Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ с. 7
ГЛАВА I. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙСОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) с. 15
1.1. Современные представления о нарушении состояния эмбриона и плода при привычной потере беременности с. 16
1.2. Особенности патогенеза нарушений состояния плода и исходы беременности у женщин с генитальными инфекциями с.27
1.3. Особенности патогенеза и ранняя диагностика нарушений состояния плода при переношенной беременности -С.45
ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ с.66
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ с.95
Глава 111.1. Оценка состояния фетоплацентарной системы и плода при неосложненной беременности с.95
Ш.1.1. Эхографические параметры развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур в первом триместре неосложненной беременности с.95
ІПЛ.2. Становление, особенности и взаимосвязь кровообращения в фетоплацентарнон системе, центральной и регионарной гемодинамики плода при неосложненной беременности с.104
Глава III.2. Привычная потеря беременности. Прогнозирование течения гестационного процесса и перинатальных исходов на основании комплексной оценки состояния фетоплацентарнон системы,
плодного яйца, эмбриона/плода с.135
Ш.2.1. Эхографические особенности развития эмбриона и экстраэмбриональных структур при привычной потере беременности с.135
Ш.2.2. Особенности становления маточно-плацентарного и плодового кровотока при привычной потере беременности с.156
Ш.2.3. Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений состояния плода при привычной потере беременности. Перинатальные исходы с.170
111.2.3.1. Значение эхографии и допплерометрии в первом триместре в выборе тактики ведения беременности у женщин сППБ с.170
111.23.2. Эхографическое и дотглерометрическое исследование у женщин сППБ во второй половине гестации. Особенности течения беременности и перинатальные исходы с.175
Глава 111.3. Патогенетические особенности нарушений состояния фетоплацентарнон системы у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования. Ранняя диагностика, медикаментозная коррекция нарушений и прогнозирование перинатальных исходов с.195
ПІ.3.1. Особенности течения беременности, исходы родов у женщин с выявленными геннтальными инфекциями во время беременности по данным ретроспективного анализа с. 195
Ш.3.2. Результаты лабораторно-инструментального обследования беременных группы проспективного исследования с.203
Ш.3.2.1. Ультразвуковые особенности состояния фетоплацентарной системы у беременных с генитальной инфекцией и высоком риском внутриутробного инфицирования с,204
Ш.3.2.2. Допплерометрическое исследование особенностей гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных, с генитальными инфекциями с219
Ш.3.2.3. Результаты иммунологического исследования околоплодных вод у женщин при неосложненной беременности иу беременных с выявленной генитальной инфекцией с.233
Ш.3.3. Особенности течения беременности и исходы родов у женщин с выявленной генитальной инфекцией с.240
ГЛАВА 111.4. ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКЕ с.247
Ш.4.1. Факторы риска переношенной беременности с.248
Ш.4.2. Результаты комплексного ультразвукового и допплерометрического исследования функционального состояния фетоплацентарного комплекса при пролонгированной беременности с.253
Ш.4.3. Результаты комплексного ультразвукового и допплерометрического исследования функционального остояния фетоплацентарного комплекса при переношенной беременности с.259
Ш. 4.4. Возможность медикаментозной коррекции состояния плода и дифференцированный подход к акушерской тактике при переношенной беременности C.2S0
IIL4.4.L Возможность медикаментозной коррекции нарушений состояния плода при переношенной беременности с.280
Ш.4.4.2. Комплексная оценка состояния плода в выборе акушерской тактики при переношенной беременности с.283
IIL4.4.3. Особенности течения неонатального периода и перинатальная заболеваемость переношенных новорожденных с.292
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ с.301
ВЫВОДЫ с.349
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ с. 354
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ с. 361
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Основные задачи акушерства - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения. Однако в этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Несмотря на ряд ярких достижений акушерства и перинаталогии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; ШалинаР.И, 2003,2004).
Перинатальная смертность в России, несмотря на некоторое снижение в течение последних лет, остается высокой по сравнению с другими экономиически развитыми странами и превышает 12%о (Шарапова О.В., 2001; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2004; Радзинский В.Е, Милованов А.П., 2004). Не меньшую значимость с медицинской и социальной точек зрения имеет показатель перинатальной заболеваемости, который до настоящего времени остается достаточно высоким.
За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных, нарушения физического и нервно-психического развития детей отмечаются более чем у 25% детей первого года жизни. Перинатальная гипоксиче-ская энцефалопатия является частым осложнением беременности и родов и диагностируется у новорожденных до 5% наблюдений (Барашнев Ю.И. 2000; 2001; Чехонин В.П., Лебедев В.П., 2002). Перинатальные повреждения головного мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы детского возраста, непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция (Заваденко Н.Н. Петрухин А.С. 1998). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker DJ.P. et al., 1989; Lithell H., 1999). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности. Общепризнано, что плацентарная недостаточность - симптомокомплекс, сопровождающий практически все осложнения беременности. Ее частота у пациенток с гес-тозами составляет до 66,3% (Стрижаков А.Н. и соавт. 1998, 2001, 2003 г; Муса-ев З.М., 1998; 2003 гг), с перенашиванием беременности - до 36,3% (Тимохина Е.В., 2003), с привычным невынашиванием в анамнезе - (Стрижаков А.Н., 2002; Панина О.Б., 1998; Сидельникова В.М, 2002) с вирусной и бактериальной инфекцией - 50-60% (Буданов П.В, 2001). Степень и особенности влияния патологических факторов и состояний беременной на плаценту и плод зависят не только от срока гестации, длительности воздействия, но также и от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в фетоплацентарной системе.
Несмотря на достаточную изученность проблемы, до настоящего времени не существует единой точки зрения на особенности патогенеза нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса при различных осложнениях беременности, не разработаны единые методические подходы к ранней диагностике, отсутствуют стандарты обследования и лечения беременных с выявленными нарушениями в ранние сроки. На основании вышесказанного в клинической практике беременная зачастую сталкивается с диаметрально противоположными мнениями акушеров, а врачи не имеют единой точки зрения на акушерскую тактику (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Курцер М.А,. 2001; Срижаков А.Н. и соавт., 1998, 2003; Тимохина Т.Ф., 2003; Krisensen М.О. et al., 1997; Langer В. et al., 1998; Morales M.J. et al, 1999).
Цель исследования: Разработать систему обследования и тактику ведения беременных группы высокого перинатального риска на основании определения наиболее значимых этиологических факторов, механизмов патогенеза, принципов ранней диагностики и рациональных подходов к терапии плацентарной недостаточности для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования:
1. Изучить эхографические особенности развития эмбриона и плода при не-осложненной беременности, выявить особенности становления артериального и венозного кровообращения эмбриона и плода, особенности центральной гемодинамики плода, маточно-плацентарно-плодового и межворсинчатого кровотоков на протяжении неосложненной беременности;
2. Установить взаимосвязь данных эхографического и допплерометрическо-го исследований в 1 триместре беременности с особенностями клинического течения беременности и исхода родов у женщин с привычной потерей беременности;
3. Определить прогностически неблагоприятные эхографические и доппле-рометрические критерии, показания к проведению дифференцированной терапии, разработать критерии оценки ее эффективности у женщин с ППБ;
4. Разработать акушерскую тактику на основании комплексной оценки состояния плода с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности в зависимости от степени ее тяжести и эффективности терапии при привычной потере беременности в анамнезе;
5. Определить факторы риска реализации внутриутробного инфицирования у новорожденных, особенности ранней неонатальной адаптации, развития и заболеваемости детей первых лет жизни от матерей с генитальными инфекциями по данным ретроспективного анализа,
6. Установить особенности патогенеза и клинических проявлений плацентарной недостаточности на основании оценки особенностей развития плодного яйца, эмбриона, (плода), изменений центральной, внутрисер-дечной, артериальной и венозной гемодинамики плода у женщин высокого риска внутриутробного инфицирования;
7. Разработать показания, методы и сроки проведения специфической антибактериальной и иммунокорригирующей терапии, критерии оценки ее эффективности в зависимости от этиопатогенетических особенностей, степени тяжести и сроков проведения лечения;
8. Определить факторы риска переношенной беременности, а также перинатальные исходы и заболеваемость новорожденных при данной патологии на основании данных ретроспективного исследования;
9. Установить этапность изменений состояния плода при переношенной беременности по результатам комплексной допплерометрической, кра-диотокографической оценки, а также результатов исследования показателей КЩС новорожденных;
10. Выработать оптимальную акушерскую тактику при переношенной беременности на основании определения этапности изменений гемодинамики и степени тяжести нарушений его состояния с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности;
11. Определить показания к плановому, срочному и экстренному родораз- решению путем операции кесарева сечения женщин с переношенной беременностью;
12. Оценить состояние новорожденных и перинатальные исходы при диф- . ференцированном подходе к акушерской тактике при переношенной беременности.
Научная новизна.
Впервые изучены особенности развития эмбриона и плода при неослож-ненной беременности, становления гемодинамики в различных звеньях сосудистой системы плода, а также сонаправленность и последовательность изменения параметров центрального и периферического кровообращения плода.
Исследованы особенности изменений состояния эмбриона и плода при привычной потере беременности в анамнезе, внутриутробном инфицировании, а также переношенной беременности, предложена оптимальная схема обследования плода при плацентарной недостаточности различного генеза. Определены патогенетические особенности формирования плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии (привычная потеря беременности, внутриутробное инфицирование, переношенная беременность).
Разработана комплексная система обследования беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности, начиная с первого триместра беременности, дано научное обоснование целесообразности использования новых технологий исследования состояния плацентарной системы и плода. Предложены оптимальные схемы медикаментозной коррекции нарушения состояния плода и активизации компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацен-тарного комплекса при плацентарной недостаточности различного генеза. На основании определения особенностей патогенеза нарушений функции плаценты и тщательного анализа особенностей течения плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальных осложнений определена оптимальная акушерская тактика, возможности терапии и пролонгирования беременности, а также показания к оперативному родоразрешению.
На основании комплексной оценки состояния плода, эффективности медикаментозной коррекции осложнений беременности и плацентарной недостаточности предложен дифференцированный подход к выбору метода и сроков ро-доразрешения. Представленная новая концепция диагностики плацентарной недостаточности, система обследования женщины и плода, тактика ведения беременности, рациональный подход к медикаментозной коррекции выявленных нарушений и оценки ее эффективности позволяет снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.
Практическая значимость.
Разработан системный подход к определеншо факторов риска развития плацентарной недостаточности, раннему выявлению нарушений развития и становлении системы мать-плацента-плод и функционального состояния плода с применением высоких технологий. Своевременное определение показаний к проведению медикаментозной коррекции выявленных нарушений и адекватная оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий; патогенетически обоснованный выбор срока и метода родоразрешения способствует снижению перинатальной смертности и заболеваемости.
Разработаны стандарты клинического, ультразвукового, лабораторного, допплерометрического, кардиотокографического обследования женщин с привычной потерей беременности, высоким риском внутриутробного инфицирования плода, переношенной беременностью на основании выявленных особенностей патогенеза плацентарной недостаточности, что позволяет прогнозировать не только неблагоприятный исход беременности, но и заболеваемость новорожденного.
Усовершенствована система диагностики осложнений первого триместра гестации у женщин с привычной потерей беременности, разработана система профилактики перинатальных потерь в данной группе пациенток, и дифференцированный подход к терапии в зависимости от результатов эхографического, допплерометрического и лабораторного обследования в ранние сроки беременности.
Выработан патогенетический подход к ведению женщин с переношенной беременностью на основании выявления этапности нарушений состояния плода с использованием эхографического, допплерометрического и кардиотокографического исследований, представлены условия для родоразрешения через ес тественные родовые пути и определены показания к оперативному родоразре-шению.
Уточнен патогенез нарушений состояния плода при выявлении у беременных генитальных инфекций, разработаны показания к ранней диагностике прогностически неблагоприятных признаков, обоснована необходимость проведения специфической и иммунокорригирующей терапии, начиная с 14-16 недель беременности.
Применение разработанной патогенетически обоснованной тактики обследования и лечения женщин высокого перинатального риска позволили исключить перинатальные потери и в 1,8-5,3 раза снизить перинатальную заболеваемость при ППБ, генитальных инфекциях, переношенной беременности.
Основные положения, выносимые на защиту.
Женщины с привычной потерей беременности в анамнезе, выявленными генитальными инфекциями и переношенной беременностью составляют группу высокого перинатального риска, что диктует необходимость в проведении ранней диагностики нарушений состояния плода и своевременной их коррекции с целью исключения перинатальных потерь и снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Учитывая различия в патогенезе и сроках развития нарушений функций фетоплацентарного комплекса и состояния плода при указанных патологических состояниях необходимо соблюдение рациональных схем обследования беременных с целью своевременного выявления признаков страдания плода и разработки показаний к медикаментозному лечению выявленных нарушений.
Мероприятия по профилактике перинатальных осложнений должны проводится, начиная с первого триместра беременности. В сроки до 10 и 12-14 недель эхографическое и допплерометрическое обследование необходимо у беременных с ППБ в анамнезе или выявленными генитальными инфекциями с целью определения адекватности формирования эмбриона, экстраэмбриональных структур, и единой гемодинамической системы мать-плацента-плод. При выявлении прогностически неблагоприятных маркеров необходим дифференцированный подход к терапии. Контроль за состоянием плода при указанных осложнениях следует проводить с использованием современных технологий в сроки 16-18, 22-24, 28-30, 34-36 недель беременности. Начиная с 40 недели гестации необходима комплексная оценка состояния плода для выявления этапности нарушений его состояния и выбора оптимального срока и метода родоразрешения с целью профилактики перинатальных осложнений, обусловленных прогрессирующей плацентарной недостаточностью на фоне переношенной беременности. Тактика ведения женщин группы высокого перинатального риска должна строиться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния плода, полученных в результате лабораторно-инструментального обследования с использованием современных технологий и методик обследования (ультразвуковое, допплерометрическое, кардиотокографическое).
