Введение к работе
Актуальность проблемы. Преждевременные роды – основная причина перинатальной заболеваемости и смертности и их профилактика является важной задачей для здравоохранения (Сухих Г.Т., 2007; Айламазян Э.К., 2011; Т. А. Колесникова, 2013). Частота преждевременных родов по данным различных авторов (Макаров О.В. и соавт., 2008; Серов В.Н., 2010) составляет в среднем 4-12%, по данным проекта клинического протокола (проект «Мать и Дитя», 2010) 5-10% и не имеет тенденции к снижению. На долю недоношенных детей приходится 60-70 % ранней неонатальной смертности и 65-75 % детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах (Протопопова Н.В., Шапошникова М.А., 2009; Saigal S. et al., 2006).Основная цель современной терапии преждевременных родов состоит в пролонгировании беременности для выполнения мероприятий, снижающих заболеваемость и летальность новорожденного. Лечение преждевременных родов направлено на снижение сократительной деятельности матки и основная цель – отложить роды на 2-7 дней для проведения кортикостероидной терапии, необходимой плоду. В качестве основных групп препаратов используются -адреномиметики, магнезии сульфат, нестероидные противовоспалительные препараты, блокаторы кальциевых каналов, причем наиболее эффективными являются блокаторы кальциевых каналов (Jeyabalan A and Caritis SN, 2002; Fonseca E.B, 2007).
Дискутабельным остается вопрос о применении прогестерона в комплексном лечении угрозы преждевременных родов, тем более что наличие его разнообразных препаратов и форм введения зачастую ставят врачей перед трудностью выбора.
В связи с этим основной целью исследования явилась оценка риска преждевременных родов и возможности его снижения используя микронизированный прогестерон в комплексной терапии у женщин с отягощенным акушерским анамнезом
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности течения беременности у женщин с риском преждевременных родов.
2. Оценить уровень прогестерона, эстриола и цитокинов- -ИФ, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови у женщин с риском преждевременных родов в динамике наблюдения и лечения микронизированным прогестероном.
3. Изучить изменения параметров гемостаза при использовании микронизированного прогестерона для лечения у женщин с риском преждевременных родов.
4. По уровню регуляторных аутоантител в крови изучить характер аутоиммунных сдвигов при лечении беременных и их связь с цитокиновой активностью, параметрами гемостаза и основными признаками риска преждевременных родов.
5.Оценить клиническую эффективность терапии различными дозами микронизированного прогестерона женщин с угрозой преждевременных родов.
Научная навизна. В результате проведенных исследований впервые установлено, что риск преждевременных родов у 83,7% женщин с отягощенным акушерским анамнезом (ОАА) на сроках 28-34 недель создается провоспалительным статусом, причина которого - хроническая урогенитальная инфекция и прежде всего хронический эндометрит и АФС, сочетанный с очагами хронической инфекции у 23,1% женщин. Собственно АФС и генетические тромбофилии высокого тромбогенного риска создают риск преждевременных родов только у 11,7% женщин. Научно новой является выявленная связь прогрессивного укорочения шейки матки в зависимости от уровня прогестерона и эстриола в крови. Снижение содержания прогестерона в 2,1 раза и эстриола в 1,8 раз неотвратимо приводит к преждевременным родам. Относительный риск преждевременных родов при низком уровне прогестерона увеличивается в 18 раз, по сравнению с женщинами, имеющими нормальные значения гормона в крови.
Впервые оценена эффективность использования увеличенных доз микронизированного прогестерона вагинально для лечения женщин с высоким риском преждевременных родов. Дифференцированная терапия различными дозами прогестерона позволяет снизить риск преждевременных родов, пролонгировать беременность до оптимальных сроков, снизить частоту перинатальной заболеваемости в 1,5-2 раза.
Практическая значимость. Практически значимым является обоснование применения различных доз микронизированного прогестерона в комплексной терапии для снижения риска преждевременных родов. Выбор дозы зависит от степени снижения содержания прогестерона в крови. Она может быть увеличена в 3 раза по сравнению с рекомендуемыми, на пике угрозы прерывания беременности с постепенным уменьшением по мере снижения риска преждевременных родов. Установлено, что адекватные дозы микронизированного прогестерона вводимого вагинально нормализуют соотношение про и противовоспалительных цитокинов в крови, оказывают выраженный токолитический эффект, протективно влияют на положительную динамику параметров гемостаза и уровень регуляторных аутоантител. Это позволяет доносить беременность до срока родов у 83,7% либо пролонгировать ее до 35-37 недель у 16,3% женщин, снижая риск перинатальной заболеваемости в 2,5-3 раза, в отличие от беременных, неполучавших микронизированный прогестерон, где прерывание беременности происходит в 2 раза чаще, на более ранних сроках - 32-35 недель беременности с более тяжелыми перинатальными исходами для плода.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно - практической конференции «Мать и дитя» (Самара, 2009, 2010), научно - практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010,2011), ХII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), ХIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,2012), XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013), совместного заседания кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА, кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО КГМУ, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 работы - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и НРФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из внедрения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 наименований, в том числе 75 отечественных и 150 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 21 рисунками.
