Введение к работе
Актуальность проблемы. По подсчетам ВОЗ, в настоящее время в мире 194 млн больных сахарным диабетом, а через 20 лет их численность достигнет 330 млн. В Азербайджане на 2004 год зарегистрировано 17 тыс больных инсулинзависимым сахарным диабетом, из них 1530 (0,09%) - это женщины репродуктивного возраста. Сахарный диабет приобрел характер «неинфекционной эпидемии», которая продолжает разрастаться вне зависимости от расовой принадлежности людей или уровня экономического развития страны По мнению Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1985), «диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения»
В настоящее время беременные с сахарным диабетом составляют примерно 4,5% от общего числа беременных (Бурумкулова Ф Ф, Петрухин В А., 2000) Беременность и роды у женщин, страдающих сахарным диабетом, сопряжены с высоким риском (Geronooz 1, 2005) Поскольку частота ранних репродуктивных потерь (самопроизвольные аборты) составляет 30-60% всех беременностей; врожденных пороков развития - 6-12%, из которых клинически значимые пороки являются причиной перинатальной смертности в 40%, задержки развития плода (ЗРП) - 6,5-30% всех новорожденных (Арбатская Н Ю ,2003), становится очевидной малая эффективность существующих антенатальных мероприятий по профилактике и лечению ПН, особенно суб- и декомпенсированных ее форм, реализующихся в ЗРП, составляющих в структуре неонатальной заболеваемости от 35 до 40% и в сочетании с другими болезнями - до 70% причин неонатальной смертности Не исключено, что малая эффективность лечебных антенатальных мероприятий обусловлена своей несвоевременностью
Среди осложнений беременности, наиболее часто сопровождающих сахарный диабет, ведущее место занимает гестоз По данным В А Петрухина (1999), гестоз имеет место у 56% беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). В последние годы данный показатель остается не только стабильно высоким, но и, по мнению М А Поробалли (2003), осложняет течение беременности с ИЗСД практически в каждом случае - 96,7%.
Для благополучного завершения беременности необходимо решение трех основных аспектов эндокринологического, акушерского и перинатологического Эндокринологический аспект заключается в компенсации сахарного диабета у женщины до беременности, профилактике его декомпенсации во время беременности и предупреждении
развития и прогрессирования у беременных диабетических осложнений Акушерские задачи включают профилактику осложнений беременности, выбор срока и метода родоразрешения. В плане перинатальной охраны плода решаются вопросы создания условий для развития и рождения ребенка с минимально выраженными признаками диабетической фетопатии
Решение этих проблем во многом определяется изучением патогенеза влияния сахарного диабета и присоединившегося гестоза на плод, в связи с чем интерес представляет изучение весьма важного структурного компонента фетоплацентарной системы (ФПС) - плацентарного ложа (ПЛ) матки Изучение особенностей ПЛ при сахарном диабете и присоединившемся осложнении беременности - гесто-зе, позволит не только выяснить патогенез ПН, но и проводить своевременную целенаправленную коррекцию нарушенных метаболических процессов и функций органа
Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов у женщин, страдающих гестозом и сахарным диабетом, на основании разработки и внедрения комплексного подхода к их лечению с учетом основных детерминант их развития и патогенеза нарушенного течения беременности и родов
Задачи исследования:
Представить социально-биологическую характеристику пациенток и выявить особенности течения беременности при сахарном диабете и гестозе, а также их сочетании в популяции Азербайджана
Определить наиболее значимые осложнения беременности при сочетании сахарного диабета и гестоза, сроки их возникновения и максимального риска для здоровья матери и плода
Изучить морфофункциональные особенности плаценты и плацентарного ложа матки при сахарном диабете и гестозе
Оценить состояние гемодинамики беременных при сахарном диабете и гестозе
Разработать методы прогнозирования, диагностики, профилактики, лечения и родоразрешения пациенток с сахарным диабетом и его сочетании с гестозом
Обосновать комплекс рациональных профилактических и лечебных мероприятий при беременности у женщин с сахарным диабетом и риском возникновения гестоза, направленных на улучшение состояния матери и плода
Создать протоколы диспансеризации и родоразрешения женщин с гестозом и сахарным диабетом
Оценить эффективность применения предложенных протоколов диспансеризации и родоразрешения женщин с гестозом и сахарным диабетом
Научная новизна исследования. Впервые
с помощью современных морфологических методов исследования изучено ПЛ матки при сахарном диабете и присоединившемся гестозе,
предложены новые критерии диагностики ПН и прогнозирования исхода беременности и родов при сахарном диабете и гестозе.
Расширено представление о патогенезе сахарного диабете и гес-тоза
Впервые получены данные
о морфологических изменениях ПЛ матки при сахарном диабете и гестозе и их взаимосвязи с нарушениями кровотока в спиральных артериях маточно-плацентарной области;
об изменениях кривых скоростей кровотока в спиральных артериях в центральной и периферической областях ПЛ матки при сахарном диабете и гестозе.
На основании клинических и морфологических методов исследования предложены перспективные пути коррекции нарушений в ПЛ матки путем воздействия на молекулярные механизмы регуляции клеточного обмена
Основные положения, выносимые на защиту. 1. В основе ПН при ИЗСД лежит прогрессирующее снижение микроциркуляции в ПЛ матки, определяемое сонографически При допплерометрии уже в сроки 6-9 недель гестации имеет место снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, что является проявлением диабетической ангиопатии сосудов матки 2 Морфологическим субстратом, лежащим в основе патогенеза ПН, ЗРП и других нарушений адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы при ИЗСД, является ангио-патия ПЛ матки, развивающаяся в ранние сроки гестации (6-8 недель) и проявляющаяся неполной гестационной перестройкой эндометриальных сегментов (отсутствие 1-ой волны инвазии ци-тотрофобласта). Усугубление в динамике активности внутрисо-судистой инвазии цитотрофобласта в проксимальные отделы ра-
диальных маточных артерий (отсутствие П-ой волны инвазии цитотрофобласта) лежит в основе патогенеза гестоза при ИЗСД
Беременность при ИЗСД более чем в каждом шестом, а при присоединении гестоза более чем в каждом третьем наблюдении сопряжена с тяжелыми гемодинамическими изменениями В их основе лежит диабетическая ангиопатия и, как следствие, вазо-констрикция средней мозговой артерии, внутрипочечных артерий, а также снижение сократительной активности миокарда и уменьшение сердечного выброса
Прогрессирующее развитие ангиопатии ПЛ матки и плаценты происходит до клинических проявлений гестоза, что может быть диагностировано при мониторинге кровотока Лечебные мероприятия, направленные на коррекцию нарушенных молекулярных и клеточных адаптационно-гомеостатических реакций фе-топлацентарной системы, должны проводиться в предгравидар-ном периоде и с ранних сроков беременности
5 Дифференцированный подход к выбору времени и метода родо-
разрешения, учитывающий степень компенсации сахарного диа
бета, акушерские осложнения, гестационный срок, состояние
плода, в том числе ЗРП как проявление декомпенсированной фа
зы ПН, позволяет решить ряд акушерских и перинатальных про
блем, а именно снизить частоту недонашивания в 2,5 раза,
ПОНРП - в 3,7 раза, асфиксии новорожденного - в 1,5 раза,
ранней неонатальной смертности - в 3,6 раза, нарушений физи
ческого и нервно-психического развития - в 2,3 раза
Внедрение результатов исследования. По материалам диссер
тации опубликовано 13 научных работ, в том числе — в изданиях, ре
цензируемых ВАК РФ По материалам диссертации читаются лекции
и проводятся практические занятия со студентами и клиническими
ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-
логии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета
повышения квалификации медицинских работников РУДЫ
Основные положения работы доложены на научных конференциях РУДН (Москва, 2004-2007), УП, УШ форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006). Результаты исследований внедрены в практиче- , скую работу женских консультаций г Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25, а также отделения патологии беременных Республиканской клинической больницы (г Баку)
> Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы
Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 14 рисунков Указатель литературы включает 203 работы, из них 115 - на русском и 88 - на иностранных языках.
