Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Комплексная оценка функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом .. 16-48
1.1. Системный подход в изучении перинатальной патологии 16-19
1.2. Этиологические и патогенетические аспекты гестационного сахарного диабета 19-25
1.3.Особенности фето-плацентарного комплекса при сахарном диабете..25-29
1.4. Методы ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии 29-36
1.5. Метод допплерометрии в диагностике диабетической фетопатии 36-41
1.6. Методы исследования сердечной деятельности матери и плода 41-47
1.7. Методические аспекты компьютерного прогнозирования 47-48
Глава 2. Материалы и методы исследования 49-71
2.1. Объем проведенных исследований 49-50
2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных и новорожденных 51-64
2.3. Методы исследования 64-70
2.3.1. Клинико-биохимические методы исследования 64-65
2.3.2 Компьютерное исследование сердечного ритма матери и плода 65-68
2.3.3. Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного. 68-70
2.4.Технические средства и методы обработки полученных результатов.70-71
Глава 3. Результаты собственных исследований 72-110
3.1. Результаты ультразвуковых исследований 72-84
3.2. Результаты антенатальной эхокардиографии плода с доплеровсьсим анализом внутрисердечных потоков 84-91
3.3. Результаты допплерометрических исследований 91-105
3.3.1. Допплерометрическое исследование маточного кровотока 91-94
3.3.2. Допплерометрическое исследование плодового кровотока 95-97
3.3.3. Допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока 97-101
3.3.4. Допплерометрическое исследование кровотока в венах плода...101-105
3.4. Результаты компьютерной кардиоинтервалограммы матери и плода 106-110
Глава 4.
4.1. Построение прогностической "матрицы" функциональной системы мать-плацента-плод для прогнозирования степени тяжестидиабетической фетопатии у новорожденного 111-115
4.2. Сравнительная характеристика данньк ретро- и проспективного исследования, эффективность прогнозирования 115-123
Глава 5. Обсуждение полученных результатов исследования 124-140
Выводы 141-142
Практические рекомендации 142-143
Список литературы 143-153
Приложения 148-152
- Этиологические и патогенетические аспекты гестационного сахарного диабета
- Клиническая характеристика обследованных беременных и новорожденных
- Результаты антенатальной эхокардиографии плода с доплеровсьсим анализом внутрисердечных потоков
- Построение прогностической "матрицы" функциональной системы мать-плацента-плод для прогнозирования степени тяжестидиабетической фетопатии у новорожденного
Введение к работе
Одной из актуальных проблем современного акушерства является ,сахарный диабет (СД) у беременных, который составляет 3% - 6 % от общего количества родов. Сахарный диабет беременных имеет особенности, связанные с гормональными и метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом функционирования системы мать-плацента-плод. Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощением адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных (Аметов А.С., 1995; Евсюкова Н.Н., 1996; Володин Н.Н, 1996; Балаболкин М.И., 1997; Дедов И.И., 1998; Федорова М.В. и- др., 2001; ШехтманМ. М.2003).
Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете приближается к 100 %, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30- 40 % (Грязнова И.М. и др., 1985; Евсюкова Н.Н и др., 1996; Ланцева О.Е. 1997; Федорова М.В. и др., 2001; Harrison L.С. etall996;De Lonlay -Debeney P. et al 1998; ColmanP.G. et al 1998).
Частота пороков развития у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, составляет 6-10 %, что в 2 раза выше, чем у беременных не имеющих этой патологии. Большую озабоченность вызывает психомоторное развитие новорожденных, так как в течении продолжительного времени сохраняется резко выраженный синдром дезадаптации (Полякова Г.П. и др., 1987; Евсюкова И. И . и др., 1996; Полетаев А.Б . и др., 1998; Павлова Т.В. и др., 1998; Zuniga -Gonzales S.A. 1998). Высокий уровень перинатальных потерь у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы (Сидельникова В.М., 1999; Линева О.И. и др., 1998; Айламазян ЭХ, 1990; Victor Y.H.Y., 1991; Wood С, 1991).
Н. Г. Кошелева (1996), много лет занимающаяся изучением проблемы сахарного диабета у беременных отмечает недостаточность комплексных клинико-лабораторных исследований для всесторонней оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод. Поэтому актуален поиск новых подходов к диагностике состояния функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом.
Недостаточная компенсация уровня глюкозы в ранние сроки, с 3 по 14 неделю беременности приводит к формированию структурных нарушений у эмбриона и плода, особенно высокий процент составляют врожденные пороки сердца - 7-9 %, значительно превышая общепопуляционное число (Педерсен Е.,1989; Князев Ю.А., 1992; Федорова М.В., 2001).
Недостаточная компенсация СД во П и Ш триместре беременности приводит к нарушению не только к морфо-функционального развития сердца и сосудистой системы большого и малого круга кровообращения, но и к изменению центральных механизмов регуляции сердечно-сосудистой деятельности плода и новорожденного. Клинические нарушения сердечнососудистой системы выражаются в тахикардии и аритмии плода, увеличении размеров сердца, уменьшение размеров полостей желудочков, выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки, ареактивном или парадоксальном нестрессовом тесте (Павлова Т.В., 1999; Полетаев А.Б.,1998; Таранушенко Т.Е., 1994; Федорова М.В., 1991; McFarland М.В et all, 1998).
Структурные и функциональные изменения плодов у матерей с СД получили название диабетической фетопатии (ДФ). Чаще (94 % случаев) ДФ наблюдается при тяжелой форме СД, реже (8,2 %) при легкой (Ивановская Т.Е., Гусман Б.С., 1991) По другим данным, ДФ встречается у 100 % новорожденных от матерей с СД (Таранушенко Т.Е., 1994). При этом в 60 %
ДФ встречается у беременных с инсулинзависимым СД, в 28-35 % случаев при гестационном сахарном диабете и в 8-10 % при инсулиннезависимом.
Однако тяжесть состояния новорожденных при любом типе СД во многом определяется адаптационно-компенсаторными механизмами функциональной системы мать-плацента-плод. Гестационный сахарный диабет - это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. За последние 5 лет (1998-2003) частота встречаемости увеличилась с 4 до 6,8 %, тяжесть проявлений ДФ сходна с таковыми при инсулинзависимом сахарном диабете и требует своевременной диагностики и выбора оптимальной тактики ведения родов (Аметов А.С., 1995; Шехтман М.М., 2003; Федорова М.В., 2003; Efendic S et all., 1997; Girling J., 1996; Dornhorst A ., 1996).
Клиническая картина ДФ при гестационном СД складывается из диабета плода и кушингоидного синдрома, обусловленного гиперкортицизмом (мышечная гипотония, снижение двигательной и дыхательной активности, нарушение глотательных движений). При фетальном диабете в печени плода резко уменьшено содержание гликогена, поэтому у новорожденных от матерей с гестационным СД наблюдается тяжелая гипогликемия и отсутствие ее нормализации в первые сутки.
При ДФ у плодов в 45 % случаев наблюдается макросомия, причиной которой является гипергликемия и гиперинсулинемия у плода. Инсулин обладает свйствами анаболического гормона способствует усилению синтеза гликогена и увеличению количества жира в тканях (Савченко Т.Н., 1985; дедов И.И., 1995; Евсюкова И.И., 1996; Кошелева Н.ГД996).
Другие исследователи исходят из предпосылки об активации инсулином соматотропного гормона гипофиза, стимулирующего анаболическую фазу азотистого обмена и значительно увеличивющего синтез белка (Витушко С.А, 1991; Бадалян с.С, 1991, Дедов И.И, 1995). Однако сосудистые нарушения у беременной с гестационным СД способствуют развитию плацентарной недостаточности и развитию задержки внутриутробного развития плода. По данным М.Ф. Федоровой перинатальная смертность выше у плодов со ЗВУР, чем с макросомией.
Поражения печени наблюдаются в 85-90 % случаев диабетической фетопатии. К ним относятся гепатомегалия с диффузной жировой инфильтрацией печени, генерализованная ангиопатия сосудов печени. В гепатоцитах отмечаются вакуолизация и дегрануляция цитоплазмы.
А.П. Милованов (2002) отмечает морфологические особенности головного мозга плодов с ДФ. Голвной мозг обычно отечный; размягченный, полнокровный, отмечается стертость границ между серым и белым веществом и недостаточная глубина мозговых извилин.
Таким образом гипергликемия и гиперинсулинизм плода ведут к глубокому поражению сердечной мышцы, головного мозга, эндотелия сосудов, развитию гепатоспленомегалии и генерализованного отечного синдрома. Поражение сосудов плаценты приводит к повышеню сосудистого сопротивления в ней и снижению скорости обменных процессов между организмами матери и. плода.
С внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики, появилась возможность в антенатальном периоде оценить степень структурных и функциональных нарушений у плода, выявить признаки диабетической фетопатии и ее выраженность (Михайлов A.M., 1997; Цхай В.Б., 2000; Волков Н.А., 2000). Этот метод является простым, доступным, высокоинформативным, позволяющим провести эхографическую оценку не только структурной патологии плода, плаценты и амниона, но и определить степень гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод (Стыгар А.М., 1995; Хелленов Э.А., 1994; Поморцев А. В., 1998; Холина Л.А., 2000; Астафьева О.В., 2001).
При допплерометрии возможен анализ артериального и венозного кровотока фето-плацентарного комплекса, что позволяет прогнозировать тяжесть перинатального поражения плода у беременных с гестационным сахарным диабетом (Голубцов П.С., 2000; Аагаева З.А., 2003).
Антенатальная эхокардиография с анализом внутрисердечной гемодинамики позволит выявить структурные и функциональные признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Важна оценка биофизического профиля плода (Manning et al., 1980 Поморцев А.В.,1998; Гудков Г.В.,2001), в понятие которого входят: генерализованная биофизическая активность -шевеления, дыхательные движения и тонус плода (Patrick, Challis, 1980; Piatt et al, 1980); специфическая биофизическая активность - сосательные движения, глотание, перистальтика кишечника, мочеиспускание, рефлексы (Chamberlian et al., 1984), сон плода (Brar et al., 1987); сердечная деятельность (Evertson et al., 1979); целенаправленные движения плода (Divon et al., 1985; Весо, Lambotte, 1986); количество околоплодных вод (Manning et al., 1980); структурное состояние плаценты (Vintzileos et al., 1983). Дополнения исследования биофизического профиля плода данными допплерометрии фето-плацентарного комплекса позволяют значительно повысить диагностическую значимость в комплексной оценке функционального состояния плода.
Однако, несмотря на вышеперичисленные методики в литературе отсутствуют данные о корреляции степени выраженности диабетической фетопатии и нарушений внутрисердечной и артериальной гемодинамики в фето-плацентарном комплексе. Единичные работы посвящены исследованию венозного кровотока в фето-плацентарном комплексе у беременных группы «высокого риска» (Баркова С.Н., 1999; 2001; Arbeille P. et al 1991; Hecher К . et al 1996; Агаева 3.A., 2003). Нет данных по анализу допплерэхокардиографии у беременных с сахарным диабетом.
За последние годы опубликован ряд работ, посвященных изучению функционального состояния организма беременной и ее плода при сахарном диабете (Бергер М.М. и др ., 1994; Шестакова М.В., 1998; Дедов И.И. и др., 1995; 1998; Chiasson J. et al 1997; Kuhl С. et al 1998; Федорова М.В.,2001), однако остаются недостаточно изученными механизмы дезадаптации системы мать-плацента-плод и процесс взаимовлияния между организмом матери и ее плода.
Поэтому актуален поиск новых диагностических методов, интегрально отражающих состояние функциональной системы мать-плацента-плод (Ермошенко Б. Г., 1991; Покровский В. М. и др., 1994, 2000; Поморцев А.В., 1998; Жаркий А. Ф. и др., 1985; Газазян М. Г., 1989; Судаков К. В., 1987, 1996; Баевский Р. М. и др., 2000). В настоящее время одним из наиболее качественных методов оценки функционального состояния адаптационно-компенсаторных систем является синхронная регистрация кардиоритмов матери и ее плода (Уинфри А. 1990; Новиков В. С. и др., 1992; Дмитриевой Н. В. и др., 1995; Поморцев А.В., 1998). Изменения кардиоритма плода в ответ на изменение кардиоритма матери и их количественная интерпретация матери позволят интегрально оценить состояние регуляторных механизмов в функциональной системе мать-плацента-плод у беременых с гестационным сахарным диабетом и дать прогноз исхода родов для плода (Гудков Г.В., 2001; Филиппов Е.Ф., 2002).
Анализ данных клинического обследования, ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии, допплерометрии артериального и венозного кровотока фето-плацентарного комплекса, параметров биофизического профиля плода, вариабельности сердечного ритма матери и ее плода позволит дать комплексную оценку состояния функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании которой будет разработан алгоритм прогнозирования степени выраженности диабетической фетопатии у новорожденного. Клиническая апробация данных методов показала их неодинаковую информативную значимость, трудности в интерпретации полученных результатов. В последние годы во многих лечебно-диагностических учреждениях (НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москва, РНИЦ перинатологии, акушерства и гинекологии г. Москва, Краевой перинатальный центр г. Краснодар) разрабатываются и широко используются методы компьютерного прогнозирования тех или иных патологических состояний. В основу этих разработок положена концепция многофакторного статистического анализа возникновения и развития того или иного заболевания. Анализ этих факторов с помощью ЭВМ позволяет создать алгоритм индивидуального прогноза исхода родов. Поэтому возможность компьютерного прогнозирования исхода родов имеет как научное, так и практическое значение, что и послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования: определить оптимальные сроки и метод родоразрешения у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании І комплексной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод . Задачи исследования:
1. Выявить наиболее информативные эхографические критерии диабетической фетопатии у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
2. Установить прогностическое значение допплерометрического исследования артериального и венозного кровотока фето-плацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
3. Установить прогностическое значение антенатальной эхокардиографии с анализом внутрисердечной гемодинамики для выявления структурных и функциональных признаков сердечно-сосудистой недостаточности плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
4. Выявить наиболее информативные показатели вариационной пульсометрии при синхронной регистрации кардиоритмов матери и ее плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
5. Разработать и внедрить прогностическую матрицу комплексного исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом для оптимизации сроков и метода родоразрешения.
6. Оценить эффективность разработанной прогностической матрицы. Новизна исследования:
1. Впервые предложены новые эхографические маркеры диабетической фетопатии и оценена их диагностическая точность в сроке гестации 30-36 недель у беременных с гестационным сахарным диабетом.
2. Впервые установлены параметры внутриплацентарного кровотока у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроке гестации 30-36 недель.
3. Впервые использованы параметры антенатальной эхокардиографии с анализом внутрисердечной гемодинамики для выявления структурных и функциональных признаков сердечно-сосудистой недостаточности плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
4. Впервые на основе факторного и дискриминантного анализов определена информационная значимость ультразвуковых параметров плацентарного комплекса и разработан алгоритм прогнозирования степени выраженности признаков диабетической фетопатии у новорожденного. Практическая значимость:
1. Внедрение компьютерной матрицы комплексного исследования системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволит прогнозировать степень выраженности диабетической фетопатии у новорожденного и оптимизировать сроки и методы родоразрешения.
2. Разработанные эхографические, допплерометрические и допплер эхокардиографические маркеры диабетической фетопатии позволят оценить ( степень внутриутробного страдания плода и прогнозировать исход беременности.
3. Внедрение прогностической компьютерной матрицы позволит улучшить перинатальные исходы у беременных с гестационным сахарным диабетом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексная оценка функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом, с установленной информационной значимостью параметров, позволяет прогнозировать степень тяжести диабетической фетопатии у новорожденных и оптимизировать сроки и метод родоразрешения.
2. Выбор сроков и метода родоразрешения у беременных с гестационным сахарным диабетом должен основываться на данных ультразвукового и допплерометрического исследования фето-плацентарного комлекса, компьютерного исследования сердечных ритмов матери и ее плода.
Внедрение результатов исследования.
Методика ультразвукового и допплерометрического исследования беременных с с гестационным сахарным диабетом используется в Краевом центре перинатальной диагностики, базовой акушерско-гинекологической клинике КГМА, родильном доме Краснодарской городской больницы скорой медицинской помощи. Метод компьютерного анализа сердечного ритма матери и ее плода применяется в рамках единой диагностической комплексной программы "Скрининг-обследование беременных", реализация которой осуществляется на базе Краевого перинатального центра г. Краснодара. Алгоритм компьютерной обработки сердечного ритма матери и плода используется в промышленном производстве автоматизированной перинатальной адаптометрической системы (НПО "Ритм", г. Краснодар). Диагностический алгоритм обследования беременных с с гестационным сахарным диабетом используется в преподавании курса перинатологии врачам акушерам-гинекологам, интернам, клиническим ординаторам, врачам ультразвуковой диагностики.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: "Новые аспекты ультразвуковой диагностики в акушерстве." (г. Краснодар, 2002); на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2003), краевом обществе врачей УЗД и врачей акушеров-гинекологов (г. Краснодар, 2003), кафедральных конференциях (2002-2003).
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано семь научных работ.. Разработано 1 методическое пособие по основам эхографической и допплерометрической диагностики в акушерстве.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 35 таблиц, 13 рисунков, приложения. Список литературы содержит 130 отечественных и иностранных источников. В первой главе представлен обзор литературных данных о состоянии вопроса на сегодняшний день. Во второй главе дана клиническая характеристика обследованных беременных, описаны применяемые диагностические методы исследования и возможность математической обработки полученных результатов. В третьей главе приведены результаты исследования по клиническим группам, эхографические и допплерометрические маркеры диабетической фетопатии, параметры вариационной пульсометрии матери и ее плода. В четвертой главе излагается обсуждение полученных результатов, сопоставление их с имеющимися в литературе данными. В пятой главе приводится построение диагностической "матрицы" для компьютерного прогнозирования степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного.
Этиологические и патогенетические аспекты гестационного сахарного диабета
Диабет берменных - это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Он встречается у 4-6 % беременных (Аметов А.С. и соавт., 1995). , а по наблюдениям Н.И. Солонец (1992) - в I триместре у 2,1 %, во II - у 5,6 %, в Ш - у 5,1 %. Гестационный сахарный диабет (СД) встречается у тучных женщин, при наличии диабета у родственников, при отягощенном акушерском анамнезе. Шехтман М.М. (2003) отмечает, что при наличии в анамнезе мертворождений, многоводия, рождения крупных детей сахарный диабет развивается в 3,5 раза чаще. СД многие авторы относят к заболеванию с наследственной предрасположенностью (Федорова М.В., 2001, Павлова Т.В., 1999; Князев Ю.А., 1992).
Генетический риск увеличивается в зависимости от числа пораженных в семье и степени их родства. В развитии СД одним из этиологических факторов могут быть мутации одного или нескольких генов и именно генетическая гетерогенность обуславливает генетический полиморфизм (Сергеев А.А. 1988; Дедов И.И. и др., 1998; Аметов А.С, 1995; Garner Р., 1995).
Формирование патологического фенотипа (развитие клинических появлений СД) при наличии наследственной предрасположенности происходит при обязательном участии факторов внешней среды. Факторами риска для гестационногго сахарного диабета явяляются вирусные инфекции, особенно цитомегаловирусная и герпетическая, токсические вещества, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, ИБС, дислипопротеинемия, базальная гиперинсулинемия, гиподинамия, несбалансированное питание, использование пищевых добавок (Педерсен Е., 1980; Грязнова И.М., 1985; Второва В.Г., 1985; Федорова М.В., 1995; Петрухин В.А, 1995; Шехтман М.М., 1997). Ряд авторв отмечают роль стрессогенных факторов развитии гестационного сахарного диабета (Кирющенков А.П., 1990; Евсюкова И. И., 1996).
Диабету беременных присуща относительная инсулиновая недостаточность. Иногда определяется гипергликемия натощак. Выявляется эта форма диабета с помощью пробы на толерантность к глюкозе, чаще в 27-32 недели, тогда как метаболические нарушения появляются значительно раньше с 18-24 недели (Кочи М.Н., Гилберт Г.Н., 1986). Диабет беременных исчезает через 2-12 недель после родов у 25 % женщин, тогда как у 60-65 % развивается как хроническое заболевание трансформируясь в инсулиннеза-висимый СД, ау 10-15 % с наиболее выраженными проявлениями во время беременности переходит в инсулинзависимый СД (Шехтман М.М., 2003; Стекольщикова О.Д., 1997; Моисеев B.C., 1993; Солонец Н.И., 1992; Efendic S et all., 1997; Girling J., 1996; Dornhorst A ., 1996).
При СД нарушается обмен углеводов, жиров, белков. В цепную реакцию повреждения гормональных процессов включается не только инсулин, но и контриинсулярные гормоны - глюкагон, соматостатин, глюкокортикой-ды, катехоламины. В условиях инсулиновой недостаточности отмечено уменьшение проникновения глюкозы внутрь мышечных и жировых клеток, нарушение процессов окислительного фосфорилирования, снижение синтеза гликогена (Соколов Е.И., 1996, Дедов Е.И., 1998; Моисеев В.С.,1993).
Немаловажное значение в структурных свойствах клеточных мембран принадлежит липидам, которые кроме выполнения пластической функции влияют на микровязкость, упорядоченность, взаимосвязь со структурными белками и барьерные свойства мембран. М.В. Федорова (2001), М.И. Балабол-кин (1994) указывают на роль липидов в изменении сосудистой проницаемости, развитии тканевой гипоксии и нарушении взаимоотношений в функциональных системах организма.
По мнению И.И. Евсюковой (1996) и Е.И. Соколова (1996) гиперлипи-демия, а именно повышение уровня триглицеридов, усугубляет характерные для СД нарушения транспорта кислорода и развитие тканевой гипоксии, вызывая образование липидно-белковой ультра пленки на внутренней поверхности капилляров и обволакивание мембраны эритроцита. В исследованиях V. Briese et all. (1995) было доказано, что гипертриглицеридемия оказывает токсическое действме на эндотелий сосудов, приводит к нарушению агрегации тромбоцитов, снижает фибринолитическую активность крови, усугубляя микроциркуля-торные нарушения у больных с СД.
Ретроспективный анализ, проведенный М.В. Федоровой и соавт. (1999) параметров липидного обмена у беременных с гестационным СД показал, что наиболее выраженными они были у беременных, у которых состояние новорожденного было тяжелым или имела место перинатальная смертность.
По данным А.В. Поморцева (1998) и Г.В. Гудкова (2001) умеренно выраженная интенсификация процессов перикисного окисления липидов (ПОЛ) во время беременности является приспособительной реакцией, направленной на обеспечение нормального течения беременности и родов.
В случае инсулиновой и энергетической недостаточности при СД создаются условия для накопления продуктов ПОЛ, их биологическое воздействие на клеточные мембраны и рецепторы ухудшается (Таболин В. А., 1987; Тара-нушенко Т.Е., 1994; Павлова Т.В., 1999).
Высокий уровень продуктов ПОЛ коррерировал с повышенной агрега-ционной активностью эритроцитов. Это способствует не только ухудшению реологических свойств крови но и повреждению эндотелия сосудистой стенки, включая и клетки синцитиотрофобласта.
Свободнорадикальное окисление в организме регулируется антиокси-дантной системой. Для беременных с СД, родившихдетей в тяжелом состоянии или имевших перинатальные потери показатель антиокислительной ак 22 тивности характеризовался как умеренное угнетение процесса или его истощение (Федорова МБ., 2003; Евсюкова И.И., 1996; Corone D. et all, 1993; Vaz-zandiL. et all, 1992).
Таким образом инсулиновая недостаточность у беременных приводит к нарушению всех видов обмена, в частности к дис- и гиперлипидемии, сопровождающейся активацией ПОЛ и. снижением антиокислительной активности. Аналогичные изменения происходят и в мембране эритроцитов, приводящие к нарушению функции эритроцитов, не только как как переносчика связанного с гемоглобином кислорода, но и как транспортера биологически активных веществ-метаболитов. Это приводит к усилению гемической и тканевой гипоксии у беременных с СД, что способствует развитию хронической внутриутробной гипоксии плода (Евсюкова И.И., 1996; Дедов И.И., 1998; Алипов В.И.,1989; Ариас Ф., 1989).
Изменения структурно-функциональной организации мембран эритроцитов свидетельствуют об аналогичных нарушениях в клетках плаценты. Так по мнению Г.М. Савельевой (1991) метаболизм в плаценте тесно связан со структурой клеточных мембран, состояние и проницаемость которых определяются липидным обменом в организме матери и плода. Усиление поцессов ПОЛ оказывают повреждающее действие не только на липиды, но и белки клеточных мембран, способствуя развитию ферментативной и гормональной недостаточности плаценты у беременных с гестационным сахарным диабетом (Siebers J., 1986; Qnaas L.31986 ; Rasenack R., 1996).
Клиническая характеристика обследованных беременных и новорожденных
Всего было изучено 128 результатов обследования беременных с гестационным сахарным диабетом, поступаюпщх в стационар, составляющих основную группу и 25 беременных с нормальным течением беременности, составляющих контрольную группу. Диагноз гестационного сахарного диабета выставлялся эндокринологом на основании клинического обследования беременных, результатов пробы на толерантность к глюкозе и определения уровня гликозилированного гемоглобина.
В соответствии с поставленными задачами исследования весь клинический материал ретроспективно был разделен на 4 клинические группы. Диагноз диабетической фетопатии у новорожденных ставился на основании фенотипических признаков и лабораторных данных, предложенных в МОНИИАГ (1987). См.приложение 2." 1 группа (п=25) - контрольная, новорожденные от матерей с неосложненной беременностью, состояние при рождении удовлетворительное, течение раннего неонатального периода без особенностей, ребенок выписан здоровым. 2 группа (п=30) - доношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка при рождении удовлетворительное без клинических признаков диабетической фетопатии, незначительные отклонения в течение раннего неонатального периода. 3 группа (п=66) - доношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка средней степени тяжести, с проявлениями диабетической фетопатии, с улучшением состояния в раннем неонатальном периоде. Гестационный возраст новорожденных превышал 36 недель. 4 группа (п=32) - недоношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, с диабетической фетопатией, с генерализованным отечным синдромом, с применением реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде, 4 (12,5 %) случая перинатальной смертности. Гестационный возраст составил 32-36 недель. Также в данную группу вошли 5 (15,6 %) доношенных новорожденных с проявлениями диабетической фетопатии, родившиеся в тяжелом состоянии. Экспертная оценка осуществлялась на основании анализа истории родов и карт развития новорожденных, при этом в оценочную шкалу были включены следующие критерии: состояние новорожденного при рождении по Апгар и Сильверману, течение периода ранней адаптации, клинико-лабораторные параметры, данные нейросонографии и допплерометрии мозговых сосудов, наличие неврологической симптоматики у новорожденного, сроки выписки ребенка из роддома, характер рекомендаций неонатолога. В основную группу нашего исследования вошли беременные с эндокринными заболеваниями, гипертонической болезнью, хроническими очагами экстрагенитальной инфекции, с хроническими очагами генитальной инфекции, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Структура факторов риска осложнений настоящей беременности, в таблице 2. Наибольшее число беременных с гестационным сахарным диабетом имело сопутствующую эндокринную патологию. Так ожирение было выявлено у 20,0 % беременных 2 группы, у 54,5 % 3 группы и у 93,7 % 4 группы. Патология щитовидной железы соответственно была выявлена у 21,9 % 2 группы, 24,2 % 3 группы и 59,4 % 4 группы. Таким образом предшествующие беременности эндокринопатии являются основным фактором риска в развитии гестационного сахарного диабета. Традиционное деление наблюдений за беременными на группы по нозологическому или синдромальному признаку не отвечало задачам исследования (прогнозированию степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного), поскольку благополучный или, наоборот, крайне неблагоприятный исход родов для плода возможен при различном течении гестационного сахарного диабета у матери. Исследование функциональной системы мать-плацента-плод проводилось в сроке гестации: 30-36 недель, с целью оптимизации тактики родоразрешения и улучшения перинатальных исходов (Бодяжина В.И. 1982; Айламазян Э. К. 1996). Системные аутоиммунные заболевания матери, многоплодные беременности, беременности после экстракорпорального оплодотворения, случаи родового травматизма были исключены из исследования: Менструальная функция у беременных в анамнезе, оценивалась по таким параметрам как возраст наступления менархе, продолжительность цикла, регулярность цикла, длительность менструации, количество теряемой крови, жалобы. В таб. 5 представлен возраст беременных, при котором наступило менархе. Таким образом, у 24 (16,3 % ) беременных были выявлены нарушения в становлении менструальной функции. Позднее или раннее появление первой менструации рассматривается как проявление недоразвития или преждевременного созревания половой системы, что безусловно оказывает влияние на течение беременности, помимо ГСД у данного контингента женщин. У женщин основной группы в 11 (7,2 %) случаях продолжительность менструального цикла, была менее 21 дня, а у 24 (15,7 %) она превышала 35 дней.
Результаты антенатальной эхокардиографии плода с доплеровсьсим анализом внутрисердечных потоков
При сахарном диабете в 15- 30 % случаев у плодов диагностируется поражение сердца. При воздействии патологического фактора в ранние сроки беременности формируются врожденные пороки развития, в более поздние сроки метаболическая агрессия приводит к формированию гипертрофической кардиомиопатии с последующим развитием сердечной недостаточности у плода (Титченко Л.И., 2001;.Федорова М.В., 2001). Поэтому метод антенатальной эхокардиографии у беременных с сахарным диабетом является необходимым в комплексной диагностике функционального состояния плода.
При проведении антенатальной эхокардиографии мы использовали следующие методические приемы: 1. Получение четырехкамерного среза сердца с обязательной оценкой положения сердца, размеров, расположения продольной оси сердца, симметричности камер, целостность межжелудочковой и межпредсердной перегородки, положение и структура атриовентрикуляр-ных клапанов, состояние эндокарда, миокарда, перикарда, базальная частота сердечных сокращений, характер ритма, реактивность сердечной деятельности в ответ на функциональные пробы; 2. Получение среза через магистральные сосуды: аорта и легочной ствол, выходя из сердца располагаются перпендикулярно друг другу и их диаметры одинаковы 3. Получение срезов через выходные тракты правого и левого желудочков; 5. Получение среза трех сосудов: аорты;легочной артерии и верхней полой вены.
По клиническим группам были получены следующие результаты: В первой клинической группе структурная патология сердца не была диагностирована. Во второй клинической группе у 1 плода при оценке четырехка-мерного среза и среза через выходной тракт левого желудочка был выявлен дефект межжелудочковой перегородки размером 5мм. В третьей клинической группе в 18 (27,2 %) случаях диагностирована кардиомегалия, при этом сердце занимало более 1/3 поперечного сечения грудной клетки. У 12 (18,2 %) плодов выявлено утолщение стенок миокарда более 3 мм, при этом в 10 (15,2 %) в сочетании с гипертрофией межжелудочковой перегородки более 3 мм и уменьшением размеров полостей сердца, переднее-задний размер полостей обоих желудочков не превышал 15 мм. У 2 (3,0 %) плодов выявлен дефект межжелудочковой перегородки размерами 4 и 6 мм соответственно. У 9 (13,6 %) диагностировано наличие жидкости в полости перикарда, при этом толщина полоски превышала 2мм. В четвертой клинической группе в 30 (93,7 %) случаях диагностирована кардиомегалия, при этом сердце занимало более 1/3 поперечного сечения грудной клетки, у 2 (6,25 %) плодов погибших антенатально размеры сердца превышали 1/2 поперечного сечения грудной клетки. У 30 (93,7 %) плодов выявлено утолщение стенок миокарда более 5 мм, при этом в 25 (78,1,2 %) в сочетании с гипертрофией межжелудочковой перегородки более 4 мм и уменьшением размеров полостей сердца, передне-задний размер полостей обоих желудочков не превышал 10 мм. У 2 (6,25 %) плодов выявлен дефект межжелудочковой перегородки размерами 6 и 8 мм соответственно, при этом у 1 (3,1 %) сочетался с декстрапозицией аорты и гипертрофией исключительно правых отделов сердца. Совокупность данных признаков позволила антенатально поставить диагноз: тетрады Фалло. У 14 (21,2 %) диагностировано наличие жидкости в полости перикарда, при этом толщина эхонегативной полоски превышала 3 мм (таб.20).
При проведении антенатальной эхокардиографии оценивается не только структурная, но и функциональная патология сердца. При аритмиях у плода не представляется возможным получить качественную кардиоинтервало-грамму и адекватно оценить состояние плода, поэтому с помощью эхокардиографии можно получить дополнительную информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы в частности и организма плода в целом. Наиболее часто аритмии сочетаются с врожденными пороками сердца, однако могут быть изолированными и связанными с незрелостью проводящей системы, что и наблюдается у плодов с диабетической фетопа-тией. При анализе функциональных нарушений деятельности сердца по клиническим группам были выявлены следующие закономерности:
Тахикардия, увеличение базальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 160 ударов в минуту отмечалась у 2 (6,6 %) плодов второй клинической группы, у 11 (16,7 %) плодов третьей клинической группы, однако ЧСС не превышала значений 160-165 ударов в минуту и у 6 (18,8%) беременных четвертой клинической группы при этом ЧСС составила 170-175 уд/ минуту, у 2 (6,25 %) плодов тахикардия сочеталась с бигеменией. Транзиторная брадикардия была выявлена у 1 (3,3 %) плода во второй группе и у 2 (3,03%) плодов в третьей группе, ЧСС при этом составила 110-115 уд/минуту и продолжительность урежения сердечного ритма не превысила 15 минут. У 2 (6,25 %) плодов четвертой группы регистрировалась брадикардия 100-105 уд/ минуту, после инфузионного лечения не выравнивающаяся до нормальных цифр, вследствии этого было рекомендовано досрочное родоразрешение в интересах плода. Нарушения ритма по типу экстрасистолии встречались только у 4 (6,1 %) плодов третьей группы и у 1 (3,1 %) четвертой группы. При динамическом осмотре плодов третьей группы наблюдалось спонтанное исчезновение экстрасистолии, что свидетельствует о ее функциональном происхождении. Бигемения и тригемения встречались у 3 (4,5 %) плодов третьей группы и у 7 (21,8 %) в четвертой группе, сочетаясь в 2 (6,25 %) случаях с базальной тахикардией.
Построение прогностической "матрицы" функциональной системы мать-плацента-плод для прогнозирования степени тяжестидиабетической фетопатии у новорожденного
С целью определения практической значимости прогнозирования степени риска развития диабетической фетопатии у новорожденных проспективно было обследовано 116 плодов у женщин с доношенным сроком беременности. Для осуществления прогнозирования была разработана компьютерная система, состоящая из локальной сети персональных компьютеров и программного обеспечения. В компьютерную сеть вошли 5 персональных компьютеров типа "386 SX 40", файл сервер типа "Pentium - 4". В качестве системного программного обеспечения на сервере использовалась система "Novel Netware 3.11", на станциях "MS-DOS" версии 7.0 и выше, и сетевые драйверы "Ipx, Net". Все компьютеры были подключены к файл-серверу при помощи сети "Enthernet", при этом использовались сетевые карты "Ne 2027" и кабель "Rg 58".
На каждую беременную заводилась автоматизированная карта пренатального наблюдения, куда заносились данные об особенностях течения беременности и результаты комплексного исследования состояния плода. В зависимости от данных компьютерного прогнозирования степени риска развития диабетической фетопатии у новорожденного, все беременные были дифференцированы на 4 клинические группы: 1 группа (сумма баллов от 0 до 0,9) определялась как контрольная, риск развития диабетической фетопатии у новорожденного отсутствует, 2 группа (сумма баллов от 0,9 до 3,5) — как минимальная степень риска, 3 группа (сумма баллов от 3,5 до 6,5) - как средняя, 4 группа (сумма баллов от 6,5 до 10) - как высокая. Ретро- и проспективная группы были статистически однородны по комплексу исследованных показателей функционального состояния матери и плода, возрасту, весу, сроку гестации и акушерско-гинекологическому анамнезу.
В 1 клиническую группу вошли 25 (21,5 %) беременных с неосложнен-ным течением беременности. 2 клиническую группу составили 33 (25,9 %) беременных с гестацион-ным сахарным диабетом. Из них у 8 (24,2 %) имела место экстрагенитальная патология: у 5 (15,2 %) - патология щитовидной железы, у 2 (6,1 %) - хронический пиелонефрит, у 1 (3,03 %) гипертоническая болезнь I степени. У 16 (48,5 %) женщин было выявлено ожирение I степени, у 8 (24,2%) П степени. У 6 (18,2 %) женщин течение беременности осложнилось угрозой прерывания, у 2 (6,1 %) гестозом легкой степени. В 3 клиническую группу вошли 40 (34,5 %) беременных с гестационным сахарным диабетом. Экстрагенитальная патология была у 16 (40,0 %) беременных. У 10 (25,0 %) - патология щитовидной железы, у 5 (12,5 %) — хронический пиелонефрит, при этом у 2 (4,2 %) гестационный, впервые возникший при настоящей беременности, у 1 (2,5 %) - бронхиальная астма. У 28 (70,0 %) беременных выявлено ожирение, у 10 (25,0 %) I степени, у 18 (45,0 %) II - Ш степени, беременность осложнилась гестозом: легкой степени у 7 (17,5 %), средней степени у 2 (5,0 %) и у 22 (55,0 %) угрозой прерывания в различные сроки, 18 (45,0 %) находились на стационарном лечении по поподу угрозы прерывания беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологии. 4 клиническую группу составили 18 (15,5 %) беременных с гестацион-ным сахарным диабетом. При этом у 8 (44,4 %) выявлена патология щитовидной железы, у 2 (11,1 %) - пиелонефрит, у 2 (11,1 %) порок сердца с нарушением кровообращения 1 -2 степени, у 1 (5,5 %) бронхиальная астма, у 3 (16,6 %) - гипертоническая болезнь. У 14 (77,8 %) беременных определялось ожирение, у 5 (27,8 %) I степени, у 9 (50,0 % ) II - Ш степени. Гестоз различной степени выраженности: у 3 (16,6 %) - легкой, у 3 (16,6 %) -средней. В 1 группе контрольной (п=25) у 25 (100 %) обследованных роды были консервативными. Во 2 клинической группе (п= 33) роды были консервативными у 30 (90,9 %) беременных, у 3 (9,1 %) - оперативными. Показаниями для оперативного родоразрешения являлись: нарушение сократительной деятельности матки и отсутствие эффекта от проводимой терапии в 1 (3,03 %) наблюдениях, в 1 (3,03 %) миопия высокой степени, наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения у 1 (3,03 %). В 3 клинической группе (п=40) роды были оперативные у 22 (55,0 %) беременных. Показанием являлись: нарушение сократительной деятельности матки и отсутствие эффекта от проводимой терапии в 2 (5,0 %) наблюдениях, утяжеление гестоза у 1 (2,5 %), наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения у 2 (5,0 %), миопия высокой степени у 1 (2,5 %). У остальных 16 (40,0 %) пациенток основным показанием являлось прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность, нарастаание УЗ-признаков диабетической фетопатии и "средняя" степень риска диабетической фетопатии у новорожденных. В 4 группе (п=18) у 16 (88,8 %) беременных было проведено оперативное ро-доразрешение, в 12 (66,6 %) случаях учитывая "высокую" степень риска развития диабетической фетопатии у новорожденных и прогрессированием фе-то-плацентарной недостаточности. У 4 (22,2 %) беременных в связи с нали 118 чием экстрагенитальной патологии: у 2 (11,1 %) порока сердца с недостаточностью кровообращения, у 2 (11,1 %) гипертонической болезни П степени родоразрешение было плановое оперативное. Всего оперативно были родо-разрешены 38 (32,8 %) беременных, при этом процент кесаревых сечений был самым высоким в третьей и четвертой клинических группах. Особенности течения раннего неонатального периода по клиническим группам представлены в таблице 32. В 1 контрольной группе (п=25) средняя масса тела новорожденных составила 3565,26+262,4 гр. с индивидуальными колебаниями от 3020 гр. до 3860 гр. Длина новорожденных в среднем равнялась 54,42+0,62 см. Оценка при рождении по шкале Апгар соответствовала 7-9 баллам. Течение раннего неонатального периода и периода новорожденности было без особенностей. Мышечный тонус и безусловные рефлексы были хорошо выражены. Психомоторное развитие соответствовало возрастной норме. По данным нейросо-нографии у 25 (100 %) новорожденных структурных изменений ЦНС не определялось. При ЭХО-КГ структурной и функциональной патологии сердца не выявлено. Во 2 клинической группе (п=33) средние весовые показатели были 3478,23+795,83 гр., индивидуальные от 2780 гр. до 4250 гр., при среднем росте 53,65+0,78 см. Оценка по шкале Апгар при рождении соответствовала от 6 до 8 баллов. Признаков диабетической фетопатии у новорожденных выявлено не было. В течение раннего неонатального периода имело место психоэмоциональное беспокойство, мелкоамплитудный тремор, спонтанные рефлексы, однако к 3 суткам жизни данные явления исчезали. При нейросо-нографии преобладающим эхографическим признаком у новорожденных являлось: отек в перивентрикулярной области в 5 (15,2 %) наблюдениях, кисты сосудистых сплетений до 10 мм в диаметре у 2 (6,1 %) новорожденных, вен-трикуломегалия у 2 (6,1 %) новорожденных. Сосудистая пульсация у 30 (90,9 %) была нормальной, у 3 (9,1 %) повышена.
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")
