкале Апгар при различных формах сахарного диабета.
Установить корреляционную оценку между характером функциональной пробы с задержкой дыхания матери и уровнем оксида азота, эндотелина и нейроспецифического изофермента — енолазы в пуповинной крови.
На основании результатов исследований определить оптимальные сроки и методы родоразрешения у беременных с инсулинзависимым и гестационным сахарным диабетом.
Научная новизна
Впервые в настоящей работе изучена фетальная гемодинамика на протяжении беременности у матерей страдающих сахарным диабетом.
Изучена эффективность предложенного допплерометрического критерия оценки центральной и церебральной гемодинамики плода -функциональная проба с задержкой дыхания у беременных с сахарным диабетом.
Выявлены особенности фетальной адаптационной гемодинамической перестройки при функциональной нагрузке в конце беременности.
Разработаны варианты нарушений церебральной гемодинамики у новорожденного.
Оптимизированы сроки родоразрешения у беременных с СД с учетом реакции средней мозговой артерии плода на функциональную пробу.
Практическая значимость
С помощью допплерометрического исследования показателей кровотока в средней мозговой артерии плода до и в ответ на пробу с задержкой дыхания в конце беременности достоверно прогнозируется возможность гипоксически-ишемические повреждения головного мозга плода при сахарном диабете матери, что позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных.
Положения, выносимые на защиту:
Допплерометрическое исследование показателей кровотока в средней мозговой артерии плода совместно с пробой с задержкой дыхания у беременных страдающих сахарным диабетом является надежным методом прогнозирования неврологических нарушений у плодов.
Допплерометрические критерии диагностики неврологических нарушений у плодов в ИГ триместре беременности подтверждаются* значительными изменениями показателей содержания в пуповиннои крови нейроспецифических ферментов, а также изменениями показатели кислотно-щелочного состояния новорожденных, свидетельствующих о гипоксии.
При беременности осложненной инсулинзависимым сахарным диабетом, патологической ответной реакцией на пробу с задержкой* дыхания у матери является спазм средней мозговой артерии плода, что ретроспективно подтверждается низкой оценкой новорожденных по шкале Апгар (5-7 баллов), и соответствующими показателями КЩС пуповиннои крови (повышение уровня рСО2 и снижения уровня рН) этих новорожденных.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и, обсуждены на XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» /20 лет ЭКО в России. (Ростов-на-Дону, 2006).
Основные результаты работы и рекомендации вытекающие из них доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» 2006г.
Основные положения работы доложены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» от 17 мая 2007 года, протокол №6.
Публикации Опубликовано 6 научных работ, из них по материалам диссертации 5, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК министерства образования науки -2 статьи. Получена приоритетная справка на изобретение (от 27.02.07. №2007106791 (007367)).
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе в отделении акушерского мониторинга, патологии беременных, и родильном отделении ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии», а так же в ГУЗ «Областная больница №2» г.Ростов на Дону, МЛПУЗ «Родильный дом №5» г.Ростов на Дону.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 101 источников на русском- и 51 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 23 таблицами.
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
