Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности оценки состояния плода 11
1.1.Физиологические основы регуляции сердечного ритма человека 12
1.1.1 .Внутрисердечные регуляторные механизмы 13
1.1.2. Внесердечные регуляторные механизмы 14
1.2.Физиологические особенности сердечной деятельности плода... 15
1.3 .Методы мониторинга сердечной деятельности плода 18
1.3.1 .Аускультация сердца плода 18
1.3.2.Фонокардиография плода 19
1.3.3.Электрокардиография плода 21
1 .ЗАМагнитокардиография плода 23
1.3.5.Ультразвуковые методы контроля сердечной деятельности плода 24
Глава 2.Материал и методы исследования 38
2.1 .Дизайн исследования 38
2.2.Клиническая характеристика групп 40
2.3.Методы исследования 47
2.3.1 Общеклинические методы исследования 47
2.3.2.Кардиотокография 47
2.3.3Ультразвуковое исследования 53
2.3.4.Гистологическое исследования срезов плацент 54
2.3.5. Клиническая оценка состояния здоровья новорожденных 55
2.3.6.Клиническое интервью и анкетный опрос 56
2.3.7.Методы статистической обработки 60
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1.Сравнительная характеристика информативности дистанционного и стационарного КТГ мониторинга 63
3.2. Влияние амбулаторного КТГ мониторирования на психоэмоциональное состояние беременных пациенток исследуемых групп 72
3.3. Исоды беременностей пациенток исследуемых групп 74
3.3.1. Характеристика исходов беременностей пациенток исследуемых групп, родоразрешившихся сроке гестации 32-36 недель 74
3.3.2 Характеристика исходов беременностей пациенток исследуемых групп, родоразрешившихся сроке гестации 36-41 недель 77
ЗАМорфофункциональная характеристика плацент у родильниц с хронической ПН 81
3.4.1.Сравнительная морфофункциональная характеристика последов при преждевременных родах у женщин с ПН 82
3.4.2 Сравнительная морфофункциональная характеристика последов при доношенной беременности у женщин с ПН 87
Глава 4.1. Научное обоснование разработанного правила прогноза риска формирования перинатальной патологии у пациенток с ПН 95
4.2 Экономическая эффективность технологии (методики) амбулаторного мониторинга беременных пациенток с ПН 98
Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Внесердечные регуляторные механизмы
- Общеклинические методы исследования
- Исоды беременностей пациенток исследуемых групп
- Экономическая эффективность технологии (методики) амбулаторного мониторинга беременных пациенток с ПН
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рождение здоровых детей определяет здоровье будущих поколений, в связи с этим приоритетной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Отклонения от нормального течения беременности и родов, неправильно и несвоевременно выбранные методы родоразрешения приводят как к гибели детей, так и к тяжёлым последствиям вплоть до инвалидизации ребёнка (Савельева Г.М., 2008).
Начиная с 1992 года в России наблюдалось стремительное снижение рождаемости и одновременно увеличение смертности населения, что неминуемо привело к снижению общей численности населения страны («русский крест»). На этом фоне, несмотря на незначительное повышение рождаемости и снижение смертности в данный момент, приоритетной задачей правительства является не только материальное стимулирование рождаемости и последующая социальная защита детского населения, но и повышение качества медицинского обслуживания, в том числе и при помощи поиска новых форм оказания медицинской помощи в акушерстве.
Плацентарная недостаточность - ключевая проблема акушерства, неонтологии, патологии анте- и перинатального периодов, поскольку функциональная несостоятельность плаценты приводит к угрозе прерывания беременности, отставанию роста и развития плода, либо к его гибели (Доброхотова Ю.Э.,2007). Плацентарная недостаточность - не только синдром, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной, и метаболической функций плаценты, ведущих к развитию неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмом матери и плода, но и острая социальная проблема современного общества (Орлов В.И.,2008).
Антенатальные мероприятия, направленные на диагностику и лечение плацентарной недостаточности, особенно суб- и декомпенсированных ее форм, реализующихся в задержке роста плода, требуют инновационных подходов (Евсеева З.П.,2008).
Тот факт, что сердечная деятельность плода является наиболее ярким индикатором его состояния, диктует необходимость усовершенствования методик её диагностики с целью профилактики развития патологических состояний. Применение компьютеров в перинатальной медицине позволяет дать количественную объективную оценку многочисленных показателей, отражающих состояние плода, оценить информативность этих показателей, выделить новые показатели за счет математического моделирования (Chung
-
Y., 2001).
В настоящее время одним из широко внедрённых в клиническую практику методов диагностики состояния плода на основе регистрации сердечной деятельности является компьютерная кардиотокография, позволяющая устранить субъективизм оценки и повысить точность диагностики, что, в конечном счете, определяет эффективность принимаемых клинических решений (Демидов В.Н., 2008).
До настоящего времени в подавляющем большинстве случаев расшифровка мониторных кривых производится на основании их визуальной оценки (Демидов В.Н., 2008). При таком анализе кардиотокограмм происходит существенное расхождение получаемых результатов (Soncini
-
,2000), что свидетельствует о приоритете компьютерной оценки (Devoe L., 2000).
Активные поиски новых форм оказания перинатальной помощи, под влиянием приоритетного направления амбулаторного наблюдения и лечения пациенток группы высокого риска способствовали изобретению технологии дистанционного компьютерного фетомониторинга.
Цель исследования - научное обоснование целесообразности применения дистанционного мониторинга состояния плода при плацентарной недостаточности для улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования
-
-
Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов, а так же психологических особенностей беременных с плацентарной недостаточностью различного генеза.
-
Провести сравнительный анализ корреляции показателей дистанционной и стационарной кардиотокографии плода и ультразвуковых маркёров плацентарной недостаточности у обследованного контингента беременных.
-
Изучить морфофункциональные изменения в плацентах родильниц исследуемых групп.
-
Разработать диагностический алгоритм оценки состояния плода на основании дистанционной кардиотокографии.
Научная новизна. Впервые научно обоснована возможность и целесообразность, безопасность и информативность использования методики дистанционной кардиотокографии в диагностике ранних признаков повреждения плода при плацентарной недостаточности в динамике III триместра беременности.
Практическая значимость исследования. Усовершенствован алгоритм оценки состояния плода в динамике III триместра беременности на основании использования методики дистанционной кардиотокогрфии.
Разработан диагностический алгоритм оценки состояния плода на основании методики дистанционной кардиотокографии. Положения диссертации, выносимые на защиту
-
-
-
Дистанционная и стационарная кардиотокография плода имеют одинаковую диагностическую ценность, что обеспечивает надёжность использования дистанционной методики при субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности вне круглосуточного стационара.
-
Дистанционный фетомониторинг пациенток с плацентарной недостаточностью в амбулаторных условиях улучшает психо-эмоциональное состояние женщин, что оказывает благоприятное влияние на течение беременности.
-
Характер и степень тяжести морфологических изменений в плацентах родильниц исследуемых групп подтверждает наличие у них субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности.
-
Методика дистанционной кардиотокографии имеет экономическое преимущество перед методикой стационарной кардиотокографии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (г.Екатеринбург).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на I съезде акушеров-гинекологов Урала с международным участием (Екатеринбург, 2010г), Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва 2011), II конгрессе педиатров Урала с международным участием (Екатеринбург, 2012), в научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребёнка» (Екатеринбург, 2012)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 1 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 137 источников, из которых 71 отечественный и 66 зарубежных.
Внесердечные регуляторные механизмы
В отличие от взрослого человека, система кровообращения плода характеризуется отсутствием легочного кровообращения и наличием плацентарного кровотока, своеобразной анатомией сердца и сосудов плода и особенностями экстракардиальной регуляции работы его сердечно-сосудистой системы [123].
Фетоплацентарный комплекс (ФПК) представляет собой совокупность функциональных систем матери и плода, объединенных в биологическое содружество. Его деятельность осуществляется благодаря действию материнских, плодовых и плацентарных факторов. Наиболее важным звеном при этом является плацента, выполняющая в отношении плода одновременно функцию легких, пищеварительного аппарата и его желез, выделительную функцию и целый ряд других многообразных функций. Благодаря этому обеспечивается избирательный переход различных веществ из крови матери в кровь плода и в обратном направлении. Во многих органах кровообращение выполняет лишь трофическую функцию, способствующую их деятельности. Однако в матке (в частности в материнской части плаценты) кровообращение является неотъемлемой частью плацентарных функций, и в то же время функции материнского организма. Только при достаточной интенсивности маточно-плацентарного кровообращения трансплацентарный обмен веществ может быть адекватным потребностям плода. В случае нарушения условий, необходимых для создания физиологически полноценной плаценты из-за возникновения у беременной той или иной формы патологии в ранние сроки беременности, формируется фетоплацентарная недостаточность (ФПН). [25,37]
Усовершенствования методов исследования фетоплацентарного комплекса в динамике позволяет своевременно диагностировать основные клинические формы страдания плода, задержку внутриутробного развития плода и его хроническую гипоксию. [23]
Многочисленные методики контроля состояния кровообращения в системе «мать-плацента-плод» способствуют определению широкого спектра патологии внутриутробного плода, и при этом информация о его сердечном ритме является наиболее доступной, а иногда и наиболее информативной. [37]
Наибольшее количество исследований состояния плода посвящено изучению различных показателей его сердечной деятельности с целью уточнения их диагностического значения и степени их коррелятивной связи с сократительной деятельностью матки и биохимическими параметрами [76,88].
При этом изучаемые показатели сердечной деятельности плода могут быть использованы в качестве индикатора функционирования его компенсаторно-приспособительных механизмов. Применение же компьютерной обработки данных дает возможность существенно повысить качество информации о его состоянии [85].
Сердце эмбриона человека начинает сокращаться на достаточно раннем этапе развития (в 4 недели) задолго до того, как возникает и начинает работать нервная система будущего человека. Ритм сокращений сердца задает группа клеток, находящихся в стенке правого предсердия и формирующих так называемый синусовый узел. [5,64,82,120,135] Электрический сигнал, возникающий в этих клетках, распространяется по специальной проводящей системе и вызывает скоординированное во времени сокращение всех отделов сердца, приводящее к изгнанию крови из желудочков сердца (систоле) и циркуляции крови по сосудистой системе плода. С 4 по 18 неделю внутриутробного развития сердце плода сокращается совершенно автономно и не находится под влиянием его нервной системы. [69]
Начиная с 19 недели, тонкие веточки блуждающего нерва, относящегося к парасимпатической системе, прорастают в сердечную мышцу и начинают влиять на его работу. С этого срока ритм сердечных сокращений плода имеет несколько большую вариабельность. Двигательная активность плода в это время сопровождается рефлекторными замедлениями сердечного ритма. (103,123) Эти замедления называются децелерациями. Проникновение веточек симпатических нервов в сердечную мышцу плода происходит значительно позже - к 28-29 неделе беременности. [69] С этого момента в ответ на двигательную активность плод начинает отвечать увеличением ЧСС - акцелерациями. Это не значит, что до 28 недели не регистрируются периодические учащение сердцебиений плода, они могут быть связаны с выделением биологически активных веществ в организме матери или с непосредственным влиянием условий внутриутробного существования на клетки синусового узла. До 32 недели происходит созревание механизмов нервной регуляции сердечной деятельности плода и уравновешивание влияния обоих отделов вегетативной нервной системы на регуляцию ЧСС плода. (69,103,123)
Центры симпатических и парасимпатических отделов ЦНС всегда находятся под влиянием других центров нервной регуляции, в частности подкорковых дыхательных и двигательных центров. Вариабельность сердечного ритма является отражением работы регуляторных связей на уровне нервной системы плода. При дефиците кислорода, организмом плода в большей степени используется анаэробный гликолиз. Вследствие этого развивается метаболический ацидоз, который подавляет ферментативные процессы в организме плода и ведёт к нарушениям функции различных органов и систем плода. В частности, при гипоксии происходит нарушение тонких регуляторных связей между нервными центрами, что проявляется снижением вариабельности сердечного ритма. (69)
Учитывая вышеизложенное, можно с уверенностью сказать, что ответные реакции организма плода (как и организма взрослого человека) на любые внешние и внутренние воздействия так или иначе находят отражения в изменениях его сердечной деятельности. Это позволяет использовать данные о сердечной деятельности как оперативный индикатор реакций организма [124].
Однако отсутствие общепризнанного унифицированного алгоритма обследования плода, хаотичное применение различных методов диагностики ПН, нередко приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. [37]
Общеклинические методы исследования
Морфологическое исследование последов включало их макроскопическое описание и органометрию (форма, размер, масса), гистологическое изучение срезов, стереоморфометрию.
Участки плаценты после фиксации в 10%-ном нейтральном формалине для обзорной гистологии иссекались через все слои плаценты, включая децидуальную пластинку и плодные оболочки, пуповину. При стереометрии количество фрагментов плацентарной ткани увеличивалось: 2 фрагмента из центральных и парацентральных участков и 2 - краевых. Взятый для гистологического исследования материал заливался в парафин. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.
Морфологическое описание плацент осуществлялось в соответствии с разработанным и используемым в ФГУ НИИ ОММ «Медико-технологическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении 5 уровня - перинатальном центре» [71].
Стереоморфометрия плацент проводилась в соответствии со стандартизированной методикой НИИ Морфологии человека РАМН, предложенной А.П.Миловановым с соавт. [45]. Исследование включало стереоморфометрические исследования, позволяющие определить удельный объем 4 структурных компонентов плаценты, характеризующих состояние материнско-плодового кровообращения: межворсинчатое пространство, материнский фибриноид, строма ворсин, сосуды ворсин. Далее высчитывался сосудисто-стромальный коэффициент - отношение площади сосудов к общей площади ворсин. Степень изменения устанавливалась на основании сравнительного анализа количественных показателей с аналогичными при физиологической беременности. Гистологическое исследование срезов плацент с последующей стереоморфометрией осуществлялись на микроскопе Axio Scope А1 с фотокамерой Axio Cam ERc 5s, оснащенным программным обеспечением Axio Vision Rel.4.8.2 (производство Карл Цейсе, Германия).
Оценка результатов исследования осуществлялась с использованием морфологической классификации патологической незрелости плацент, предложенной А.П.Миловановым в 1988 году и уточненной им в 1991 г., а также морфологических критериев классификации нарушений развития ворсинчатого дерева плаценты [44,45].
В ходе оценки морфо-функционального состояния плацент производилось сопоставление гистологических данных с результатами эхографии и допплерометрии. Комплексная оценка форм плацентарной недостаточности осуществлялась на основании следующих критериев:
Компенсированную ПН (КПН) диагностировали при синдроме задержки роста плода (СЗРП) 1-й степени без нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод» или с изолированным поражением маточно-плацентарного или плодово-плацентарного звеньев. К субкомпенсированной ПН (СПН) относили пациенток с гемодинамическими нарушениями в фетоплацентарной системе 2-й степени, СЗРП 1-2 степени, к декомпенсированной ПН (ДПН) - беременных с гемодинамическими нарушениями в фетоплацентарной системе 3-й степени, критическим состоянием плодового кровотока , СЗРП 2-3-й степени. [40, 42]
Клиническая оценка состояния здоровья новорожденных на момент рождения проводилась по следующим критериям: - оценка Ph пуповинной крови новорожденных - оценка состояния новорожденных на момент рождения (шкала Апгар); [70] оценка физического развития новорожденных (оценочные таблицы Г.М. Дементьевой 1980г.) [70] - оценка степени зрелости новорожденного по совокупности клинико-функциональных показателей (шкала Ballard); [70]
Из основной и контрольной групп было выбрано по 20 пациенток, которым проводилось клиническое интервью и анкетирование, подведение итогов позволило сделать выводы о качестве жизни и психо-эмоциональном состоянии пациенток во время мониторирования.
Клиническое интервьюирование (По В. Д. Менделевичу) - это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуре проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и пациента. Интервью отличается от обычного сбора анамнеза тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка пациента. [17,19]
Исоды беременностей пациенток исследуемых групп
Из основной группы (п=52) в сроке гестации 32-36 недель родоразрешилось 12 пациенток (24%). Из группы контроля (N=45) в данном сроке гестации было родоразрешено 14 пациенток (31%).
В основной и в контрольной группе превалирует абдоминальный способ родоразрешения (в основной группе - 8 пациенток (15%), в группе контроля 12 пациенток (27%)), что объясняется отсутствием условий для самостоятельного, быстрого родоразрешения в данном сроке. Самостоятельные роды в основной группе прошли у 4 пациенток (8%), в контрольной группе у 2 пациенток (4%). У новорожденных от пациенток основной группы средняя оценка по шкале Апгар составила на первой минуте 6,33±0,22 баллов, на пятой минуте 7,50±0,15 баллов. В контрольной группе средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила на первой минуте 6,14±0,21 баллов, на пятой минуте 7,43±0,14 баллов. (Р 0,05)
В основной группе пациенток средний рост новорожденных составил 43,83±0,55 см, средняя масса новорожденного составила 1994,58±80,73 г, средние показатели ph пуповинной крови составили 7,28±0,02, выписка проходила в среднем на 17,25±0,83 сутки. (Р 0,05)
В контрольной группе у пациенток средний рост новорожденных составил 44,57±0,78см. Средний вес новорожденных от пациенток контрольной группы составил 2039,29±135,23г. Показатели ph пуповинной крови составили 7,29±0,04. Выписка новорожденных проходила в среднем на22,64±2,53 сутки.
При сравнении антропометрических показателей новорожденных от пациенток основной группы и контрольной группы статистически-значимых отличий выявлено не было (Р 0,05).
Процент (массовая доля) выявленной ПН у пациенток из основной группы и контрольной группы при родоразрешении в сроке гестации 32-36 недель был следующим.
После самостоятельных родов ни в основной группе, ни в группе контроля не был установлен диагноз компенсированной ПН, когда как субкомпенсированная ПН у данных пациенток была выявлена в 100%.
У пациенток исследуемых групп, родоразрешённых абдоминальным путём, компенсированная форма ПН была выявлена в основной группе у одной пациентки (10±10%), в контрольной группе у 3 пациенток (30±10%). Массовая доля выявления субкомпенсированной формы ПН превалировал, и составил в основной группе 90±10%, а в контрольной группе 80±10%. При статистическом анализе данных о распределении структуры проявлений ПН у пациенток исследуемых групп был сделан вывод, что статистически-достоверных отличий по количеству и качеству проявлений ПН в основной группе и группе сравнения выявлено не было (Р 0,05). Статистически значимых отличий выявлено не было как при сравнении общих групп, так и при сравнении данных групп, после их разделения в зависимости от способа родоразрешения (Р 0,05).
Характеристика исходов беременностей пациенток исследуемых групп, родоразрешившихся сроке гестации 37-41 неделя Результаты анализа основных антропометрических показателей новорожденных детей, рождённых от женщин исследуемых групп, родоразрешённых в сроке гестации 37-41 неделя, представлялись следующими, (табл. 17)
Из основной группы (п=52) в сроке гестации 37-41 неделя родоразрешилось 33 пациентки (76%). Из группы контроля (N=45) в данном сроке гестации было родоразрешено 31 пациентка (69%).
В данном сроке гестации в основной группе и в группе контроля превалирует способ родоразрешения через естественные родовые пути (в основной группе - 21 пациентка (40%), в контрольной группе 22 пациентки (49%)), что объясняется наличием биологической готовности организма пациенток. Способом операции кесарево сечение в основной группе было родоразрешено 11 пациенток (21%), в группе контроля 9 пациенток (20%). Таблица 17
Статистически-достоверных различий по фетометрическим параметрам детей, рождённых от пациенток основной и контрольной группы в сроке гестации 37-41 неделя, не выявлено (Р 0,05).
У новорожденных от пациенток основной группы средняя оценка по шкале Апгар составила на первой минуте 7,00±0,15 баллов, на пятой минуте 7,81 ±0,08 баллов. В контрольной группе средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила на первой минуте 7,10±0,10 баллов, на пятой минуте 8,00±0,10 баллов (Р 0,05).
В основной группе средний рост новорожденных составил 48,91±0,35 см, средняя масса новорожденного составила 2869,91±66,08г, средние показатели ph пуповинной крови составили 7,27±0,01, выписка проходила в среднем на 6,94±0,77 сутки. В контрольной группе средний рост новорожденных составил 49,07±0,47см, средний вес новорожденных составлял 2841,90±65,05г. Показатели ph пуповинной крови составили 7,31±0,02. Выписка новорожденных проходила в среднем на 7,28±0,78 .
При сравнении антропометрических показателей новорожденных пациенток основной группы и группы контроля, родоразрешенных в сроке 37-41 неделя статистически-значимых отличий выявлено не было (Р 0,05).
Показатели выявленной ПН у пациенток основной и контрольной группы при родоразрешении в сроке гестации 37-41 неделя были проанализированы и сопоставлены, (табл.18)
Экономическая эффективность технологии (методики) амбулаторного мониторинга беременных пациенток с ПН
Последующий морфо-функциональный анализ результатов обзорной гистологии и стереоморфометрии позволил определить частоту ПН различной степени тяжести в исследуемых группах, а также установить ее морфологические типы. Выделены два доминирующих гистотипа ПН:
- плаценты с диссоциированным созреванием структур; - плаценты со значительными дегенеративно-дистрофическими изменениями на фоне нормального развития ворсинчатого дерева.
Изменения в плацентах первого гистотипа (26 наблюдений: 11-основная группа, 15 - контрольная группа) укладывались в картину диссоциированного созревания ворсин как в один из вариантов нарушения созревания плацентарной ткани. Указанный тип плацент характеризовался следующими изменениями. Наряду с нормально сформированными ворсинами с неизмененной стромой, хорошо развитой сетью капилляров, типичных для плацент при доношенной беременности, встречались зоны персистирующих незрелых ворсин. Последние характеризовались малочисленными капиллярами, которые располагались в центре ворсины. Они имели узкий просвет и содержали единичные эритроциты. В литературе имеются указания, что этот вид патологии ворсинчатого дерева обусловлен частичной задержкой формирования некоторых катиледонов плаценты в течение 1- II и начале III триместра беременности [23]. Преобладающая патология дифференцировки ворсин с активацией инволютивных процессов сочеталась с выраженными сосудистыми нарушениями, которые проявлялись в гиперплазии интимы стенок сосудов опорных ворсин, периваскулярном отеке, очаговом ДВС-синдроме, хронической облитерирующей васкулопатии. Изменениям в магистральных сосудах сопутствовала сопряженная гипоплазия капиллярной сети ворсин. Одновременно с нарушениями дифференцировки и ангиогенеза наблюдалась общая гиперплазия ворсин. В целом мозаичность встречавшихся изменений была обусловлена сочетанием описанных зон патологически сформированных ворсин и наличием значительного количества полей мелких, хорошо васкуляризированных терминальных ворсин с признаками гиперплазии сосудистых элементов. Строение хориальной и базальной пластинок не имело существенных отклонений от нормы. В 36 плацентах (16 - основной и 20 - группы контроля) присутствовала очаговая лимфогистеоцитарная инфильтрация с преимущественной локализацией в хориальной пластинке. В 12 плацентах (5 из основной и 7 из контрольной группы) были выявлены признаки неполной гестационной трансформации спиральных артерий. В части из них отмечались признаки очагового атероза. Таким образом, комплексная оценка результатов исследования плацент установила при данном морфологическом варианте ПН в компенсированной форме в 7 плацентах основной группы и в 10 плацентах контрольной группы; ПН в субкомпенсированной форме диагностирована в 4 плацентах основной группы и в 5 - группы контроля.
В 37 плацентах второго типа (основная группа - 23, группа контроля -14) изменения структурных элементов в виде патологической незрелости ворсинчатого хориона отсутствовали, т.е. плаценты соответствовали гестационной норме. Среди ворсин преобладали промежуточные зрелые и терминальные с однорядным синцитием и сформированными синцитио-васкулярными мембранами. Превалирующим морфологическим признаком патологии являлось наличие избыточных проявлений дегенеративно-дистрофических процессов в виде дистрофии хориального эпителия, избыточной коллагенизации стромы ворсин всех калибров с очаговыми отложениями микрофибриноида и эндотелиозом. В части промежуточных и стволовых ворсин признаки эндотелиоза (вакуолизация цитоплазмы и кариопикноз) сопровождались гиалинозом и склерозом сосудистой стенки, приводящими к частичной или полной облитерации просветов сосудов. Нередко облитерирующая ангиопатия и варикозное расширение вен, присутствовали в одной и той же стволовой ворсине одновременно. Данный признак манифестировал в 5 плацентах основной группы и в 7 - контрольной группы. В МВП в местах дистрофии синцитиальной выстилки отмечались скопления межворсинчатого фибриноида. В целом межворсинчатое пространство было практически полностью заполнено материнскими эритроцитами вплоть до участков «свежих» инфарктов. Имело место избыточное отложение материнского фибриноида с образованием множественных мелких псевдоинфарктов. Встречались единичные старые инфаркты с очаговыми петрификатами. Небольшие по площади хронические инфаркты выявлялись не только в краевых отделах плаценты, но и в парацентральных. Очаговая избыточная коллагенизация стромы с вакуолизацией децидуальных клеток и множественными мелкими очагами отложения фибриноида была характерна также и для отдельных фрагментов базальной пластинки. Описанные изменения носили очаговый характер, встречаясь приблизительно на трети просматриваемых полей зрения. Сосудистые компенсаторные реакции имели высокую степень выраженности в неизмененных конечных ворсинах и характеризовались следующими признаками: -терминальные ворсины были увеличены в размерах и имели округлую форму; -их стромальный компонент был представлен многочисленными тонкостенными капиллярами; -синцитиокапиллярная выстилка на большей части периметра отсутствовала, что приводило к истончению плацентарного барьера. Таким образом, отмеченное нарастание емкости сосудистого русла терминальных отделов ворсинчатого хориона в финале беременности, несмотря на выраженность дегенеративно-дистрофических изменений, поддерживало адекватность гемодинамики фето-плацентарного комплекса. В исследуемых плацентах не было отмечено признаков нарушения гестационной перестройки спиральных артерий. Воспалительные изменения в виде лимфогистеоцитарной инфильтрации носили очаговый характер, но отмечались в значительном количестве плацент как основной, так и контрольной группы (соответственно 15 и 11 плацент).
Комплексная оценка результатов исследования плацент установила при данном морфологическом варианте ПН в компенсированной форме в 14 плацентах основной группы и в 7 плацентах контрольной группы; ПН в субкомпенсированной форме диагностирована в 7 плацентах основной группы и в 7 - группы контроля.
В целом в сроке доношенной беременности компенсированная форма ПН диагностирована в основной группе в 21 случае, субкомпенсированная 94 в 11 случаях; в контрольной группе эти показатели составили соответственно 17 и 12 наблюдений. Как показали морфологические исследования, в основной и в контрольной группе отсутствовали плаценты с декомпенсированной формой ПН. Таким образом, стационарное и дистанционное мониторирование позволяют установить нарастание признаков ПН и своевременно обеспечить пациенткам адекватное патогенетическое лечение. Одновременно с этим объективная оценка клинико-инструментальных данных дало основание для определения показаний к родоразрешению путем операции кесарева сечения, что позволило избежать мертворождений в случаях
Похожие диссертации на ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В ДИНАМИКЕ ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ
-
-
-
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
