Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гестоз является ведущим осложнением гестационного периода, сопровождающимся развитием полиорганной недостаточности, высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью (Медведев Б.И., Астахова Т.В., 1991; Айламазян В.В., 1997; Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Краснопольский В.И., 1997; Пасман Н.М., 1997; Киншт Д.Н., 1999; Серов В.Н., 1999; Актаева Л.М., 2001; Мурашко Л.Е., 2001; Мусаев З.М., 2001; Макаров О.В., 2001; Савельева Г.М.,2001; Шалина Р.И., 2001; Сидорова И.С., 2001; Goodlin R.C., 2001). По данным современной статистики, его частота колеблется от 2,5% до 16,6% и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на значительное число исследований, посвященных различным аспектам проблемы, по-прежнему остаются дискутабельными вопросы терминологии, патогенеза, популяционного риска развития осложнения, диагностических критериев оценки степени тяжести гестоза, патогенетически обоснованной лечебной тактики, а также выявление пускового механизма формирования синдрома полиорганной недостаточности (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Пасман Н.М., 1997; Иванян А.Н., 1998; Лейдерман И.Н., 1999; Anit-Nyame N., Sooranna S.R., Jones J., 2001). Все большее число исследователей рассматривают гестоз как модель полиорганной недостаточности, в основе которой лежит системная воспалительная реакция (СВР), дисфункция эндотелиоцитов, тромбоцитов, трофобласта (Баркаган З.С., 1988, 1999; Банин В.В., 1994; Долгушина В.Ф., 1996; Куликов А.В., 1997; Макацария А.Д., 1997; Безнощенко Г.Б. 1999; Киншт Д.Н., 1999; Ахтаньянов P.P., 2001; BolteA.C, 1998; Diclmis J., 1998).
В настоящее время возросла частота стертых, атипичных форм гестоза с проявлением малых клинических признаков, резко снизился индекс здоровья женщин, возросла частота экстрагенитапьных заболеваний. В то же время, если диагноз типичных форм гестоза для клиницистов не вызывает сомнений, то выбор наиболее точных диагностических критериев для оценки степени тяжести этого осложнения беременности при стертом течении является предметом научного поиска (Кулаков В.И., 1995; Зильбер А.П., 1997; Вартанов В.Я., 1999; Башмакова
H.B., 2000; Савельева Г.М., 2000). Возникающие при гестозе метаболические нарушения в системе «мать-плацепта-плод-новорожденный» приводят к формированию хронических заболеваний матери, развитию плацентарной недостаточности, СЗРП, гипоксии, гипотрофии плода, асфиксии новорожденного, гипоксически-ишемическим поражениям ЦНС, морфофункциональной незрелости, респираторному дистресс-синдрому новорожденного, антенатальной гибели плода. Тяжелый гестоз признан фактором максимального риска перинатальной заболеваемости и смертности. Современные принципы терапии гестоза преследуют цель ликвидации клинических симптомов и профилактики перехода в тяжелую степень. В литературе существуют единичные работы, посвященные применению препаратов системной энзимотерапии при гестозе (Репина М.А., 1998; Киншт Д.Н., 1999).
Своевременное прогнозирование развития тяжелого гестоза позволяет выбрать верную акушерскую тактику, эффективную терапию, оптимальные сроки и методы родоразрешения. Таким образом, нерешенность вопросов адекватной оценки степени тяжести гестоза на современном этапе, прогнозирования и профилактики тяжелого гестоза, определяет актуальность данной проблемы, цель и задачи настоящего исследования. Цель исследовании.
Оптимизировать критерии оценки степени тяжести гестоза, прогноза и профилактики гестоза тяжелой степени в третьем триместре беременности. Основные задачи исследования.
-
Провести анализ клинических особенностей течения гестоза легкой и средней степени тяжести, родов, перинатальных исходов.
-
Изучить изменения гемостазиологических, биохимических, биофизических параметров у беременных с физиологическим течением беременности, с гестозом легкой и средней степени тяжести в 30-34 недель гестации.
-
Разработать алгоритмы оценки степени тяжести гестоза легкой и средней степени, прогноза тяжелого гестоза в третьем триместре беременности с
использованием методов математического моделирования на основе выделения
наиболее информативных клинико-лабораторных показателей гестоза.
4. Оценить эффективность применения препарата вобензим в комплексном
лечении гестоза легкой и средней степени тяжести в 30-34 недели гестации по
клинико-лабораторным показателям и перинатальным исходам.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые при физиологической и осложненной гестозом беременности в третьем триместре:
изучена информативность и проведен многофакторный анализ клинических симптомов и лабораторных показателей адаптограммы, включающих общую и эффективную концентрацию альбумина, резерв связывания альбумина, индекса токсичности альбумина, кристаллоскопии плазмы, спектрограммы низких и средних молекулярных веществ (НиСМВ) в плазме, на мембране эритроцитов, в моче, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в оценке степени тяжести гесгоза;
предложен комплекс оригинальных интегральных диагностических и прогностических показателей гестоза в третьем триместре беременности. На основании минимизации наиболее информативных параметров выделены два клинико-лабораторных показателя (систолическое АД и величина "МА" на ТЭГ) и составлен прогноз развития тяжелого гестоза;
создана математическая модель оценки легкой и средней степени тяжести гестоза в 30-34 недели гестации;
выделены наиболее информативные характеристики адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде, родившихся от беременных с гестозом легкой, средней и тяжелой степени тяжести;
доказана эффективность применения системной энзимотерапии у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести в профилактике развития тяжелого гестоза и нарушений в системе «мать-плацента-плод» в третьем триместре беременности.
Практическая значимость.
Разработанные математические модели на основе наиболее информативных интегральных клинико-лабораторных показателей адаптограммы дают возможность практическому врачу объективно оценить степень тяжести гестоза, выбрать рациональную тактику ведения беременности, оптимальные сроки и методы родоразрешения. Модель прогноза развития тяжелого гестоза является опережающей характеристикой о возможном осложнении, что позволяет сформировать группу риска по развитию тяжелого гестоза, проводить своевременную профилактику его развития.
На основании полученных результатов показана эффективность назначения препарата системной энзимотерапии (вобензим) для профилактики развития гестоза тяжелой степени и уменьшения количества неблагоприятных перинатальных исходов.
Результаты работы дают возможность объективно оценить состояние новорождённого в раннем неонатальном периоде от матерей с гестозом лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести.
Проведенное исследование позволяет повысить эффективность диагностики, прогноза и профилактики тяжелого гестоза, снизить частоту возникновения серьезных осложнений беременности как для матери, так и для новорождённого. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Оценка легкой и средней степени тяжести гестоза в третьем триместре беременности может быть объективно определена с помощью рутинных лабораторных тестов и показателей системного лабораторного комплекса "адаптограммы". Гестоз легкой и средней степени тяжести сопряжен с высоким риском развития дезадаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде.
-
Прогноз тяжелого гестоза у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести в 30-34 недели гсстации может быть объективно определен с помощью гемодинамических параметров (систолическое АД) и тромбоэластограммы ("МА").
3. Предложенный способ профилактики тяжелого гестоза и лечения гестоза легкой, средней степени тяжести с включением препарата системной энзимотерапии "Вобензим" является патогенетически обоснованным. Апробация и внедрение материалов диссертации в праісгику.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения плацентарной недостаточности» (Екатеринбург, 2001 г.), на VI Национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия» (Москва, 2001 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, 2001 г.), на первой конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 4-6 декабря 2001 г.). Работа апробирована на расширенной межкафедральной конференции кафедр акушерства и гинекологии, неонатологии и перинатологии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ Уральской Государственной Медицинской Академии в 2001 году.
Системный лабораторный комплекс исследований - адаптограмма, разработанные математические модели оценки лёгкой и средней степени тяжести гестоза, прогноза развития гестоза тяжёлой степени, комплексная терапия гестоза легкой и средней степени тяжести с включением системной энзимотерапии (препарат - вобензим), внедрены в повседневную практику отделений патологии беременности родильных домов МУ КБ №14, ГКБ№40 г.Екатеринбурга.
Материалы проведенных исследований применяются при проведении занятий с врачами-курсантами ФУВ, интернами, клиническими ординаторами на кафедрах акушерства и гинекологии УГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 12 в центральной печати. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (193 отечественных и
181 иностранных авторов); иллюстрирована 25 таблицами, 15 рисунками, 5 диаграммами, 2 схемами, двумя клиническими случаями. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и анализирован лично автором.
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
