Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Вирусные гепатиты и беременность: современное состояние
1.1. Эпидемиология, патогенез и патоморфология вирусных гепатитов
1.2. Вирусный гепатит А у беременных 17
1.3. Вирусный гепатит В у беременных 25
1.4. Вирусный гепатит ни А ни В у беременных 30
1.5. Вирусный гепатит С у беременных 34
1.6. Лечение вирусных гепатитов 39
1.7. Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническими вирусными гепатитами 45
1.8. Перинатальный путь передачи 48
1.9. Роль кормления грудью в передаче вирусных гепатитов... 50
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 52
2.1. Клинико-статистический метод обследования 55
2.2. Биохимические исследования 57
2.3. Гормональные исследования 58
2.4. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов... 59
2.5. Функциональные исследования 62
. 2.6. Методы статистического анализа. 66^
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных больных 67
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований 83
4.1. Нозогеография заболеваемости вирусными гепатитами во время беременности в Республике Дагестан 83
4.2. Влияние беременности и родов на течение вирусных гепатитов 90
4.3. Гестационные осложнения у женщин с вирусными гепатитами
4.4 Изучение состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с вирусным гепатитом
4.5. Перинатальные исходы у женщин с вирусным гепатитом 123
4.6. Профилактика и лечение гестационных осложнений у женщин с вирусным гепатитом 135
4.7. Оценка эффективности предложенной системы пренатальнои подготовки и лечения осложнений у женщин с вирусным гепатитом 149
4.8. 1) Риск инфицирования ребёнка вирусами гепатита
2) Профилактика ВГ у детей, рожденных от инфицированных матерей 161
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 164
Выводы 181
Практические рекомендации 182
- Эпидемиология, патогенез и патоморфология вирусных гепатитов
- Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническими вирусными гепатитами
- Клинико-статистический метод обследования
- Нозогеография заболеваемости вирусными гепатитами во время беременности в Республике Дагестан
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусный гепатит и беременность остаётся одной из актуальных проблем в акушерстве.
В Российской Федерации и, в частности, в Дагестане сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с вирусными гепатитами. Частота вирусного гепатита, в последние 10 лет у беременных возросла, что делает эту проблему экстраординарной, приобретая масштабы «эпидемии». По различным данным, в России более 5 миллионов вирусоносителей гепатита. При этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет (Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л. 1990 г.).
Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма.
У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений (как со стороны матери, так и со стороны плода). (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 1998 г.). Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, поскольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев. (Андриуца К.А., Вязов Сд.5 БлохинаН.П. 2003 г.).
Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием, вызванным гепатотропным вирусом, при котором поражаются жизненно важные органы и системы, особенно печень. Гепатит может быть вызван вирусами А, В, С, Д, Е и иметь весь спектр проявлений, характерных для
5 инфекций, вызываемых этими возбудителями. В структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у беременных женщин от 40-70% составляют гепатиты, передающиеся с кровью, т.е. В, С, Д, что возможно, связано с более частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой группой населения. (Фарбер Н.А., Мартынов К.Л., Гуртовой Р.Л. 2002 г.).
Вопрос о том, сможет ли женщина полноценно выносить ребенка, зависит от того, какая форма ВГ имеется у нее. Высокая активность трансаминаз наряду с другими лабораторными и клиническими показателями активного патологического процесса в печени представляет собой реальную угрозу для жизни матери и будущего ребенка.
Актуальную проблему представляют гепатиты В, Д, Е, когда они поражают беременных. Тяжелые формы гепатита у беременных, особенно на поздних сроках характеризуются нарастанием тяжести к 4-6 дню желтушного периода, что обусловлено интоксикацией организма, ухудшением состояния первые трое суток после родов; гемоглобинурией связанной с гемолизом эритроцитов, геморрагическим синдромом, повышенной кровопотереи в родах; развитием острой печеночной недостаточности, сопровождающая комой и энцефалопатией. (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 2002 г.).
Несмотря на большой прогресс в изучении гепатита, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.
В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.
Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита у беременных, влияние на беременность, роды и на плод.
Цель исследования
Усовершенствование рекомендаций по снижению в регионе акушерских осложнений у беременных женщин с вирусными гепатитами с включением прегравидарной подготовки; улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.
Задачи исследования
Изучить факторы риска развития вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе. Определение «медицинской географии» патологии и нозологической структуры вирусных гепатитов у беременных в РД
Исследовать особенности клиники вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами.
4. Определить состояние фетоплацентарного комплекса, состояние
плода и новорожденного у женщин с вирусным гепатитом.
5. Усовершенствовать алгоритм обследования, прегравидарной
подготовки и лечения больных с вирусным гепатитом и оценить его
эффективность.
6. Разработать практические рекомендации.
Научная новизна исследования Впервые изучена клиническая эпидемиология вирусного гепатита у беременных в регионе и на этой основе усовершенствованы мероприятия по снижению заболеваемости.
7 Впервые с использованием комплекса современных перинатальных технологий усовершенствована система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с вирусным гепатитом.
Практическая значимость работы
Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного при гепатитах вирусной этиологии.
Разработанный алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с вирусным гепатитом может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях.
Разработанная система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода в 2,5 раза снижает частоту осложнений течения беременности и родов, в- 2 раза улучшает исходы для плода у женщин с гепатитом и может быть применена в повседневной практике.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№3(9))2004г., 2004г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 5 декабря 2006 года.
8 По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Вирусные гепатиты у беременных».
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 20 рисунков.
Указатель литературы включает 175 источников, 78 - на русском и 97 -на иностранных языках.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В Республике Дагестан за последние 3 года сложилась
неблагополучная обстановка по заболеваемости вирусными гепатитами во
время беременности. Особенно возросла у беременных заболеваемость ВГА
выявлено увеличение показателя на 12%, ВГВ - стала ниже на 4,8%, а ВГС
повысилась на 3,6%.
2. Хронические вирусные гепатиты В и С осложняют течение
беременности и родов: по сравнению с показателями у здоровых женщин
возрастает угроза прерывания беременности в 2,3 раза, в 3 раза
увеличивается частота гестозов, в 2 раза чаще развивается ФІШ, в 3 раза -
преждевременные роды, в 2,7 раза чаще - несвоевременное излитие
околоплодных вод, ранний послеродовый период в 3 раза чаще осложняется
кровотечением.
3. У новорожденных от матерей с вирусным гепатитом осложняются
процессы адаптации, что проявилось в развитии гипоксии у 20%
новорожденных, что было больше в 2,5 раза, чем в контрольной группе (8%).
4. Женщины с вирусным гепатитом нуждаются в планировании
беременности, прегравидарной подготовке, подлежат обследованию и
проведению комплекса превентивной терапии и дородовой подготовки в
соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента
больных.
Эпидемиология, патогенез и патоморфология вирусных гепатитов
Согласно данным XI конгресса гепатологии в Автралии (Сидней, 2003г.) на планете около 4 млрд. людей имели контакт вирусом гепатита В, 400 млн. людей являются бессимптомными носителями вируса гепатита В, вирусом гепатита инфицированы от 120 до 180 млн. человек. Практически все слои населения в той или иной степени подвержены инфицированию ВГ.
Среди женщин фертильного возраста в 20% встречается носительство HBsAg. По данным различных авторов в зависимости ОГВ и ХГВ у матерей риск инфицирования новорожденных может быть 90%) или 60%, соответственно.
Антенатальное инфицирование по данным различных авторов может колебаться от 5% до 85%. А 90% новорожденных, инфицированные перинатально, становится хроническими носителями HBV.
По данным зарубежных авторов частота инфицирования беременных HCV разнообразна и составляет от 0,43% в Великобритании [68], 0,53% в Мексике [169], 0,9% в Германии [138], 1% в Австралии [112], 1,3% в Тайване [157], 1,73% во Франции [144], до 13,7% в Египте [58, 145] и 16,5% в Малайзии [59].
Даже в разных городах одной страны частота инфицирования беременных значительно отличается. Так в Гранаде (Испания) она составляет 0,53% [129], а в Севилье 0,9% [163]; в Вицензе (Италия) 0,7% [154], в Парме 2,3% [111]; в Далласе (США) 2,3% [74], в Филадельфии 4,3% [106]. Распространенность ВГ среди различных групп риска представлена в таблице №1.
Сведения о частоте распространения HCV у беременных в России весьма ограничены и противоречивы. По данным С.Н. Кузина и соавторов „ (1999г.) анти-HCV определены у 1,4% беременных женщин города Владимира [22]. В Узбекистане анти-HCV обнаружены у 3,1% беременных женщин [44]. В литературе имеются сообщения, что антитела к HCV выявляются у 33% HIV - инфицированных беременных [123] и, что инфицированность беременных HCV в 2 раза выше, чем доноров крови [134,164].
Ряд исследователей считают, что частота инфицирования беременных не зависит от таких социально-экономических факторов, как социальное положение, культурный уровень, место проживания и происхождение [128].
Среди основных «достоверных» факторов риска инфицирования беременных являются: внутривенное употребление наркотиков, гемотрансфузии и половые контакты с партнерами, использующими наркотики внутривенно [104, 112, 116, 118, 129, 137, 156]. Кроме того, у этих беременных выше риск инфицирования HBV и HIV [106]. При этом, у 60% анти-НСУ-позитивных беременных не выявлено факторов риска инфицирования [128, 159]. Течение
ХВГ у беременных характеризуется, как правило, редкостью обострений, которые проявляются нарастанием компенсаторных признаков цитолиза и наблюдаются чаще в первой половине беременности или после родов [138].
Поскольку повреждение печени при ХВГ преимущественно иммуноопосредовано, активность печеночного процесса редко снижается во второй половине беременности за счет миологической иммуносупрессии. Факторами риска развития обострений и осложнений ХВГ в связи с беременностью является наличие до ее вступления признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, наличие цирроза печени с признаками портальной гипертонии [16, 13, 91].
Таким образом, HBV и HCV остаются ведущими в структуре инфекционной патологии, распространенной во всем мире. Из перечисленных проблем наиболее значимы: отсутствие надежной профилактики, неуправляемость начавшегося инфекционного процесса, отсутствие надежной терапии острого и хронического ГВ и ГС.
Клинико-иммунологические исследования показали наличие корреляции между наличием анти-HCV IgM и активного патологического процесса в печени, вызываемого вирусом гепатита С. HCV вызывает цитолиз и, следовательно, клиренс инфицированных гепатоцитов, что было установлено при реинфекции трансплантата печени [ПО].
Сравнительная оценка уровня гуморального иммунного ответа НВС и HBV показала превосходство последней. Титр антител при HCV постоянно низок, что определяет преимущественные трудности в их идентификации. На этапе ХГС, даже с относительной небольшой давностью болезни порядка 3-5 лет, анти-HCV полностью лишены вируснейтрализующих свойств[91].
Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническими вирусными гепатитами
Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ, беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита [17].
В литературе посвященной изучению влияния острого и ХГ В и С на течение и исход беременности нет единого мнения и данные, касающиеся этой проблемы, весьма ограничены.
Достаточно большое количество исследователей указывают на-неблагоприятное взаимовоздействие ХГС на течение и исход беременности, а также наоборот.
Единственное в чем едины все авторы, это то, что хронизация процесса, после перенесенного вирусного гепатита В и С наиболее часто встречается в репродуктивном возрасте.
Авторы, которые считают, что ХГС отягощает течение беременности, обосновывают это в основном нарушением или ухудшением функции печени. Среди нарушений функций печени - это токсическое действие билирубина, синтез и инактивация БАВ, нарушение обмена веществ, а также инфицирование плодного яйца с последующими дистрофическими изменениями ткани и плаценты. По мнению тех же авторов учащение (до 18%) преждевременного прерывания беременности также связывают с ухудшением функции и обострения патологического процесса печени при ХГС и ХГВ. Также некоторые исследователи склоны считать, что преждевременное излитие околоплодных вод в 19-39% и слабость родовой деятельности (12-20%) связанно с нарушением обменных процессов в организме с изменением биофизических свойств околоплодных вод.
Среди наиболее значимых осложнений беременности авторы указывают маточные кровотечения в результате нарушения синтеза 5, 7-9 факторов свертывания крови с дефицитом протромбина, а также тромбоцитопения. Как следствие маточных кровотечений приводящих к некротическим изменениям гепатоцитов вызывающие печеночную недостаточность, которые наступает на фоне острого и хронического вирусного гепатита объясняют порочный круг патологических процессов, наблюдающиеся при острых и хронических вирусных гепатитах.
Результатом патологических изменений печени и в организме беременной в целом является фетоплацентарная недостаточность, которая приводит к хронической гипоксии плода, что является причиной гипотрофии и перинатальной смертности. Эти же авторы путем макроскопического и гистологического исследования установили морфофункциональные нарушения плацентарной ткани в виде регенеративно-дистрофических изменений стромы и сосудов ворсин, замедление темпов их роста и развития, ослабление компенсаторно-приспособительных реакций.
В ряде исследований показано, что у женщин с осложненным течением беременности чаще выявляются маркеры HCV и HBV [67]. При этом на фоне ХГС вероятность осложненного течения беременности составляет 71,3%, а при остром- 28,7%.
Риск возникновения осложнений в родах увеличивается на 51,1 % при хроническом гепатите, на 57,8% при остром [23]. Ющук Н.Д. и соавторы (2000) также выявили, что в родах у женщин с вирусным гепатитом С отмечено учащение дородового (28,9%) и раннего излития околоплодных вод (5,3%о), слабости родовой деятельности (7,9%), быстрых родов (3,9%), наличия плоского плодного пузыря (5,3%), угрозы отслойки плаценты (1,3%). Отмечено относительное увеличение количества пациентов (60,5%) с отягощенным течением родов [53]. Кроме того, у анти-HCV - позитивных беременных, холестаз беременности встречается чаще, чем у анти-HCV - негативных (15,9% и 0,8% соответственно). У беременных с холестазом, имеющих анти-HCV, средний срок появления симптомов холестаза и начала родов значительно меньше, чем у анти-HCV - негативных [158].
К сожалению, авторы, приводя цифровые значения различных патологических проявлений течения беременности и родов, не дают сравнительную оценку частоты этих явлений у женщин не болеющих ХГС и ХГВ. В этой связи трудно оценить вклад изучаемых заболеваний в возникновении симптомов и синдромов нарушения беременности и родов.
На фоне изложенных мнений и взглядов ряда авторов существенный интерес представляют многочисленные данные, приводимые другими исследователями, отличающимися взглядом на эту проблему. Лейтмотив излагаемых исследований — это отсутствие показаний к прерыванию беременности [17, 24], компенсирующую роль беременности в-иммунологических и клинических проявлениях[89, 138], минимизации опасности внутриутробного заражения плода [45, 144, 150, 169].
Особый интерес представляют немногочисленные работы, посвященные изучению»влияния беременности на течение HCV-инфекции. Так Romero-Gymes М. и соавторы (1998г.) выявили, что при хронической HCV-инфекции уровень АЛТ нормален во время беременности у 88% женщин и у 42% после родов, и степень виремии ниже во время беременности, чем после родов [173].
Клинико-статистический метод обследования
Для получения объективной клинической характеристики наблюдаемых нами беременных женщин обследование проводилось как на амбулаторном, так и на стационарном этапах.
При проведении общеклинического обследования учитывались возраст, социальное положение, условия труда и быта, взаимоотношения в семье. Расспрашивали о течении беременности у матери больной — была ли перинатальная патология (инфекции, родовые травмы, внутриутробная гипоксия, асфиксия). Собирали семейный анамнез. Выясняли, не употребляет ли женщина наркотики. Оценивались продолжительность и степень тяжести заболевания, характер его течения, взаимовлияние с беременностью. Особенно обращали внимание на выявление возможных этиологических факторов. Подробно собирался анамнез в отношении перенесенных ранее и сопутствующих настоящей беременности инфекционных (краснуха, токсоплазмоз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции) и экстрагенитальных заболеваний, в частности, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, наличия авитаминозов, нарушений обмена веществ.
При сборе акушерско-гинекологического анамнеза обращали внимание на время появления менархе, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность цикла. При выявлении особенностей половой функции выясняли, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счёту, степень его родственной связи. Уточняли возраст и здоровье мужа - наличие вредных привычек (курение, алкоголизм, наркотики), наследственных, инфекционных или экстрагенитальных заболеваний. Большое внимание придавалось характеру репродуктивной функции, выяснялось, какая по счёту настоящая беременность, паритет, интергенетический интервал, течение предыдущих беременностей, особенности предыдущих родов и послеродового периода, исход родов для матери и плода, масса новорожденного, оперативные вмешательства. Интересовали перенесенные гинекологические заболевания, лечение и исход. Течение настоящей беременности по триместрам: на жалобы - на тошноту, рвоту, слабость, повышенную утомляемость, зуд кожи. Выяснялось, когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, когда почувствовала первое шевеление.
При оценке течения настоящей беременности интересовал вопрос о таких осложнениях, как ранний токсикоз, гестоз, их длительность, степень тяжести, сроки возникновения, о наличии угрозы преждевременного прерывания беременности, внутриутробной инфекции, острой инфекции матери во время беременности, обострения хронических инфекционных и соматических заболеваний матери, о наличии анемии, признаков фетоплацентарной недостаточности, о размерах плода и его внутриутробном состоянии. При изучении особенностей течения родов учитывались своевременность отхождения, вод, характер родов (преждевременные, запоздалые), особенности родовой деятельности (первичная или вторичная слабость, бурная родовая деятельность), метод родоразрешения, применение акушерских пособий, содействующих травмированию плода.
После подробного сбора анамнеза было проведено обследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения; мочевыделения исследование глазного дна; нервной системы. Затем? осуществлялся- общий- осмотр беременной, включающий в себя определение конституционального типа телосложения; осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, выявление отёков. Проводилось антропометрическое обследование, измерение температуры, артериального давления на обеих руках, наружное акушерское обследование.
Срок беременности устанавливался на основании совокупности следующих данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеления плода. Решающее значение имело ультразвуковое исследование, проведенное в ранние сроки беременности.
Оценивалось состояние плода и степень готовности родовых путей к родам при стабильном состоянии беременной.
Для определения биологической готовности организма к родам в 38-40 недель определялась степень «зрелости» шейки матки по схеме M.S. Burnhill, в модификации Е.А.Чернухи. Согласно этой методике, при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, её длину, проходимость цервикального канала, расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза и место расположения предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарной оценке от 0 до 3 баллов шейку матки считают «незрелой», от 4 до 6 баллов - «недостаточно зрелой», 7-10 баллов - «зрелой».
Состояние новорожденного при рождении оценивали совместно с неонатологом на первой и пятой минуте по шкале Апгар. Обращали внимание на пол, массу, рост, окружность головы и груди, на течение раннего неонатального периода (потерю веса, как и на какой день восстановилась). По показаниям новорожденные наблюдались в отделении реанимации новорожденных и переводились на второй этап выхаживания.
Нозогеография заболеваемости вирусными гепатитами во время беременности в Республике Дагестан
Уровень заболеваемости вирусными гепатитами в Дагестане до 2000 года был меньше среднероссийского. На наш взгляд, это было связано с недостаточным объёмом лабораторных исследований в этом направлении, с неналаженностью методик исследования и с трудностями начального этапа внедрения современных методов исследования вирусных гепатитов в практическое здравоохранение.
Средний показатель заболеваемости вирусным гепатитом А за последние три года составил по Дагестану 78,5 ± 4,2 на 100 тысяч населения, что в 1,4 раза больше, чем в среднем по России - 56,7 ± 8,3; вирусным гепатитом В — по Дагестану -9,1 ± 1,1, что больше показателя по России (8,6 ± 2,3) на 11,3%. А заболеваемость гепатитом С по РД (2,4 ± 0,7) в 2,8 раза меньше, чем по РФ - 6,6 ± 0,9 на 100000 населения (хотя возможно, что этот показатель не достоверен в связи с неполным охватом населения обследованием на выявление ВГС).
Неудовлетворительное водообеспечение в некоторых районах республики влияет на рост заболеваниявирусным гепатитом А. В отношении вирусных гепатитов В и С отмечается рост с 5,9 в 1997 году до 9,64 в 2003 году на 100 тыс. населения, вирусного гепатита С - с 1,1 до 2,4, что объясняется внедрением и расширением лабораторий, в частности, ИФА и ПЦР диагностики [Магомедов М.М, Гасаев Д.Г и др., 2004].
Методами текущего и ретроспективного эпидемиологического анализа нами изучены динамика заболеваемости и тенденция развития эпидемического процесса вирусных гепатитов А, В и С у беременных Республики Дагестан за период с 2003 по 2005 г. г. Как показал анализ, в этиологической структуре вирусных гепатитов произошли существенные изменения: повысилось количество беременных с вируСным гепатитом А, намечается тенденция на повышение числа больных гепатитом С и стало немного меньше количество больных с вирусным гепатитом В. Так, если в 2003 году этиологическая структура вирусных гепатитов имела следующую характеристику: ГА - 26,8% (18); ГВ - 37,9% (47); ГС - 31,3% (26), то в 2005 году: 38,8% (26), 33,1% (41) и 34,9% (29) соответственно, т.е. заболеваемость ВГА выросла на 12%, ВГВ - стала ниже на 4,8%, а ВГС - повысилась на 3,6% (рисунок 9).
При снижении интенсивности эпидемического процесса (что было выявлено в отношении гепатита В) наблюдается рост числа скрытых форм инфекции, которые регистрируются как носители HBsAg и хронические формы инфекции.
Для изучения влияния климатогеографических условий в возникновении вирусных гепатитов у беременных в Дагестане имеется ряд факторов. Как известно, Дагестан сравнительно небольшая по территории республика, имеет большое разнообразие климатогеографических условий от умеренно тёплого климата Прикаспийской низменности до холодного континентального климата в горных районах.
Площадь республики Дагестан - 50,3 тыс. кв.м. По размерам территории и численности населения Республика Дагестан - самая крупная республика на Кавказе. Дагестан расположен на северо-восточных склонах Большого Кавказа и на юго-западе прикаспийской низменности, занимая крайне южное положение в составе РФ.
По строению поверхности РД является одной из наиболее расчлененных частей РФ. Высота суши в республике колеблется от 28 м. ниже уровня океана до 4466 м. над его уровнем. Поверхность республики на 3/5 занята горами. Остальная часть приходится на низменности. В пределах Дагестана в зависимости от высоты над уровнем моря выделяются три основные зоны: горная, предгорная и низменная. Эти зоны резко отличаются друг от друга степенью расчлененности рельефа, климатом, растительностью и другими элементами природы. А это создаёт в свою очередь большое разнообразие условий жизни и хозяйственной деятельности населения.
Низменный Дагестан занимает весь север республики, протягивается узкой полосой вдоль берега Каспийского моря, южнее Махачкалы. Близ берега моря прикаспийская низменность имеет отметку 28 метров ниже уровня моря. К равнинной зоне Дагестана относятся Дербентский, Карабудахкентский, Кизилюртовский, Хасавюртовский, Бабаюртовский, Ногайский, Кизлярский, Тарумовский, Магарамкентский и Хасавюртовский районы.
Предгорная часть Дагестана протянулась в 30 км от западной границы республики до низовьев реки Самур неширокой полосой к югу от линии Махачкалы. Здесь не так жарко, как на низменности, больше места для полей и поселений, чем в горах, плодородные почвы. Средняя высота предгорий 500-600 м., иногда она доходит до 1000-1200 м. над уровнем моря.
