Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 Современное состояние проблемы апоплексии яичника 8
1.2 Значение системы гемостаза в генезе апоплексии яичника 11
1.3 Отдаленные последствия оперативного лечения апоплексии яичника .13
1.4 Реабилитационные мероприятия у женщин, оперированных по поводу апоплексии яичника 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .19
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .28
3.1 Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток после перенесенной апоплексии яичника (ретроспективный анализ) 28
3.2 Клиническая характеристика больных до начала лечения 31
3.3 Клиническая характеристика больных группы сравнения в процессе лечения .42
3.4 Эффективность усовершенствованной послеоперационной и прегравидарной подготовки пациенток после перенесенной апоплексии яичника .51
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 90
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список литературы .95
- Значение системы гемостаза в генезе апоплексии яичника
- Реабилитационные мероприятия у женщин, оперированных по поводу апоплексии яичника
- Клиническая характеристика больных группы сравнения в процессе лечения
- Эффективность усовершенствованной послеоперационной и прегравидарной подготовки пациенток после перенесенной апоплексии яичника
Значение системы гемостаза в генезе апоплексии яичника
Основываясь на том, что апоплексия яичника характеризуется внутриовариальным кровоизлиянием с последующим разрывом гематомы и развитием гемоперитонеума, было доказано наличие у этих пациенток нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [112].
Сиротой О.М. установлено, что в острый период апоплексии яичника выявлен высокий уровень оксида азота и низкий уровень фактора Виллебранда. Такие разнонаправленные изменения этих показателей являются маркером вазодилатации и поврежденного эндотелия как проявление сосудистой дисфункции. У пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника наблюдалась тромбоцитопения и нарушение агрегационной функции тромбоцитарного звена при стимуляции адреналином и АДФ. Кроме того, у больных с изучаемой нозологией отмечается высокое содержание Д-димера в пунктатах из брюшной полости, что указывает на интенсивное тромбообразование в патологическом яичнике с последующей активацией фибиринолитической системы и лизисом образовавшихся фибриновых сгустков [112].
Пациентки с апоплексией яичника более часто являются носительницами полиморфизмов в генах, кодирующих коагуляционные факторы (протромбин и MTHFR), по сравнению с популяционными значениями. На сегодняшний момент доказана ведущая роль материнской тромбофилии в патогенезе целого ряда акушерских осложнений, включая преэклампсию, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, синдром потери плода, синдром задержки развития плода, тромбоэмболические осложнения [74,147]. При тромбофилиях создаются условия для нарушения процессов имплантации, плацентации, роста плода, развивается системная эндотелиальная дисфункция, активируются провоспалительный ответ и формируется прокоагуляционный потенциал свертывающей системы крови [73,74].
О генетической тромбогенности свидетельствуют также упомянутые нами ранее данные о том, что апоплексия яичника является детерминированным заболеванием по гену GPIIIa, который ассоциируется с тромбозами различной локализации.
Указанные генетические особенности в большей степени проявляются при ожирении, частых стрессовых ситуациях, сопутствующих соматических заболеваниях как дополнительных неблагоприятных воздействиях внешней среды, которые снижают устойчивость генома. Риск развития ретенционных кист яичников повышен у у женщин с высоким индексом массы тела и имеющих вредную привычку – табакокурение [72,166]. Известно, что данные факторы риска провоцируют и гемостазиологические нарушения с тенденцией к гиперкогуляции. По данным В. Н. Серова, у курящих женщин отмечено увеличение таких осложнений беременности, как предлежание плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, реализация которых происходит через эндотелиотоксический эффект никотина и редуцирование кровотока в умбиликальных артериях [72,73,74].
Нарушение в сосудистом звене гемостаза можно обосновать склерозированием сосудов, одной из причин которого является инфекционный фактор. Чертовских М.М. доказала, что инфекционный фактор и воспалительный ответ на него является основным в запуске механизма апоплексии яичника. Кроме того, объем кровопотери прямо пропорционален степени инфицированности пациенток [133]. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о нарушениях в свертывающей системе крови у пациенток с апоплексией яичника. Однако в имеющихся работах не изучено влияние коагуляционных нарушений на фертильность, течение беременности, родов и послеродового периода. На наш взгляд, целесообразно проведение динамического исследования системы гемостаза у пациенток в острый период апоплексии яичника, в послеоперационный, предгравидарный периоды и в период беременности.
Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после оперативного лечения апоплексии яичника за последние несколько лет приобрела все большую социальную и медицинскую значимость. Это обусловлено неуклонным ростом количества пациенток, находящихся под амбулаторным наблюдением после оперативных вмешательств на яичниках, и высоким процентом нарушений репродуктивного здоровья в данной группе, что во многом определяет и ухудшение качества жизни, особенно в молодом возрасте.
В настоящее время в доступной медицинской литературе нам встретились единичные работы о влиянии перенесенной апоплексии яичника и проведенного как консервативного, так и хирургического лечения на фертильность женщин, а также течение беременности и родов [16]. Однако любое оперативное вмешательство на яичниках приводит к проблемам в выполнении женской репродуктивной функции не только в естественных циклах, но и при применении процедуры экстракорпорального оплодотворения [37]. В результате хирургического лечения изучаемой овариальной патологии происходит изменение концентрации гонадотропных гормонов в связи с ухудшением микроциркуляторного кровообращения вокруг доминантного фолликула, причиной которого является изначально имеющийся патологический процесс и приобретенное нарушение в овариальном сосудистом бассейне [37,54]. Следствием этих процессов правомочно ожидать нарушения функции яичника.
Так, по данным Литвинцевой Н.Г., в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается высокая частота ановуляторных циклов с образованием фолликулярных кист или лютеинизации неовулированных фолликулов с развитием рецидивов апоплексии яичника. Морфологическое исследование овариальной ткани подтвердило полученные исследователем результаты о наличии лютеинизированного неовулированного фолликула при данной патологии [70]. Содномова Н.В. также указывала на преобладание ановуляторных менструальных циклов: гормональный дисбаланс по типу гиперэстрогенной ановуляции у пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника и дисфункции яичников - с болевой формой. Кроме того, определялся высокорезистентный кровоток в ранее пораженном яичнике, незначительные функциональные проявления энцефалопатии, гемодинамические нарушения в виде повышенных показателей церебральной перфузии [115].
Реабилитационные мероприятия у женщин, оперированных по поводу апоплексии яичника
Наиболее частым методом контрацепции был барьерный: n=48 (42,9%) и n=25 (62,5%) в основной и контрольной группах соответственно (ОR=0,45 [0,21-0,94]). Комбинированную оральную контрацепцию применяли лишь 11 женщин (9,8%) с апоплексией яичника и 5 женщин (12,5%) без указанной нозологии (ОR=0,76 [0,24-2,34]). Не использовали средства защиты от беременности значительно чаще больные с апоплексией яичника: 53 (47,3%) пациентки против 10 (25%) соответственно (ОR=2,69 [1,2-6,03]). Однако обращает на себя внимание тот факт, что не имела беременностей в анамнезе и при этом не предохранялась 31 пациентка (27,7%) с изучаемой патологией против 5 случаев (12,5%) в контрольной группе, в связи с чем можно предположить существование проблемы в выполнении репродуктивной функции у данной группы больных. Артифициальный аборт был широко распространен среди женщин с апоплексией яичника: 66,1% случаев (n=74) против 37,5% (n=15) соответственно (ОR=3,24 [1,53-6,87]).
Индекс массы тела у больных с изучаемой патологией был равен 18,85±2,23, без нее – 23,57±0,72 (р 0,05). Дефицит массы тела диагностирован преимущественно у пациенток с апоплексией яичника – 48% (n=54) против 7,5% (n=3) соответственно (ОR=11,48 [3,34-39,43]). Ожирение степени имело место лишь в 6 случаях (5,36%) в группе с овариальной ургентной нозологией и в 5 случаях (12,5%) - без нее (р 0,05).
Таким образом, высокий инфекционный индекс, дисгормональные нарушения функции яичников в сочетании с воспалительными процессами органов малого таза, табакокурение, отягощенная наследственность по тромбофилическим состояниям, нарушения менструального цикла в виде альгодисменореи и гиперполименореи, артифициальный аборт в анамнезе, дефицит веса являются факторами риска развития апоплексии яичника у пациенток репродуктивного возраста.
Апоплексия яичника была диагностирована в основном во второй фазе менструального цикла: на 20±5 и 19,4±6,6 дни менструального цикла в группе сравнения и в основной группе соответственно. Провоцирующими факторами были половой акт (40% в группе сравнения и 48,7% в основной группе) и физическое напряжение (16,7% в группе сравнения и 3,7% в основной группе). В покое апоплексия яичника возникала в 43,3% случаев в группе сравнения и в 47,6% случаев в основной группе.
Основными были жалобы на боли внизу живота без иррадиации или иррадиирущие в прямую кишку, слабость, головокружение, тошноту, рвоту, межменструальные кровянистые выделения.
Оперативное лечение по поводу апоплексии яичника выполнено в экстренном порядке. Структура объема оперативных вмешательств при геморрагической форме апоплексии яичника представлена на рисунке 2. 6,7%
Клинические формы апоплексии яичника в зависимости от объема кровопотери в сравниваемых группах Данные, представленные на рисунке 3, позволяют констатировать, что большинство пациенток имели кровопотерю от 150 до 500 мл (апоплексию яичника средней степени), что явилось показанием к оперативному лечению.
Сразу после хирургического вмешательства все больные оценивали интенсивность болевого синдрома по данным визуальной аналоговой шкалы: 7,53±0,49 и 7,89±0,36 баллов в основной и в группе сравнения соответственно (р 0,05).
В острый период апоплексии яичника выявленные патологические изменения периферической крови представлены в таблице 6.
Представленные результаты демонстрируют, что у обследованных пациенток как в основной, так и в группе сравнения были диагностированы преимущественно воспалительные изменения периферической крови более, чем у половины больных. Кроме того, вследствие кровопотери выявлялась анемия в основном легкой степени тяжести. О гемоконцентрации, наблюдающейся в начале кровотечения, свидетельствовал эритроцитоз у каждой пятой пациентки.
Показатели общего анализа мочи были в пределах нормы у всех прооперированных больных.
На вторые сутки после оперативного лечения при цветном допплеровском картировании овариальный сосудистый рисунок был крайне обеднен вследствие отека и травмы яичника, что объяснялось хирургическим вмешательством. В связи с этим зарегистрировать такие показатели, как индекс резистентности, пульсационный индекс, максимальную скорость кровотока, не представлялось возможным.
Таким образом, свидетельством о сопоставимости групп являлась идентичная общая клиническая картина заболевания и состояние больных обеих групп, достоверно не отличавшихся друг от друга.
В ходе исследования гемостазиологических свойств крови в острый период геморрагической формы апоплексии яичника выявлены изменения в плазменном компоненте гемостаза у 59 (72%) из 82 обследованных женщин, преимущественно в его 3 фазе - образование фибрина. Разнонаправленность процессов в данной фазе отражена в следующем: о гиперкоагуляции свидетельствовала концентрация фибриногена, достигавшая 9,0 г\л (6,73±0,64 г\л), но тромбиновое время было удлинено до 22,3±1,32 секунд, что демонстрировало склонность к кровоточивости. Кроме того, гиперфибриногенемия, выявленная в 86,7% случаев, являлась маркером острой фазы воспаления и некроза тканей. Укорочение АЧТВ, диагностированное в 36,7% случаев, указывало на повышение активности плазменных факторов гемокоагуляции. Удлинение протромбинового времени, характеризующего вторую фазу плазменного гемостаза, при нормальных показателях АЧТВ отмечалось у 9 пациенток (10,9% случаев), что могло свидетельствовать о дефиците или аномалии протромбинового комплекса, наличии в крови волчаночного антикоагулянта, ДВС-синдроме (переходная и фаза гипокоагуляции). РФМК превышал референтный интервал у 43 человек (52,4% случаев), и составлял в среднем 0,7±0,03г\л. Как известно, повышение содержания в крови РФМК является маркером тромбинемии и указывает на активацию внутрисосудистого свертывания крови. Сочетание удлинения протромбинового времени и нормального количества тромбоцитов имело место у 11 женщин (13,7% случаев), что могло быть обусловлено дефицитом II, V или Х факторов, дефицитом витамина К, дисфибриногенемией. Снижение антитромбина III как естественного ингибитора свертывания наблюдалось в 32,9% случаев (n=27). Он является фактором тромбогенного риска. Кроме того, причиной снижения данного показателя может быть наследственный дефицит антитромбина III [122].
Клиническая характеристика больных группы сравнения в процессе лечения
Приведенные в таблице 16 данные продемонстрировали достоверное увеличение длины, толщины и ширины тела матки в референтном диапазоне в основной группе. Кроме того, диагностировано статистически значимое увеличение М-эхо до 9,5 мм, имеющего трехслойное строение и соответствующего периовуляторному периоду. После реабилитации эхо-признаки сниженного овариального резерва не были зафиксированы ни у одной пациентки основной группы. Гипоплазия матки и «тонкий» эндометрий, наблюдаемые до 2 этапа реабилитации, не выявлялись ни в одном случае после проведенной пелоидотерапии.
Восстановление овуляторной функции яичников было констатировано у 79 пациенток (96,3%) основной группы (р 0,001). Ановуляторный менструальный цикл имел место лишь у 3 (3,7%) женщин (р 0,01). Нормализация структурных и функциональных показателей яичников происходила, вероятно, благодаря эстрогеноподобному и трофическому действию пелоидов.
Об интенсификации микроциркуляции в оперированном яичнике после применения комплексной системы реабилитации свидетельствуют данные кровотока в a.ovarica, приведенные в таблице 17.
Таким образом, после применения лечебных грязей озера Эльтон произошло увеличение максимальной скорости кровотока и снижение пульсационного индекса в 1,2 раза относительно группы сравнения (р 0,05).
Гормональные изменения у женщин после завершения второго этапа реабилитации представлены в таблице 18. Таблица 18 - Результаты гормональных исследований после пелоидотерапии
Гормональный показатель Референтныезначения(В.М.Лифшиц,В.М.Сидельникова, 2007) Группасравнения,n=30 Основная группа, n=82
В основной группе концентрация эстрадиола превышала значения данного гормона в группе сравнения в 1,7 раз (р 0,01), при этом находилась в референтном интервале. Вследствие повышения концентрации эстрогенов происходило снижение синтеза тестостерона до нормальных значений.
Таким образом, разработанная система реабилитации с применением физиотерапевтического лечения и лекарственных средств, влияющих на гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза, позволила нормализовать овариальную функцию, микроциркуляцию в оперированном яичнике, подготовить плодовместилище к планируемой беременности, привести свертывающую систему крови к нормокоагуляции. 3.4.5 Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток основной группы после применения разработанной схемы реабилитации
Проведено проспективное наблюдение 23 пациенток основной группы, у которых беременность наступила в среднем через 7,3±0,8 месяцев после апоплексии яичника.
Течение первого триместра осложнялось угрозой самопроизвольного аборта с отслойкой хориона в 4,3% случаев, что в 13 раз меньше по сравнению с ретроспективной группой I этапа исследования (54,8%). Репродуктивных потерь на ранних сроках гестации не было ни у одной беременной.
Во втором и третьем триместрах острые респираторные заболевания были выявлены в 8,6% случаев в отличие от ретроспективной группы, где данный показатель достигал 51,6%. Анемия легкой степени диагностирована лабораторными методами во второй половине беременности в 8,6% случаев (n=2), что в 4,5 раза меньше, чем при ретроспективном анализе (40,3%). Преэклампсия не развивалась ни у одной женщины.
Раннее излитие околоплодных вод имело место в 1 случае (4,3%) против 18 случаев (29,0%) в ретроспективной группе. Кроме того, наблюдалось снижение в 4 раза частоты встречаемости аномалии родовой деятельности в виде быстрого течения родов (4,3% и 16,1% соответственно).
Послеродовый период протекал физиологически в 95,6% случаев. У 1 пациентки с осложненным течением беременности (отслойка хориона) была патологическая кровопотеря в объеме 550 мл в раннем послеродовом периоде, что потребовало ручного контроля полости матки и дополнительного введения утеротонических средств. Данная женщина по результатам анкетирования не имела в прегравидарном периоде факторы риска тромбогеморрагических осложнений, в связи с чем не обследована на наличие врожденной тромбофилии. После родов было проведено генетическое исследование на наличие мутаций в системе гемостаза. Выявлена гетерозиготная форма G20210 G/A в гене протромбина и гетерозиготная форма С/Т Ala222Val в гене метилентетрагидрофолатредуктазы при нормальной концентрации гомоцистеина в крови, что и могло стать причиной развития гестационных и послеродовых осложнений.
Все пациентки своевременно родоразрешились через естественные родовые пути живым доношенным плодом. Оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7,4±0,4 баллов на первой и 8,7±0,4 баллов на пятой минутах. Кровопотеря в послеродовом периоде была в пределах 296,5±30 мл. Таким образом, комплексный этап реабилитации обеспечивал у всех 23 пролеченных пациенток рождение здоровых детей и отсутствие акушерских осложнений у 22 из них.
Эффективность усовершенствованной послеоперационной и прегравидарной подготовки пациенток после перенесенной апоплексии яичника
После первого этапа реабилитации отмечалась положительная динамика у большинства пролеченных пациенток. Происходило уменьшение интенсивности болевого синдрома, о чем свидетельствовали результаты бальной оценки по визуальной аналоговой шкале - 1,41±0,48 баллов в основной группе против 4,1±0,72 баллов в группе сравнения (p 0,01). Купирование воспалительных изменений крови было достигнуто благодаря комплексному применению антибактериальных препаратов в сочетании с электро-лазеро-магнитной терапией: количество лейкоцитов находилось в референтном интервале в 97,5% случаев в основной группе против 80% случаев в группе сравнения (р 0,05).
Кроме того, произошла нормализация показателей свертывающей системы крови - РФМК в 86,6%, фибриногена в 89,1%, тромбинового времени 89,1%, агрегатограммы, стимулированной ристоцетином, в 95,1% случаев (р 0,05).
Констатировано, что после первого этапа реабилитации наблюдалось достоверное улучшение кровотока в a.ovarica оперированного яичника: снижение пульсационного индекса (0,67±0,03 против 0,78±0,03 в группе сравнения, р 0,05) и повышение максимальной скорости кровотока – 17,79±0,51 против 14,72±0,67 соответственно (р 0,05). Таким образом, проведение первого этапа разработанной системы реабилитации способствовало купированию болевого синдрома, противовоспалительному действию, нормализации кровообращения в области операции. После второго этапа реабилитации ограничение в подвижности тела матки, объемные образования в области придатков не определялись ни в одном случае в основной группе. Отсутствие болевого синдрома в нижних отделах живота отмечали 79 женщин. Лишь у 3 пациенток, имевших в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза, сохранялась болезненность, достигавшая 1,2±0,52 балла (р 0,05) по визуальной аналоговой шкале.
В системе гемостаза наблюдалась гиперкоагуляция перед вторым этапом реабилитации. При этом была выявлена как приобретенная, так и генетическая тромбогенность. Врожденная тромбофилия диагностирована у 45 из 56 обследованных пациенток. У каждой второй из них обнаружены нарушения в фолатном цикле (52%), что значительно чаще, чем в популяции, где частота встречаемости не превышает 20% [74]. При этом у 13 человек наблюдалась гипергомоцистеинемия 20,8±3,3 мкмоль/л, приводящая к повышению концентрации Д-димеров до 335,8±42,9 нг/мл, укорочению активированного частичного тромбопластинового времени до 21,3±0,9 секунд и тромбинового времени до 13,4±2,8 секунд.
Кроме того, выявлялись такие генетические полиморфизмы, как мутация Лейдена (4%), мутация в гене протромбина (4%), тромбоцитарного рецептора фибриногена ITGА2 2 – интегрина (9%) и ITGB3 3 – интегрина (11%), ингибитора активатора плазминогена 1 (7%). Однако эти цифры не превышали популяционные значения.
В связи с этим нами предложен комплексный персонализированный подход в процессе второго этапа реабилитации с применением антикоагулянтов, антиагрегантов и/или витаминов группы В в зависимости от выявленной мутации, что позволило привести систему гемостаза к нормокоагуляции. Произошло снижение концентрации РФМК до 0,03±0,009 г/л (р 0,01), Д-димеров до 198±19 нг/мл (р 0,05), фибриногена до 3,8±0,68 г/л (р 0,05) и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени до 27±2,3 секунд (р 0,05).
Положительная динамика отчетливо прослеживалась и в состоянии репродуктивной системы. Ультразвуковое исследование органов малого таза с применением допплерометрии показало, что «тонкий» гравидарный эндометрий, характерный для пациенток с апоплексией яичника, не наблюдался после лечения. В отличие от группы сравнения произошло увеличение длины (44,35±1,3мм против 40±1,55мм), толщины (40,79±3,37мм против 31,17±2,14мм), ширины тела матки (48,9±1,64мм против 44,14±1,3мм) до нормативных значений (р 0,05). Ультразвуковые данные о соответствии М-эхо его референтным размерам в периовуляторный период явились очень важным результатом после проведенного лечения - 9,46±0,54 мм против 7,27±0,43 мм в группе сравнения (р 0,05).
Допплерометрическое исследование свидетельствовало об интенсификации овариального кровотока, наблюдаемой нами после окончания второго этапа реабилитации. Произошло достоверное снижение пульсационного индекса в 1,2 раза относительно группы сравнения до 0,67±0,03 и увеличение максимальной систолической скорости кровотока до 17,79±0,51 (р 0,05).
Тесты функциональной диагностики с ультразвуковыми данными и результатами гормонального исследования свидетельствовали о восстановлении функции яичников после второго этапа реабилитации. Овуляция наблюдалась у 79 пациенток (96,3%) основной группы (р 0,001). Ановуляторный менструальный цикл сохранился лишь у 3 (3,7%) женщин, в то время как в группе сравнения этот показатель достигал 33,3% случаев (р 0,01).
В результате оперативного лечения апоплексии яичника возникла нормогонадотропная нормопролактинемическая овариальная гипофункция, установленная лабораторными методами. После второго этапа реабилитации удалось достигнуть референтного значения эстрадиола в основной группе: 73,69±9,01 пг/мл против 43,74±14,94 пг/мл в группе сравнения (р 0,01). Полученные результаты, вероятно, явились следствием эстрогеноподобного и трофического воздействия пелоидотерапии.
В период преконцепционной подготовки параметры свертывающей системы крови, гормонального и ультразвукового исследования органов малого таза были приведены к нормативным значениям. Наступление беременности планировалось не ранее 6 месяцев после апоплексии яичника. В фертильном цикле пациентки получали минимальную медикаментозную нагрузку в виде профилактической дозы фолиевой кислоты и препаратов йода. Женщины, имевшие генетическую предрасположенность к гиперкоагуляции, дифференцированно, при повышенных маркерах тромбофилии, принимали лекарственные средства, воздействующие на патологическое звено гемостаза. Указанная терапия была продлена и во время наступившей впоследствии беременности при наличии показаний. Изменение образа жизни в преконцепционный и гестационный периоды также способствовало эффективному восстановлению репродуктивной системы, наступлению беременности, ее физиологичному течению и благополучному родоразрешению в 95,6% случаев.
Проспективное исследование пациенток основной группы после завершения реабилитации показало, что беременность наступила у 23 женщин через 7,3±0,8 месяцев после оперативного лечения. Остальные пациентки не планировали беременность. Физиологическое течение гестации наблюдалось в 95,6% случаев. Роды осложнились лишь в одном случае вследствие раннего излития околоплодных вод (4,3%) и патологической кровопотери (4,3%). Все пациентки своевременно родоразрешились через естественные родовые пути. Оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7,4±0,4 баллов на первой и 8,7±0,4 баллов на пятой минутах. Кровопотеря в послеродовом периоде была в пределах 296,6±30 мл.
Таким образом, разработанная система комплексной этапной реабилитации после оперативного лечения апоплексии яичника включает лечебно-профилактические мероприятия от острого периода апоплексии яичника до момента реализации репродуктивной функции. Первый этап предложенного комплекса, применяемый в раннем послеоперационном периоде, способствует устранению последствий травмы яичника, купированию болевого синдрома и гиперкоагуляционных изменений свертывающей системы крови, улучшению качества жизни в период стационарного лечения. На втором этапе, спустя 2 месяца после апоплексии яичника, обеспечивается восстановление овариальной функции и баланса звеньев системы гемостаза, тем самым подготавливая репродуктивную систему женщины к предстоящему вынашиванию беременности и родам.
![Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс]](/i/i/4368/211351.png "Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] Прохорович Татьяна Ивановна")
