Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гипергомоцистеинемия как фактор риска перинатальной патологии и осложненного течения беременности (аналитический обзор) 10
1.1 Гипергомоцистеинемия как фактор риска сосудистых осложнений 10
1.2 Этиологические факторы гипергомоцистеинемии 12
1.3 Основные аспекты метаболизма и патогенетического воздействия гипергомоцистеинемии 16
1.4 Физиологические изменения уровня гомоцистеина при неосложненном течении беременности 17
1.5. Гипергомоцистеинемия как фактор риска осложненного течения беременности и перинатальной патологии 18
1.6. Коррекция уровня гомоцистеина в акушерской практике 23
Глава 2. Материалы и методы 28
2.1 Объекты клинического наблюдения 28
2.2 Методы клинического наблюдения 32
2.3.Методы статистической обработки 34
Глава 3. Клиническая характеристика сравниваемых групп 36
3.1 Сравнительная характеристика женщин с пороками плода в анамнезе и пациенток группы сравнения 36
3.2 Сравнительная характеристика женщин в клинических группах в зависимости от режимов фолатной терапии 38
Глава 4. Распространенность гипергомоцистеинемии у беременных в Алтайском крае. Структура и частота пороков плода у женщин с гипергомоцистеинемией 43
Глава 5. Значимость факторов риска наследственной и приобретенной гипергомоцистеинемии у женщин с пороками плода в анамнезе
Глава 6. Сравнительная характеристика течения и сходов беременности у женщин с различными режимами фолатной терапии 64
6.1. Сравнительный анализ течения беременности у женщин с гипергомоцистеинемией с различными режимами фолатной терапии 64
6.2. Клиническая характеристика детей, родившихся от матерей с гипергомоцистеинемией с различными режимами фолатной терапии 78
6.3. Состояние детей первого года жизни, рожденных от матерей с различными режимами фолатной терапии 81
6.4 Оценка эффективности проводимой фолатной терапии у женщин в сравниваемых группах 84
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Основные аспекты метаболизма и патогенетического воздействия гипергомоцистеинемии
- Методы клинического наблюдения
- Сравнительная характеристика женщин в клинических группах в зависимости от режимов фолатной терапии
- Клиническая характеристика детей, родившихся от матерей с гипергомоцистеинемией с различными режимами фолатной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. В акушерской практике гипергомоцистеинемию рассматривают не только как причину сосудистых осложнений при беременности, но и как фактор эмбриотоксического воздействия (Бицадзе В.О., Макацария А.Д.,2007; Плоцкий А.Р. и соавт., 2009; . et al., 2008; Carmona R.H. et al., 2005; Watkins M.L. et al., 2001). Метаанализ клинических исследований свидетельствует о связи гипергомоцистеинемии с дефектами нервной трубки, с аномалиями передней брюшной стенки, почек, сердечно-сосудистой системы и хромосомными аномалиями (Van Mil N.H. et al., 2010).
В настоящее время основным препаратом для патогенетической профилактики гипергомоцистеинемии является фолиевая кислота (Джобава Э.М. и соавт.,2007; Мондоева С.С. и соавт., 2009; Botto L.D. et al., 2005; Wald N. еt al., 2003). Предложены пути реализации фолатной программы, но до настоящего времени имеется недостаточно сведений, объясняющих, почему фолатная терапия не у всех снижает риск развития врожденного порока. Так, по статистике, каждый год в мире рождается около 500 000 детей с пороками, ассоциированными с гипергомоцистеинемией (Bower C et al., 2007). Поэтому особую актуальность представляет изучение значимости факторов риска гипергомоцистеинемии в формировании перинатальной патологии. Изучение эффективности различных методик проведения фолатной терапии позволяет определить наиболее оптимальные подходы к проведению патогенетической профилактики аномалий развития у плода и осложнений беременности у женщин с гипергомоцистеинемией.
Целью работы является оптимизация мероприятий по профилактике перинатальной патологии и осложнений беременности у женщин с гипергомоцистеинемией путем изучения факторов риска гипергомоцистеинемии и оценки эффективности различных режимов фолатной терапии.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать распространенность гипергомоцистеинемии среди беременных, структуру и частоту пороков развития плода у женщин с повышенным уровнем гомоцистеина в Алтайском крае за пятилетний период.
2. Оценить значимость факторов риска наследственной и приобретенной гипергомоцистеинемии у женщин с пороками плода в анамнезе.
3. Провести сравнительную характеристику течения и исходов беременности у женщин с гипергомоцистеинемией с различными режимами фолатной терапии.
4. Изучить состояние новорожденных и детей первого года жизни, матери которых получали фолатную терапию в зависимости от сроков её проведения и длительности.
5. Оптимизировать подходы к проведению фолатной терапии с учетом начала ее проведения, дозировки фолатов и витаминного комплекса.
Научная новизна исследования. Впервые установлена распространенность гипергомоцистеинемии у беременных в Алтайском крае. Изучена структура пороков развития плода у женщин с гипергомоцистеинемией за пятилетний период, рассчитана значимость факторов риска наследственной и приобретенной форм гипергомоцистеинемии. Доказаны различия в течении беременности и её исходов в зависимости от начала проведения фолатной терапии.
Практическая значимость работы. Изучение частоты гипергомоцистеинемии у беременных в Алтайском крае, факторов риска её наследственной и приобретенной форм и установление различных исходов беременности для матери и плода в зависимости от режима фолатной терапии позволяет:
– формировать группы риска на прегравидарном этапе;
– обосновать оптимальные протоколы и сроки проведения фолатной терапии для снижения частоты неблагоприятных исходов для матери и плода.
На основании полученных данных разработаны методические рекомендации для практических врачей по подбору групп риска врожденной и приобретенной форм гипергомоцистеинемии и проведению оптимальной схемы фолатной терапии с учетом дозы и начала ее проведения.
Положения, выносимые на защиту
1. Гипергомоцистеинемия у беременных в Алтайском крае встречается в 14,1 % случаев, что превышает частоту ее в популяции в 2,8 раз.
2. Фолатная терапия, проводимая у беременных с гипергомоцистеинемией со времени взятия на диспансерный учет, не исключает развитие врожденного порока развития плода.
3. Изучение значимости факторов риска наследственной и приобретенной гипергомоцистеинемии позоляет формировать группы риска и диагностировать гипергомоцистеинемию на этапе прегравидарной подготовки, что повышает возможности профилактики врожденного порока развития плода и осложненного течения беременности.
4. Оптимальным режимом профилактики является фолатная терапия в сочетании с витаминами группы В, проводимая с прегравидарного этапа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки (Барнаул, 2010, 2011, 2012), на итоговой научно-практической конференции научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2010, 2011), на Международной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, 2011), на Международной Пироговской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Российского национального исследовательского медицинского университета имени. Н.И. Пирогова (Москва, 2011, 2012).
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в работу женской консультации родильного дома № 1 города Барнаула, клинико-диагностического отделения перинатального центра Алтайского края, используются в учебном процессе и научной работе кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Алтайского государственного медицинского университета.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 – в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых Минобрнауки России для публикаций материалов кандидатской диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников (из них 63 отечественных и 152 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 8 рисунками.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
Исследование одобрено на заседании комитета по этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 11 от 25.12.2009).
Основные аспекты метаболизма и патогенетического воздействия гипергомоцистеинемии
В работах, посвященных факторам риска формирования гипергомоцистеине-мии, значительную роль отводят пищевому фактору (Хорошилов И.Е., 2001; Ших Е.В., 2004; de Bree A. et al., 2001). Алиментарный дефицит фолиевой кислоты и витаминов группы В определен как основная причина нарушения метаболизма гомоцистеина (Remacha A. F. et al., 2002). Актуален этот фактор и по данным результатов исследования фактического питания беременных женщин в России, проведенного в 2000-2003 годах, при котором были выявлены нарушения нутри-тивного статуса в 100% случаев, в том числе и выраженный дефицит фолиевой кислоты, витаминов группы В на 49-76% по сравнению с рекомендуемыми для беременных нормами (Давидюк В.И., 2005; Намазова Л.С., 2005; Ребров В.Г., 2003; Спи-речев В.Б., 2001, 2003). Исследователи связывают этот факт с недостаточным употреблением беременными женщинами фруктов, овощей, злаковых культур, молочных продуктов и печени (Гаппаров М.М., 1999; Коденцова В.М., 2002; Хорошилов И.Е., 2003; Василенко И.Я., Василенко О.И., 2006; ТютюнникВ.Л., Якунина Н.А., 2006; Brattstrom C.J. et al., 1996; Daly S.et al., 2006).
Среди факторов, предрасполагающих к формированию гипергомоцистеине-мии, нельзя не отметить прием препаратов, влияющих на различные этапы метаболизма гомоцистеина. Мощным антифолатным действием обладают цитостатики, снижающие активности фермента дигидрофолат-редуктазы, при этом накапливаются невосстановленные фолаты и снижается доступность тетрагидрофолата (Кажешева А.З., Ефимова B.C. и соавт., 2001; Engbersen A.M., Franken D.G.,1995). Прием противоэпилептических средств (фенитоина и карбамазепина) приводит к снижению концентрации фолиевой кислоты в клетках печени и ингибирует процесс полиглютаминирования (Alobaidi М.К. et al., 2000; Remacha A.F. et al., 2002; Detich N. et al., 2003) Метилксантины и антагонисты Н2-рецепторов вызывают нарушение процесса реабсорбции кобаламина и фолатов, что приводит к снижению концентрации витаминов В12 и фолиевой кислоты (Afman L.A. et al, 2001; Boushey C.J., Celermajer D. S. et al., 1992). Использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) также приводит к повышению уровня гомоцистеина. Зарубежными авторами ранее было показано, что при приеме КОК может существенно (на 30%) снижаться содержание в организме фолиевой кислоты, витаминов B!2 и В6 и нарушаться метаболизм фолатов (Carmel R., 2001; Nooij L.S. et al., 2011). При этом протромботическим эффектом в данной ситуации обладают не только высокодозированные КОК I поколения, но и низкодозированные КОК II и III поколений (Van der Mooren M.J. et al.,1997).
Повышению уровня гомоцистеина способствуют также курение, злоупотребление алкоголем и кофе. Bleich S. в 2006 году установил у пациентов с алкогольной зависимостью повышение уровня гомоцистеина на 20,3 мкмоль/л. В исследовании методом случайной выборки с участием 3025 взрослых в возрасте от 20 до 65 лет Вгее А отмечал, что потребление большого количества кофе является мощным фактором, способствующим повышению уровня гомоцистеина в крови. Кроме того, он установил, что у выпивающих более 6 чашек кофе в день уровень гомоцистеина повышается на 2-3 мкмоль/л (на 20-30 % выше нормы), по сравнению с теми, кто не употребляет кофе (Вгее А., 2001). Вгее А. предполагал, что негативное действие кофеина на уровень аминокислоты связано с изменением функции почек и со снижением функциональной активности витамина В6. Выкуривание пачки сигарет в день (это около 20 сигарет) приводит к увеличению концентрации гомоцистеина на 20 % выше нормы, причем этот эффект наиболее выражен у женщин (Toole J.F. et al., 2004).
По мнению большинства исследователей, важное место в структуре предрасполагающих факторов развития гипергомоцистеинемии уделяется наличию соматической патологии. Одной из ключевых причин гипергомоцистеинемии считают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, га-стродуоденит, сопровождающийся синдромом мальабсорбции), приводящие к нарушению всасывания фолатов и витаминов в кишечнике (Bakker R.S. et al., 1997; Basu Т.К. et al., 1997; Peyrin-Biroulet L., 2007). Повышение уровня гомоцистеина при заболеваниях почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) связано с нарушени 15 ем его обмена в клетках канальцев и снижением его экскреции (Bostom A.G., 1997; Moustapha A. et al., 1998; Zhou J. et al., 2008; Sottilota G. et al., 2010).
Повышение значений гомоцистеина при сахарном диабете обусловлено повышением концентрации креатинина, макроальбуминурией, гиперфильтацией в гломерулах клубочка и метаболическим эффектом высоких доз инсулина (Джоба-ва Э.М., 2009; Audelin М.С. et al., 2001; Hoogeveen Е.К. et al., 2000; Pavia С., 2000; Robinson К. et al, 1996). Отмечают также умеренное повышение уровня гомоцистеина у больных с гипотиреозом, что обусловлено влиянием тиреоидных гормонов на рибофлавин и функцию фолатов, а также снижением функции почек у больных с гипотиреозом (Atabek М.Е., et al., 2003; Diekman M.J. et al., 2001; Hak A.E., et al., 2000).
В научной литературе описаны случаи повышения уровня гомоцистеина при различных заболеваниях: карциноме молочной железы, яичников и поджелудочной железы, псориазе, то есть при тех заболеваниях, при которых увеличивается количество пролиферирующих клеток, экспортирующих повышенное количество гомоцистеина. Эти клетки захватывают метионин, необходимый для синтеза белков, в том числе S-аденозилметионина. В процессе метилирования образуется S-аденозилгомоцистеин, равновесие в клетке смещается в его сторону, и для поддержания концентрации S-аденозилгомоцистеина на должном уровне происходит экспорт гомоцистеина в плазму (Christodoulacos G.E., et al., 2004; Kovalenko T.F. et al., 2006; Gatt A., Makris A., et al., 2007; Malerba M., Gisondi P. et al, 2006; Peyrin-Biroulet L. et al., 2007).
Имеют значение и демографические факторы, пол и возраст: гомоцистеин выше на 1-2 мкмоль/л у мужчин (особенно с выраженной мышечной массой) и у людей старших возрастных групп (Шевченко О. П. и соавт., 2002; Янушко Т.В., 2008; Неіег М den, Kang S.S. et al., 1992; Boushey C. J. et al., 1995; Morrison H. L. et al., 1996; Van der Mooren M. J. et al., 1997; Karakurt L. et al., 2003; Mendez-Gonzalez J. et al., 2010; Durga J. et al., 2011).
Методы клинического наблюдения
Для выявления значимости факторов риска в формировании врожденных пороков развития плода у женщин с гипергомоцистеинемией на базе Краевого перинатального центра (АКПЦ) проведен ретроспективный анализ пороков плода за пятилетний период (2006-2010). Были выделены 67 женщин с гипергомоцистеинемией (19,4 мкмоль/л ± 0,32 мкмоль/л) и аномалиями плода, по поводу которых в анамнезе проводилось досрочное прерывание беременности в АКПЦ. Данные пациентки составили основную группу.
В группу сравнения вошли 66 женщин с нормальным уровнем гомоцистеина (5,23 мкмоль/л ±0,18 мкмол/л), беременность которых закончилась рождением здоровых детей в АКПЦ.
Для установления факторов формирования перинатальной патологии у женщин сравниваемых групп был проведен медико-социальный аудит путем интервьюирования, анкетирования и изучения медицинской документации (индивидуальная карта беременной и родильницы ф.Ш/у, обменная карта ф.113/у, история родов ф. 096-1/у-97, амбулаторная карта больного N 025/у-04). Были изучены особенности акушерского анамнеза (осложнения и исходы предыдущих беременностей, особенности течения прерванной беременности), гинекологические заболевания, соматическая патология, личный и семейный тромботический анамнез, вредные привычки женщин.
Для исключения других факторов, влияющих на формирование перинатальной патологии, был проведен скрининг на наличие инфекций (краснуха, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, ВИЧ - инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В и С, хламидиоз).
Для выявления значимости алиментарного фактора в формировании гиперго-моцистеинемии у женщин в сравниваемых группах была проведена оценка фактического питания по системе Еврокодов (Мартинчик А.Н. и соавт., 1997) (приложение А). Метод основан на анализе частоты потребления 12 групп пищевых продуктов за 7 дней и включает частоту потребления конкретного продукта по следующему образцу: «употребляю редко», «употребляю 1-2 раза в месяц», «один раз в неделю», «2-3 раза в неделю», «4-5 раз в неделю», «каждый день». По вертикали вопросник содержит перечень групп и индивидуальных продуктов и блюд по системе Еврокодов.
По горизонтали представлены 6 образцов частоты потребления с учетом размера стандартной порции каждого продукта. Частота потребления каждого продукта или блюд отмечается один раз путем зачеркивания ячейки, соответствующей нужной категории частоты. Если продукт или блюдо употребляется несколько раз в день, то в ячейки каждый день ставится число - сколько раз в день употребляется данный продукт.
Для оценки эффективности проводимой фолатной терапии проведен сравнительный анализ особенностей течения беременности у 115 женщин, которые в зависимости от времени начала фолатной терапии были разделены на группы.
В первую группу были отнесены 40 женщин со средним уровнем гомоцистеи-на 16,4 мкмоль/л ± 0,42 мкмоль/л, которые начали прием фолатов с этапа прегра-видарной подготовки, за два месяца до планируемой беременности. В качестве гомоцистеинкорригирующего препарата был использован витаминно-минеральный комплекс для беременных, в состав которого входит фолиевая кислота в дозировке 800 мкг, и необходимые для метаболизма гомоцистеина витаминов группы В: В6-2,6 мг, и В12-4 мкг, витамины: А - 1,2 мг, В1 - 1,6 мг, В2 -1,8мг, С - 100 мг, D3 - 12,5 мкг, Е - 15 мг, биотин - 0,2 мг, пантотенат кальция -10 мг, никотинамид - 19 мг) и комплекс эссенциальных минералов (Са - 125 Mr,Mg - 100 мг, Р - 125 мг, Fe -60мг, Си - 1 мг, Мп - 1мг, Zn - 7,5 мг), в дозировках, рекомендуемых для беременных (по нормативам РФ, 2006).
Вторую группу составили 42 пациентки с гипергомоцистеинемией (15,4 мкмоль/л ± 0,32 мкмоль/л), которые получали комплекс, содержащий 500 мкг фо-лиевой кислоты в комплексе с витаминами В6 - 4мг и В12 - 6 мкг.
В третью группу вошли 33 беременные с гипергомоцистеинемией (14,1 мкмоль/л ± 0,55 мкмоль/л), выявленной в первом триместре беременности во время постановки на диспансерный учет. Начало корригирующей терапии в данной группе приходится на 9,9 ± 0,54 недель беременности. Женщины в этой группе получали фолиевую кислоту в стандартной дозировке, назначаемой в женских консультациях при постановке на диспансерный учет по беременности (400 мкг в сутки, по рекомендациям FDA категория А).
При исследовании системы гемостаза у женщин в сравниваемых группах в 62 % случаев (у 72 пациенток) были выявлены нарушения в системе гемостаза в виде повышения агрегационной активности тромбоцитов, коррекцию которых проводили аспирином - 75 мг сутки или препаратом кардиомагнил, содержащим 75 мг ацетилсалициловой кислоты под контролем показателей системы гемостаза.
Группу сравнения составили 66 беременных с уровнем гомоцистеина в пределах референсных значений (5,23 мкмоль/л ±0,18 мкмол/л).
Сравнительная характеристика женщин в клинических группах в зависимости от режимов фолатной терапии
Женщины в сравниваемых группах были рандомизированы по возрасту, социальному статусу, паритету и гинекологической патологии.
При анализе возрастных характеристик в обследуемых группах не было достоверных различий по среднему возрасту пациенток. В основной группе он был 24,5 ± 0,6 лет, в группе сравнения- 25,5 ± 0,6 лет, (р 0,05), но среди женщин с досрочно прерванной беременностью достоверно чаще встречались пациентки в возрасте до 20 лет (р 0,05), у которых еще не было окончательно сформировано депо фолатов (табл.2).
У женщин в сравниваемых группах не имел достоверного отличия возраст наступления менархе, в основной группе - 13,1 ± 0,2 лет, в группе сравнения 37 13,0 ± 0,2 лет, (p 0,05) и средний возраст начала половой жизни - 17,9 ± 0,2 лет и 18,6±0,2 лет, (р 0,05), соответственно.
В структуре гинекологических заболеваний в сравниваемых группах наиболее часто встречаются воспалительные процессы гениталий и патологии шейки матки, но статистически значимых отличий в гинекологическом анамнезе обследуемых женщин не наблюдалось (р 0,05). Структура гинекологических заболеваний представлена в таблице 4.
Примечание - достоверных различий в сравниваемых группах нет (р 0,05). Таким образом, при клинической характеристике сравниваемых групп женщины были сопоставимы по возрасту, паритету и особенностям гинекологического анамнеза.
Для исследования особенностей течения и исходов беременности у женщин с гипергомоцистеинемией в сравниваемых группах была проведена рандомизация 181 беременной по возрасту, паритету, социальному статусу, экстрагенитальным, гинекологическим заболеваниям и методам контрацепции.
Средний возраст женщин сравниваемых групп не имел достоверных различий: в первой подгруппе он составил 25,3 ± 0,5 лет, во второй - 24,8 ± 0,8, в третьей -25,1 ± 0,8, у пациенток группы сравнениям - 25,5 ± 0,6 лет, (р 0,05) (табл.5).
В возрастной структуре в сравниваемых группах наибольший удельный вес составили пациентки в возрасте 20 - 24 года, которые в меньшей степени отягощены соматической патологией, так же как и возрастная группа 25 - 29 лет, удельный вес которой был более 30% во всех сравниваемых группах. При этом необходимо отметить, что они близки к возрасту «максимальной фертильносте» (25 лет). Наименьший удельный вес имели женщины юного (до 20 лет) и позднего репродуктивного возраста - старше 35 лет, у которых соматическая патология могла бы усугубить течение беременности, однако критерием исключения, как уже было сказано, была тяжелая экстрагенитальная патология.
Средний возраст наступления менархе у женщин в сравниваемых группах также не имел достоверного различия: в первой группе составил 13,0 ± 0,2 лет, во второй -12,7 ± 0,2 лет, в третьей - 13,2 ± 0,2, у женщин группы сравнения - 13,0 ± 0,2 лет, что соответствовало популяционным нормам нашего региона.
Возраст начала половой жизни у пациенток также не имел различия: в первой группе он составил 17,8 ± 0,2 лет, во второй группе - 18,7 ± 0,3 лет, в третьей - 18,3 ± 0,2, в группе сравнения - 18,6 ± 0,2 лет, (р 0,05). Социальный статус не имел статистически значимого различия в группах сравнения (табл.6).
Клиническая характеристика детей, родившихся от матерей с гипергомоцистеинемией с различными режимами фолатной терапии
Течение и исходы беременности зависят от полноценной плацентации и фето-плацентарного кровообращения. Гипергомоцистеинемия как фактор формирования эндотелиальной дисфункции и микротромбообразования может стать одной из причин нарушения полноценного маточно-плацентарного кровотока (Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2004; Макацария А.Д. и соавт., 2006; Picciano M.F., 2000).
Сравнительная оценка особенностей течения беременности у пациенток с гипергомоцистеинемией с различными режимами фолатной терапии установила, что у женщин, получавших фолиевую кислоту с прегравидарного этапа, как при использовании витаминно-минерального комплекса с дозировкой фолиевой кислоты 800 мкг, так и при применении препарата, содержащего 500 мкг фола-тов в комплексе с витаминами группы В, не было выявлено статистически значимых различий (р 0,05). У беременных, которые получали фолиевую кислоту в стандартной дозировке 400 мкг со времени постановки на диспансерный учет (9,9 ± 0,54 недель беременности), статистически значимо чаще (р 0,05) наблюдались осложнения беременности, в сравнении с пациентками, у которых фолатная терапия проводилась с прегравидарного этапа.
Практически у трети женщин (30,3%), которые получали фолиевую кислоту в стандартной дозировке со времени постановки на диспансерный учет, беременность была осложнена угрозой прерывания на ранних сроках, что было статистически значимо чаще, в сравнении с данными пациенток, которые получали фола-ты в составе витаминно-минерального комплекса (р = 0,015) и препарата, содержащего 500 мкг фолатов и витаминов группы В, с этапа прегравидарной подго 65 товки (р = 0,035) и у беременных с нормальными значениями гомоцистеина (р = 0,03) (табл.22).
В группе пациенток, получавших фолаты со времени постановки на диспансерный учет, в 15,2 % случаев на этапе госпитализации в стационар с клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности при ультразвуковом исследовании была диагностирована ретрохориальная гематома. У беременных, которые получали лечение гипергмоцистеинемии с прегравидарного этапа, ретрохориальная гематома была установлена только в одном случае (2,4 %), у пациентки, которая получала 500 мкг фолиевой кислоты в комплексе с витаминами группы В. Сравнительная оценка частоты плацентарной недостаточности в клинических группах выявила, что у 39,4 % женщин, получавших фолатную терапию в стандартной дозировке с диспансерного учета, наблюдалась плацентарная недостаточность (табл. 22), что было в 3,2 раза чаще (р = 0,013), чем у женщин, которые получали витаминно-минеральный комплекс с этапа прегравидарной подготовки, и в 2,8 раз чаще (р = 0,017), чем при использовании препарата, содержащего 500 мкг фолатов и витамины группы В, и статистически значимо чаще, чем у женщин с нормальными значениями гомоцистеина (р = 0,024).
С помощью ультразвукового исследования была проведена оценка морфо -функционального состояния плаценты. Результаты ультразвукового исследования, проведенного во втором триместре (в 22-24 недели), представлены в таблице 23.
Как видно из таблицы 23, у 36,4 % беременных, которым фолатная терапия проводилась в стандартной дозировке со времени диспансерного наблюдения, толщина плаценты не соответствовала сроку гестации, что было статистически значимо чаще, чем (р = 0,01) у пациенток, получавших с прегравидарного этапа витаминно-минеральный комплекс (10 %), и препарат, содержащий 500 мкг и витамины группы В, (р = 0,032)-14,3 %, и в 2,7 раз чаще (р = 0,047), чем у беременных с нормальными значениями гомоцистеина (13,6 %).
У 27,3 % беременных, получавших фолиевую кислоту со времени диспансерного наблюдения, наблюдалось изменение количества околоплодных вод, что было статистически значимо чаще (р = 0,03), чем у пациенток, которые с прегравидарного этапа получали витаминно-минеральный комплекс (7,5 %).
Компенсированная форма плацентарной недостаточности по данным ультразвукового скрининга в 22-24 недели была установлена у 36,4 % беременных, которым фолатная терапия проводилась со времени постановки диспансерный учет, что было статистически значимо чаще (р 0,05), чем у беременных в сравниваемых группах.
Повторное ультразвуковое исследование было проведено в скрининговые сроки в 33-34 недели. Как видно из таблицы 24, у женщин с фолатной терапией, проводимой со времени постановки на диспансерный учет в стандартной дозировке, сохранялась частота таких маркеров плацентарной недостаточности, как изменение количества околоплодных вод и несоответствие толщины плаценты сроку беременности. Кроме того, в 6,1 % случаев степень зрелости плаценты опережала срок гестации, в сравнении с результатами предыдущего скринингового исследования в 22-24 недели беременности.
Как видно из таблицы 24, у женщин с фолатной терапией в стандартной дозировке со времени постановки на диспансерный учет несоответствие толщины плаценты сроку гестации наблюдалось у 39,4% беременных, что было статистически значимо чаще в сопоставлении с данными женщин в сравниваемых группах.
По результатам ультразвукового исследования практически у трети беременных (30,3 %), получавших фолиевую кислоту со времени взятия на диспансерный учет, диагностирована компенсированная форма плацентарной недостаточности, что было статистически значимо чаще (р = 0,04), в сравнении с данными женщин, у которых коррекция гипергомоцистеинемии проводилась с прегравидарного этапа витаминно-минеральным комплексом (10 %).
В 9,1 % случаев у женщин с более поздней фолатной терапией была выявлена субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности, которая по данным фетометрии сопровождалась задержкой внутриутробного развития плода.
У беременных с фолатной терапий, проводимой в стандартной дозировке со времени постановки на диспансерный учет, диагностировано статистически значимо (р 0,01) более частое нарушение кровообращения 1В и 2 степеней по доп 70 плерометрии, в сопоставлении с данными допплерометрического исследования фетоплацентарного комплекса у женщин в сравниваемых группах.
В таблице 25 продемонстрированы результаты допплерометрического исследования: оценка кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины плода и аорты плода у беременных в сравниваемых группах. Статистически наиболее высокие показатели систоло-диастолического отношения (СДО) были в группе пациенток, которые получали гомоцистеинкорригирующую терапию в стандартной дозировке фолиевой кислоты 400 мкг, со времени постановки на учет по беременности, что свидетельствует о более выраженном снижении плацентарной перфузии и объема межворсинчатого пространства и скорости кровотока.
![Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс]](/i/i/4368/211351.png "Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] Прохорович Татьяна Ивановна")
