Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Роль генетических и приобретенных форм тромбофилии в патогенезе осложнений беременности .
1.1. Наследственные и приобретенные формы тромбофилии и гестационный процесс . 9
1.2. Профилактика осложнений беременности у женщин с наследственными и приобретенными формами тромбофилии . 29
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2 Методы исследования 39
Глава III. Частота и структура мультигенной тромбофилии у женщин с осложненным акушерским анамнезом 54
Глава IV. Алгоритм ведения пациенток с мультигенными формами тромбофилии и оценка его эффективности 59
Глава V. Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 94
- Наследственные и приобретенные формы тромбофилии и гестационный процесс
- Профилактика осложнений беременности у женщин с наследственными и приобретенными формами тромбофилии
- Частота и структура мультигенной тромбофилии у женщин с осложненным акушерским анамнезом
- Алгоритм ведения пациенток с мультигенными формами тромбофилии и оценка его эффективности
Наследственные и приобретенные формы тромбофилии и гестационный процесс
Изучение патогенеза и профилактика множества акушерских осложнений играют большую роль в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В структуре материнской заболеваемости гестозы и невынашивание беременности являются наиболее частыми осложнениями, являющимися в то же время неблагоприятным фоном развития других опасных для жизни матери и плода осложнений, таких как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, массивные кровотечения, тромбоз и тромбоэмболии [1, 3, 54, 74, 108].
Прогресс в понимании молекулярных механизмов тромбофилии и открытие АФС и новых генетических форм тромбофилии позволили установить их роль в патогенезе большинства акушерских осложнений, таких как ранние и поздние выкидыши, ,АГП, СЗВРП и другие формы репродуктивных потерь, а также ПОНРП, гестозы и тромбоэмболические осложнения [1, 8, 29, 30, 32, 79, 201,272,273].
В последние годы структура причин синдрома потери плода претерпела значительные изменения. Если ранее традиционно в качестве причин привычного невынашивания рассматривались в основном хромосомные, генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунные факторы, то в последние годы в отдельную группу выделяюся нарушения в системе гемостаза, как наследственные, так и приобретенные [135, 139, 179, 203, 273, 318].
АФС как приобретенная иммунная форма тромбофилии является общепризнанной и достаточно хорошо изученной причиной патологии сосудов плацентарного комплекса и синдрома потери плода. На сегодняшний день под ан-тифосфолипидным синдромом (АФС) понимают симптомокомплекс, сочетающий определенные клинические признаки и лабораторные данные - наличие антифосфолипидных антител в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдромом потери плода, иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими расстройствами. Особо следует отметить, что термин «антифосфо-липидный синдром» правомочен только при сочетании лабораторных признаков циркуляции АФА и одного или более клинических проявлений (таблица 1) [51,148, 182,208].
Несмотря на некоторое различие взглядов на конкретный механизм взаи модействия антиген-антитело, однозначным является то, что реализация этих механизмов в организме человека происходит через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки. Местом реализации тромбоза могут быть сосуды сердца, мозга, сетчатки. Однако при беременности возникает уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей - фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. И проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия.
АФА многосторонне, напрямую или опосредовано, влияют на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии. В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), тканевого фактора (ТФ) и снижение металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора эндотелина. Эти механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагии при инвазии трофобласта. Со своей стороны эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов и протеазы, которые необходимы для разрушения экстацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их синтез ингибируется хорионическим гонадотропином (ХГ). Эмбрион выделяет также некоторое количество простагландинов. Дозированное разрушение матрикса происходит с помощью ферментов, секретируемых эмбрионом. Клетки эндометрия не фагоцитируются и не разрушаются, а как бы отодвигаются посредством контактного ингибирования. Освободившееся место занимает эмбрион.
Влияя на синтез PAI-1 и ТФ (повышая их экспрессию), АФА усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что может вести к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта.
Самые последние исследования с использованием моноклональных AT к ФЛ показали, что АФА напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Инвазия трофобласта в спиральные артерии связана с продукцией ФАТ (аце-тилглицеринового эфира фосфатидилхолина, процесс, который нарушается при наличии АФА [92, 345, 351].
В эксперименте человеческие поликлональные АКА ингибируют выделение ХГ из эксплантов плаценты. Таким образом, АФА непосредственно могут влиять на секрецию гормонов эмбриона и плаценты. АФА могут изменять поверхностные характеристики предимплантацион-ного эмбриона: как заряд, так и конфигурацию.
Весьма весомым фактором представляется снижение уровня интерлейки-на-3 (IL-3) у беременных с АФС. IL-3 принадлежит к семейству лимфокинов, синтезируемых активированными С04-клетками и Т-клетками, и является активным фактором роста трофобласта, способствуя имплантации и развитию плаценты, а также оказывает регуляторное действие на фибринолитические процессы в эндометрии (за счет активации урокиназы, превращающей плазми-ноген в плазмин). Аспирин является индуктором продукции цитокинов и в особенности IL-3, что частично объясняет его эффективность в малых дозах для лечения АФС. Высокий результат дает применение рекомбинантного IL-3 и это открывает новые перспективы терапии [29, 51, 92, 108].
Процесс дифференцировки трофобласта сопровождается длительным экспонированием на наружную мембрану клеток отрицательно заряженных ФЛ, в частности ФС. ФС является матрицей для активации протромбиназного комплекса и протромбина.
При физиологической беременности в процессе дифференцировки трофобласта одновременно с экстернализацией ФС происходит выработка аннек-сина-V, естественного антикоагулянта, с высокой специфичностью связывания с ФС. Сродство аннексина V к отрицательно заряженным ФЛ в 1000 раз сильнее, чем протромбина или фактора Ха. Он покрывает ФС по типу ковра, оказывая местный антикоагулянтный эффект. АФА в присутствии (32GP1 нарушают локальную антикоагулянтную активность аннексина-V.
Профилактика осложнений беременности у женщин с наследственными и приобретенными формами тромбофилии
Артериальные и венозные тромбозы, а также тромбоэмболические осложнения, являются одними из наиболее опасных для жизни осложнений различных заболеваний. Они продолжают оставаться в то же время и важнейшей причиной материнской заболеваемости и смертности. По обобщенным данным мировой литературы частота тромбоэмболических осложнений во время беременности колеблется в пределах 2-5 на 1000 родов [51, 108].
Таким образом, независимо от механизма тромбофилии, будь то генетические дефекты гемостаза, циркуляция АФА или АФС и пр., противотромботи-ческая терапия занимает основополагающее место в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений во время беременности.
Степень риска развития тромботических осложнений во время беременности, родов, операции кесарева сечения и в послеродовом периоде может быть различной. Группу «высокого риска» классически составляют беременные с генетической или приобретенной формами тромбофилии и 1 случаем предшествующего ТГВ/ТЭЛА; повторными выкидышами в связи с АФС; предшествующими рецидивирующими тромбозами / ТЭЛА; тромбозами/ТЭЛА в течение настоящей беременности; беременные с искусственными клапанами сердца. В этой группе беременных показана противотромботическая терапия во время беременности, а также в родах и в послеродовом периоде.
Группу «низкого риска» составляют беременные с 1 случаем предшествующего тромбоза в отсутствие внешних факторов риска, а также беременные без тромбоэмболических осложнений в анамнезе, но с дополнительными факторами риска, к которым относятся родоразрешение путем кесарева сечения; ожирение; длительный постельный режим или ограниченная подвижность; возраст более 35 лет.
Эти женщины нуждаются в профилактике противотромботическими препаратами в родах и послеродовом периоде не менее 5 дней, а также в наблюдении и гемостазиологическом мониторинге во время беременности [51, 108].
Противотромботические препараты, используемые при беременности, помимо эффективности, должны быть безопасны для матери и плода. В настоящее время препараты, доступные для профилактики тромбоэмболических осложнений, несмотря на огромный прогресс в фармакологии и появление новых противотромботических препаратов, представлены гепарином и гепарино-подобными смесями (НГ, НМГ, гепариноиды), дериватами кумарина и аспирином.
Гепарин все еще остается препаратом выбора для профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода во всех группах риска. Результаты больших рандомизированных исследований небеременных женщин показали, что внутривенное введение гепарина в полной дозе с последующим переходом на режим подкожного введения дважды в сутки в дозах, пролонгирующих АЧТВ в терапевтическом интервале, эффективно и безопасно. Это позволило использовать гепарин в таком режиме у беременных с ТГВ и ТЭЛА. У беременных с тромбозами в анамнезе риск возвратных (рекуррентных) тромбозов повышен. В настоящее время предложены 2 основных подхода и ведению беременных с предшествующим венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ). 1) активная профилактика гепарином или НМГ; 2) клиническое наблюдение с регулярным контролем с использованием неинвазивных тестов, как венозная компрессионная ультрасонография (КУС) или импедансная плетизмография (ИПГ).
Подкожное применение гепарина в дозе 5000ЕД 2 раза в день эффективно и безопасно для профилактики ВТЭ во время беременности. Однако при этом следует учитывать, что у беременных с высоким риском такая доза может быть недостаточной. Из этого следует, что необходим контроль эффективности проводимой терапии. Наиболее значимыми тестами являются ранние маркеры тромбофилии - комплексы тромбин-антитромбин (ТАТ) и F1+2 протромбина. Имеются также данные, что риск рецидивирующих тромбозов значительно снижается при более интенсивной терапии гепарином в дозах, создающих в плазме уровень 0,1-0,2 МЕ/мл (измеряется как анти-фактор Ха активность). Хотя преимущество этого подхода состоит в обеспечении достаточного антикоа-гулянтного эффекта при беременности, следует учитывать, что при таком режиме вероятно повышение риска кровотечения и остеопороза; кроме того, необходим постоянный лабораторный мониторинг терапии [12, 13, 14, 15, 29, 51, 108].
Для беременных с предшествующими тромбозами, которые по каким-либо причинам не могут применять (эпизод ГИТ II (гепарин-индуцированная тромбоцитопения 2-го типа) в анамнезе и пр.) или отвергают применение гепарина, альтернативой может быть клиническое наблюдение с регулярной ИПГ и КУС.
Несмотря на множество плюсов применения обычного, нефракциониро-ванного или, иначе, высокомолекулярного гепарина, он обладает рядом нежелательных побочных эффектов, которые, в основном, предопределены его структурой. Терапия НГ требует регулярного лабораторного контроля в связи с опасностью развития геморрагии, являющихся основным побочным эффектом НГ. К другим побочным эффектам НГ относится остеопороз, алопеция, некроз кожи; возможно проявление реакции гиперчувствительности [29, 51, 108]. Характерно также, что нефракционированный гепарин не способен ингибировать фактор Ха, связанный с тромбоцитами, в отличие от НМГ.
Низкомолекулярные гепарины благодаря меньшей молекулярной массе и большей биодоступности дольше циркулируют в крови и обеспечивают продолжительный противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Поэтому возможно однократное подкожное введение препарата в сутки; препараты (в частности фраксипарин) не вызывают образование гематом в области инъекций. Важнейшим преимуществом НМГ по сравнению с НГ является, безусловно, более предсказуемый антикоагулянтный эффект, что связано с большей биодоступностью. Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НГ - способность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ, ТВ и др., что связано преимущественно с воздействием на фактор Ха и ингибицией внешнего пути свертывания. НМГ в гораздо меньшей мере подвержены влиянию антигепаринового фактора 4 тромбоцитов, соответственно крайне редко вызывают тромбоцитопению и не вызывают гепарин-индуцированные тромбозы [29, 51].
Учитывая механизмы действия НМГ и результаты применения их в широкой клинической практике, большинство исследователей склоняются к мысли, что нет необходимости в лабораторном контроле при использовании НМГ в терапевтических и, тем более, в профилактических целях. Тем не менее оценку их антикоагулянтного эффекта можно проводить по определению анти- Ха-активности (эффект предотвращения образования Ха-фактора). С ним соприкасается и другой чрезвычайно важный эффект ингибиции внешнего пути свертывания, опосредованный высвобождением TFPI. Наиболее чувствительные методы определения TFPI в настоящее время разрабатываются, а некоторые из них уже используются.
Частота и структура мультигенной тромбофилии у женщин с осложненным акушерским анамнезом
Для достижения цели и поставленных задач нами был проведен структурный анализ мультигенных тромбофилии в развитии различных акушерских осложнений в основной и ретроспективной группах.
В подавляющем большинстве случаев мультигенные формы тромбофилии сопровождались сочетанными осложнениями беременности - в 87,8 % в основной группе и в 85,3% в контрольной группе. Детальный анализ различных сочетаний генетической тромбофилии в патогенезе осложнений беременности подробно отражен в таблицах № 9 (основная группа) и № 10 (контрольная группа).
Генетические формы тромбофилии диагностировались методом полимеразной цепной реакции. Спектр исследуемых форм тромбофилии включал: мутация FV Leiden (G1691 А) мутация протромбина G2021ОА мутация MTHFR (С677Т) полиморфизм гена PAI-1 («675 4G/4G», «675 4G/5G») полиморфизм гена фибриногена «455 G/A» полиморфизм тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 С/Т» и GP Ша «1565 Т/С» ангиотензин-превращающего фактора «I/D»; «D/D» полиморфизм гена рецептора к ангиотензину П «1166А/С». Наиболее неблагоприятными сочетаниями в составе мультигенной тромбофилии с точки зрения тяжелых сочетанных осложнений беременности являются: мутация MTHFR С677Т+полиморфизм PAI-l 4G/4G, мутация MTHFR С677Т+ мутация FV Leiden, мутация FV Leiden+полиморфизм тромбоцитарных рецепторов, мутация FV Leiden+полиморфизм PAI-l 4G/4G, а также комбинации мультигенных тромбофилии с АФС (таблицы №9 и №10).
Детальный анализ частоты встречаемости отдельных форм тромбофилий при различных осложнениях беременности показал следующее.
При синдроме потери плода мутация MTHFR (С677Т) в составе мультигенной тромбофилий в основной и контрольной группе составила 56,9% и 58,1% соответственно, полиморфизм гена PAI-1 - 62Д% и 42% соответственно, АФС - 13,5% и 17,7% соответственно, мутация FV Leiden - 13,8% и 16,1%, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 СЯ» или GP Ша «1565 Т/С» - 12,1 % и 19,4% соответственно, полиморфизм АПФ или полиморфизм «1166 А/С» рецептора к ангиотензину П - 12,1% и 16,1% соответственно, мутация протромбина G2021OA - 8,6%о и 9,7% соответственно, полиморфизм гена фибриногена-12,1%) и 12,9% соответственно.
При гестозах в анамнезе мутация MTHFR (С677Т) в составе мультигенной тромбофилий в основной и контрольной группе составила 71,7% и 65,3% соответственно, полиморфизм гена PAI-1 - 48,3%) и 56% соответственно, АФС - 13,3% и 13,3% соответственно, мутация FV Leiden - 15,0% и 14,7%, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 С/Т» или GP Ша «1565 Т/С» - 11,7% и 20% соответственно, полиморфизм АПФ или полиморфизм «1166 А/С» рецептора к ангиотензину П - 21,7% и 17,3% соответственно, мутация протромбина G2021OA - 15% и 10,7% соответственно, полиморфизм гена фибриногена-16,7% и 12,0% соответственно.
При осложненном личном тромботическом анамнезе мутация MTHFR (С677Т) в составе мультигенной тромбофилий в основной и контрольной группе составила 50% и 58,3% соответственно, полиморфизм гена PAI-1 — 30% и 25% соответственно, АФС - 20% и 16,6% соответственно, мутация FV Leiden- 50% и 50%, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 С/Т» или GP Ша «1565 Т/С» - 20% и 33,3% соответственно, мутация протромбина G2021OA - 10% и 8,3%) соответственно, полиморфизм гена фибриногена - 20% и 25% соответственно.
Суммируя частоту встречаемости отдельных форм тромбофилий мутация MTHFR (С677Т) в составе мультигенных форм в основной и контрольной группе составила 57,7%) и 44,7% соответственно, полиморфизм гена PAI-1 - 52,8% и 53,3%) соответственно, АФС - 11,4% и 14,7%о соответственно, мутация FV Leiden - 17,9% и 18,7%, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 С/Т» или GP Ша «1565 Т/С» -19,5% и 20% соответственно, полиморфизм АПФ или полиморфизм «1166 А/С» рецептора к ан-гиотензину П- 16,3% и 21,3% соответственно, мутация протромбина G2021OA- 13,8%и 9,3% соответственно, полиморфизм гена фибриногена - 15,4%) и 15,3% соответственно. Частота отдельных форм тромбофилии в структуре мультигенных форм при осложненном акушерском анамнезе представлена в таблицах №11 и №12.
На основании ретроспективного анализа и выявлении роли мультигенной формы тромбофилии в генезе акушерских осложнений был разработан алгоритм ведения пациенток с данной патологией, начиная с этапа планирования беременности или ранних ее сроков. Алгоритм включил три основные этапа оказания медико-профилактической помощи и интенсивного наблюдения за пациентками с мультигенными тромбофилия-ми: этап планирования беременности - догестационную подготовку, второй этап - профилактику гестационных осложнений (беременность), третий этап - профилактика осложнений послеродового или послеоперационного периода.
Для оценки эффективности предложенного алгоритма проведен сравнительный анализ исходов беременности у пациенток основной группы (первой и второй подгрупп) и ретроспективной (контрольной) группы. Оценка выраженности тромбофилии осуществлялась с помощью определения уровня прямых маркеров тромбофилии: комплексов: ТАТ и Д-димера. Следует отметить, что все пациентки первой подгруппы были обследованы до беременности, пацентки второй подгруппы - со второго-третьего триместра беременности.
Несмотря на то, что профилактика могла носить дифференцированный характер, в зависимости от имеющегося дефекта гемостаза, безусловно, базисной являлась терапия противотромботическими препаратами: в фертильном цикле -аспирин 75 мг; с наступлением беременности - низкомолекулярный гепарин фраксипарин. Дополнительная терапия: витамины для беременных; фолиевая кислота (у пациенток с мутацией MTHFR С677Т не менее 4 г/сутки в качестве базисной терапии + витамины группы В (Мульти-табс В-комплекс)); полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3).
Что касается дозы применяемых препаратов, то она корректировалась в зависимости от уровня маркеров тромбофилии TAT, F1+2, Д-димер, агрегационной активности тромбоцитов и результатов глобального теста, оценивающего функцию протеина С.
Во II подгруппе пациентки впервые были консультированы нами в сроке 15-21 неделя. Следует отметить, что к этому моменту большинство из них получали терапию, направленную на пролонгирование беременности (гинипрал, но-шпа, магне-Вб, свечи с папаверином). Поскольку у 6 из них диагноз АФС был поставлен еще до консультирования нами, все они получали глюкокортикоидную терапию метипредом с ранних сроков беременности. У 4 пациенток имела место отслойка ворсин хориона в I триместре беременности.
Поскольку мы не видели необходимости в терапии глюкокортикоидами (ни у одной из пациенток не было СКВ или другой серьезной аутоиммунной патологии), метипред у всех был отменен и назначен фраксипарин в дозе 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно. Следует заметить, что к этому сроку беременности (15-21 неделя) уровни маркеров реальной тромбофилии (ТАТ, Д-димер, снижение уровня нормализованного отношения по даны «Парус»-теста) значительно превышали таковые по сравнению с пациентами, получавшими противотромбо-тическую профилактику с момента планирования беременности (таблицы № 12 и №13).
Алгоритм ведения пациенток с мультигенными формами тромбофилии и оценка его эффективности
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о большей оптимизации маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и кардиотоко-графических показателей в результате ведения беременных с мультигенными тромбофилиями по предложенному алгоритму. В первом триместре беременности угроза прерывания имела место у 6 пациенток (10,7%), во II подгруппе угроза прерывания имела место у 17 пациенток в первой половине беременности (в том числе у 10 - отслойка ворсин хориона в I триместре), не получавших противотромботических препаратов (таблица №18). Следует отметить, что при назначении фраксипарина (во II подгруппе) или коррекции его дозы, тонус матки нормализовался. Противопоказанием (временным) к применению фраксипарина были а) наличие кровянистых выделений из половых путей б) признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным УЗИ в) тромбоцитопения на 5-7 день применения фраксипарина. Дополнительно к фраксипарину у 4 пациенток терапия угрозы прерывания включала спазмолитические препараты (но-шпа, свечи с папаверином, магне-В6) и утрожестан (до 28 недели). Во II группе у 11 из 17 пациенток, которым фраксипарин был назначен только со II триместра беременности, угроза прерывания беременности сохранялась и на фоне терапии фраксипарином, что потребовало дополнительного назначения токолитиков в таблетированной форме (гинипрал) курсами различной продолжительности. Ни у одной пациентки не возникло отслойки плаценты на поздних сроках.
В первой подгруппе после 20 недель беременности у двух пациенток были наложены швы на шейку матки по причине истмико-цервикальной недостаточности. В целом, в этой подгруппе во второй половине беременности угроза прерывании отмечалась у 4(7,1%) пациенток, во второй подгруппе - у 11 (16,4%), в контрольной группе - у53 (35,3%).
Клинические признаки хронической плацентарной недостаточности (преждевременное созревание плаценты, синдром задержки внутриутробного развития плода, внутриутробная гипоксия плода) были диагностированы по данным УЗИ, допплерометрии и кардиотокографии у 19 пациенток во II подгруппе (25,4%), которые стали получать фраксипарин, аспирин и витаминотерапию только со срока 15-20 недель беременности. На фоне терапии фраксипарином признаки нарушений маточно-плацентарного кровотока исчезли у 10 пациенток, также положительная динамика имела место у 2 пациенток с более выраженными допплеромет-рическими отклонениями (2 степенью нарушения кровотока). У остальных ма-точно-плацентарный кровоток оставался без динамики. Во второй подгруппе ВЗРП отмечалась в два раза реже, чем в контрольной группе (21,3%), но в два раза чаще, чем в группе пациенток, проходивших догестационную подготовку (5,3%). ВЗРП 2 степени отмечалась у 2 (3%) пациенток второй подгруппы, что в два раза реже, чем в контрольной группе. В первой подгруппе основной группы пациенток ВЗРП 2 степени отсутствовала. Хроническая фетоплацентарная недостаточность определена в качестве основной причины во всех случаях антенатальной гибели плода в контрольной группе - 6 (4%). В основной группе, благодаря патогенетически оправданной с нашей точки зрения терапии, антенатально не погиб ни один плод, ни в первой, ни во второй подгруппе.
В I подгруппе у 6 (10,7%) пациенток развился гестоз легкой степени, у 2 (3,6%)) средней степени тяжести, что в два раза реже, чем во II подгруппе - у 12 (17,9%) - легкой степени, у 5 (7,5% ) - средней степени тяжести (в контрольной группе гестоз средней степени тяжести имели 25 (16,7%о) пациенток). Тяжелая форма гестоза отсутствовала в основной группе в обеих подгруппах, в то время как в контрольной группе у 10 (6,7% ) развилась преэклампсия. В общем, частота гестоза в первой подгруппе (14,3%) была в два раза меньше, чем во второй подгруппе (25,4%) и в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе.
Тромботические осложнения в основной группе отсутствовали, в то время как в контрольной группе частота их составила 7,3%. Из других осложнений беременности анемия беременных легкой степени развилась у 7 беременных (12,5%) в I подгруппе, 15 (22,3%) - во второй подгруппе и у 44 (29,3%) - в контрольной группе. Преждевременные роды произошли у 2 пациенток (3,6% )первой подгруппы, что в 2,5 раза меньше, чем во второй подгруппе - у 6 (9%) и в 6,5 раз меньше, чем в контрольной группе. В первой подгруппе основной группы показания к операции кесарева сечения были, в основном, сочетанными: осложненный акушерско-гинекологический анамнез (12), рубец на матке (2), тазовое предлежание (3), анатомически узкий таз (4), первые роды в возрасте старше 35 лет (4), миопия высокой степени (3), возраст старше 35 лет (3). В экстренном порядке было произведено 2 операции в связи с упорной слабостью родовой деятельности. Во второй подгруппе основной группы показания к операции кесарева сечения были, в основном, также сочетанными: осложненный акушерско-гинекологический анамнез (23), рубец на матке (3), тазовое предлежание (2), превью роды старше 35 лет (5), анатомически узкий таз (3), миопия высокой степени (5), возраст старше 35 лет (5). В экстренном порядке было произведено 5 операций: в связи с нарастанием степени тяжести гестоза и отсутствием эффекта от проводимой терапии - 1, ухудшения состояния плода - 1; несостоятельности рубца на матке - 1; в связи с упорной слабостью родовой деятельности - 2,. В контрольной группе пациенток практически все экстренные операции кесарева были произведены во время беременности в связи с нарастанием степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности и отсутствием эффекта от проводимой терапии (8), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (4), ухудшением состояния плода (2), в родах произведена 1 операция кесарева сечения в результате упорной слабости родовой деятельности. В плановом порядке произведено 56 операций по сочетанным показаниям: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (56), осложненное течение беременности (22), первые роды старше 35 лет (10), тазовое предлежание (6), рубец на матке (7), миопия высокой степени (4), экстрагенитальная патология (5). Послеродовый и послеоперационный период в основной группе протекали без осложнений. В результате длительной терапии с применением дифференцированной про-тивотромботической и витаминотерапии в постоянном режиме 123 беременности завершились рождением 123 живых детей. В контрольной группе антенатальная гибель плода произошла в 6 случаях (4%) в результате хронической фетоплацентарной недостаточности. В раннем неонатальном периоде умерло 5 (3,3%) детей в результате синдрома дыхательных расстройств и недоношенности (3) и пороков развития, несовместимых с жизнью (2).
![Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс]](/i/i/4368/211351.png "Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] Прохорович Татьяна Ивановна")
